Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган-мол. Мегід С. Михайло. Клінічна Анестезіологія книга третя, 2003 - перейти до змісту підручника

Лікування позитивним тиском у дихальних шляхах

Лікування позитивним тиском у дихальних шляхах можливе як при самостійному диханні, так і при ШВЛ. Головне показання до лікування позитивним тиском у дихальних шляхах - клінічно значиме зниження ФОЕ, що приводить до відносної або абсолютної гіпоксемії. Завдяки підвищенню розпрямляючого транспульмонального тиску, позитивний тиск у дихальних шляхах дозволяє збільшити легеневі обсяги, поліпшити (підвищити) розтяжність легенів і нормалізувати вентиляційно / перфузійні порушення. Останнє проявляється зниженням фракції шунта і підвищенням PaO2.

Позитивний тиск в кінці видиху (ПДКВ)

Коли позитивний тиск у дихальних шляхах створюється тільки на видиху, метод лікування називають "позитивний тиск в кінці видиху" (ПДКВ) . Коли до клапана видиху на апараті ШВЛ прикладають тиск ззовні (ПДКВ), то видих можливий, тільки коли тиск в дихальних шляхах зрівняється з ПДКВ або перевищить його.

Постійне позитивний тиск у дихальних шляхах (ППДДП)

Коли позитивний тиск у дихальних шляхах зберігається безперервно - як на вдиху, так і на видиху, - методика називається "постійне позитивний тиск у дихальних шляхах "(ППДДП). Багато лікарів використовують цей термін, тільки коли хворий дихає самостійно. У відсутність интубационной або трахеостомической трубки цей метод лікування можна застосовувати за допомогою щільно підігнаною лицьовій або носову маски. Через ризик здуття шлунка і регургітації лікування ППДДП через маску можна проводити тільки за умови ясного свідомості, збережених рефлексів з дихальних шляхів і позитивним тиском не вище 14-15 см вод. ст. (Тобто нижче тиску, створюваного НСС). Якщо тиск на видиху перевищує 15 см. вод. ст., то маску використовувати не можна, необхідно інтубувати трахею.

Порівняння ПДКВ І ППДДП

На практиці відмінності між ПДКВ і ППДДП нерідко розмиваються; багато лікарів вважають ці два терміни рівнозначними. Строго кажучи, при "чистому" ПДКВ струс потік генерується тільки при зниженні тиску в дихальних шляхах нижче навколишнього (тобто атмосферного); робота дихання на вдиху підвищується прямо пропор-



Рис. 50-2. Тиск у дихальних шляхах при ПДКВ і ППДДП. Відзначимо, що при збільшенні потоку вдиху ПДКВ трансформується в ППДДП



ционально величиною ПДКВ. Навпаки, при "чистому" ППДДП створюється постійний або генерований "на вимогу" потік газу (60-90 л / хв), в результаті чого инспираторное тиск в дихальних шляхах не знижується відчутно нижче експіраторного (рис. 50-2). У порівнянні з ПДКВ, ППДДП знижує роботу дихання, але ціною більш високого середнього тиску в дихальних шляхах. Деякі функціонуючі "на вимогу" клапани при ППДДП значно збільшують роботу дихання на вдиху; для зменшення роботи дихання застосовують підтримку тиском (5-10 см.
вод. Ст.). ПДКВ, створюване найбільш сучасними апаратами ШВЛ, дуже нагадує ППДДП.

Вплив ПДКВ І ППДДП на легкі

Основна дія ПДКВ полягає в збільшенні ФОЕ. При зниженою ФОЕ ПДКВ і ППДДП підвищують дихальний об'єм вище ємності закриття, збільшують розтяжність легенів і нормалізують вентиляційно-перфузійні відносини. У результаті знижується фракція шунта, що покращує оксигенацію артеріальної крові. Основний механізм дії ПДКВ і ППДДП полягає в стабілізації і расправлении частково коллабірованних альвеол. При ПДКВ вище 10 см вод. ст. можуть розправитися і повністю коллабірованних альвеоли. Хоча ні ПДКВ, ні ППДДП не знижують загальний вміст позасудинний води в легенях, вони сприяють її перерозподілу з інтерстиціального простору між альвеолами і ен-дотеліальнимі клітинами до перибронхіальну і прикореневим ділянкам легенів. Обидва ефекти можуть покращувати оксигенацію артеріальної крові.

Надмірно високе ПДКВ і ППДДП призводить до перерозтягнення альвеол (і бронхів), що збільшує вентиляцію мертвого простору і зменшує розтяжність легенів; ці ефекти значно підвищують роботу дихання. Здавлюючи альвеолярні капіляри, перерозтягнення нормальних альвеол може призводити до підвищення ЛСС і постнавантаження ПШ.

Поєднання ПДКВ і ППДДП пов'язане з підвищеним ризиком баротравми легенів, особливо при тиску> 20 см вод. ст. Через розриви альвеол повітря може проходити за інтерстиціальним простору уздовж бронхів і накопичуватися в середостінні (пневмомедиастинум). З середостіння повітря може прориватися в плевральну порожнину (пневмоторакс) або в перикард (Пневмоперикард), або, расслаівая тканини, скупчуватися в підшкірній клітковині (підшкірна емфізема), черевної порожнини (пневмоперитонеум) або заочеревинному просторі (пневморетроперитонеум). Якщо витік повітря при баротравмі легких не усунути, то може утворитися бронхоплевральний свищ. Головний фактор ризику баротравми легенів - висока инспираторное тиск в дихальних шляхах, обумовлене високим ПДКВ або ППДДП. Інші фактори ризику баротравми легень: супутні захворювання легень, висока частота апаратних вдихів, великий дихальний об'єм, молодий вік.

Побічні позалегеневі ефекти ПДКВ і ППДДП

ПДКВ і ППДДП справляє негативний вплив на серцево-судинну систему, обумовлене передачею підвищеного тиску в дихальних шляхах на вміст грудної клітини. Повноцінність цієї передачі визначається растяжимостью легень: при зниженій розтяжності легень кровообіг страждає в меншій мірі; відзначимо, що у переважної більшості потребують ПДКВ хворих розтяжність легень як раз знижена. При поєднанні ПДКВ з переміжною примусової ШВЛ середній тиск в дихальних шляхах значно нижче, ніж при поєднанні ПДКВ з примусовою ШВЛ.


Підвищення середнього тиску в дихальних шляхах (і, опосередковано, середнього внутрішньогрудного тиску) часто призводить до прогресуючого зниження серцевого викиду. Головним механізмом зниження серцевого викиду є прогресуюче зменшення венозного повернення. Іншим поясненням може бути зсув вліво міжшлуночкової перегородки (що перешкоджає адекватному наповненню ЛШ в діастолу) і підвищення ЛСС (збільшення післянавантаження ПШ) в результаті перерастяжения альвеол. Може бути знижена розтяжність ЛШ; в цьому випадку для досягнення тієї ж преднагрузки потрібно більш високе наповнює тиск. Переливання інфузійних розчинів дозволяє компенсувати негативний вплив ПДКВ і ППДДП на серцевий викид, принаймні частково. Депресія кровообігу частіше виникає при ПДКВ> 15 см вод. ст.

Індуковане ПДКВ збільшення ЦВД і зниження серцевого викиду призводить до зменшення кровотоку в нирках і в печінці (глави 31 і 34). Концентрація антидіуретичного гормону і ангио-Тензіна в крові підвищується. Діурез, швидкість клубочкової фільтрації і кліренс вільної води знижуються. Підвищення ЦВТ посилює внутрічерепну гіпертензію (глава 25).

Оптимізація використання ПДКВ і ППДДП

Мета лікування позитивним тиском у дихальних шляхах - збільшити доставку кисню до тканин. Це можливо тільки при адекватному серцевому викиді і рівні гемоглобіну в крові> 80-100 г / л. В ідеалі слід проводити моніторинг напруги кисню в змішаній венозній крові і артеріовенозної різниці по кисню (глава 22). Сприятливий вплив ПДКВ (або ППДДП) на PaO2 потрібно співвідносити з негативним впливом на серцевий викид. Якщо ПДКВ або ППДДП перевищує 15 см вод. ст., то показаний моніторинг тиску в легеневій артерії, який дозволяє точно оцінити стан кровообігу, виміряти напругу кисню в змішаній венозній крові і розрахувати фракцію шунта. Може знадобитися переливання інфузійних розчинів або інотропна підтримка, що слід проводити в умовах інвазивного гемодинамічного моніторингу.

Оптимальним вважають той рівень ПДКВ, вище якого принесений шкоду переважає над користю. На практиці ПДКВ поступово збільшують на 3-5 см вод. ст., поки не буде досягнута бажана мета. Найчастіше такою метою є SaO2> 90% при FiO2 <50%. Багато лікарів прагнуть не застосовувати FiO2 вище 40%, побоюючись збільшення фракції шунта. Альтернативною метою застосування ПДКВ є розрахункова фракція шунта <15% при FiO2 <50%. Доцільно проводити моніторинг розтяжності легень і мертвого простору.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Лікування позитивним тиском в дихальних шляхах "
  1. хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
    За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  2. цироз печінки
    Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  3. ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
    Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  4. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
    Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  5. Ведення і лікування хворих на ЦД під час вагітності
    Ведення вагітних з ЦД в умовах жіночої консультації включає наступні заходи: Виявлення вагітних з підвищеним ступенем ризику розвитку СД. Імовірність виникнення визначається по ряду ознак: відомості, отримані при вивчення анамнезу: обтяжений відносно СД або інших ендокринопатій, обтяжене протягом попередньої вагітності, підвищена
  6. Пневмонії
    ПНЕВМОНІЯ (Пн ) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  7. Хронічна обструктивна хвороба легень
    хронічних обструктивних хвороба легень (ХОЗЛ) - первинно хронічне запальне захворювання легень з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів і паренхіми, формуванням емфіземи, порушенням бронхіальної прохідності з розвитком неповністю оборотної або незворотною бронхіальної обструкції, викликаної патологічної запальною реакцією. Хвороба розвивається у
  8. Бронхіальна астма
    бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під
  9. Цироз печінки
    Цироз печінки (ЦП) - хронічне прогресуюче дифузне поліетіологічне захворювання з ураженням гепатоцитів, фіброзом і перебудовою архітектоніки печінки, що приводить до утворення структурно-аномальних регенераторних вузлів, портальної гіпертензії та розвитку печінкової недостатності. Цироз печінки - завершальна стадія запально-некротичних і дегенеративно-некротичних процесів
  10. Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги бере-менним
    Організація роботи в акушерських стаціонарах будується за єдиним принципом відповідно до діючого положення пологового будинку (відділення), наказами, розпорядженнями, інструкціями та існуючими методичними рекомендаціями. Структура акушерського стаціонару повинна відповідати вимогам будівельних норм і правил лікувально-профілактичних закладів; оснащення - табелю устаткування
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека