загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лікування пацієнта

Чи багато досягла сучасна медицина? Відповідь неоднозначна. Сучасні досягнення необхідно співвідносити з минулим. Діалектика оцінки «успіхів справжнього» з «недоліками минулого" не проста, бо і сьогодення мало чого коштує в порівнянні з майбутнім. Згадаймо В.В. Шульгіна: «Справжнє поблажливо дивиться на минуле і з тривожною надією вдивляється в майбутнє». Тому-то хочеться нагадати молодим лікарям, що і їх епоха в не настільки вже віддаленому майбутньому стане пройшла. А тому будемо поважати минуле, бо «повага до минулого - ось риса, що відрізняє освіченість від дикості» (А.С. Пушкін).

Задамося питанням: чи завжди потрібно лікувати хворобу? Безумовно, якщо йдеться про екстремальні станах. Аж ніяк не безперечно, коли лікар загальної практики (дільничний терапевт) вирішується лікувати хворого з гострим захворюванням або загостренням хронічного. Розглянемо деякі часто зустрічаються хвороби людини. Легкі форми грипу, гострих респіраторних вірусних інфекцій, як відомо, закінчуються одужанням через 5-7 днів незалежно від того, отримував хворий лікування чи ні. Виразкова хвороба (есенціальна гастродуоде-нальна виразка) - циклічно протікає захворювання з періодами загострення і ремісій. У 60-70% випадків виразки рубцюються спонтанно. Саме тому хворим допомагають різні методи лікування: дієта, лікарські та нелікарські методи, в тому числі екзотичні. У літературі описано понад сто способів лікування гастродуоденальної виразки, і всі вони ефективні! Насправді ж в лікуванні потребують хворі двох груп ризику: ті, у яких можуть виникнути ускладнення (кровотеча, прорив), і пацієнти з наполегливим, безперервно рецидивуючим перебігом захворювання. Всіх же лікують тому, що сучасна клінічна медицина немає методами індивідуального прогнозу, що дозволяють віднести конкретного пацієнта з гастродуоденальної виразкою в одну з груп ризику.

Як зорієнтуватися в неозорої інформації, присвяченій деталізації «старих» і апробації нових методів лікування? Чому вірити, а чому-ні? Насторожує хороший результат всіх видів лікування в руках авторів, рідкість побічних реакцій, ускладнень. Вибірки нечисленні, стандартний протокол, як правило, відсутня. Адекватні методи порівняння груп досвіду і контролю зустрічаються не часто, математичний апарат мізерний. Дослідження, як правило, відкриті - автор знає, кого він лікує за «старою», кого за новою методикою. Хочеться застерегти лікарів, не знайомих з наукопро-изводством, від швидкого впровадження в практику результатів подібного роду досліджень. Початковий захват від новацій змінюється настільки ж швидким розчаруванням і забуттям нового методу.

Зовсім іншої оцінки заслуговують результати багатоцентрових кооперативних досліджень, що оперують сотнями і тисячами обстежених, подвійним сліпим методом порівняння дослідної та контрольної груп. У подібних роботах зазвичай знаходиться місце всьому: і ускладнень, і побічним ефектам. Результати, як правило, неоднозначні: комусь метод допомагає, а комусь - ні.

Сучасне наукове загоїтись базується на цих нечисленних, трудомістких, дорогих програмах. Багатоцентровими дослідженнями охоплені поодинокі хвороби. Ретельний науковий аналіз не торкнувся цілих розділів медицини: фітотерапії, апаратної і неаппаратной фізіотерапії, так званих «традиційних методів». Складність реалізації наукових досліджень з лікування хвороб посилюється біоетичними проблемами: чи не позначиться відсутність лікування в контрольній групі на долю цих хворих?

Як лікувати хворобу? У вищій медичній школі вчать, що лікування повинно бути етіотропним і патогенетичним. Це виправдано, якщо етіологія хвороби відома, наприклад при вірусних та бактеріальних інфекціях. Складніше, коли виноситься судження про необхідність патогенетичної терапії. Підкуповують простотою спроби створити загальну концепцію патогенезу хвороб людини. Згадаймо в цьому зв'язку нервизм І.П. Павлова, вчення про стрес і дистрессе Г. Сельє. За останні роки прагнень до створення універсальних теорій стало менше, проте зберігається тенденція до перебільшення значимості «нових» чинників в патогенезі хвороб. У різні роки це були катехоламіни, ренін, кініни, простагландини, циркулюючі імунні комплекси та ін
трусы женские хлопок
Психологічно зрозуміло, що при появі нових наукових методик робиться спроба багато «темні» моменти пояснити з інших позицій, а в лікуванні хвороби використовувати втручання, що усуває вплив «нової ланки патогенезу». тиками, останні - цинічними прагматиками-кар'єристами;

Свого часу захоплювалися корекцією порушень кислотно-лужного состяния при астматичному статусі у хворих на бронхіальну астму, при кардіогенному шоці - у хворих на інфаркт міокарда. Час показав, що сама по собі корекція цих лабораторних показників не привела до зниження летальності при зазначених хворобах. Методично НЕ бездоганно виносити судження про значимість гуморального показника в патогенезі захворювання, грунтуючись на дослідженнях біологічних субстратів (кров, сеча та ін.) Остаточне судження має обгрунтовуватися багатофакторним аналізом, враховує добові, місячні, річні ритми, екскрецію речовини, його долю на клітинному рівні, регуляторні механізми та ін Доречно поставити запитання: скільки ж коштує таке дослідження, і чи реально його проведення в сформованих економічних умовах? І взагалі, наскільки реальні традиційні концепції патогенезу?

В епоху ідеологічного диктату «ланки патогенезу», що пояснюють все незрозуміле у виникненні хвороб, добре вписувалися в загальну концепцію нервизма, кортико-вісцеральної патології чи іншої універсальної теорії.

Зарубіжна медицина обходиться без патогенезу, спираючись на більш відчутну фактологию патоморфології. Російські патологоанатоми (А.І. Струков, А.В. Смольянніков, Д.С. Саркісов, А.В. Цінзерлінг та ін) виробили оригінальну концепцію пріоритету якісних критеріїв морфології хвороби при обліку, але не абсолютизації кількісних (морфо-метрія, цитохімія) параметрів.

Хороший практичний вихід, наприклад, отримала сучасна концепція патоморфології гострої пневмонії зі зміною фаз мікробного запалення (мішень для антибіотиків) і наступного безмікробних запалення (мішень для нестероїдних протизапальних препаратів).

Як вибрати оптимальний метод лікування хвороби? Пропонуються різні методи лікування: лікарські, в т.ч. гомеопатичні, так звані традиційні, хірургічні та ін Повністю безпечних методів немає. Якщо лікування не дає побічних ефектів, значить і лікувальний ефект сумнівний, бо лікування - це втручання в хід патологічного процесу на органному, системному, орга-низинному рівні, а ліків, що діють за







принципом «втручання - моноорганной мішень »поки не придумано. Канон лікування, вистражданий клінічної медициною, починаючи з Гіппократа, такий: лікувати хворобу тільки тоді, коли її не можна не лікувати; місцеві методи переважні перед системними; політерапія використовується, коли не можна обійтися монотерапією; ніж хірурга йде слідом за ліками при їх неефективності.

Будь-який досвідчений лікар знає: міркувати про лікування легко, лікувати хворого важко. Труднощі виникають від того, що закони статистики розбиваються об риф індивідуальності. Яка міра індивідуальності в лікуванні хворого? Існують дві полярності: лікувати хворобу; лікувати не хворобу, а хворого. Істина, як завжди, десь посередині. Індивідуалізація, безумовно, потрібна, але не може бути сотень і тисяч варіантів лікування пацієнтів, які страждають однотипними захворюванням. Сучасний общепрактікующій лікар (дільничний терапевт) має будувати лікувальну програму з урахуванням поєднання низки факторів: нозології, тяжкості, темпів прогресування, органної патології (органи-мішені), фонових хвороб, віку і статі пацієнта, особистісної реакції на хворобу. Цей захід індивідуальності адекватна сучасному стану наукової медицини.

Алгоритм мислення общепрактікующего лікаря (дільничного терапевта) (див. схему 1), який мав намір лікувати хворого, з нашої точки зору, повинен виходити з реальної клінічної ситуації-екстремальної або не вимагає надання невідкладної допомоги. В екстремальній клінічної ситуації (пароксизмальна тахікардія, гостра серцева недостатність, кровотеча, «гострий живіт» тощо) немає часу шукати істину в останній інстанції. На догоспітальному етапі встановлюється достовірний синдромний, ймовірний нозологічний діагноз.
Виявляється невідкладна допомога, вирішуються організаційні питання (госпіталізація в профільне відділення), проводиться інтенсивна терапія (при наявності показань). У «планової» клінічної ситуації пацієнт обстежується, формулюється структурований клінічний діагноз. Далі лікар вирішує питання: що небезпечніше - хвороба або її леченіе.тікамі, останні - цинічними прагматиками-кар'єристами;

Якщо небезпечніше лікування, приймається рішення про спостереження за природним перебігом хвороби у поєднанні із заходами профілактичного характеру. Багато пацієнтів не сприймають спостереження у лікаря без ліків. У таких ситуаціях показана плацебо-терапія. Краще допомагають плацебо дорогі, імпортні, витончено розфасовані препарати.

Якщо хвороба небезпечніше втручання в її перебіг, приймається рішення про необхідність лікування. Визначається мета лікування, завдання лікування - «кроки» в досягненні мети.

Принципи медикаментозної терапії:

- монотерапія краща перед політерапіей навіть при множинних хворобах;

- дози повинні бути оптимальними - надають достатній ефект при призначенні мінімальної кількості препарату;

- хіміотерапія не повинна погіршувати якості життя пацієнта.

При виборі препарату віддається перевага тривало діючим препаратам, призначення яких можливо 1 -2 рази на день; пероральним засобам. Обов'язковий облік коефіцієнта «вартість / ефективність». Придбання препарату не повинно бути матеріально обтяжливим для пацієнта. Якщо пацієнт одужує, лікування припиняють. При хронічних хворобах вдається досягти ремісії, органної компенсації або субкомпенсації. Подальша лікувальна тактика визначається структурованим клінічним діагнозом. Знову формулюються мета і завдання лікування та вживаються заходи до реалізації лікувальних програм з використанням медикаментозних і немедикаментозних методів.

Специфіка роботи общепрактікующего лікаря / дільничного терапевта - вміння вирішувати завдання етапної реабілітації пацієнта в контексті його сімейного оточення, особливостей мікросоціального середовища, типу ставлення пацієнта до свого захворювання.

Програма профілактики хвороб групи ризику в сім'ї - це комплекс немедикаментозних методів, що включають режим рухової активності, дієту та ін

Приклад. Пацієнт 45 л., З надмірною масою тіла, страждає гіпертонічною та ішемічною хворобою. Дружина пацієнта здорова. Обидва сини, 15 і 17 років, з надмірною масою тіла, цифрами АТ, відповідними «високій нормі». Матеріальний статус сім'ї «середній». Співпрацювати з лікарем згодні. Пацієнту і членам його сім'ї рекомендовані адекватний режим фізичної активності (сімейні прогулянки на лижах, плавання в басейні), дієта з обмеженням солі і рафінованих вуглеводів, психологічна корекція (релаксація, медитація).

Програма сімейного виховання переслідує мету: виробити у всіх членів сім'ї потребу в здоровому способі життя, виховати гігієнічні стереотипи.

Лікарське втручання - завдання з багатьма невідомими. Її вирішення потребує високої культури клінічного мислення, вміння ставити реальну мету, домагатися її досягнення різними способами, ні в якому разі не нашкодивши. Мислячи категоріями самодостатніх «тут» і «зараз», не тільки наше, але й наступні покоління лікарів лікуватимуть, виходячи з тези В. Ослера про медицину як науку невизначеності та мистецтві ймовірності.

Бог є добровільна причина всіх речей.

Б. Спіноза

Молитва в дії - це любов, а любов у дії - це світ.

Мати Тереза ??

Релігія відповідає на запити серця - звідси її магічна сила, наука - на запити розуму - звідси її нездоланна міць. Релігія без доказів і наука без надії стоять один проти одного, безсилі перемогти одна іншу.

Е. Шіфе

Релігійне світовідчуття дасть усвідомлення єдності людини з усім минулим, сьогоденням і майбутнім людства, любов до людей і почуття особистої відповідальності за них, потреба у свободі для творення, щастя в можливості давати, а не отримувати.

Вл. Соловйов
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Лікування пацієнта"
  1. Грижа стравохідного отвору діафрагми
    Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  2. 1.4. Хронічним легеневим серцем (ХЛС)
    Лікування пацієнтів з ХЛС має бути комплексним і спрямоване на зниження тиску в легеневій артерії (ЛА), поліпшення бронхіальної прохідності і альвеолярної вентиляції, усунення легеневої та серцевої недостатності, чого можна домогтися адекватною терапією основного захворювання, що призвело до виникнення ХЛС. 1. Бронхолитики - селективні бета 2-адреностимулятори короткої дії
  3.  ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
      Гострий сальпінгоофорит (на першому місці за частотою). Інфекційний процес переходить на яєчник під час овуляції, коли після виходу яйцеклітини оголена ранова поверхню, тобто вхідні ворота для інфекції. Клініка: біль різного характеру і ступеня вираженості внизу живота, процес, як правило, двосторонній. Симптоми інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість, нездужання і т.д.).
  4.  Якість життя гінекологічних хворих
      В останні роки в медичній літературі все частіше вживається такий термін, як «якість життя». Відповідно до визначення ВООЗ (1976), здоров'я характеризується «станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Якість же життя, за загальноприйнятим визначенням, представляє собою інтегральну характеристику
  5.  ЛІКУВАННЯ
      Для поліпшення стану здоров'я пацієнтам не обов'язково прагнути до ідеальної маси тіла. Вважається, що для клінічно значущого поліпшення стану і зниження частоти захворювань, супутніх очіку-ренію, досить знизити вагу на 5% від початкової маси тіла. Таке зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням супроводжується: - зниженням концентрацій загального холестерину, ЛПНЩ і
  6.  Захворювання щитовидної залози і вагітність
      Анатомія і фізіологія щитовидної залози Щитовидна залоза являє собою невеликий орган масою 15-20 г, має форму метелика і розташовується на шиї спереду від трахеї і знизу від гортані. Вона складається з двох часток розміром до 4 см в довжину і 2,5 см в ширину, з'єднаних перешийком. Нерідко у молодих і худих людей щитовидну залозу можна побачити. Прощупується вона у більшості людей, за
  7.  ОСНОВИ ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ
      Вінсент Т. де Віта (Vincent Т. De Vita, JR.) Біологія пухлинного росту Основи протипухлинної терапії базуються на наших знаннях про біології пухлинного росту. Два десятиліття тому уявлення про те, що навіть невеликі за розмірами первинні ракові пухлини відривають життєздатні пухлинні клітини в систему циркуляції і ці клітини здатні рости так само, як і в первинній
  8.  ПРИНЦИПИ ВІРУСОЛОГІЇ
      Кеннет Л. Тайлер, Бернард Н. Філдс (Kenneth L. Tyier, Bernard N. Fields) Структура і класифікація вірусів. Типова вірусна частка (вирион) містить ядро, що складається з нуклеїнової кислоти - ДНК або РНК. Існує значна варіабельність структур і розмірів вірусних нуклеїнових кислот (табл. 128-1). Геноми з мінімальною мовляв. масою, як, наприклад, у парвовирусов, налічують 3-4
  9.  АРЕНОВІРУСНИЕ ІНФЕКЦІЇ
      Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford) Визначення і класифікація. Термін «ареновіруси» запропонований для опису групи РНК-вірусів, що мають унікальну морфологію. Вірусні частинки можуть бути круглої, овальної або плеоморфной форми, мають електронно-щільну мембрану з виступами і 2-10 щільних частинок (нагадують рибосоми), що додають віріону вид утворень, посипаних піском
  10.  ГРИБКОВІ ІНФЕКЦІЇ
      Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett) Вступ. Актиноміцети і грибки розглядаються в цьому розділі разом, але це не означає наявності глибоких відмінностей між цими групами мікроорганізмів. Актиноміцети викликають актиномікоз, нокардіоз і актиноміцетами. Актиноміцети - це грампозитивні вищі бактерії, що мають гіллясте будову, чутливі до антибіотиків і здатні викликати
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...