загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лікування ПМС

Довгий час теза Severino (1964): "... етіологія ПМС невідома, протягом варіабельно, лікування симптоматичне ... " для деяких фахівців був зручним штампом, що пояснює власну некомпетентність в діагностиці та лікуванні цього патологічного стану.

Проте з часом, в ході накопичення знань про механізми розвитку ПМС і його клінічних особливостях це висловлювання втратило свою категоричність, а лікування, переходячи з розряду чисто симптоматичного, все більше наближається до патогенетическому.

При цьому і сьогодні одним з першорядних методів лікування продовжує залишатися психотерапія. Більш докладно цей метод викладений у розділі "Завдання і методи психофізіологічної реабілітації в ендокринної гінекології". Однак для пацієнтки з ПМС головним є необхідність роз'яснень їй сутності її захворювання. Дуже важливо дати рекомендації жінці щодо самоспостереження і ведення щоденника симптомів, який доцільно об'єднувати з графіком базальної температури.

Обов'язковій при лікуванні ПМС є нормалізація режиму праці та відпочинку з повноцінним сном і дозованими фізичними навантаженнями. Сьогодні статично доведено, що жінки, які регулярно займаються спортом, значно менше схильні до розвитку ПМС. Лікувально-профілактичну дію фізичного навантаження є патогенетично обгрунтованим чинності позитивного впливу її на метаболічні процеси в організмі, зокрема, серотонінергічна дію дозованих фізичних вправ підвищує продукцію ендорфінів (Сєрова Т.А., 2000; марторана Дж., 1998).

Відповідно до сучасних уявлень, ключові позиції в генезі ПМС належать метаболічних порушень. Тому закономірно, що в ком плексу його профілактики та лікування значна роль належить харчуванню. При розробці рекомендацій з харчування необхідно виходити з принци пов лікувально-профілактичного харчування при ПМС (марторана Дж., 1998; Freeman Е., 1995):

132 Ендокринна гінекологія

1. Контрольований калораж - 1200-1500 кКал / добу, з котрих 30,0% мають становити протеїни, 20,0% - жири, 50,0% - вуглеводи.

2. Дробний режим прийняття їжі - 5-6-разове харчування. Подібний харчової режим в сукупності з енергетичним потенціалом і співвідношенням нут-ріентов дозволяє, з одного боку, нормалізувати метаболізм жирової тканини (що надзвичайно важливо, виходячи з сприйняття жирової тканини як ендокринного органу, що здійснює екстрагонадной стероидогенез), з іншого - запобігає гіпоглікемічністану, супутні гиполютеинизма.

3. Виключення або зменшення вживання наступних продуктів:



- кухонна сіль і багаті натрієм продукти (всі види консервів, заморожені овочі і фрукти, гострі сорти сирів, копченості, соління, крекер, чіпси тощо);

- прості вуглеводи (солодощі, мед);

- насичені жирні кислоти (жири тваринного походження);

- алкоголь і метилксантини - кава, чай, какао, кола (як антіметаболіти вітамінів і збуджуючі речовини).

4. Доцільно включення в раціон:

- вітамінів (В6 - для нормалізації метаболізму нервової тканини і продукції пролактину, А, Е і С - як антиоксидантів і для стимуляції продукції гестагенів);

- мікроелементів (Mg, К, Са, що приймають участь в обміні нейропеп-тідов і ПГ; Zn, Сі і Se - як антиоксидантів);

- поліненасичених жирних кислот (лінолевої і ліноленової як попередників ПГ Е,, який нормалізує продукцію пролактину), що містяться, в першу чергу, в олії примули вечірньої, оливковій, соняшниковій, арахісове олії, печінці тріски, несоленой ікрі.

Нижче наведені добові дози основних вітамінів і мікроелементів, рекомендовані для профілактики та лікування ПМС при постійному щоденному прийомі (Martorano J., 1998):

- вітамін А - 10 -15 мг

- вітаміни групи В - 25-50 мг

- вітамін В "- 50-150 мг

- вітамін Е - 100-600 мг

- вітамін С - 100 мг

- вітамін D - 100 мг

- кальцій - 100 - 150 мг

- магній - 200-300 мг

- цинк - 25 мг

- хром - 100 мг

Зважаючи на велику різноманітність, динамічності клінічних проявів і мультифакторіальності патогенезу ПМС, розробка раціональної та ефективної програми його лікування та профілактики є дуже непростим завданням. Нижче ми наводимо схему, складену на підставі даних сучасної літератури, а також наших досліджень і клінічного досвіду,

Глава 7. Передменструальний синдром 133

в якій представлені і систематизовано основні групи сучасних фармпрепаратів, що використовуються для лікування та профілактики ПМС в нашій клінічній практиці. Групи препаратів викладені в послідовності, рекомендованої при їх призначенні.

1. Негормональний препарат

/. Препарати, що впливають на тканинний метаболізм

1.1. Препарати, що регулюють кровопостачання органів і тканин: А) Вазоактивні засоби:

- Трентал - 100,0 мг 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

- Серміон - 5,0-10,0 мг 2-3 рази / добу в II фазу МЦ Б) венотоников і впливають на реологію крові препарати:

- Ескузан - 1 -2 драже 2-3 рази / сут в II фазу МЦ

- Гінкор форт - 1 капсула 2 рази / добу в II фазу МЦ

- Мемоплант - 1-2 таблетки 3 рази / добу в II фазу МЦ

1.2. Препарати, що стимулюють обмінні процеси:

A) Вітаміни та мінерали:

- Кальцемін (віт. D, Ca, Zn, Сі, Mn, Br) - 1 таблетка 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

- Вітрум Лайф (віт. А, Е, С; Zn, Сі, Mn, Se) -1 таблетка 1-2 рази / добу 2 - 3 місяці



- Мультитабс - 1 -2 таб / сут 2-3 місяці Б) Антиоксидантні комплекси:

- Три-Ві Плюс - 2-3 таб / сут 2-3 місяці

- Аевит (віт. А, Е) - 1-2 капс / сут в II фазу МЦ

- Убіхінон композитум - 2,2 мл в / м 1-3 рази / тиж № 5-10

- Троксерутин - 300,0 мг 2 рази / добу в II фазу М

- Аскорутин - 1 -2 драже 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

B) Біогенні засоби:, - Актовегін - 1 -2 драже 3 рази / добу в II фазу МЦ

- Солкосерил - 1 -2 драже 2-3 рази / добу в II фазу МЦ Г) Сечогінні препарати:

- Верошпірон - 50,0-100,0 мг / добу в II фазу МЦ

- Спіронолактон - 50,0-100,0 мг / добу в II фазу МЦ

1.3. Блокатори ПГ:,; '

- Індометацин - 25,0 мг 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

- Диклофенак - 25,0 мг 2 - 3 рази / добу в II фазу МЦ

- Німегезик - 100,0 мг 2 рази / добу в II фазу МЦ

2. Натуропатичні кошти

2.1. Препарати, що регулюють кровопостачання, трофіку, метаболізм та функціональний стан ЦНС:

- Геларіум Гіперикум - 1 драже 3 рази / добу в II фазу МЦ

- Персен - 1 - 2 драже 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

134 Ендокринна гінекологія

- Ново-пассит - 2,5-10,0 мл per os до 3 раз / сут в II фазу МЦ

- Нервохеель - 1 таблетка сублінгвально 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

- Церебрум композитум - 2,2 мл в / м 1-3 рази / тиж № 5-10

2.2. Препарати, що регулюють нейрообменно-ендокринні співвідношення:

- Ременс - 20 крапель 3 рази / добу в II фазу МЦ

- Ів Кер - 1 -2 капсули 2 рази / сут в II фазу МЦ

- Мастодінон - 30 крапель 3 рази / добу в II фазу МЦ

- Оваріум композитум - 2,2 мл в / м з 5 - го дня Ml [№ 5-10

- Гінекохеель - 10 крапель 2-3 рази / добу в II фазу VII \

- Мулімен - 10 крапель 2-3 рази / добу в II фазу МЦ 3. Психотропні препарати

3.1. Антидепресанти - виборчі інгібітори пейроналиюго захоплення серотоніну

- Прозак - 20,0 мг per os за 7-14 днів до місячних одноразово

- Золофт - 50,0-150 , 0 мг / добу в II фазу МЦ

- Ципраміл - 20,0-30,0 мг / добу в II фазу МЦ

- Феворін - 50,0 -100,0 мг / добу в II фазу МЦ - лерівон - 30,0 мг на ніч в II фазу МЦ

3.2. Препарати нейромедіаторного дії:

A) Серотонинергических засоби:

- Зоміг - разова доза 2,5 мг під час клінічної маніфестації Б) гістамінергіческая засоби:

- Бетасерк - 8,0-16,0 мг до 3 разів / добу

B) Антигістамінні препарати:

- Перитол - 4,0 мг 2-4 рази / добу в II фазу МЦ

- Кларитин - 100,0 мг 1 раз / добу

- Фенистил - 400,0 мг 1 раз / добу

3.3. Транквілізатори: А) "Малі":

- Грандаксин - 50,0 мг 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

- Руд готель - 10,0 мг 2-3 рази / добу в II фазу МЦ

Б) "Великі":

- мерло - 1 мг на ніч під час клінічної маніфестації

- Діазепам - 2,0 мг на ніч під час клінічної маніфестації

- Ксанакс - 250,0 мг на ніч під час клінічної маніфестації

3.4 . Ноотропні препарати:

- Ноотропил - 0,4-1,2 мг / добу в II фазу МЦ

- Инстенон - 0,4-1,2 мг / сут в II фазу МЦ II. Гормональні препарати

1. Комбіновані оральні контрацептиви

1.1. Жанін по контрацептивної схемою

1.2. Логест по контрацептивної схемою

Глава 7. Передменструальний синдром 135

2. Гестагени

2.1. Пероралите прогестагени:

- Дуфастон - 10,0 мг 2 рази / добу з 11-го по 25-й або з 16-го по 25-й дні МЦ

- Утрожестан - 100,0-200,0 иг per os на ніч аналогічно

2.2. Внутрішньоматкова система "Мірена"

3. Агоністи ГнРГ

- Диферелин - 1 -3 ін'єкції

4. Блокатори продукції пролактину

- Достінекс - 500,0 мг за 14 днів до місячних

- Парлодел - 2,5-5,0 мг / добу в II фазу МЦ

- Бромокриптин - 2,5-5,0 мг / добу в II фазу МЦ

Застосування препаратів, що впливають на тканинний метаболізм, зважаючи на їх різноманітного і різноспрямованої дії, доцільно практично при всіх варіантах перебігу ПМС. Серед них у першу чергу слід виокрем лити вазоактивні препарати, які, завдяки своєму ангіопротектор-ному дії, поліпшення мікроциркуляції, позитивному инотропному впливу на міокард, стабілізують регіонарну гемодинаміку. До них від носяться: Трентал (Pentoxifylline), який призначається per os no 100,0 мг 2-3 рази на день або в / в крапельно по 100,0-200,0 мг / добу; Серміон (Nicergoline) - по 5, 0-10,0 мг 2-3 рази на день перорально в II фазу МЦ.



Близькими до них за механізмом дії є венотоніки і препарати, що впливають на реологію крові, які надають комплексне ангіопротек-торное дію. Ці препарати підвищують тонус вен, а також дрібних артерій і артеріол, знижують проникність судин, запобігаючи фільтрацію низькомолекулярних білків, електролітів і води у міжклітинний простір.

Крім того, пригнічуючи активність фактора агрегації тромбоцитів, вони нормалізують систему згортання крові.

Таким чином, лікарські засоби цієї групи, з одного боку, регулюють наповнення і реологию венозного і мікроциркуляторного русла, з іншого - нормалізують тканинний і водно-електролітний обміни.

Сукупним клінічним проявом їх дії є значитель ве зменшення набряків, відчуття тяжкості, втоми, тимолептичну і ноо-тропного дію (внаслідок зменшення гідрофільності тканини мозку та нормалізації мозкового кровообігу), вторинний аналгезуючий ефект.

З препаратів цієї групи рекомендується застосовувати Ескузан, що представляє собою екстракт насіння кінського каштана і тіаміну хлорид; Гінкор форт (екстракт гінгко білоба і троксерутин) і Мемоплант, активною речовиною якого є екстракт гінгко білоба. Ці препарати приймаються в середньо терапевтичних дозах в другу фазу циклу протягом 2-6 місяців.

Серед засобів, що беруть участь у регуляції тканинного метаболізму, найважливіше місце займають антиоксиданти (АО), контролюють рівень

136 Ендокринна гінекологія

вільно -радикальних реакцій окиснення і запобігають накопиченню в організмі їх токсичних продуктів. Крім цього дії, АТ беруть активну участь у різних ланках обміну речовин (зокрема, в дихального ланцюга мітохондрій), синтезі та метаболізмі багатьох БАВ, впливають на стан регулюючих систем клітини і її структуру, що дає можливість їх використання також як адаптогенів.

Найбільш сильними природними АТ є вітаміни С, А, Е, мікроелементи цинк, мідь і селен. Між цими речовинами існує тісний метаболічна взаємозв'язок. Ефективність кожного з них зростає при їх сумісному застосуванні, завдяки взаємному синергизму. Найбільш оптимальним і збалансованим за антиоксидантної активності і фізіологічною співвідношенню інгредієнтів є комплекс Три-Ві Плюс. Він містить в одній таблетці 60 мг вітаміну С, 30 ME вітаміну Е, 5000 ME бета-каротину, 40 мг цинку, 40 мкг селену і 20 мг міді. Три-Ві Плюс призначається по 2-3 таблетки на добу від 1 до 3 місяців (можливий прийом тільки в другу фазу МЦ).

  Серед інших засобів, що впливають на обмінні процеси, слід звернути увагу на Актовегін - депротеінізований гемодериват, що поліпшує трофіку, що підвищує енергетичний статус клітин, стимулюючий процеси метаболізму, що опосередковано призводить також і до посилення кровообігу. Він використовується по 1-2 драже тричі на день у другу фазу МЦ протягом 2-3 послідовних місяців.

  Різноманітні симптоми ПМС, в першу чергу пов'язані з ретенцией рідини (збільшення маси тіла, набряки, масталгія, психоемоційні прояви), корелюють з порушеннями в системі ренін-ангіотензин-альдостерон. Тому специфічний антагоніст альдостерону - Спіро-нолактон (Верошпірон) в даному випадку має не тільки чисто симптоматичне, сечогінну дію, а й патогенетичне. Крім цього, спіронолактон в дозі 50,0-100,0 мг / добу блокує рецептори андрогенів, пригнічує синтез останніх у яєчниках, підсилює периферичний перетворення їх на естрон, що визначає доцільність його призначення при андро-гензавісімом ПМС.
трусы женские хлопок


  Враховуючи вагому роль ПГ у генезі ПМС, раціонально застосування інгібіторів синтезу простагландинів, особливо при превалювання больових проявів, наявності симптомів затримки рідини, дратівливості, агресивності, неможливості зосередитися та ін Для цього використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): Індометацин, Ібупрофен, Напроксен, Німегезик, Найз, Олфен та ін в середньо терапевтичних дозах під час маніфестації клінічної симптоматики.

  В даний час однієї з найбільш перспективних галузей медицини та санології у всьому світі визнана біологічна медицина, що включає традиційні та адаптовані методи / перебігу, раціональність і безпека яких підтверджена віковою практикою - фіто-, антігомотоксіче-

  Глава 7. Передменструальний синдром 137

  кевкаючи і мануальна терапія, класична гомеопатія, акупунктура та інші. Сьогодні натуропатия не конкурує з загальноприйнятими методиками, а органічно вписується в лікувально-профілактичні програми, підвищуючи їх ефективність, мінімізуючи ризик реалізації побічної дії і навантаження на видільні системи організму.

  Включення в схему лікування ПМС препаратів природного походження, що регулюють кровопостачання, трофіку, метаболізм та функціональний стан ЦНС, доцільно зважаючи нейроендокринної природи останнього. Активними компонентами подібних фітопрепаратів традиційно є екстракти глоду колючого, валеріани лікарської, звіробою звичайного, м'яти перцевої, меліси лікарської, хмелю звичайного та ін Використання комплексних лікарських засобів, вироблених на їх основі, виявляє седативну, анксіолітичну, антидепресивну дію. Останнє обумовлено нормалізацією нейротрансмітерної передачі за рахунок пригнічення моноамінооксидази і катехол-о-метилтрансферази, регуляцією продукції пітуїтарно гормонів; спазмолітичну ефектом і регуляцією кровопостачання головного мозку. Такі препарати, як Геларіум Гіперикум, Персен, Ново-Пасит призначаються в середньо терапевтичних дозах у другу фазу МЦ, а у важких випадках - верб безперервному режимі протягом декількох місяців.

  Комплексні антигомотоксичні препарати, що знайшли широке застосування як на світовому, так і на вітчизняному ринку, поєднують дію перерахованих вище активних речовин, що використовуються у високих розведеннях, з іншими класичними гомеопатичними інгредієнтами. З метою лікування ПМС, особливо при вираженості нейропсихічних його проявів, виправдане використання препаратів Нервохеель (по 1 таблетці сублінгваль-но 2-3 рази на день поза прийому їжі в лютеїнову фазу МЦ) і Церебрум ком-Позитум (2,2 мл в / м 1-3 рази на тиждень № 5-10).

  Вагомий питома вага порушень гормонального гомеостазу в генезі ПМС обумовлює раціональність використання при його лікуванні Натура-патіческі засобів, що регулюють нейрообменно-ендокринні співвідношення.

  З цієї точки зору найбільший інтерес представляються препарати, що роблять селективне естроген-рецептормодулірующее дію, яка, в першу чергу, властиво фітоестрогенів, одним з яких є циміцифуга.

  Имевшаяся раніше неоднозначність думок відносно застосування і дозування фітопрепаратів, обумовлена ??складністю стандартизації містяться в них активних речовин, що екстрагуються з рослинної сировини, на сьогоднішній день нівелюється за рахунок фітонірингу, запропонованого і впровадженого компанією "Біонорика" (препарати Геларіум Гіперикум, Клімадінон, Мастодінон) ^ фітоніринг являє собою замкнутий цикл виробництва фітопрепаратів, що починається від селекції

  138 Ендокринна гінекологія

  насіння і відповідної підготовки грунту для вирощування максимально стандартизованих рослин до розробки найдрібніших деталей всіх ланок виробничого процесу з метою отримання препаратів з максимально прогнозованим біологічним ефектом.

  Виявлені на сьогодні властивості ціміціфугозідов Н-1, Н-2 і Н-5, виявлені при біохімічному дослідженні цимицифуги, що проявляються як в естроген-рецептормодулірующем дії і корекції вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів, так і в рецепторно-неопосредованний-ном вплив (пригніченні активності ароматаз і рибосомальної S-6 кінази, синтезу факторів росту, утворення активних форм кисню та ін), забезпечують не тільки позитивний ефект у лікуванні ПМС, але і безпеку їх застосування з точки зору розвитку гіперпроліферативних процесів в ендометрії і молочних залозах. На вітчизняному ринку представлено кілька препаратів, активною речовиною яких є екстракт Cimicifuga raceraosa - Ременс, Клімадінон, Мулімен і деякі інші. Позитивний вплив на різні ланки патогенезу вегето-судинних і психопатологічних порушень при ПМС речовин, що входять до їх складу, виправдовує доцільність включення цих коштів у комплексну терапію останнього. Вони призначаються по 15-30 крапель 2-3 рази на добу в II фазу МЦ або в безперервному режимі.

  Іншим важливим механізмом регуляції нейроендокринних порушень при ПМС є нормалізація обміну активних нейрометаболіти, зокрема дофаміну. Класичним сировиною для отримання натуропатических препаратів з дофаминергической активністю є Vitex agnus castus - АС (Авраамове дерево, Прутняк звичайний). Компоненти АС-екстрактів, за допомогою зв'язування з 02-рецепторами, розташованими на лактотрофов гіпофіза, пригнічують вироблення пролактину, що обумовлює нормалізацію багатьох пролактінопосредованних проявів ПМС. АС-екстракти входять до складу таких препаратів, як Мастодінон, Мулімен, застосовуваних аналогічно вищенаведеним.

  Крім того, в даному контексті необхідно виділити комбінований рослинний препарат аюрведичній медицини Ів Кер. Останній, крім прямого модулюючого дії на функцію гіпофіза і статевих залоз, має властивість "направляючого лікарського засобу" на ці органи дії інших компонентів комплексної терапії. Він призначається по 1-2 капсулі двічі на день в II фазу МЦ або безперервно до 3-х місяців.

  Беручи до уваги поширеність психоемоційних симптомів при ПМС, традиційно широко призначаються при даній патології є психотропні та седативні препарати. Однак на сьогодні деякі з них, зважаючи на їх високу нейромедіаторної активності, придбали нове звучання як саногенні агенти глибокого патогенетичного дії. Такими, в першу чергу, визнані інгібітори зворотного захоплення серотоніну - ІЗЗС (Selective serotonin-reuptake inhibitors, SSRIs).

  Глава 7. Передменструальний синдром 139

  Порушення метаболізму останнього розглядаються як один з провідних етіологічно наближених механізмів розвитку ПМС. Крім того, ІЗЗС є антагоністами холино-, адрено-і гістамінових рецепторів. Тому ефективність препаратів цієї групи при лікуванні навіть важких форм ПМС, в контексті нейроендокринної природи останніх перевищує таку при лікуванні інших депресивно-дисфорических розладів.

  На підставі багатьох широкомасштабних досліджень ІЗЗС сформульовані основні принципи їх призначення при ПМС, на відміну від інших психічних порушень (Lin J., Thompson D., 2001):

  1. Більш низькі разова та курсова дози. -

  2. Практично моментальне (уже в першому циклі) купірування патологічних проявів ПМС (при інших станах ефект більш відстрочений - через 3-4 тижні).

  3. Можливість призначення пульс-терапії (використання тільки в II фазі циклу) замість постійного прийому, що не тільки негативно не впливає на якість лікування, але і зменшує ймовірність реалізації побічної дії. Раціональність подібного режиму дозування, ймовірно, можна пояснити природою ПМС як "періодичної хвороби". - ':'

  4. Поліпшення як психічної, так і соматичної симптоматики ПМС при призначенні ІЗЗС практично в рівній мірі, що обумовлено впливом серотонінергічних агентів на глибокі ланки патогенезу ПМС.

  До ІЗЗС відноситься Fluoxetine (Портал, Фрамекс, Профлузак, проза), який в 2000 році був схвалений і ліцензований в Великобританії та США (US Food and Drug Administration), як препарат вибору при лікуванні ПМС. Це обумовлено, крім зазначеного вище, його суперпродленним дією - період напіввиведення становить 4-6 днів, а активних дериватів - до 16 днів, що дозволяє призначати Fluoxetine в дозі 20,0 мг одноразово (!) За 7-14 днів до початку регул.

  Sertraline (Золофт) використовується в дозі 50,0-150,0 мг / добу в II фазі МЦ, Citaloprame (Ципраміл) призначається по 20,0-30,0 мг / добу аналогічно, Fluvoxamine (Феварин) - 50,0-100 , 0 мг / добу аналогічно.

  Серед інших серотонінергічних препаратів при лікуванні ПМС використовується Зоміг, активна речовина якого (Zolmitriptan) є селективним агоністом серотонінових 5НТ1-рецепторів. В основі фармако-динаміки цього препарату лежать нормалізація судинного тонусу (вазо-констрикція) і пригнічення продукції альгогенних і вазоактивних нейро-пептидів - вазоактивного інтестинального пептиду (VIP); пептиду, пов'язаного з геном кальцитоніну (CGRP) і субстанції Р. У зв'язку з цим використання Зоміг особливо доцільно при цефалгіческой і кризом-вої формах ПМС. Середня разова доза Зоміг становить 2,5 мг; істотний ефект настає протягом 1 години після прийому. Однак слід зазначити недоцільність використання Зоміг для профілактики ПМС. ^,,

  140 Ендокринна гінекологія

  Серед патогенетичних препаратів нейромедіаторного дії в схемах лікування ПМС також використовується сучасний синтетичний аналог гістаміну Бетасерк (Betahistine), якому притаманне виражене центральне дію за рахунок пригнічення НЗ-рецепторів і нормалізації трансмітер-ної передачі в нейронах медіальних ядер вестибулярного нерва. Даний механізм клінічно реалізується в нормалізації порушень вестибулярного апарату - зниженні частоти та інтенсивності запаморочень, головного болю, дезорієнтації, нудоти і блювоти центрального генезу. Препарат призначають по 8,0-16,0 мг до 3-х разів на день, починаючи з I фази МЦ (поліпшення настає через 2 тижні прийому).

  Перитол (Cyproheptadine) - препарат з нейромедіаторної активністю - використовують як блокатор HI-рецепторів з антісеротоніновой і антіадренер-гической (шляхом придушення продукції АКТГ) активністю. Його призначають по 4,0 мг (1 таблетка) від 2 до 4 разів на добу в II фазу МЦ протягом 3-6 місяців.

  Препарати з превалюванням антигистаминной активності (блокато-ри Н1-рецепторів) доцільно призначати при набряклою і цефалгіческой формах, особливо за наявності на тлі мігрені нудоти, блювоти, коли потрібен седативний ефект, а також при алергічних проявах (у випадках атипових форм ПМС). Серед представників цієї групи потрібно виділити пролонговані препарати Фенистил (Dimetindene), що застосовується по 1 капсулі (400,0 мг) 1 раз на добу в II фазі МЦ і Кларитин (Loratadine) - по 1 таблетці (2 мірних ложки сиропу), 100,0 мг аналогічно.

  Беручи до уваги широке поширення психоемоційних та нейровегетативних проявів ПМС, в його комплексну терапію рекомендовано включення транквілізаторів.

  Механізм дії цих препаратів полягає в посиленні гальмівного впливу ГАМК в ЦНС за рахунок сенсетізаціі ГАМК-рецепторів до медіатора. Клінічно це виражається в седативну, снодійну, міорелаксуючу дію і стабілізації ВНС, що може бути корисним (в мінімальних дозах в II фазу циклу) при багатьох варіантах перебігу ПМС.

  Особливо доцільне використання так званих "малих" ("денних") транквілізаторів, що не роблять загального гнітючої дії, стабілізуючих фізичну активність і забезпечують легкий седативний ефект, що не впливає на самоконтроль і м'язовий тонус. До них відносяться рудотель (Medazepam) і Мебікар, призначувані по 1 таблетці 2-3 рази на день під час клінічної маніфестації симптоматики.

  "Великі" транквілізатори, беручи до уваги їх виражений снодійний ефект, краще при необхідності призначати на ніч: Ксанакс (Alprazolam) - по 250,0-500,0 мг, Мерло (Lorazepam) - по 1,0-2,0 мг, Діазепам (Diazepam) - по 2,0-5,0 мг та ін

  Серед психотропних препаратів необхідно виділити групу ноотро-пов, які шляхом посилення метаболічних та електрофізіологічних процесів, інтенсифікації мозкового кровообігу сприяють

  Глава 7. Передменструальний синдром 141

  посиленню мнестичних і когнітивних функцій, загальної активності жінки, стабілізації психоемоційної сфери.

  Крім того, слід зазначити особливе значення цереброактівних препаратів при лікуванні ПМС як нейроендокринної патології, а саме їх опосередкований вплив на гормоногенеза в периферичних ендокринних залозах шляхом нормалізації метаболічних процесів в гіпоталамо-гіпофізарної області. У зв'язку з цим включення натрапив в комплекс лікування ПМС є патогенетично виправданим і доцільно практично при всіх його формах.

  Пірацетам і Ноотропил ставляться до класичної рацетамовой групі натрапив і призначаються перорально від 0,4-1,2 г до 1,6-2,4 г / добу протягом 2-4 тижнів.

  Особливої ??уваги серед препаратів цієї групи заслуговує Инстенон, який є єдиним комбінованим цереброактівним середовищ ством, що поєднує в собі істинно ноотропний, судинний і нейростімулі- рующий компоненти. Три складових цього високоактивного нейромета- Болить (етаміван, гексобендін і етофілін) діють спільно, одномоментно і синергично на різні ланки механізму порушення ЦНС, що сприяє поліпшенню її функціонального стану.

  Висока клінічна ефективність даного препарату обумовлена ??як широким спектром саногенного впливу, так і кумулятивним ефектом со-чета дії всіх його компонентів.


  Інстенон призначається по 1 -2 таблетки або 1 таблетці-форте 2-3 і більше разів на день або в / м 2,0 мл протягом 3-4 тижнів (або до клінічного поліпшення). Застосування Інстенона краще починати з I фази МЦ.

  Нове звучання в контексті лікування ПМС придбав препарат Фенибут, що є по своїй хімічній структурі похідним ГАМК, якому, крім того, властива дофамінергічних активність. Це визначає його но-отропное дію і слабкий транквилизирующий ефект, що зумовлюють зменшення напруженості, тривоги, що покращують мнестичні і когнітивні функції, а також формулу сну. Його призначають по 0,25-0,5 г 1-3 рази на добу під час клінічної маніфестації ПМС.

  При гіперпролактинемії в загальний комплекс лікування доцільно включати інгібітори секреції пролактину: ерголінового похідні - Парлодел (Bromocriptine) і Достінекс (Cabergoline). Однак на сьогодні погляд на можливості застосування цих препаратів при ПМС значно розширився, і їх розглядають, в першу чергу, як препарати нейро-медіаторних дії - агоністи дофамінових рецепторів (Dl, 2 - Парлодел і D2 - Достінекс), що підтримують нейрохіміческіе баланс в тубер- інфундібулярной системі в ЦНС. У зв'язку з цим при їх призначенні виходять не тільки з біохімічних критеріїв - абсолютного підвищення сироваткового рівня пролактину, а і з клінічних ознак - наявності кризову або цефалгіческой форми ПМС, що супроводжуються головним

  142 Ендокринна гінекологія

  болем, запамороченням, нудотою і блювотою центрального генезу, дезорієнтацією та / або масталгія. Крім того, агоністи дофаміну, відновлюючи нормальний характер секреції пролактину і ЛГ, опосередковано сприяють нормалізації взаємин периферичних статевих стероїдів. Зокрема, необхідно підкреслити їх позитивний вплив на лібідо шляхом усунення супрессии пролактином продукції андрогенів тека-клітинами яєчників.

  Як показали проведені нами дослідження, застосування дофамінергі-чеських ерголінових похідних в комплексному лікуванні ПМС забезпечує позитивну динаміку клінічної симптоматики поряд зі стабілізацією рівнів пролактину, естрадіолу, прогестерону і тестостерону (в межах показників відповідних вікових норм). При цьому застосування селективного агоніста 02-рецепторів (Достинексу) є кращим, тому що, в силу практичної відсутності побічних ефектів, забезпечує більш швидку, виражену та стійку редукцію клінічної симптоматики. Він призначається в дозі 500,0 мг (1 таблетка) за 2 тижні до регул.

  Класичний теза Р. Франка (1931) про можливість розвитку ПМС тільки за умови овариальной активності лежить в основі сучасної (Studd J., Cronje W., 2001) стратегії супресії овуляції як одного з дієвих методів лікування ПМС. У цьому напрямку сьогодні замість скандально гучної в XIX столітті билатеральной оофоректоміі (Battey's operation) використовуються препарати, що забезпечують оборотне фармакологічне вимикання яєчників - агоністи гонадотропін-рилізинг гормону.

  Ми в клінічній практиці призначаємо Диферелин (Triptorelin 3,75 мг) виключно при важких формах ПМС і відносно короткими курсами - від 1 до 2-3 ін'єкцій. За такої схеми застосування препарату клінічні прояви гіпоестрогенії (приливи жару, гіпергідратація шкіри, атрофічні урогенітальні розлади, зниження лібідо та ін), як правило, не розвиваються, у зв'язку з чим необхідності у використанні терапії прикриття ("add-back" therapy) зазвичай не виникає. Однак при необхідності корекції побічної дії агоністів Гн-РГ рекомендується використовувати гестагени (Дуфастон 10-20,0 мг / добу з 11-го по 25-й день) і комбіновані препарати замісної гормонотерапії, що містять гестагени селективного прогестеронового дії (Фемостон, Клімен, Клімодієн ), препарат тканеспецифической терапії Лівіал (тіболоном) або симптоматичні засоби.

  З тією ж метою виключення овуляції використовують комбіновані оральні контрацептиви (КОК), переважно монофазні, які підбирають згідно з традиційними положеннями. При виборі даних препаратів необхідно звертати увагу на гестагенний компонент і "чистоту" його дії, тобто відсутність побічних "залишкових" ефектів (естрогенного, анд-Роген, кортикостероїдного та ін), що обумовлено взаємодією гес-тагенов з рецепторами інших стероїдних гормонів.

  Глава 7. Передменструальний синдром 143

  У цьому контексті звертає на себе увагу новий нізкодозірованний монофазний КОК Жанін {етинілестрадіол 30,0 мг; диеногест 2,0 мг). Входить до його складу ефективний пероральний гестаген диеногест, об'єднуючи в собі переваги 19-норстероидов і натурального прогестерону, володіє унікальним спектром фармакологічної активності. З 19-норстероидов-ми диеногест об'єднують висока біодуступность (порядку 95%) при перо-рального застосуванні, короткий період напіввиведення, контроль МЦ, виражене гестагенну дію на ендометрій. Схожість з похідними прогестерону визначається відсутністю андрогенної активності, антіандро-генним ефектом, відносно слабким антігонадотропним дією, низькою спорідненістю з транспортними білками та метаболічної нейтральністю. Всі ці властивості дієногеста обумовлюють раціональність вибору Жаніна для лікування і профілактики ПМС.

  Особливої ??уваги заслуговує інший сучасний КОК Ярина (Yasmin, Schering), недавно з'явився на світовому ринку. У його склад входить представник нової генерації гестагенів - похідне спіронолактону дроспіренон (етинілестрадіол 30,0; дроспіренон 3,0 мг). Цей дериват 17-спіронолактону поєднує в собі прогестагенную, антиандрогенну і анти-мінералокортикоїдної активність, що ідентично природного прогестерону. Ярина не тільки блокує овуляцію, але і стабілізує систему ренін-ангіотензин-альдостерон, збільшуючи натрійурез і сприяючи, таким чином, ліквідації "водної інтоксикації" з усіма її відповідними проявами.

  При наявності у жінки протипоказань для прийому пероральних стероїдів рекомендовано застосування сучасних парентеральних форм гормональних препаратів - трансдермальних естрогенів, зокрема, Ест-рожел' 2,5 г гелю або Дівігел' 1 г на шкіру щодня (Studd J., 2000). Для запобігання розвитку гіперплазії ендометрію і дисфункціональних маткових кровотеч таким пацієнткам призначають гестагени в циклічному режимі. Однак при порушеній толерантності до прогестерону або його дериватів ПМС-подібні симптоми можуть відновлюватися під час прийому гестагенів. У таких випадках, замість використання пероральних прогестагенів, доцільно введення внутрішньоматкової системи (ВМС) Мирена, що забезпечує контрольовану дифузію левоноргестрел 20,0 мг / добу без істотної його системної абсорбції протягом 5 років.

  Дана ВМС, крім антипроліферативної дії на ендометрій, забезпечує високий контрацептивний ефект (що є актуальним для категорії жінок з ПМС в активному репродуктивному віці), зменшує прояви альгодисменореи, часто супутньої і важчою протягом ПМС.

  Гестагенотерапія показана в комплексі лікування ПМС при недостатності лютеїнової фази циклу. При виборі препарату оцінюють не тільки його прогестагенную активність, а й наявність або відсутність інших побоч-

  144 Ендокринна гінекологія

  них, "залишкових" ефектів, що виникають за рахунок взаємодії їх з ест-Роген, андрогенними та іншими гормональними рецепторами, які можуть бути в контексті лікування ПМС як корисними, так і небажаними. - У зв'язку з цим доцільно віддавати перевагу похідним прогестерону, позбавленим андрогенної, естрогенної і кортикостероїдної активності і, навпаки, з притаманними антиандрогенними і антиестрогенами властивостями, що забезпечує їх хорошу переносимість і необхідний спектр дії. Їх призначають в середньо терапевтичних дозах в II фазу циклу (з 11-го по 25-й або з 16-го по 25-й день МЦ) - Дуфастон (Dydrogesterone) по 10,0 мг двічі на день; Утрожестан {Progesterone) по 100,0-200,0 мг / сут per os.

  Зупиняючись на процесі вибору прогестагенів, виходячи з власного досвіду і даних сучасної літератури, слід підкреслити хороший клінічний ефект застосування Утрожестана при нейропсихічної формі ПМС. Це виправдано не тільки корекцією гормонального гомеостазу, але і доведеним його седативним ефектом з відсутністю побічної дії щодо негативних змін настрою.

  При ПМС з вираженим больовим синдромом (цефалгия, масталгія, суглобові болі та ін) більш раціонально призначення дуфастон, що зумовлено високою активністю дидрогестерону щодо нормалізації порога чутливості міометрія до ПГ, який знижується обернено пропорційно рівню гестагенной недостатності.

  Зважаючи вагому роль грибів роду Candida в генезі ПМС, раціонально проведення активного мікологічного обстеження хворих з ПМС і, при виявленні кандидозу, включення в лікувальний комплекс відповідних терапевтичних заходів. З цією метою рекомендуються антімікотіческіе і пробіотичні препарати, бездріжджова дієта і обмеження надходження в організм потенційних алергенів, що потенціюють Саісга'а-індуковану альтерацію імунної системи.

  У таблиці 2 на підставі даних сучасної літератури та власного досвіду узагальнені відомості про основні групи фармпрепаратів, які сьогодні рекомендуються для лікування і профілактики ПМС.

  Враховуючи, що ПМС є хронічним захворюванням з тривалим перебігом і циклічними клінічними проявами, першочергове значення в комплексі його терапії має не тільки правильний вибір препаратів та їх адекватної дози, але і режим дозування.

  Курс лікування ПМС, як правило, досить тривалий і може займати Лютеїнові фази (а за певних фармакодинамічних особливості використовуваних медикаментів - і фолікулярні) кількох послідовних МЦ.

  У випадках рецидиву або з метою профілактики терапія може повторюватися через певний час. Під час розробки лікувальних заходів для досягнення максимуму терапевтичної дії препаратів на момент

  Глава 7. Передменструальний синдром 145

  маніфестації клініки ПМС необхідно звертати увагу на їх фармако-кінетичні та фармакодинамічні особливості (час досягнення максимальної концентрації в плазмі крові, період напіввиведення, час реалізації дії та ін), у зв'язку з чим деякі засоби раціонально призначати безпосередньо напередодні прояви симптоматики, а інші - починаючи з першої фази циклу.

  Таблиця 2 Основні групи фармакологічних препаратів, що використовуються для лікування ПМС, і їх ефективність при різних його варіантах

  Прямуючи

 ня: 1 - препарат першого вибору; 2 - препарат доцільно включати в схему лікування; 3 - резервний препарат

  146 Ендокринна гінекологія

  Література

  1. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофізіологія ендокринної системи. - Санкт-Петербург-Москва: Невський діалект-Вид-во БИНОМ, 2001. - 336 с.

  2. Манухин І.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клінічні лекції з гінекологічної ендокринології. - М.: МІА, 2001. - 247 с.

  3. Марторана Дж., Морган А., Фраєр У. Передменструальний синдром. -СПб.: Комплект, 1998. - 217 с.

  4. Овсянникова Т.В., Пшеничникова Т.Я., Алієва Е.А. Гиперпролактинемия в гінекологічній клініці: Метод, рекомендації. - М., 1990.

  5. Сєрова Т.А. Здоров'я жінки: менструальний цикл і гормони в класичної та нетрадиційної медицини. - Ростов н / Д.: Фенікс, 2000. - 416 с.

  6. Сметник В.П., Тумилович В.Г. Неоперативна гінекологія: Керівництво для лікарів. - М.: МІА, 1998. - 592 с.

  7. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Косей Н.В. Гестагени в лжуванш передменструального синдрому / / Перінатолопя i пед1атр1я. - 2001. - № 1. - С. 72-75.

  8. Хухо Ф. Нейрохімія. Основи та принципи. - М.: Світ, 1990. - 384 с.

  9. Loch Е, Selle Н, Boblitz N. Treatment of PMS with Phytopharmaceutical Formulation Containing Vitex agnus castus. J. of Womens Health 2000; 9, 3: 315-320.

  10. Dalton K, Green R. The Premenstrual syndrome. BMJ 1953; 1: 1007-1014.

  11. Deuster PA, Tilahum A. Biological, social and behavioural factors assocated with PMS. Arch. Fam. Med 1999; 8: 122-128.

  12. Frank RT. The hormonal causes of premenstrual tension. Arch. Neurol Psychianry 1931; 26: 1052-1057.

  13. Frederickson H, Wilkins-Haug L. Ob. Gyn. Secrets. Hanley and Belfus, Inc. Philadelphia 1997: 368.

  14. Freeman E. Treatment of severe PMS. JAMA 1995; 51: 54.

  15. Genazzani AR, Petradlia F, Purdy RH. The Brain: Source and target for sex steroid hormones. New York 1996: 314.



  16. Gold JH. Premenstrual dysphoric disorder. JAMA 1997; 278: 1024.

  17. Moos RH. Menstrual Distress Questionaire. Standfort, Calif 1969: 26.

  18. Oettel M, Schillinger E. Estrogens and Antiestrogens II. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999: 675.

  19. Studd J, Cronje W. Transdermal estrogens for the treatment of PMS. Adv. in Gyn. Endocrin 2000; 4: 83-89.

  20. Tatarchuk TF, Solsky JP, Shevchuk TV, Bodryagova OI. The Premenstrual syndrome in different age groups. Climacteric J. of the International Menopause Society 1999; 2, 1: 163.

  21. Tatarchuk TF, Solsky JP, Shevchuk TV, Kosey NV, Bodryagova OI, Regeda SI. Clinical peculiarities of the premenstrual syndrome in women of different age. Maturitas 2000; 35, 1:48. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування ПМС"
  1.  ГОРМОНАЛЬНАЯ внутрішньоматковими рилізинг-СИСТЕМА
      Внутрішньоматкові засоби контрацепції є одним з найбільш ефективних і прийнятних оборотних методів попередження небажаної вагітності. Черговим етапом у розробці ВМС стало створення гормонвисвобожда-юшіх ВМС. A.Scommenga (Чикаго) в I960 р. вивчив вплив прогестерону на матку і показав, що він викликає атрофію ендометрію, знижує менструальну крововтрату і перешкоджає
  2.  Лікувальний ефект контрацептивних гормонів
      Дисфункціональні маткові кровотечі У тому випадку, якщо маткова кровотеча виникає в результаті порушення циклічної продукції гормонів яєчниками при відсутності будь-якої органічної патології, його називають дисфункціональним маточним кровотечею (ДМК). За визначенням ряду авторів, ДМК - це «діагноз виключення», який можна поставити тільки в тому випадку, якщо після ретельного
  3.  ПАТОГЕНЕЗ
      Протягом багатьох років різні дослідники намагалися з'ясувати етіологію і патогенез ПМС. Існує безліч теорій, що пояснюють механізми виникнення ПМС. Однак до теперішнього часу патогенез ПМС вивчений недостатньо. Гормональна теорія. Є найбільш поширеною. В її основі - порушення співвідношення естрогенів і гестагенів на користь перших. Історія вивчення ПМС налічує більше
  4.  ЛІКУВАННЯ
      Недостатньо вивчений патогенез і різноманітність клінічних проявів ПМС обумовили різноманіття терапевтичних засобів при ле-чении цієї патології, так як клініцисти рекомендують той чи інший вид те-рапии, виходячи з власного тлумачення патогенезу ПМС. Патогенетична терапія повинна поєднувати заходи, спрямовані на найбільш виражені прояви порушень. Схема лікування включає
  5.  ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНИЙ СИНДРОМ
      Татарчук Т.Ф., Венцковська І.Б., Шевчук Т.В. П РЕДМЕНСТРУАЛЬНИЙ синдром (ПМС) - складний симптомокомп-лекс, що характеризується різними психоемоційними, вегето-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями, що виявляються в лютеїнової фазі менструального циклу (МЦ). У літературі можна зустріти й інші назви цього патологічного стану: - синдром передменструального
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...