Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Е . Н. Амосова. Кардіоміопатії, 1999 - перейти до змісту підручника

Лікування гіпертрофічної кардіоміопатії

Основними завданнями лікування ГКМП є:

- забезпечення симптоматичного поліпшення і продовження життя хворих шляхом корекції провідних патофізіологічних механізмів порушення кардіогемодинаміки;

- зменшення вираженості патологічної гіпертрофії міокарда як основного морфологічного субстрату ГКМП або, принаймні, запобігання її подальшого наростання;

- лікування і профілактика основних ускладнень, включаючи запобігання раптової смерті.

Лікування ГКМП здійснюється терапевтичними і хірургічними методами і, подібно терапії ДКМП, до теперішнього часу залишається в основному симптоматичним. При його проведенні виходять з наявності або відсутності симптомів захворювання і субаортального градієнта тиску, а також враховують сімейний анамнез, схильність ішемії міокарда, непритомності, порушень ритму і стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка.



Загальні заходи



До загальних заходів насамперед належать заборона занять спортом і обмеження значних фізичних навантажень, здатних викликати посилення гіпертрофії міокарда, підвищення внутрижелудочкового градієнта тиску і ризику раптової смерті навіть у асімптоматічних хворих ГКМП. Для попередження інфекційного ендокардиту в ситуаціях, пов'язаних з можливістю бактеріємії, при обструктивних формах ГКМП рекомендується антибіотикопрофілактика, аналогічно такої у хворих з вадами серця.



Основні засоби медикаментозної терапії гіпертрофічної кардіоміопатії



Основу медикаментозної терапії ГКМП складають??? Адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів. У пацієнтів з досить поширеними при цьому захворюванні порушеннями серцевого ритму використовуються також дизопірамід (рітмілен) і аміодарон (кордарон). Слід зазначити, що ефективність того чи іншого препарату в окремих хворих вельми варіабельна, що пов'язано з індивідуальною чутливістю, а також різним відносним внеском різних патофізіологічних порушень в генез клінічної симптоматики в кожному випадку.

Бета-адреноблокатори почали застосовуватися для лікування ГКМП з початку 60-х років, тобто з часу їх появи, яке збіглося зі зростаючою популярністю цього захворювання. Завдяки своїй здатності блокувати надлишкову активність катехоламінів і зменшувати скоротливість міокарда, у поєднанні з антиаритмічними властивостями, вони спочатку здавалися ідеальним засобом медикаментозної терапії ГКМП. Більш ніж 20-річний досвід використання??? Адреноблокаторів у таких хворих, проте, виправдав покладені на них надії лише частково і дозволив критично оцінити їх гемодинамічний і клінічний ефект.

Симптоматичне поліпшення відносно стенокардії, задишки, серцебіеніе і непритомності відзначається у 30-70% хворих (J. Delahayeu, О. Azzano, 1994, і ін.) Це дозволило W. Brigden (1987) вважати??? Адреноблокатори препаратами I ряду у всіх випадках, крім тих, в яких тяжкість захворювання обумовлена ??порушеннями ритму.

Найбільш виражено антиангінальну дію??? Адреноблокальфа-торів, пов'язане зі зниженням потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення сили, швидкості і частоти серцевих скорочень і артеріального тиску без зміни коронарного кровотоку. При необструктивной ГКМП антиангінальний ефект цих препаратів значно менш виражений, ніж при обструктивної.

Незважаючи на клінічне поліпшення, тривале лікування??? Адреноблокаторами не приводить до підвищення фізичної працездатності, що обумовлено обмеженим приростом хвилинного об'єму серця внаслідок щодо малого збільшення частоти серцевих скорочень, яка не компенсується адекватним зростанням ударного об'єму при навантаженні. При цьому заклинює тиск у легеневих капілярах помірно підвищується (В. Losse з співавт., 1987).

-Адреноблокатори не роблять істотного впливу на величину внутрижелудочкового градієнта тиску в спокої, однак здатні запобігати його виникнення при фізичному та емоційному напруженні і провокаційних пробах, пов'язаних з підвищенням активності симпатико-адреналової системи у хворих з латентною і лабільною обструкцією.

Механізми клінічного ефекту блокаторів??? Адренергічних рецепторів залишаються, проте, не цілком ясними, так як вираженість їх терапевтичної дії практично не корелює зі ступенем зменшення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску.

У більш ранніх дослідженнях повідомлялося про здатність??? Адреноблокаторів викликати поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка шляхом укорочення патологічно подовженого періоду ізометричного розслаблення і збільшення розтяжності камери шлуночка (J. Goodwin, 1970; D. Thompson з співавт ., 1980, і ін.) На думку авторів, це сприяло зменшенню задишки і застою в легенях. Однак більшість пізніших спостережень не змогло виявити безпосереднього впливу??? Адреноблокаторів, як при одноразовому, так і тривалому прийомі, на диастолические властивості міокарда хворих ГКМП. Ймовірно, це обумовлено тим, що порушення розслаблення і діастолічної жорсткості у таких хворих є результатом патологічної гіпертрофії міокарда. У ряді випадків, однак, блокада??? Адренергічних рецепторів сприяє поліпшенню наповнення лівого шлуночка непрямим чином за рахунок зменшення частоти серцевих скорочень або попередження ішемії міокарда (В. Maron з співавт., 1987). У той же час, за даними С. Bourmayan і співавторів (1985), застосування великих доз цих препаратів, наприклад 320-480 мг пропранололу на добу, призводить до помітної позитивної динаміки періоду ізометричного розслаблення, аж до його нормалізації.

Викликаного адреноблокаторами симптоматичне поліпшення не супроводжується, однак, регресією гіпертрофії лівого шлуночка і поліпшенням виживаності хворих, навіть при багаторічному (протягом 12-20 років) прийомі високих доз - до 720-800 мг пропранололу на добу (Т. Haberer з співавт., 1983, і ін.) За даними холтерівського моніторування ЕКГ у більшості хворих вони не роблять істотного антиаритмического ефекту щодо шлуночкових і суправентрикулярних ектопічних аритмій (W. МсКеппа з співавт., 1980), хоча, можливо, сприяють зменшенню частоти скорочень шлуночків при миготливої ??аритмії.

Як свідчать довготривалі спостереження, монотерапія??? Адреноблокаторами не запобігає раптову смерть (Т. Hardarson з співавт., 1973, і ін.) Лише в одному дослідженні (М. Frank з співавт., 1978) показано відсутність летальних результатів у групі хворих, протягом 5 років брали пропранолол у добовій дозі 320 мг і більше в поєднанні з антиаритмічними засобами. На думку авторів, подібне захисну дію??? Адреноблокаторів пов'язано з антиишемическим ефектом цих препаратів і притаманною їм здатністю підвищувати поріг фібриляції шлуночків.

Хоча ефект адреноблокаторів щодо попередження шлуночкових і суправентрикулярних аритмій і раптової смерті не доведено, ряд фахівців все ж вважає за доцільне їх профілактичне призначення хворим ГКМП високого ризику, наприклад, пацієнтам молодого віку, сімейний анамнез у яких обтяжений випадками раптової смерті (К. Lome і С. Edwards, 1994).

З урахуванням характеру порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки при лікуванні хворих ГКМП перевага віддається адреноблокаторам без внутрішньої симпатоміметичної активності. Найбільший досвід накопичений відносно застосування пропранололу (обзидана, анаприлина). Враховуючи можливість підвищеної чутливості, а також поєднання високого кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку із зниженим серцевим викидом, лікування рекомендується починати з відносно малою дози - 20 мг 3-4 рази на день, поступово збільшуючи її до максимально переносимої, що оцінюється по досягненню частоти серцевих скорочень у спокої 50-55 в хвилину і зменшення її реакції на фізичне навантаження. Слід прагнути до застосування можливо більш високих доз препарату - 300-400 мг і більше (до 800 мг) пропранолола на добу. Не виключено, що відсутність ефекту терапії??? Адреноблокаторами пов'язано з недостатньою дозуванням. Дози менше 320 мг на добу, що забезпечують блокаду більше 90% рецепторів, рідко бувають ефективними. Для досягнення симптоматичного поліпшення потрібно в середньому 460 мг пропранололу на добу або 6,7 мг / кг маси тіла, що значно вище доз, описуваних у літературі. Водночас, за нашим досвідом, при зменшенні частоти серцевих скорочень у спокої до 50 в хвилину хворих часто турбують різка слабкість і запаморочення, що потребує зниження дози пропранололу і, можливо, є причиною його недостатньої клінічної ефективності та відсутності впливу на виживаність.

Слід мати на увазі також, що при тривалому прийомі препарату слідом за первісним клінічним поліпшенням найчастіше настає погіршення, що обумовлює необхідність збільшення дози. Цей ефект, очевидно, пов'язаний як з розвитком толерантності до??? Адреноблокатори, так і з прогресуванням захворювання.

Побічні ефекти, що вимагають відміни пропранололу, у хворих ГКМП відзначаються рідко і пов'язані з можливою появою або посиленням симптомів застою в легенях, слабкості, диспептичного та бронхообструктивного синдромів.

Кардіоселективні адреноблокатори у хворих ГКМП не мають переваг перед неселективними, оскільки у великих дозах, до застосування яких слід прагнути, селективність практично втрачається.

Блокатори кальцієвих каналів були вперше застосовані у хворих ГКМП М. Kaltenbach в 1976 р. і з тих пір набули широкого поширення. З представників цієї групи визнаним препаратом вибору є верапаміл (изоптин, фіноптін), що обумовлено найбільшою виразністю його негативного інотропного дії в порівнянні з дилтіаземом і ніфедипіном (коринфаром).

Як показали численні дослідження, стійке клінічне поліпшення при тривалому прийомі верапамілу відзначається приблизно у 65-80% хворих і проявляється у зменшенні ангінозного болю, задишки і стомлюваності при фізичному навантаженні. Симптоматичне поліпшення настає як при обструктивних, так і необструктивних формах ГКМП, і часто у випадках, рефрактерних до лікування??? Адреноблокаторами (D. Gilligan з співавт., 1993). D. Rosing і співавтори (1985) відзначили виражений клінічний ефект верапамілу у середній добовій дозі 360 мг у 60% з 227 хворих, раніше безуспішно брали пропранолол.

Більш ніж у половини таких хворих з високим градієнтом систолічного тиску в лівому шлуночку в спокої симптоматичне поліпшення було настільки помітним, що дозволило уникнути хірургічного лікування. Оскільки настільки хороші результати були досягнуті у випадках неефективності??? Адреноблокаторів, вираженість клінічного ефекту верапамілу при ГКМП, мабуть, вище, ніж пропранололу (В. Maron з співавт., 1987).

Клінічне поліпшення під впливом верапамілу супроводжується істотним - на 23-45% - приростом толерантності до фізичного навантаження (D.
Rosing з співавт., 1981, і ін ), сохранявшимся у більшості хворих через 1-2 роки від початку лікування.

В основі клінічного ефекту верапамілу при ГКМП лежить його здатність суттєво покращувати діастолічну функцію лівого шлуночка, що було доведено численними дослідженнями. Як одноразове введення препарату, так і тривале амбулаторне лікування призводять до позитивної динаміки показників ізометричного розслаблення (вкорочення його тривалості та підвищенню швидкості) незалежно від наявності або відсутності перешкоди вигнання (R. Bonow з співавт., 1981; Р. Hanrath з співавт., 1982). Зростає також швидкість швидкого діастолічного наповнення лівого шлуночка за даними ЕхоКГ і радіонуклідної вентрикулографії, що сприяє підвищенню діастолічної піддатливості камери шлуночка. Це супроводжується зміщенням діастолічної залежності "тиск-об'єм" донизу, тобто збільшенням обсягу шлуночка в період діастоли при дещо менших величинах тиску (R. Bonow з співавт., 1983; R. Spicer з співавт., 1984). Саме поліпшення діастолічного наповнення лівого шлуночка зумовлює зменшення діастолічного тиску в легеневій артерії без зниження хвилинного об'єму серця при фізичному навантаженні, що дозволяє підвищити фізичну працездатність хворих. Так, величина приросту толерантності до фізичного навантаження хворих, які тривалий час отримували верапаміл, тісно корелювала з вираженістю позитивної динаміки показників діастолічного наповнення лівого шлуночка (К. Chatterjee, 1987; М. Tendera з співавт., 1993).

Поліпшення діастолічного розслаблення міокарда хворих ГКМП під впливом прийому верапамілу зумовлено двома основними причинами. Перша - це безпосередній вплив препарату на кардіоміоцити, що призводить до зменшення вмісту цитоплазматического Са ^ і збільшенню швидкості розслаблення. Другою складовою є зменшення субендокардіальному ішемії гіпертрофованого міокарда в результаті коронароділатаціі і зниження його потреби в кисні. Останнє сприяє також покращенню наповнення лівого шлуночка за рахунок усунення асинхронности руху його стінок в період діастоли (О. Hess з співавт., 1986).

Про клінічної значущості антиішемічного ефекту верапамілу свідчить зникнення дефектів перфузії міокарда при фізичному навантаженні за даними сцинтиграфії з ^ Tl на тлі прийому цього препарату (Udelson з співавт., 1989; Y. Taniguchi з співавт., 1993 ) Показана здатність терапії верапамілом, як при внутрішньовенному введенні, так і прийомі всередину, викликати помірне зменшення субаортальний обструкції в спокої (D. Andersson з співавт., 1984; D. Kaltenbach з співавт., 1984; A. Hartmann з співавт., 1992 ). Здатність верапамілу зменшувати величину внутрижелудочковой обструкції при фізичному та емоційному напруженні і провокації изопротеренолом менш виражена, ніж у пропранололу. Оскільки показники систолічної функції лівого шлуночка - ФВ, максимальна швидкість і час вигнання, показники звичайно-систолічною залежності "тиск-об'єм" та інші під впливом верапамілу зазвичай не змінюються (R. Bonow з співавт., 1981), викликаного їм зниження внутрижелудочкового градієнта обумовлено головним чином поліпшенням диастолических властивостей міокарда із збільшенням об'єму лівого шлуночка. Хоча безпосередній позитивний ефект препарату на діастолічну функцію в більшості випадків нівелює його здатність знижувати загальний периферичний судинний опір, у окремих хворих з обструктивною ГКМП верапаміл може сприяти різкому підвищенню градієнта тиску за рахунок вираженої периферичної вазодилатації. Це обумовлює необхідність дотримуватися обережності при призначенні препарату і починати лікування з малих доз.

  Заслуговують на увагу відомості про можливість зменшення вираженості патологічної гіпертрофії міокарда у хворих ГКМП під впливом тривалого лікування верапамілом за даними ЕКГ (G. Kober з співавт., 1987) та ЕхоКГ (R. Spicer з співавт., 1984). Цього, однак, не виявив В. Kunkel з співавторами (1987), який досліджував в динаміці ЕМБ таких хворих протягом 2-5 років безперервного прийому верапамілу. Не виключено, що для регресії гіпертрофії міокарда потрібні великі дози препарату - 480-720 мг на добу, - які може переносити лише невелика частина хворих.

  Незважаючи на здатність верапамілу викликати симптоматичне поліпшення, його тривале застосування, як і пропранололу, не дозволяє запобігти раптову смерть і не покращує прогноз, що, ймовірно, пов'язано з відсутністю в більшості випадків його впливу на ектопічні шлуночкові аритмії і прогресування ГКМП.

  При забезпеченні належного контролю ускладнення фармакотерапії верапамілом зустрічаються відносно рідко, однак можуть бути досить серйозними. До них відносяться перш за все негативні електрофізіологічні ефекти, які, за даними S. Epstein і D. Rosing (1981), спостерігаються в 17% випадків, зокрема, синусова брадикардія з ізорітміческой дисоціацією (у 11%), зупинка синусового вузла (у 2%), атріовентрикулярна блокада II ступеня типу Мобитц I (в 3%) і Мобитц II ( в 1%). Розвиток цих ускладнень у більшості хворих запобігає рефлекторне, опосредуемое барорецепторами, підвищення симптоматичної активності. У частини хворих, проте, вони не дозволяють застосувати досить великі дози верапамілу і тим самим обмежують його клінічний ефект.

  Слід зазначити, що виникнення атріовентрикулярної дисоціації у хворих ГКМП може спричинити значний несприятливий вплив на гемодинаміку. Втрата "передсердної надбавки" призводить до зменшення наповнення жорсткого лівого шлуночка, що здатне викликати ортостатичну гіпотензію і збільшення внутрижелудочкового градієнта тиску.

  Можливі негативні гемодинамічні ефекти верапамілу, що відзначалися, за даними S. Epstein і D. Rosing (1981), в 12% випадків, включають в себе збільшення застою в малому колі кровообігу, аж до набряку легенів, і кардіогенний шок. Ці ускладнення частіше зустрічаються при необструктивной ГКМП з високим тиском у лівому передсерді і обумовлені негативною інотропною дією верапамілу. У хворих з внутрижелудочковой обструкцією слід мати на увазі також можливість парадоксального збільшення субаортального градієнта із збільшенням кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку і розвитком ортостатичної гіпотензії при різкому зниженні післянавантаження, що призводить до рефлекторного підвищення симпатичної стимуляції і швидкості вигнання крові з шлуночка. D. Rosing і співавтори (1981) описують 3 летальні випадки від некупирующейся набряку легенів і кардіогенного шоку, які настали у хворих з обструктивною ГКМП після призначення верапамілу всередину. Відомі також випадки раптової смерті, пов'язані, мабуть, з негативними гемодинамічними або електрофізіологічними ефектами блокаторів кальцієвих каналів (рис. 31). Небезпека розвитку набряку легенів і раптової смерті при прийомі верапамілу зростає у хворих зі значно підвищеним тиском у легеневих венах, особливо в поєднанні з високим субаортальним градієнтом в виносному тракті лівого шлуночка в спокої.

  В цілому, хоча ті чи інші побічні дії верапамілу на серцево-судинну систему при тривалому прийомі спостерігаються приблизно у 25-30% хворих, лише у 5% вони вимагають скасування препарату (S. Betocchi з співавт., 1985).







  Рис. 31.Возможние механізми розвитку гострої серцевої недостатності і раптової смерті хворих ГКМП при лікуванні верапамілом. ОПСС - загальний периферичний судинний опір, i - зменшення, Т - збільшення

  Побічні ефекти прийому верапамілу, не пов'язані з серцево-судинною системою, включають стійкі запори, нудоту, блювоту. Як правило, вони не служать причиною припинення лікування. У зв'язку з ризиком розвитку набряку легенів і раптової смерті особливу острожности слід дотримуватися у хворих з високим тиском наповнення лівого шлуночка, особливо за наявності субаортальний обструкції в спокої.

  Ретельного лікарського контролю при терапії верапамілом вимагають також хворі з вираженою внутрижелудочковой обструкцією в поєднанні з систолічною артеріальною гіпертензією, а також всі пацієнти ГКМП з помірним подовженням інтервалу PQ.

  Можливість важких ускладнень фармакотерапії верапамілом не дозволяє вважати його препаратом I ряду у хворих ГКМП. Більшість фахівців рекомендують призначати його у випадках неможливості застосування??? Адреноблокаторів або їх неефективності (J. Goodwin, 1982 та ін.) Лікування бажано починати в стаціонарі, призначаючи спочатку малі дози - 20-40 мг 3 рази на день з поступовим збільшенням їх при гарній переносимості кожні 48 год до зниження частоти серцевих скорочень у спокої до 50-60 в 1 хв. Клінічний ефект настає зазвичай при прийомі не менше 240 мг препарату на добу. При відсутності побічних реакцій і недостатньому ефекті добову дозу збільшують до 320-480 мг і навіть 720 мг.

  При тривалому, протягом декількох років, лікуванні верапамілом у частини хворих - до 50% - первісне щодо стійке симптоматичне поліпшення і позитивний гемодинамічний ефект можуть змінюватися погіршенням з поверненням до вихідного стану, що, ймовірно, пов'язано з прогресуванням захворювання (В. Losse з співавт ., 1987).

  З урахуванням благотворного впливу верапамілу на діастолічну функцію лівого шлуночка, величину субаортального градієнта тиску і фізичну працездатність деякі автори рекомендують його профілактичне призначення асімптоматічних хворим ГКМП високого ризику. Така тактика не є, однак, загальноприйнятою зважаючи на відсутність переконливих доказів позитивного впливу верапамілу на виживаність і певного ризику посилювання субаортальний обструкції.

  Відомості про ефективність ніфедипіну у хворих ГКМП нечисленні. За даними S. Betocchi і співавторів (1985), на висоті дії 10-20 мг ніфедипіну, прийнятого під язик, відзначено значне зниження артеріального тиску і загального периферичного судинного опору і збільшення частоти серцевих скорочень при відсутності змін показників діастолічної та систолічної функції лівого шлуночка. У випадках різкого, на 25% і більше, зниження загального периферичного опору спостерігалося зростання базального внутрижелудочкового градієнта і кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку. При менш вираженому зменшенні периферичного судинного опору величина обструкції не змінювалася. Значний вазодилатирующий ефект ніфедипіну, пов'язаний з підвищеним ризиком виникнення ускладнень в результаті збільшення перешкоди вигнанню крові з лівого шлуночка, обумовлює небажаність його застосування у хворих з обструктивною формою ГКМП (Е. Wigle, 1987).

  Поряд з повідомленнями про відсутність впливу ніфедипіну на диастолические властивості міокарда хворих ГКМП, є поодинокі спостереження про можливості поліпшення діастолічного розслаблення і наповнення лівого шлуночка у пацієнтів з необструктивной ГКМП, що супроводжується вираженим застоєм в легенях, яким цей препарат був призначений у зв'язку з неефективністю??? адреноблокаторів (В.
 Lorell з співавт., 1985). Можна припускати, що ніфедипін внаслідок свого коронароділатірующее ефекту здатний поліпшити діастолічну функцію міокарда в тих випадках, коли основною причиною її порушення служить субендокардіальних ішемія, за умови відсутності внутрішньошлуночкової обструкції. При цьому системна вазодилатація і зменшення післянавантаження полегшують систолічний спорожнення лівого шлуночка і можуть призводити до збільшення ФВ, зниження кінцево-діастолічного тиску і зменшенню клінічних ознак венозного застою в легенях. Перевагою ніфедипіну в подібних випадках є відсутність у нього властивою верапамилу здатності пригнічувати функцію синусового вузла і атріовентрикулярну провідність.

  В цілому, зважаючи підвищеного ризику важких ускладнень, пов'язаних головним чином з вираженим периферичним судинорозширювальну дію, і відсутності переконливих доказів ефективності, застосування ніфедипіну, навіть при необструктивних формах ГКМП, небажано. Як свого роду "експериментальної терапії" воно можливе тільки у виняткових випадках на додаток до лікування??? Адреноблокаторами для підвищення їх ефективності під ретельним лікарським контролем. При цьому доза ніфедипіну не повинна перевищувати 30-60 мг на добу.

  Є окремі повідомлення про сприятливий вплив на діастолічну функцію симптоматичних хворих ГКМП інших похідних дигідропіридину - никоранділу (М. Suwa з співавт., 1995) і Нісолдіпін (Т. Tokushima з співавт., 1996), обумовленому, очевидно, їх антиишемическим ефектом.

  Репрезентативні дослідження клініко-гемодинамічного ефекту дилтіазему при ГКМП відсутні. Згідно нечисленним спостереженнями, внутрішньовенне введення 10 мг цього препарату і його прийом всередину в дозі 30-60 мг 3 рази на день протягом 2 тижнів, за даними допплер-ЕхоКГ, сприяють поліпшенню розслаблення і, меншою мірою, наповнення лівого шлуночка в ранній діастолі . При цьому можливе невелике зменшення частоти серцевих скорочень без істотних змін АТ і показників скоротливості в фазу вигнання (М. Suwa, 1984; М. Iwaze з співавт., 1987). Однак оскільки дилтіазем, як і верапаміл, володіє певним негативною інотропною дією і здатністю посилювати субаортальним обструкцію (S. Betocchi з співавт., 1996), у хворих з обструктивною ГКМП, а також з підвищеним давленіем'наполненія лівого шлуночка його слід застосовувати з обережністю.

  Місце дилтіазему в лікуванні ГКМП остаточно не визначено. Є дані, що в середній дозі 180 мг на добу за 3 прийоми він робить настільки ж виражене, як 240 мг верапамілу, благотворний вплив на діастолічне наповнення лівого шлуночка і однаковий симптоматичний ефект, однак меншою мірою покращує фізичну працездатність хворих (Н. Toshima з співавт., 1986).

  Дизопірамід (рітмілен) спочатку застосовували в лікуванні ГКМП в якості потужного антиаритмічного засобу, ефективного щодо як суправентрикулярних, так і шлуночкових аритмій. У подальшому було відмічено, що терапія дізопірамідом сприяє також зменшенню нападів стенокардії, задишки і синкопе при обструктивній формі захворювання, що супроводжувалося збільшенням фізичної працездатності за даними навантажувальних тестів. Цей ефект обумовлений, мабуть, негативною інотропною дією препарату, про що свідчить зниження ФВ і максимальної швидкості вигнання з лівого шлуночка після його одноразового внутрішньовенного введення і прийому всередину (С. Pollick з співавт., 1988; A. Hartmann з співавт., 1992).

  Завдяки своєму кардіодепресивну дію, зумовленого, очевидно, блокадою кальцієвих каналів, дизопірамід має здатність значно зменшувати величину субаортального градієнта в спокої (М. Sherrid з співавт., 1988; В. Kimball з співавт., 1993). По виразності цього ефекту препарат перевершує верапаміл і??? Адреноблокатори. Звичайно-діастолічний тиск в лівому шлуночку при цьому або не змінюється, або знижується, мабуть, внаслідок зменшення внутрішньошлуночкової обструкції. Певну роль відіграє також поліпшення діастолічної піддатливості шлуночка, пов'язане зі зниженням постнавантаження (Н. Matsubara з співавт., 1995).

  Дозування дизопіраміду при ГКМП не відрізняється від загальноприйнятої - 150-200 мг 3-4 рази на день всередину (400-800 мг на добу). Лікування переноситься, в цілому, добре. Найбільш частий побічний ефект - сухість у роті - обумовлений антихолінергічну активність препарату. При наявності ознак систолічної серцевої недостатності і зниженні ФВ дизопірамід слід застосовувати з обережністю, так як, володіючи вираженим кардіодепресивний дією, він може призводити до зниження серцевого викиду та ускладненню дисфункції міокарда. У хворих з незміненою або підвищеною ФВ ризик викликати серцеву недостатність мінімальний.

  Незважаючи на вказівки на можливість зниження клінічної ефективності з часом і обмежений досвід тривалого застосування, дизопірамід представляється досить перспективним для лікування симптоматичних хворих з обструктивною ГКМП без систолічної дисфункції. Якщо при цьому частота серцевих скорочень у спокої залишається вище 70 в 1 хв, його доцільно поєднувати з??? Адреноблокатором, доза якого підбирається індивідуально до зменшення ритму до 60 в 1 хв.

  Аміодарон (кордарон) зарекомендував себе високоефективним засобом лікування та запобігання ектопічних шлуночкових і суправентрикулярних аритмій у хворих ГКМП, у тому числі потенційно фатальних, що дозволяє вважати його антиаритмічним препаратом вибору при цьому захворюванні. Так, W. МсКеппа і співавтори (1984) відзначили придушення шлуночкової ектопічної активності у 92% хворих ГКМП, які раніше безуспішно лікувалися іншими антиаритмічними препаратами.

  Незалежно від антиаритмічної дії аміодарон має здатність викликати симптоматичне поліпшення (зменшення ангінозного болю, задишки, серцебиття, запаморочення і непритомності) у 40-90% хворих як обструктивної, так і необструктивной ГКМП, у тому числі толерантних до??? Адреноблокаторам (В. Leon з співавт., 1989, і ін.) Цей ефект аміодарону, можливо, почасти пов'язаний з його негативною інотропною дією, про що свідчить зазначене W. Paulus (1986) підвищення заклинює тиску в "легеневих капілярах" у 67% хворих, що приймали цей препарат протягом 5 тижнів.

  Вплив аміодарону на диастолические властивості міокарда неясно. Є відомості про здатність препарату покращувати діастолічну функцію лівого шлуночка у частини хворих ГКМП і завдяки цьому підвищувати їх фізичну працездатність (L. Fananapazir з співавт., 1991; D. Huerto з співавт., 1992). У той же час ряд авторів не зміг виявити істотних змін діастолічного розслаблення і наповнення лівого шлуночка при тривалому лікуванні аміодароном, незважаючи на хороший антиангінальний і антиаритмічний ефект (D. Sugrue, 1984; W. Paulus з співавт., 1986).

  Хоча аміодарон не применшує вираженість патологічної гіпертрофії, завдяки своїй антиаритмической активності він, можливо, здатний запобігати раптову смерть і покращувати прогноз захворювання (В. Maron з співавт., 1981; W. МсКеппа з співавт., 1981). Так, W. МсКеппа і співавтори (1984) не спостерігали жодного летального результату у 21 хворого з епізодами шлуночкової тахікардії при холтерівське моніторування ЕКГ, який одержував цей препарат в середньому протягом 3 років. Водночас Є. Wigle (1987) повідомляв про випадки фібриляції шлуночків на фоні прийому аміодарону, а L. Fananapazir і S. Epstein (1991) за допомогою ендокардіального електрофізіологічного дослідження документували його здатність надавати в окремих випадках ГКМП проарітміческій ефект. Репрезентативні плацебо-контрольовані дослідження впливу аміодарону на прогноз у хворих ГКМП, однак, поки відсутні, що не дозволяє рекомендувати його широке профілактичне застосування у асімптоматічних пацієнтів.

  Дози аміодарону та методика його призначення при ГКМП не відрізняються від загальноприйнятих. При гарній переносимості W. МсКеппа і співавтори (1984) рекомендують починати лікування з дози 1200 мг на добу протягом 5-7 днів, потім - 800 мг протягом 2-го тижня, 600 мг-протягом 3-го тижня з переходом на підтримуючу дозу, бажано 200 мг на добу і менше. Можна використовувати і менші насичують дози: в 1-й тиждень - 600 мг на добу, в 2-у - 400 мг, а починаючи з 3-го тижня - по 200 мг.

  Істотним недоліком аміодарону є здатність викликати ряд серйозних побічних явищ, пов'язаних з відкладенням його в тканинах при тривалому, більше 10-12 міс, прийомі. Тому деякі автори рекомендують призначати цей препарат лише при неефективності інших засобів (В. Maron, 1987; Е. Wigle, 1987). Водночас W. МсКеппа і співавтори (1984) при багаторічному застосуванні аміодарону у хворих ГКМП з ускладнень фармакотерапії, які зажадали припинення лікування, спостерігали лише 3 випадки випадіння волосся і (або) депігментації шкіри. Відсутність більш серйозних побічних дій, на думку цих авторів, було пов'язано з використанням відносно невеликих підтримуючих доз препарату - в середньому 300 мг на добу. Серед відзначених ними незначних побічних ефектів аміодарону найбільш частими були зміни з боку центральної нервової системи (порушення сну, тремор, головний біль), які спостерігалися у 26% хворих в період насичення верб 15% - при підтримуючому лікуванні. Фоточутливість шкіри, що зберігалася після зменшення дози, відзначалася у 21% хворих і диспептичний синдром, зникав після насичення препаратом, - у 4%. Проте, для своєчасного розпізнавання більш серйозних ускладнень W. МсКеппа і співавтори (1984) рекомендують щорічно контролювати функцію щитовидної залози і печінки.

  У найбільш важких, погано піддаються лікуванню, випадках для попередження розвитку небезпечних аритмій і досягнення симптоматичного поліпшення аміодарон можна призначати у поєднанні з невеликими дозами пропранолола. Ця комбінація, проте, вимагає ретельного ЕКГ контролю за підвищеного ризику розвитку порушень провідності, так як обидва препарати пригнічують функцію синусового і атріовентрикулярного вузлів. Поєднання аміодарону з верапамілом протипоказано через небезпеку виникнення брадикардії, порушень провідності, артеріальній гіпотензії і вираженого негативного інотропного ефекту.

  Механізм дії та клінічна ефективність основних медикаментозних препаратів при ГКМП резюмовані в табл. 20.



  Таблиця 20. Роль основних лікарських препаратів в медикаментозної терапії ГКМП





« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування гіпертрофічної кардіоміопатії"
  1.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  2.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  3.  62. СТЕНОКАРДИЯ
      Стенокардія - короткочасне відчуття здавлення, стискання або печіння за грудиною, викликане тимчасовою ішемією міокарда. Одна з форм ІБС.Классіфікація - Стенокардія напруги - Вперше виникла стенокардія - тривалість до 1 міс - Стабільна стенокардія напруги - тривалість більше 1 міс - I функціональний клас-напади виникають тільки при надмірних фізичних навантаженнях - II
  4.  Міокардит
      МІОКАРДИТ - запальне ураження міокарда, викликане інфекційними, токсичними або алергічними впливами. Міокард пошкоджується при прямому впливі інфекційного або токсичного агента або непрямим шляхом - опосередкованим за механізмом попередньої алергізації або аутоімунізації серцевого м'яза. У даному розділі розглядається неревматичний міокардит (про ревматичному
  5.  Пороки тристулкового клапана
      Серед вад тристулкового (трикуспидального) клапана недостатність діагностується найбільш часто, однак в ізольованому вигляді зустрічається вкрай рідко: зазвичай недостатність тристулкового клапана поєднується з вадами мітрального або аортального клапана. Недостатність тристулкового клапана. Розрізняють органічну (клапанну) і відносну недостатність тристулкового
  6.  Гіпертрофічна кардіоміопатія
      Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) характеризується масивною гіпертрофією шлуночків (переважно лівого) і вираженим порушенням діастолічної функції. Гіпертрофія стінки лівого шлуночка більше 15 мм неясного генезу вважається діагностичним критерієм ГКМП. Розрізняють обструктивную (звужує вихідну частину лівого шлуночка) і необструктивну ГКМП. Гіпертрофія може бути симетричною
  7.  КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      У більшості випадків призначення контрацепції жінкам з екстрагенітальною патологією, і зокрема з цукровим діабетом (СД), не відрізняється від призначення її здоровим жінкам. Складність виникає в консультуванні до і протягом її використання. У даної категорії жінок можуть бути використані будь-які методи контрацепції. Однак наявність СД вимагає від лікаря розуміння проблеми, володіння навичками
  8.  Інші причини раптової смерті
      Раптовий серцево-судинний колапс може бути результатом цілого ряду порушень, відмінних від коронарного атеросклерозу. Причиною можуть бути тяжкий аортальний стеноз, вроджений або набутий, з раптовим порушенням ритму або насосної функції серця, гіпертрофічна кардіоміопатія і міокардит або кардіоміопатія, пов'язані з аритміями. Масивна емболія судин легені призводить до
  9.  ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Симптоми захворювання серця найчастіше є результатом ішемії міокарда, порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза або нормального ритму серця і частоти його скорочень: У більшості випадків ішемія міокарда сприймається як дискомфорт в загрудинной області. У свою чергу погіршення роботи серця обумовлює слабкість і швидку
  10.  Неінвазивні методи ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ
      Рентгенографія, фонокардіографія, ехокардіографія, радіоізотопні методи, ядерний магнітний резонанс Патриція К. Ком, Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald) Рентгенографія Рентгенографія грудної клітини дозволяє отримати інформацію про анатомічні деформаціях, тобто про зміні розмірів і конфігурації серця і великих судин, а
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека