Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаНеврологія і нейрохірургія
« Попередня Наступна »
Столяров І.Д., Бойко А.Н. (Ред). Розсіяний склероз, 2008 - перейти до змісту підручника

Лікування, спрямоване на профілактику загострень і запобігання прогресування захворювання

Неселективні імуносупресори.



Препарати, що володіють цитостатичних і антипроліферативними ефектом, а так само загальне опромінення лімфоцитів, застосовують, як правило, при злоякісному, неухильно прогресуючому РС у пацієнтів з непереносимістю кортикостероїдів. Це пов'язано з наявністю серйозних побічних ефектів даної групи препаратів.

Найбільша кількість (більше 20, 7 з них - контрольовані) досліджень ефективності цитостатиків для лікування РС проводилося з використанням азатіоприну (Goodkin DE, Bailly RC et al., 1991). Аналіз контрольованих досліджень показав незначне, але статистично достовірне зниження частоти загострень після 2 -3 років терапії, а так само деяке уповільнення інвалідизації хворих у порівнянні з контрольною плацебо-групою (близько 0.2 балів за шкалою EDSS за 2 роки). Даних вивчення змін на повторних МРТ опубліковано не було.

Препарат не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, тому імуносупресивну дію азатиоприна пов'язано з периферичним придушенням проліферації незрілих клітин імунної системи (в основному Т-клітин). Найбільш частими і важкими побічними ефектами є: порушення функції шлунково-кишкового тракту і печінки, анемія і лейкопенія внаслідок пригнічення кісткового мозку (10-12% хворих). Підвищення ризику розвитку злоякісних захворювань теоретично можливо, але ні в одному дослідженні не спостерігалося.

Рекомендована доза 2.5 мг на кг ваги хворого. Оптимальна тривалість курсів невідома, але може становити від декількох місяців до п'яти років і довше.

Метотрексат - протизапальний, імуномодулюючий препарат, який використовується в основному при лікуванні хворих на ревматоїдний артрит. Пригнічуючи синтез ДНК і РНК, метотрексат має виражену імуносупресивну дію на В і Т-клітинні системи імунітету. Опубліковані результати другої фази подвійного-сліпого плацебо-контрольованого дослідження метотрексату, в якому 60 пацієнтів з хронічно прогресуючим типом перебігу РС (18 - первинно прогресуючий і 42 - вдруге прогресуючий) отримували низькі дози препарату (7.5 мг на тиждень перорально) протягом двох років ( Goodkin DE, Rudick RA et al, 1996; Goodkin DE, Rudick RA et al, 1995). Курс лікування достовірно уповільнював прогресування захворювання, однак, для рекомендації метотрексату в якості препарату для лікування прогресуючого РС необхідні подальші, більш широкі дослідження.

За своїми побічним ефектам препарат близький до азатіопріну. Крім того, можливий розвиток фіброзу і навіть цирозу печінки, і рідше - асептичної пневмонії. Одночасне призначення фолієвої кислоти може зменшувати вираженість побічних ефектів, не знижуючи при цьому імуносупресивну дію препарату.

Циклофосфамід - препарат, що володіє потужним цитостатичних і імуносупресивної дії, здатний проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Активний метаболіт, що утворюється в цитохромної системі р450 печінки, пов'язує ДНК і вбиває в основному швидко діляться клітини організму, в тому числі лімфоцити. Результати клінічних випробувань препарату при РС вельми суперечливі. Найкращі результати були отримані при комбінації циклофосфаміду з АКТГ (препарати вводилися короткими курсами 2 рази на рік протягом двох років). Зазначалося уповільнення прогресування захворювання у порівнянні з контрольною групою. Позитивний ефект був найбільш виражений у групі хворих до 40 років з вторинно-прогресуючим типом перебігу РС (Weiner HL, Mackin GA et al., 1993).

Серйозні побічні ефекти значно обмежують можливість застосування препарату. До них відносяться: анемія, лейкопенія, алопеція, аменорея, олігоспермія, геморагічні цистити, шлунково-кишкові порушення, підвищення ризику розвитку раку сечового міхура, грибкові захворювання. З метою поліпшення переносимості циклофосфамида запропонована наступна схема застосування: 8 мг на кг маси тіла, внутрішньовенно кожні 4 дні до зниження кількості лімфоцитів на 50% від початкового.

Мітоксантрон - цитостатик, найбільш часто використовуваний для лікування гормон-резистентного раку передміхурової залози. Імуносупресивну дія препарату проявляється в його здатності пригнічувати проліферацію В-клітин (безпосередньо і опосередковано через дію на макрофаги), а так само CD4 + Т-лімфоцитів. Нещодавно опубліковані попередні результати III фази клінічного випробування мітоксантрону у хворих з РС. 194 пацієнта з прогресуючою формою захворювання отримували препарат внутрішньовенно один раз на три місяці в дозі 5 або 12 мг на м2 протягом двох років. Виявлено суттєве зниження частоти загострень і уповільнення прогресування захворювання в обох групах хворих, які отримували мітоксантрон в порівнянні з групою плацебо. Крім того в перших двох групах не було приросту обсягу та кількості вогнищ ураження на МРТ в динаміці (Hartung HR, Gonsette RE, 1998). У зв'язку з цим, деякі автори вважають мітоксантрон другим (після Бетаферона) препаратом з доведеною ефективністю при вторинно-прогресуючому РС (Jain KK, 2000).

Побічні ефекти препарату подібні з іншими цитостатиками, крім того при тривалому лікуванні можливий прояв кардіотоксичності.

Кладрибін - синтетичний нуклеозид, що володіє відносно специфічним антилімфоцитарними і антімоноцітарним дією застосовується для лікування волосатоклеточного та інших лейкозів. Механізм дії препарату полягає в стимуляції апоптозу лімфоцитів. Кладрибін діє як на незрілі діляться, так і на зрілі клітини і призводить до розвитку стійкої лимфопении. До серйозних побічних ефектів застосування препарату відносяться: придушення кісткового мозку (часте розвиток вираженої тромбоцитопенії) і опортуністичні інфекції, що активізуються на тлі вторинного імунодефіциту. У контрольованому дослідженні кладрибіну у 51 хворого з прогресуючим РС показано статистично достовірне уповільнення зростання інвалідизації (шкала EDSS). Одночасне вивчення МРТ в динаміці продемонструвало зменшення кількості вогнищ ураження білої речовини головного мозку у пацієнтів, які отримували кладрибін, в той час як у хворих плацебо-групи кількість вогнищ на серійних МРТ збільшувалася (Sipe JC, Romine JS et al., 1994). Проведене в Північній Америці мультицентровое контрольоване дослідження ефективності підшкірного введення кладрибіну продемонструвало уповільнення розвитку захворювання (Romine J, Sipe J et al. 1999).

Тотальне опромінення лімфоцитів (ТОЛ) - метод, широко використовуваний для лікування лімфогрануломатозу. У контрольованому дослідженні на 40 хворих з прогресуючим РС показана можливість даного методу сповільнювати прогресування захворювання з одночасним уповільненням приросту кількості та обсягу вогнищ ураження на серійних МРТ (Cook SD, Devereux C et al., 1995). Продемонстровано так само, що позитивний клінічний ефект ТОЛ спостерігається тільки у пацієнтів, зниження кількості лімфоцитів у крові яких досягає 900 клітин в мм3 і менше. Імуносупресивні ефект обумовлений переважної загибеллю CD4 + клітин і зниженням імунорегуляторного індексу. Побічні ефекти (частіше незначно виражені і швидко минущі): нудота, діарея, алопеція, тромбоцитопенія, лейкопенія і аменорея. Теоретично підвищується ризик захворювання на рак шкіри. В даний час проводиться тривалий мультицентровое дослідження ефективності комбінованого лікування хворих прогессірующім РС ТОЛ і низькими дозами кортикостероїдів, проте результати його поки не опубліковані.

Селективні імуносупресори.

Препарати цієї групи відрізняються від описаних вище цитостатиків тим, що мають низьку цитостатичної активністю і в основному функціонально пригнічують окремі клітини імунної системи, не знижуючи їх кількість.

Циклоспорин А, найбільш вивчений агент з даної групи, отримав широке поширення в трансплантології. Препарат вибірково пригнічує активність Т-хелперів, знижує продукцію інтерлейкіну-2, гамма-інтерферону, а так само рівень експресії рецептора до інтерлейкіну-2 і молекул основного комплексу гістосумісності. Мультицентрові контрольовані дослідження показали достовірне уповільнення розвитку захворювання у хворих з прогресуючим РС (The Multiple Sclerosis Study Group, 1990), однак виражені побічні ефекти (нефротоксичність, артеріальна гіпертензія, шлунково-кишкові розлади, аменорея, гіпертрихоз, активізація стафілококової інфекції) роблять масове застосування препарату при РС малоперспективним.

Ліномід - синтетичний імуномодулятор, який підвищує активність природних кілерів, знижує продукцію ФНП-альфа і здатний перешкоджати антігенпредставленію. Позитивний ефект препарату показаний на тваринних моделях експериментальний алергічний енцефаломієліт і в двох контрольованих дослідженнях, в яких препарат отримували близько 30 пацієнтів з вторинно-прогресуючої і реміттірующей формою РС. Позитивний клінічний ефект супроводжувався зниженням кількості активних вогнищ на повторних МРТ. У 1996 році розпочато два мультіцентрових контрольованих дослідження препарату у 700 хворих з прогресуючим і ремиттирующим типом перебігу захворювання, після закінчення яких можна буде робити висновки про ефективність препарату при РС. Побічні ефекти препарату влючає головні болі, нудоту, міалгії, артралгії.

Деоксіпергуалін - імуномодулятор, здатний пригнічувати дозрівання антитіл-продукують В-і цитотоксичних Т-клітин. Два клінічних випробування препарату продемонстрували уповільнення прогресування захворювання у пацієнтів з вторинно-прогресуючим РС без статистично достовірного зменшення активності та кількості вогнищ при повторних МРТ.

Інтерферонову препарати.

Підтвердження багатьма дослідженнями останнього десятиліття важливої ??ролі цитокінів в патогенезі РС послужило передумовою для розробки і клінічних випробувань цілого ряду цитокінових препаратів для лікування хворих на РС.

Інтерферон-бета.

В імунологічних дослідженнях було показано, що інтерферон-бета (ІФН-бета) є антагоністом одного з основних прозапальних цитокінів - інтерферону-гамма. Дія ІФН-бета проявляється в зниженні експресії молекул МНС класу II на мембрані антиген-презентірующих клітин, придушенні синтезу ІФН-гамма Т-клітинами, зменшенні експресії ліпополісахарідние рецепторів на макрофагах і моноцитах і в нормалізації продукції макрофагами медіаторів запалення. Крім того, ІФН-бета пригнічує проліфераціюТ-клітин і відновлює Т-клітинну супресорні активність, в основному за рахунок стимуляції Т-хелперів другого типу. Вивчення дії ІФН-бета на тваринних моделях демілінізаціі показало виразний позитивний ефект на перебіг ЕАЕ, що послужило поштовхом до початку клінічних випробувань препаратів ІФН-бета у хворих з РС.

Інтерферон-бета-1в (бетаферон, Бетасерон).

Першим препаратом з доведеною ефективністю при РС, дозволеним до застосування Комісією з Медичним і харчових продуктів (FDA) в Сполучених Штатах в 1993 році, був інтерферон-бета-1b. У Росії цей препарат (комерційна назва - бетаферон), вироблений фірмою "Шерінг-АГ" (Німеччина) зареєстрований в 1996 році. В даний час бетаферон зареєстрований і дозволений до застосування більш ніж у 50 країнах світу, є найбільш вивченим і широко застосовуваним препаратом для лікування хворих, що страждають і реміттірующей і вторинно-прогресуючої формою РС. На сьогоднішній день бетаферон є єдиним препаратом, ефективність якого доведена при цих двох формах РС. Висока ефективність препарату продемонстрована на тисячах пацієнтів.

Інтерферон-бета-1b продукується штамом E.coli, в геном яких генноінженерних шляхом пересаджений людський ген, відповідальний за продукцію інтерферону-бета. За хімічною будовою цей білок дещо відрізняється від натурального інтерферону-бета (є неглікозильовані, відсутня метіонін в позиції 1 на N-кінцевій ділянці, у позиції 17 серин замість цистеїну).

Багаторічні мультицентрові дослідження у хворих з реміттірующей формою РС (375 хворих) продемонстрували статистично достовірне зниження частоти загострень на 31% у хворих, які отримували бетаферон підшкірно через день у дозі 8 млн ММЕ в ??порівнянні з контрольною групою хворих , які отримували плацебо або бетаферон по 1,6 млн ММЕ. Спостерігалося достовірне зменшення кількості хворих з важкими загостреннями, що потребують призначення кортикостероїдів і часу стаціонарного лікування. Крім того, спостерігалося достовірне зменшення кількості та обсягу вогнищ, різке зниження активності процесу на повторних МРТ. (IFNB Multiple Sclerosis Study Group, 1993; IFNB Multiple Sclerosis Study Group, University of British Columbia MS / MRI Analysis Group, 1995; Oentrich W, Dose T et al., 2001)

Результати клінічного випробування Бетаферона у хворих з вторинно-прогресуючим типом перебігу РС (718 хворих), продемонстрували безсумнівну ефективність препарату також і у даної групи хворих. (European Study Group on Interferon-beta 1b in Secondary Progressive MS. 1998; Zimmermann C, Walther EU et al, 1999). Було показано уповільнення розвитку інвалідизації (частка пацієнтів з симптомами погіршення скоротилася більш ніж на 20% за період 9-12 місяців). Істотно збільшився період часу до настання стадії хвороби, коли хворий змушений користуватися інвалідним кріслом, частота загострень зменшилася більш ніж на 30% порівняно з вихідними даними на момент початку дослідження. Також спостерігалося зниження ступеня тяжкості загострень, зменшувалася кількість госпіталізацій хворих внаслідок погіршення перебігу РС. Повторні МРТ дослідження продемонстрували зменшення кількості та обсягу вогнищ ураження на 12,5%. (Miller DH, Molyneux PD et al., 1999).

  У Росії найбільший досвід застосування Бетаферона накопичений в Московському Центрі РС (керівник - проф. Дьоміна Т.Л., 2000), на кафедрі неврології Російського Державного медичного університету (Гусєв Є.І., Бойко О.М., 2000) та у відділенні нейроінфекцій НДІ неврології РАМН (Завалишин И.А, Яхно Н.Н., Жученко Т.Д., Ніязбекова А.С., 1997).

  У 1997 - 2000 рр.. з метою зіставлення власних результатів з даними, отриманими протягом останніх років за кордоном, нами проводився аналіз терапії Бетаферон хворих РС. Оцінка клінічних даних хворих РС з ремиттирующим (1 група) і вторинно-прогресуючим (2 група) течією, які отримували бетаферон протягом 2 років у клініці СПбГМУ ім. акад. І. П. Павлова, показала наступне. На початку курсу лікування EDSS становила в середньому 3,0 бала в 1 групі пацієнтів і в середньому 6,0 балів у 2 групі. Після закінчення курсу лікування ступінь інвалідизації в першій групі не змінилася і становила 3,0 бала. При аналізі індивідуальних значень у 44% пацієнтів з ремиттирующим РС відзначено поліпшення за шкалою EDSS від 0,5 до 1,5 балів. Зниження частоти загострень було істотним (з 1,75 до 1 на рік). У пацієнтів 2 групи до моменту закінчення лікування середні значення EDSS погіршилися з 6,0 до 6,75 балів. Але і в цій групі, незважаючи на наростання середніх значень інвалідизації, при аналізі індивідуальної ефективності стабілізація або поліпшення за шкалою EDSS відзначені у 3 з 7 хворих. Слід відзначити наявність суб'єктивного поліпшення у багатьох хворих обох груп, у яких не було зареєстровано поліпшення за шкалою EDSS. Побічні ефекти у вигляді температурної реакції і грипоподібного стану в початковий період лікування спостерігалися у всіх хворих, проте, були помірними і минущими.

  Більш детальне вивчення змін параметрів МРТ при лікуванні хворих РС Бетаферон показало значне зниження активності патологічного процеса у пацієнтів, які отримують і високі (8 ММЕ) і ніізкіе (1,6 ММЕ) дози препарату порівняно з групою плацебо (Zhao GJ, Koopmans RA et al , 2000). Крім того, показано відсутність наростання МРТ активності протягом 6-10 місяців після закінчення курсу лікування Бетаферон (Richert ND, Zierak MC et al, 2000). У пацієнтів з вторинно-прогресуючим типом перебігу РС на фоні лікування Бетаферон продемонстровано значне уповільнення атрофії мозку (Molyneux PD, Kappos L et al, 2000) і уповільнення розвитку гіпоінтенсівних вогнищ на Т1 зважених зображеннях (Barkhof F, van Waesberghe JH et al, 2001) , що є показником уповільнення аксональной загибелі і може частково пояснювати позитивний клінічний ефект застосування Бетаферона у даної групи хворих.

  За сучасними уявленнями механізми дії Бетаферона вивчені недостатньо (Hohlfeld R., 2000). В даний час ведуться активні роботи, спрямовані на вивчення тонких механізмів реалізації клінічного ефекту Бетаферона та виявлення можливих предикторів його ефективності у хворих РС.

  На експериментальних моделях показано, що бетаферон індукує продукцію ІЛ-10 в культурі ОБМ-специфічних CD4 + T-клітин (Weber F. et al., 1999) і в моделі міжклітинної взаємодії Т-клітини - мікроглія (Chabot S, Yong VW, 2000) . Паралельно знижується продукція ііммунокомпетентнимі клітинами про-запальних цитокінів: ІЛ-1 бета, ІЛ-4, ІЛ-12, ІЛ-13, ФНП-альфа. Схожий ефект на співвідношення ІЛ-10/ІЛ-12 призначення Бетаферона надає і при проведенні курсу лікування пацієнтам з РС (Wang X, Chen M et al, 2000). Результати дослідження потенційних мішеней дії Бетаферона (ІЛ-10, ІЛ-12) були повідомлені на семінарі дослідників РС в Noordwijkerhout (Нідерланди) і в ІМЧ РАН (Санкт-Петербург) (Nagelkerken L. et al., 2000). Вивчення можливих імунологічних маркерів клінічної ефективності Бетаферона (рівень матриксной металлопротеінази, рівень експресії мРНК, що кодує субодиницю ІЛ-12р35) (Kracke A, von Wussow P et al., 2000; van Boxel-Dezaire AH, van Trigt-Hoff SC et al, 2000 ) є пріоритетним і перспективним напрямком ряду іссследовательскіх груп у світі, однак, про включення даних методик в широку клінічну практику говорити передчасно.

  Нечисленні порівняльні дослідження ефективності Бетаферона та інших препаратів, дозволених до застосування при РС (Авонекс, копаксон), продемонстрували істотно більшу ефективність Бетаферона на зниження частоти загострень у хворих з реміттірующей формою РС і уповільнення наростання змін на повторних МРТ (Khan OA, Tselis AC, Kamholz JA, Garbern JY, Lewis RA, Lisak RP., 2001). Результати єдиного на сьогоднішній день контрольованого порівняльного дослідження ефективності застосування Бетаферона (8 ММЕ підшкірно через день) і Авонекса (6 ММЕ внутрішньом'язово один раз на тиждень) були повідомлені вченими Независимой Групи з порівняльних досліджень інтерферону (INCOMIN) на 53 з'їзді Американської Академії Неврології (5 - 11 травня 2001, Париж) (Durelli L., Ferrero B., Oggero A. et al and the INCOMIN Trial Study Group. 2001). У групі хворих, які отримували бетаферон в порівнянні з групою Авонекса, відмічено достовірне зниження частоти загострень захворювання, також як зниження активності і кількості вогнищ при повторних МРТ дослідженнях. Автори висловлюють припущення про можливий зв'язок отриманих результатів з більш високими застосовуваними дозами Бетаферона в порівнянні з Авонексом: 875 мкг і 30 мкг на тиждень відповідно.

  Непрямим підтвердженням більшої клінічної ефективності Бетаферона в порівнянні з іншими препаратами для лікування РС може служити і "ділова гра", проведена для оцінки переваг американських і європейських неврологів серед учасників ECTRIMS і ACTRIMS в Базелі (1999), коли в "стандартному" разі початку РС більш 90% з 600 учасників конференції зволіли проведення терапії Бетаферон, який, таким чином, залишається не тільки першим, але й одним з найбільш ефективних засобів патогенетичної терапії РС.

  Найбільш частими побічними ефектами введення Бетаферона є місцеві запальні реакції і грипоподібний стан (озноб, лихоманка, м'язові і суглобові болі), які однак добре купіруються прийомом ацетамінофену, нестероїдних протизапальних засобів (наприклад, парацетамолу - 500-1000 мг на день) (Munschauer FE 3rd , Kinkel RP, William C., 1997) або пентоксифіліну, який до того ж посилює дію Бетаферона, підвищуючи експресію ІЛ-10 мРНК і сироватковий рівень ІЛ-10 (Weber F, Polak T, Gunther A, Kubuschok B, Janovskaja J, Bitsch A, Poser S, Rieckmann P., 1998).



  Бетаферон-бета-1а.

  Пізніше був синтезований і досліджений у хворих з РС інший бета-інтерферон - інтерферон-бета-1а. Даний білок був отриманий шляхом пересаджування гена, що кодує бета-інтерферон у культуру клітин ссавців і за хімічною структурою не відрізняється від натурального інтерферону-бета. В даний час для лікування реміттірующей форми розсіяного слероза зареєстровано два препарату інтерферону-бета-1а: Авонекс виробництва фірми Біоген, США і ребіф фірми Сєроно, Швейцарія.

  Перші результати дослідження впливу інтерферону бета-1а з урахуванням його впливу на інвалідизацію були представлені на спільній конференції Американської асоціації неврологів та Асоціації британських неврологів в жовтні 1994 року. Результати проведених робіт і опис методології представлені Jacobs et al. (1995, 1996). Проведене дослідження не передбачало скасування симптоматичного лікування, при загостреннях, в разі необхідності, використовувалися кортикостероїдні препарати, ранні побічні ефекти застосування інтерферону бета-1а попереджувалися профілактичним застосуванням ацетамінофену. 301 пацієнт з клінічно достовірним РС у фазі загострення з рівнем 1-3,5 за шкалою EDSS отримували плацебо або інтерферон бета-1а. Кожен мав два або більше документованих фахівцем загострення в попередні три роки, але не протягом попередніх двох місяців. Рівень динаміки наростання за шкалою EDSS були більше 0,67 за рік.

  Зниження частоти загострень серед пролікованих пацієнтів склало 18%. У групі пацієнтів, яких спостерігали протягом двох років, зниження частоти загострень склало від 1,2 до 0,61 за рік (-0,59) порівняно зі зниженням з 1,2 до 0,9 за рік (-0,3) в групі плацебо. Співвідношення пацієнтів без загострень, протягом 2 років брали інтерферон бета-1а, з пацієнтами у групі плацебо склало 38% і 26% відповідно. Крім того, лікування інтерфероном бета-1а супроводжувалося уповільненням наростання інвалідизації.

  До кінця першого року дослідження було зафіксовано зниження кількості та обсягу посилюються гадолінієм вогнищ на МРТ в групі пацієнтів з терапією інтерфероном бета-1а було менше (30%) порівняно з плацебо-групою (43%). Зростання обсягу Т2 вогнищ становив 628 мм2 в групі, що одержувала інтерферон бета-1а, в порівнянні з 1410 мм2 у контролі.

  У 1998 році були опубліковані результати мультицентрового дослідження препарату ребіф у хворих з реміттірующей формою РС (PRISMS (Preventation of Relapses and Disabability by Interferon beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. 1998). 560 пацієнтів з ремиттирующим перебігом з двома або більше загостреннями за два роки до початку терапії, але не протягом останніх двох місяців, з EDSS 0-5, отримували підшкірні ін'єкції (6 ММЕ або 12 ММЕ) РЕБІФ або плацебо 3 рази на тиждень протягом 2 років. Застосування обох доз препарату супроводжувалося значним зменшенням частоти загострень порівняно з контролем (1,7; 1,8 і 2,6 протягом 2 років відповідно). Число пацієнтів без загострень склало 32%, 26% і 15% у двох групах з препаратом і у контрольної групи відповідно. Застосування обох доз інтерферону-бета-1а супроводжувалося зниженням тяжкості загострень. Тяжкість захворювання збільшилася на 11% у контрольної групи і знизилася на 1% і 4% у пацієнтів з низько-і високодозової терапією інтерфероном бета-1а.

  Всі пацієнти були досліджені за допомогою МРТ двічі за час дослідження. Зниження активності процесу становила приблизно 70%, але, більшою мірою, зниження було виражено у пацієнтів із середньою кількістю активних вогнищ в кожній досліджуваній групі порівняно з контролем.

  Побічні ефекти препратов інтерферону-бета-1а подібні з Бетаферон (місцеві запальні реакції в місцях ін'єкцій, грипоподібний стан), однак менш виражені, у зв'язку счем пацієнти рідше мають потребу у прийомі нестероїдних протизапальних препаратів.

  Основним лімітуючим фактором використання інтерферонову препаратів є вироблення нейтралізуючих антитіл (НАТ). Проблема синтезу НАТ до препаратів рекомбінантного інтерферону знайшла своє відображення в доповідях на останніх конференціях Європейського Комітету з лікування та досліджень РС (EСTRIMS) (Стокгольм, 1998, Базель, 1999, Тулуза, 2000) і ряді оглядів за результатами дослідження в Європі та Північній Америці ( Гусєв Є.І., Бойко О.М., 2000). Причина появи цього питання - недостатня ефективність інтерферонової терапії при ремиттирующем течії (20%) і при вторинному прогресуванні. У іммуноендокрінологіческіх дослідженнях було виявлено, що зниження ефективності інсулінової терапії при цукровому діабеті пов'язано з утворенням антитіл до інсуліну. Залишається відкритим питання, якою мірою дана аналогія прийнятна для інтерферонової терапії РС. Так, при введенні Бетаферона у 44% пацієнтів виявлено відповідні антитіла (Bertolotto et al., 1999). НАТ виявлені у 15% пацієнтів після дворічного лікування Бетаферон (Rio Е. et al., 1999). Автори не виявили кореляцію між наявністю НАТ і клінічним ефектом терапії. Вказується, що наявність НАТ є транзиторним, тобто титри можуть спорадично збільшуватися і падати (Arnason B. et al., 1997). Не виключаючи повністю клінічну значимість НАТ, автор посилається на низьку або відсутність кореляції титрів НАТ c клінічною картиною.

  Інтерферон-альфа, стимулятори вироблення інтерферону

  і комбіновані препарати.

  Інтерферон-альфа має імуномодулюючі властивості подібними з ІФН-бета. Однак, в експериментальних моделях і в клінічних випробуваннях, він володів меншим позитивним ефектом на протягом демієлінізуючих процесу. Водночас, у пілотних клінічних випробуваннях на невеликій кількості пацієнтів продемонстровано достовірне зниження частоти загострень РС і зменшення кількості нових вогнищ на повторних МРТ. Великі контрольовані дослідження, що проводяться в даний час в декількох клінічних центрах в світі, дозволять зробити остаточний висновок про ефективність ІФН-альфа для лікування ремітуючого РС.

  Для лікування РС теоретично можливим є застосування препаратів, що стимулюють вироблення ендогенних інтерферонів в організмі людини. До них відносяться: пропер-мил, циклоферон, аміксин, продигиозан та інші. Перевагами цієї групи препаратів є їх порівняно невисока вартість, незначний ризик розвитку серйозних побічних ефектів, відсутність зниження ефективності лікування при повторних курсах (за рахунок відсутності нейтралізують антитіл до ендогенних інтерферонів). Однак, перераховані препарати не володіють вибірковістю дії, що може призводити до індукції вироблення ІФН-гамма і провокації загострення захворювання. Ця ж проблема актуальна для комбінованих інтерферонову препаратів (реоферон, віферон та ін.) Таким чином, необхідно проведення ретельних клінічних досліджень, які дозволять судити про доцільність застосування цих препаратів при РС.

  Активація ендогенних механізмів иммунорегуляции.

  Ще одним препаратом, що знижують частоту загострень у хворих реміттірующей формою розсіяного склерозу, є кополімер-1 (Коп-1, Копаксону), який являє собою синтетичний полімер з чотирьох амінокислот: L-аланіну, L-глутаміну, L-лізину і L-тирозину . Спочатку препарат був синтезований як полімер, подібний за антигенною структурою з основним білком мієліну, але надалі було показано його Імунорегуляторний дію при експериментальному аутоімунному енцефаломієліті. Даний ефект був пов'язаний зі стимуляцією антиген-специфічної супрессорной активності імуноцитів, внаслідок чого придушувалася проліферація клонів Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до ОБМ. Коп-1 специфічно зв'язуючись з MHC класу II на мембрані антиген-представляють клітин здатний пригнічувати зв'язування і навіть витісняти молекули ОБМ зі складу тримолекулярного комплексу, що призводить до придушення імунної відповіді на ОБМ (Gran B, Tranquill LR, Chen M, Bielekova B, Zhou W, Dhib-Jalbut S, Martin R., 2000)

  Контрольовані клінічні випробування, в яких хворі з ремиттирующим плином РС щодня отримували 20 мг препарату підшкірно, показали достовірне зниження частоти загострень захворювання, а при тривалому застосуванні препарату (більше двох років) і уповільнення прогресування РС (за шкалою EDSS). Найбільш ефективним є застосування копаксона в початкових стадіях захворювання у пацієнтів з індексом по EDSS не більше трьох (Liu C, Blumhardt LD, 2000). При вивченні змін на повторних МРТ було виявлено статистично достовірне зменшення кількості та обсягу вогнищ демієлінізації (Mancardi GL, Sardanelli F, Parodi RC et. Al., 1998; Filippi M, Rovaris M, Rocca MA, Sormani MP, Wolinsky JS, Comi G; Eurpoean / Canadian Glatiramer Acetate Study Group, 2001). Крім того, відзначалося значне зниження активності патологічного процесу за даними МРТ (Comi G, Filippi M, Wolinsky JS., 2001).

  Лікування копаксоном досить добре переноситься хворими: у більшості випадків спостерігається лише місцева запальна реакція в місці ін'єкції, значно менш виражена в порівнянні з препаратами інтерферонів (Francis DA., 2001). Близько 10% пацієнтів безпосередньо після введення препарату відзначають побічні реакції у вигляді почервоніння обличчя, утруднення дихання, пітливості, проте ці симптоми короткочасні і не вимагають призначення додаткової терапії (в рідкісних випадках показаний прийом антигістамінних препаратів). Нейтралізуючі антитіла до препарату не виробляється. Позитивний ефект копаксона на перебіг РС зберігається і при тривалих термінах спостереження - до 6 років (Johnson KP, Brooks BR, Ford CC, Goodman A, Guarnaccia J, Lisak RP, Myers LW, Panitch HS, Pruitt A, Rose JW, Kachuck N, Wolinsky JS, 2000). В даний час ведуться роботи з вивчення ефективності копаксона при прогресуючих формах РС, а так само по можливості перорального прийому препарату. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування, спрямоване на профілактику загострень і запобігання прогресування захворювання"
  1.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  2.  Ревматоїдний артрит
      РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ (РА) - системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням периферичних суглобів за типом прогресуючого ерозивного артриту. Поширеність ревматоїдного артриту становить 0,4-0,5%. Захворювання частіше зустрічається в країнах з сирим і вологим кліматом. РА схильний будь-який вік, але пік захворюваності припадає на п'яте десятиліття
  3.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  4.  Хронічний бронхіт
      ХРОНІЧНИЙ БРОНХИТ (ХБ) - дифузне запальне ураження бронхіального дерева, обумовлене тривалим роздратуванням повітроносних шляхів летючими поллютантами та / або (рідше) пошкодженням ви-вірусні-бактеріальними агентами, що супроводжується гіперсекрецією слизу, порушенням очисної функції бронхів, що проявляється постійним або періодично виникають кашлем і виділенням мокротиння.
  5.  Плеврит
      ПЛЕВРИТ - термін, яким позначають запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скупченням в плевральній порожнині ексудату того чи іншого характеру. Цим же терміном називають процеси в плевральній порожнині, що супроводжуються скупченням патологічного випоту, коли запальна природа плевральних змін не представляється безперечною (карціноматозний плеврит).
  6.  Інфаркт міокарда
      Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  7.  Дифузні захворювання сполучної тканини
      Дифузними захворюваннями (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним іммуновоспалітель-ним ураженням сполучної тканини і її похідних. Дане поняття є груповим, але не нозологічними, у зв'язку з чим цим терміном не слід позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить
  8.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  9.  Тромбоемболія легеневої артерії
      Кеннет М. Мозер (Kenneth M. Moser) Відповідно до проведених в США епідеміологічним дослідженням, щороку понад 50 000 чоловік вмирають безпосередньо від тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Проте вважається, що лише близько 10% від числа всіх випадків ТЕЛА виявляються фатальними. У цьому зв'язку загальне число легеневих тромбоемболії (як фатальних, так і нефатальних), діагностованих протягом
  10.  ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Деніел У. Фостер (Daniel W. foster) Цукровий діабет - найбільш поширене з важких метаболічних захворювань. Точне число хворих визначити досить важко через розбіжність критеріїв діагностики, але, по всій ймовірності, воно становить близько 1%. Хвороба характеризується метаболічними порушеннями, віддаленими ускладненнями, такими як поразка очей, нирок, нервів і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека