загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня

Лікування ГБН

ділиться на консервативне та оперативне. В даний час основним методом лікування гемолітічской хвороби новонароджених є штучне переливання крові (ЗПК). Потрібно пам'ятати, що при народженні дитини з вродженою формою ГБП необхідно негайно перетиснути пуповину.



5.5.1. Консервативна терапія.

5.5.1.1. Інфузійна терапія (в 1-у добу - 50 мл / кг, в подальшому - по + 20 мл / кг? Сут. Деякі автори рекомендують для доношених - 60 - 100 мл / кг, для недоношених - 40 - 60 мл / кг. До 4 - х діб окремо вважається обсяг введеної рідини і обсяг харчування. Швидкість введення рідини - 2 кап / хв. Після кожного переливання 60 - 80 мл рідини - діуретики.

5.5.1.2. Фототерапія.

Показання до фототерапії та замінного переливання крові в залежності від рівня загального білірубіну в сироватці крові

- Доношена новонароджений без ознак гемолітичної хвороби:





Малюнок 21 - Показання до фототерапії та замінного переливання крові у доношених новонароджених без ознак гемолітичної хвороби

Новонарожденний з ознаками гемолітичної хвороби або недоношених новонароджених





Малюнок 22 - Показання до фототерапії та замінного переливанню крові у новонародженого з ознаками гемолітичної хвороби або недоношеної новонародженої



Суть методу: зниження токсичності білірубіну за рахунок утворення водорозчинних ізомерів непрямого білірубіну - ціклобілірубін - люмірубін (виводиться з сечею і калом).



Режими:

- постійний;

- імпульсний.



Проведення фототерапії у новонародженого:

У разі задовільного клінічного стану дитини фототерапію слід проводити за умови сумісного перебування матері і дитини. Починати краще з 1 - 2 - х діб, середня тривалість - 96 годин, достатній каллоража харчування збільшує її ефективність.



Методи проведення фототерапії:

? класическая фототерапія за допомогою батареї ламп (найбільш ефективна);

? волоконно-оптична фототерапія за допомогою матраца;

? "інтенсивна" фототерапія з використанням кількох джерел світла;

? "пятновая" фототерапія з використанням галогенних джерел світла;



Ускладнення фототерапії

? діарея (рідкий стілець зеленого кольору);

? опіки;

? дегідратація;

? еритематозний висип на шкірі;

? гіпоальбумінемія.



Протипоказання:

? тяжка серцева недостатність;

? вроджена еритроцитарна порфірія (основний симптом - рожева сеча).



Моніторинг під час фототерапії

- Оцінка клінічного стан новонародженого з жовтяницею не рідше за 3 разів на добу. При цьому слід пам'ятати, що:

o під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відображає рівень гіпер-билирубинемии під час фототерапії і 24 години після її припинення;

o під час фототерапії рекомендуеться підтримувати температуру тіла дитини 36,5-37,5 С ° та здійснювати її контроль кожні три години;

o необхомо здійснювати контроль маси дитини не рідше 1 разу на добу ;

o грудне вигодовування продовжувати на вимогу без нічної перерви, не менше 8 разів на добу.



- Лабораторний контроль:

В разі ранньої та / або "небезпечною" жовтяниці проводити повторне визначення загального білірубіну в сироватці крові через 4-6 годин після початку фототерапії, далі - в залежності від результату і клінічного стану дитини. У нормі фототерапія супроводжується зниженням загального білірубіну на 20-35 мкмоль / л або зниженням інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінити трансфузии в перебігу 4-6 годин від початку фототерапії. В протилежних випадку слід розглянути питання про неефективність фототерапії та перейти до інтенсивної фототерапії або замінного переливання крові.

o У випадку ускладненої "фізіологічної" жовтяниці або пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне лабораторному обстеженні вирішується індивідуально в кожному випадку залежно від клінічного стану дитини.



- Тривалість та припинення фототерапії:

o фототерапія у доношеної новонародженого припиняється у разі отримання результату загального білірубіну сироватки крові менше рівня, зазначеного на малюнку у відповідності з віком дитини і наявності або відсутності факторів ризику;

o фототерапія у недоношеної новонародженого припиняється при отриманні результату білірубіну нижче рівня, вказаного на малюнку відповідно до віку дитини протягом мінімум 12 годин;

o питання про проведення замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або в випадку наростання загального білірубіну сироватки крові до критичного рівня.



Ефективність фототерапії підвищується при поєднанні її з інфузійної, бо стимуляція діурезу прискорює виведення водорозчинних фотодеріватов білірубіну.



5.5.1.3. діуретики (манітол 0,5 - 1 г / кг - пов'язує непрямий білірубін, перешкоджає його виходу з судинного русла і розвитку енцефалопатії)



5.5.1.4. Зменшення гемолізу (інфузійна терапія + вітамін Е 10 мг / кг? сут - 0,1 мл 5% 3 р / добу в / м).



5.5.1.5. Прискоренням метаболізму білірубіну:

- фенобарбітал 5 - 8 мг / кг через кожні 8 годин з 1-го по 8-й день життя в / м - збільшує розпад білірубіну в печінці (можливі ускладнення - млявість, порушення дихання, смоктання, геморагії);

- кордіамін - 100 мг / кг через 3 години в поєднанні з фенобарбіталом (активує ферменти печінки, збільшує глюкуронирование білірубіну, нівелює вплив фенобарбіталу на ЦНС);

- зиксорин - 10 - 20 мг / кг? сут, розділивши на 3 прийоми (активатор цитохрому Р - 450).



5.5.1.6. Еферентні методи (нізкооб'емний мембранний плазмоферез).



5.5.1.7. Речовини, адсорбуючі білірубін в кишечнику:

- холестирамін 0,5 г 4 р / добу 5 - 7 днів;

- агар - агар 0,5 г 3 р / добу 5 днів;

- активоване вугілля.



5.5.1.8. Збільшення відтоку жовчі (10% р-р MgSO4, аллохол).



5.5 .1.9. Метаболічна терапія (кокарбоксилаза 8 мг / кг; рибоксин 0,3 - 0,5 мл; Піполфен, ліпоєва кислота (0,3 - 0,5 мл), ліпостабіл 0,5 мл / кг).



5.5.1.10. Очисна клізма.

5.5.2. Оперативна терапія:



5.5.2.1. Замініть переливання крові.

Найбільш ефективно при проведенні в перші 6 - 9 годин.

Замініть переливання крові (ЗПК) показано у випадках:

- Поява перших симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові;

- неефективність фототерапії, якщо рівень білірубіну перевищує значення, вказані на малюнках. До прийняття рішення про ЗПК рекомендується використовувати інтенсивну фототерапію.



ЗПК проводиться, в основному, у новонароджених з гемолітичною хворобою з важким перебігом.



П про до а із ан і я до ЗПК: наявність у дитини резус-позитивного типу крові, позитивна проба Кумбса, низький рівень гемоглобіну (нижче 100 г / л), підвищена концентрація білірубіну (вище 60 мкмоль / л) в пуповинній крові, темп наростання білірубіну вище 6 мкмоль / л / год (у нормі від 0 до 3,2 мкмоль / год), гіпербілірубінемія вище 342 мкмоль / л.

Доцільно розрізняти ранні заменное переливання крові немовляті (1 - 2 добу життя - мета - виведення з кровотоку новонародженого непрямого білірубіну і заблокованих антитілами еритроцитів, підвищення рівня гемоглобіну) і пізні (3 і більше добу життя - попередження білірубінової інтоксикації).

Якщо рівень загального білірубіну сироватки знаходиться на рівні проведення замінного переливання крові, слід негайно направити кров дитини в лабораторію для повторного визначення групи крові і Rh-фактора і проведення проб на сумісність .

При визначенні погодинного приросту використовувати показники лише загального білірубіну сиворотки крові

Таблиця 10 - Показання до замінного переливання крові у доношенихх новонароджених з ГБН:



* Лабораторні показники також є показати для замінного переливання крові у недоношених новонароджених

** Зниження рівня гемоглобіну? 100 г / л у першу добу є показанням до замінного переливання крові незважаючи на рівень білірубіну

*** Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль / л) і альбуміну (г / л) визначається у випадках, коли проводиться определніє рівня альбуміну







Проведення операції замінного переливання крові (ОЗПК)

ОЗПК проводиться в установі 3 рівня надання меддопомоги або в установах болем низького рівня за обов'язкової наявності в них відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є стерильною процедурою і проводиться з чітким дотриманням всіх відповідних вимог.

- Підготовка необхідного оснащення:

? джерело променевого тепла або кувеза;

? обладнання для реанімації: реанімаційний мішок, маски , джерело О2;

? назогастральний (орогастральний) зонд;

? набір інструментів і матеріалів для катетеризації судин;

? пульсоксиметр і монітори для контролю АТ та серцевої діяльності;

? водяна баня з контрольним підігрівом.

- Підготовка крові та плазми для проведення ОЗПК

? використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх діб (у виняткових випадках можливо використовувати кров, заготовлених не пізніше 5 діб);

? кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В і С, ВІЛ, сифіліс (реакція Вассермана);

? при наявності ГБН при Rh-конфлікті використовувати одногрупной з дитиною кров Rh-негативної приналежності або Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи крові;

? при наявності ГБН при АВО-конфлікті використовувати однакове з дитиною за Rh-фактору еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи. В ургентних випадках при невідомій Rh-належності крові дитини використовувати Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи;

? при одночасній несумісності за Rh-фактором і АВО-системі використовувати Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи;

? провести пробу на сумісність донорськой крові з кров'ю дитини та матері.



- Види ОЗПК

o у доношених новонароджених об'єм циркулюючої крові (ОЦК) становить 80 мл / кг, у недоношених новонароджених - 90-95 мл / кг;

o при переливанні цільної крові об'єм крові для переливання розраховується з розрахунку 160 мл / кг для доношених новонароджених і 180-190 мл / кг для недоношених новонарожденних:

рекомендуеться проведення простого замінного переливання крові в обсязі двох ОЦК або ІЗОВОЛЕМІЧНА ЗПК також в об'ємі двох ОЦК з одночасним виведенням крові з пуповинної артерії і введенням донорської крові в пуповинну (або іншу) вену (такий вид ЗПК краще переноситься недоношеними новонародженими або новонародженими з набряклою формою ГБН);

o при переливанні відновленої крові розрахунок використаної еритроцитарної маси та плазми крові проводиться по одній з нижче наведених формул:



Формула 1

Загальний обсяг для ОЗПК х 0,5 (бажаний Ht)

Кількість еритромаси (мл)=---------------------------------------------- -----------------------

0,7 (Ht еритромаси)

Формула 2



Кількість плазми=Загальний об'єм для ОЗПК - обсяг еритромаси



Формула 3

Якщо неможливо визначити гематокрит, співвідношення між плазмою і еритроцитами ориентировачно становить 2,5: 1

Гематокрит крові для переливання повинен складати 45-50%;

Температура крові для переливання повинна бути 370 С.



- Підготовка до проведення ОЗПК

? перед проведенням ОЗПК необхідно визначити групу та Rh-приналежність донорської крові, її гематокрит, а також провести проби на групову, індивідуальну та біологічну сумісність;

? зважити дитини;



- Практічнескіе аспекти проведення ОЗПК

o ввести катетер в пупкову вену на глибінь до отримання зворотного струму крові (глибина введення не менше 7 см), зафіксувати катетер;

o перед початком замінного переливання слід аспирировать сприяння з-е шлунка;

o кров повинна бути підігріта до 28 ° С;

o в першій і останній порції виведеної крові визначити рівень загального білірубіну сироватки;

o під час проведення ОЗПК необхідно продовжити фототерапію;

o під час проведення ОЗПК необхідно вимірювати температуру тіла дитини мінімум 1 раз на годину;

o під час проведення ОЗПК проводити контроль частоти дихання, ЧСС, АТ і сатурації, діурезу не рідше 1 раз на годину;

  o починають процедуру з виведення 40 - 50 мл крові;

  o кількість виведеної крові має бути на 50 мл більше виведеної (при збільшенні згортання крові - ввести 0,1 мл / кг гепарину);

  o кров виводити і вводити рівними об'ємами:

  По 5 мл у дітей з масою до 1500,0 грам;

  По 10 мл у дітей з масою 1500,0-2500,0 грам;

  По 15 мл у дітей з масою 2500,0 - 3500,0 грам;

  За 20 мл у дітей з масою більше 3500,0 грам.

  o операція повинна проводиться повільно з чергуванням виведення і введеніяпо 20 мл крові, швидкість введення крові 3-4 мл / хв (при більш швидкому проведенні - перевантаження правих відділів серця - для профілактики - 0,2 мл 0,06% коргликона в / м + О2 терапія;

  o тривалість операції не менше 2 годин;

  o після введення кожних 100 мл крові необхідно ввести 2 мл 10% р-ра кальцію глюконату і 8 мл 20% розчину глюкози;

  o враховуючи високий ризик інфікування дитини під час проведення ОЗПК, з профілактичною метою після проведення переливання вводиться антибіотик;

  o у разі, якщо дитина посля ОЗПК не вимагає інфузійної терапії, необхідно витягти катетер і накласти пов'язку, що давить на пуповину залишок;

  o у разі, якщо дитина посля ОЗПК вимагає проведення інфузійної терапії, необхідно закріпити катетер у вені;

  o після проведеного замінного переливання крові рекомендується проводити определніє рівня білірубіну, гематокриту, глюкози крові та загальний аналіз сечі кожні 4-6 годин;

  o після переливання в пупкову вену вводять антибіотик у разовій дозі і продовжують введення 7 діб.

  Повторне ЗПК проводять не раніше ніж через 12 годин. ЗПК сприяє відкриттю гематоенцефалічний бар'єр.



  Ускладнення ЗПК:

  ? гостра серцева недостатність;

  ? серцева аритмія;

  ? електролітні та обмінні порушення (гіпоглікемія і ацидоз);

  ? геморагічний синдром;

  ? тромбози та емболії;

  ? інфекційні осложения;

  ? некротичний ентероколіт;

  ? гостра печінково - печінкова недостатність;

  ? імунодефіцитний стан.

  Замініть переливання крові слід проводити якомога раніше після народження дитини і в достатній кількості. При вкрай важкому стані дитини, при наявності набрякового синдрому переливання такої кількості крові може погіршити стан новонародженого. У подібних випадках слід перелити 70-80 мл / кг маси тіла.

  Введення і виведення крові повинно проводитися повільно по 20 мл. Починати слід з виведення крові. В результаті ЗПК у новонародженого вдається замінити склад крові на 75-80%. При важкій формі гемолітичної хвороби заміні переливання крові виробляють багаторазово (3-5 разів). Нерідко в першу добу життя операцію замінного переливання крові проводять до 3 разів.

  Зазвичай концентрація білірубіну знижується в 2 рази, потім знову збільшується. Причина: триваючий гемоліз Rh + еритроцитів + ??феномен «зворотного віддачі» - надходження білірубіну з тканин і всмоктування з кишечника.

  Крім гемотерапіі дитині показана плазмотерапія для більш швидкого виведення білірубіну. Призначають в / в вливання плазми по 10 мл / кг маси тіла.

  При желтушой формі годування починають через 2-6 годин після народження, проводять донорським молоком до зникнення ізоантитіл в молоці матері, що зазвичай буває на 2-3 тижні життя.

  З інших методів лікування розглядають препарати, адсорбуючі в кишечнику НБ. У меконію новонародженого міститься 100-200 мг білірубіну, тоді як при народженні в крові його всього 10-15 мг. Вважається, що очисна клізма в перші 2 год життя або свічки з гліцерином, поставлені в цей же час, що призвели до раннього відходженню меконію, достовірно зменшують підйом рівня НБ крові. Ці заходи треба проводити всім дітям з жовтяницею при народженні, проте після 12 годин життя таке лікування ефекту не має.

  Профілактикою важких форм ГБН після народження, звичайно ж, є і внутрішньоутробне ЗПК при оточених формах, хоча ризик летальності при це від 20до 70%.



  Вигодовування новонародженого проводиться донорським молоком, так як материнське молоко містить резус - антитіла або гемолізини. 
« Попередня
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування ГБН"
  1.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      За тематикою - практично повністю охоплюють складності в курсі госпітальної терапії, питання діагностики, лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень
  2.  ЛІКУВАННЯ
      1. Загальні заходи, спрямовані на роз'єднання хворого з джерелом антигену: дотримання санітарно-гігієнічних вимог на робочому місці, технологічне вдосконалення промислового і сільськогосподарського виробництва, раціональне працевлаштування хворих. 2. Медикаментозне лікування. У гострій стадії - преднізолон 1 мг / кг на добу протягом 1-3 днів з наступним зниженням дози в
  3.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  4.  КЛАСИФІКАЦІЯ бронхоектазом
      (А.І.Борохов, Н.Р.Палеев, 1990) 1. За походженням: 1.1. Первинні (вроджені кісти) бронхоектази. 1.1.1. Одиночні (солітарні). 1.1.2. Множинні. l .. l-З.Кістозное легке. 1.2. Вторинні (придбані) бронхоектази. 2. За формою розширення бронхів: 2.1. Циліндричні. 2.2. Мішечкуваті. 2.3. Веретеноподібні. 2.4. Змішані. 3. По важкості перебігу
  5.  ЛІТЕРАТУРА
      1. Хвороби органів дихання. Керівництво для лікарів під редак. Н.Р.Палеева. - М.: Медицина, 1990. - Т.З, Т.4. 2. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів: Практ.руководство: У Зт. T.I. - Мн.Виш.шк., Белмедкніга, 1997. 3. Харрісон Т.Р. Внутрішні хвороби. - М.: Медицина, Т.7,
  6.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фіссенже-Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - запальний процес, який розвивається в більшості випадків в тісному хронологічній зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні
  7.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  8.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  9.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Будь-яких усталених схем лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним
  10.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...