Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Е . Н. Амосова. Кардіоміопатії, 1999 - перейти до змісту підручника

Лікування дилатаційною кардіоміопатії

У зв'язку з тим, що етіологія і патогенез ДКМП остаточно не встановлені, лікування цього захворювання до теперішнього часу залишається неспецифічним і симптоматичним. Воно базується на корекції та профілактики основних клінічних проявів захворювання та його ускладнень: застійної серцевої недостатності, порушень ритму і тромбоемболій.



Лікування застійної серцевої недостатності



Застійна серцева недостатність є провідною в клінічній картині ДКМП. Зважаючи дифузного характеру ураження міокарда обох шлуночків, вона частіше носить характер бівентрікулярной і в більшості випадків відрізняється прогресуючим перебігом.

Загальні заходи включають усунення факторів, здатних посилювати дисфункцію міокарда, таких, як алкоголь, нікотин, повторні вагітності, кардіодепресивну препарати. Абстиненція набуває особливого значення при алкогольної КМП. У значної частини таких хворих вона дозволяє помітно поліпшити прогноз.

У 1963 р. G. Burch з співавторами запропонував призначати хворим ДКМП строгий постільний режим. Згідно з отриманими даними, тривала (протягом 6-12 міс) іммобілізація, сприяючи зниженню роботи серця і його потреби в кисні, майже в половині випадків приводила до зменшення вираженості симптомів серцевої недостатності та кардиомегалии. Цей спосіб лікування не отримав, проте, поширення через відсутність переконливих доказів ефективності, несприятливого впливу на центральну і периферичну гемодинаміку (збільшення венозного повернення до серця, схильність до розвитку тромбозу периферичних вен і підвищення ризику тромбоемболій), а також, що важливо, негативного психологічного ефекту. У зв'язку з цим оптимальним є гнучкий режим з обмеженням фізичної активності відповідно вираженості порушення функціонального стану хворих.

Встановлено ефективність аеробних фізичних тренувань відносно підвищення фізичної працездатності та поліпшення показників гемодинаміки (A. Coats з співавт., 1992, і ін.) Їх можна рекомендувати, однак, тільки в період стабілізації стану хворих і під ретельним лікарським контролем. При цьому слід уникати анаеробних (ізометричних) навантажень.

Оскільки потреба організму в кисні прямо пропорційна масі тіла, її зниження у хворих з ожирінням за рахунок зменшення калорійності раціону сприяє полегшенню симптомів серцевої недостатності. У той же час для попередження кахексії дієта повинна бути повноцінною і містити достатню кількість білків і вітамінів. Це особливо стосується харчування хворих з алкогольною кардіоміопатією, у яких відзначається білково-вітамінна недостатність.

Важливе значення мають зменшення переднавантаження за рахунок обмеження прийому рідини і солі і післянавантаження - шляхом контролю артеріального тиску при його схильності до підвищення, а також, при необхідності, корекція анемії для збільшення доставки кисню тканинам.

З урахуванням основних патогенетичних механізмів серцевої недостатності - зниження скорочувальної здатності міокарда та зменшення маси життєздатних кардіоміоцитів - основними засобами її медикаментозного лікування служать діуретики, кардіотонічні препарати і периферичні вазодилататори. У зв'язку з прогресуючим перебігом серцевої недостатності, яке зумовлює в цілому несприятливий прогноз, більш ефективним є, однак, попередження прогресування ХНК. Певні успіхи в цьому відношенні досягнуті завдяки застосуванню деяких периферичних вазодилататорів, насамперед інгібіторів АПФ, а також??? Адреноблокаторів (Y. Roga з співавт., 1994).

Діуретики надзвичайно ефективні відносно зменшення симптомів перевантаження об'ємом, пов'язаної із затримкою Na + і води, включаючи задишку і ортопное (табл. 13). Зменшуючи об'єм циркулюючої плазми, вони призводять до зниження кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку і його стеночной напруги, що сприяє зменшенню застою крові в малому, а також у великому колі кровообігу. Зменшення внутрішньосудинного об'єму крові може викликати рефлекторну стимуляцію активності ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем. Активація цих нейрогуморальних систем надає не тільки найближчий негативний гемодинамічний ефект, пов'язаний з посилюванням затримки Na + і води і тахікардією, а й погіршує клінічний перебіг застійної серцевої недостатності і виживання хворих в цілому. Враховуючи це, призначення діуретиків при відсутності симптомів перевантаження обсягом не показано, а при застосуванні цих препаратів їх бажано поєднувати з інгібіторами АПФ або (і) серцевими глікозидами. При призначенні діуретиків слід використовувати найменші ефективні дози, починаючи лікування при відносно невеликій вираженості об'ємної перевантаження з тіазідових похідних як найменш токсичних (гідрохлортіазид, або гіпотіазид, 25-50 мг на день). При недостатній ефективності, у тому числі внаслідок зниження ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації, перевагу віддають більш потужним петлевим діуретиків - фуросеміду 20-40 мг 1 раз на день, максимальна доза 240 мг двічі, етакриновою кислоті (Урегіту ®), починаючи з 50 мг на день , до 200 мг двічі, або Буметанід 0,5-10 мг 1 раз на день.



Таблиця 13. Механізми дії та ефективність основних засобів медикаментозної терапії застійної серцевої недостатності у хворих ДКМП









Примітка: ОЦП - об'єм циркулюючої плазми, КДД - звичайно-діастолічний тиск, ЛШ - лівий шлуночок, САС - симпатико-адреналової системи, РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, ФРС - фізична працездатність, МОС - хвилинний об'єм серця, ОПСС - загальний периферичний судинний опір, ЗСН - застійна серцева недостатність,? - Зменшення,?? - Значне зменшення,? - Збільшення.





При активному лікуванні салуретиками слід мати на увазі їх можливі несприятливі гемодинамічні, реологічні та метаболічні ефекти. До перших належить можливість значного зниження серцевого викиду, що клінічно проявляється різкою слабкістю і гіпотензією. Різке згущення крові у хворих з вираженим венозним застоєм у великому колі кровообігу підвищує небезпеку венозного тромбозу. Серед що не-сприятливих метаболічних ефектів, до яких відносяться втрата електролітів - К + і Na + або, навпаки, гіпернатріємія, а також гіперурикемія, для хворих ДКМП найбільш серйозною є гіпокаліємія, здатна посилювати схильність до шлуночкових аритмій. При цьому найбільш ефективний шлях підтримки оптимального рівня К + в плазмі - це додаткове призначення калійзберігаючих сечогінних - амилорида (починаючи з 5 мг на день і збільшуючи дозу при необхідності до 40 мг), тріаметрена (від 50 до 200 мг на день) або антагоніста альдостерону спіронолактону - верошпирона (від 25 до 100 мг 2 рази на день).

При розвитку резистентності використовують принцип послідовної блокади реабсорбції Na + і води протягом нефрона шляхом комбінації тіазидового діуретика з петлевим і калійзберігаючим. При цьому поєднання двох препаратів з подібною точкою докладання, наприклад, фуросеміду і етакринової кислоти, недоцільно через відсутність у них синергізму і можливості посилювання побічних дій. Оскільки при низькому серцевому викиді і набряку слизуватої оболонки кишечника всмоктування порушено, ефективність діуретичної терапії можна підвищити шляхом переходу на внутрішньовенне болюсне або крапельне введення фуросеміду. В особливо важких випадках вдаються до безперервної тривалої, протягом 3-5 днів, іноді більш, внутрішньовенної інфузії диуретических доз допаміну (1-3 мкг / кг / в 1 хв) і ультрафільтрації плазми (J. Young, 1995; The treatment of heart failure, 1997).

Інотропні агенти. Традиційно призначаються хворим ДКМП серцеві глікозиди ефективні лише у випадках супутньої миготливої ??аритмії. Сила їх кардіотонічної дії і клінічна ефективність у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю на тлі синусового ритму до останнього часу залишаються предметом дискусії. Лише відносно недавно 2 великих клінічних дослідження - проспективне рандомізоване дослідження серцевої недостатності (PROVED, В. Uretsky з співавт., 1993) і рандомізоване дослідження ефективності дигоксину в поєднанні з інгібіторами АПФ (RADIANSE, M. Paoker з співавт., 1993) - показали, що скасування дигоксину, що призначається в комбінації з діуретиками (PROVED, 1993) або діуретиками та інгібіторами АПФ (RADIANCE, 1993) хворим із застійною серцевою недостатністю з ФВ лівого шлуночка менше 35% і синусовим ритмом, частина з яких страждала ДКМП, приводила до посилювання симптомів серцевої недостатності та порушень кардіогемодинаміки. Це супроводжувалося зниженням толерантності до фізичного навантаження і, як наслідок, збільшенням частоти госпіталізацій через загострення ХНК. За даними багатоцентрового дослідження DIG, що закінчився в 1996 р., додавання дигоксину до лікування діуретиками та інгібіторами АПФ при відсутності впливу на загальну летальність сприяло значному зменшенню частоти госпіталізацій, пов'язаних з наростанням серцевої недостатності, і сумарного числа випадків таких госпіталізацій і летальних випадків. Цей ефект не залежав від вираженості серцевої недостатності та був однаковий у хворих II і III-IV класів NYHA і з ФВ більше 45% і менше 45%. Вважають, що сприятливий вплив глікозидів на перебіг серцевої недостатності значною мірою обумовлено їх здатністю зменшувати гіперактивацію симпатико-адреналової системи.

З урахуванням результатів наведених вище та інших досліджень останніх років у хворих із застійною серцевою недостатністю та синусовим ритмом, які становлять близько 70% пацієнтів, які страждають ДКМП, серцеві глікозиди вважаються препаратами III ряду, які показані у випадках збереження симптомів декомпенсації, незважаючи на прийом достатніх доз діуретиків та інгібіторів АПФ (див. нижче). Перевагу віддають дигоксину.

Його зазвичай призначають амбулаторно у відносно малих дозах -0,125-0,25 мг / добу, які викликають зменшення вмісту норадреналіну в крові, істотно не впливаючи на частоту серцевих скорочень, показники кардіогемодинаміки і фізичну працездатність. У процесі лікування необхідно контролювати плазмовий рівень K + і стан азотовидільної функції нирок (Thetreatment of heart failure, 1997).

Для підвищення інотропізма міокарда у випадках різко вираженою застійної серцевої недостатності переважно використовувати короткі курси внутрішньовенної інфузії стимулятора??? Адренергічних рецепторів добутаміну або інгібіторів фосфодіестерази III. Збільшуючи вміст циклічного аденозинмонофосфату в цитоплазмі міоцитів серця (добутамін, інгібітори фосфодіестерази) і судин (інгібітори фосфодіестерази), ці речовини надають значно потужніше, ніж глікозиди, кардіотонічну дію, яке в разі інгібіторів фосфодіестерази, поєднується з прямою артеріальної і венозної вазодилатацией.

Добутамин (добутрекс), синтетичний аналог допаміну, безпосередньо стимулює b1-адренорецептори, не вимагаючи, на відміну від допаміну, звільнення норадреналіну, запаси якого в міокарді при застійної серцевої недостатності часто виснажуються. Це викликає підвищення серцевого викиду, зниження кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку і побічно як результат зменшення гіперактивації симпатико-адреналової системи збільшення діурезу і периферичну вазодилатацію. Внаслідок останнього добутамін можна застосовувати у випадках вираженої артеріальної гіпотензії (середній АТ менше 70 мм рт. Ст.). Препарат зазвичай призначають у відносно малих дозах (2-5, до 10 мкг / кг / в 1 хв) для уникнення тахікардії і шлуночкових аритмій. З урахуванням розвитку тахіфілаксії інфузію продовжують в середньому протягом 3-4 сут в умовах моніторингу показників кардіогемодинаміки, після чого роблять перерву. Є дані про збереження досягнутого ефекту у хворих ДКМП протягом кількох наступних тижнів і навіть місяців (С. Leier з співавт., 1982), можливо, внаслідок підвищення реактивності??? Адренорецепторів при зменшенні вираженості застійної серцевої недостатності.

Переривисте введення добутаміну короткими курсами рекомендується хворим з тяжкою ХНК, проте єдиної думки про тривалість інфузії і наступних інтервалів немає. Відсутні і рандомізовані проспективні дослідження, які б підтверджували ефективність цього методу.

Спроби застосування протягом тривалого часу таблетованих??? Агоністів, таких як ібопамін і денопамін, закінчилися невдачею через швидкого розвитку толерантності, мабуть, зумовленої зменшенням щільності??? Адренорецепторів у міокарді.

Серед інгібіторів фосфодіестерази III найбільш широке застосування знайшли амринон і мілрінон, що володіють приблизно в 20 разів сильнішим дією. Їх призначають внутрішньовенно крапельно при важкій рефракторной серцевої недостатності як доповнення до загальноприйнятої терапії за винятком випадків вираженої артеріальної гіпотензії. Лікування Амринон починають з внутрішньовенного болюса в 0,75 мг / кг з переходом на інфузію 5-10 мкг / кг в 1 хв. Для Мілрінон ці дози становлять, відповідно, 50 мкг / кг і 0,375-0,75 мкг / кг в 1 хв. Інфузію проводять протягом 2-3 діб, рідше довше, під моніторним контролем показників гемодинаміки, бажано з визначенням тиску заклинювання в "легеневих капілярах" і серцевого викиду методом термодилюции. В результаті лікування досягається збільшення серцевого індексу без істотних змін АТ і частоти серцевих скорочень, зменшення розмірів порожнини лівого шлуночка і підвищення показників його скоротливості, а також поліпшення раннього діастолічного наповнення (S. Brecker з співавт., 1993). Інгібітори фосфодіестерази добре поєднуються з добутаміном, надаючи адитивний ефект.

  У той час як результати интермиттирующего лікування неглікозидний інотропов у вигляді інфузії короткими курсами досить позитивні, ефект їх тривалого призначення внутрішньовенно крапельно (добутамін) або всередину (мілрінон) виявився протилежним. Так, багатоцентрове проспективне рандомізоване дослідження впливу таблетованого Мілрінон на виживаність (PROMISE, 1991) було передчасно припинено через підвищення на 34% летальності від захворювань серцево-судинної системи в порівнянні з плацебо (М. Packer з співавт., 1991). Схожі результати були отримані при застосуванні у пацієнтів з тяжкою застійною серцевою недостатністю таблетованого ксамотерола (Корвіна), який поєднував у собі властивості??? Агоніста і??? Блокатора, незважаючи на його здатність надавати позитивний ефект на показники скоротності і КДО лівого шлуночка (J. Cruickshank, 1993). Такий несприятливий ефект тривалого підвищення інотропізма міокарда пояснюють Проаритмічні дією збільшення внутрішньоклітинного циклічного аденозинмонофосфату, а також зниженням щільності ^ b1-адренорецепторів у міокарді в умовах їх стимуляції агоністами. Певне значення має також підвищення витрати макроергів в міокарді з розвитком їх виснаження і посилювання дисфункції міокарда.

  Спроби створення нових ефективних і безпечних неглікозидний несімпатоміметіческіх лікарських засобів, здатних збільшувати скоротливість міокарда та покращувати прогноз, тривають. Одним з напрямків цих досліджень є підвищення чутливості скорочувальних білків до Са2 + Попередні результати застосування препаратів з такими властивостями (пімобендан та ін) показали їх здатність викликати підвищення скорочувальної активності міокарда та серцевого викиду у хворих ДКМП із застійною серцевою недостатністю (К. ??Chu з співавт. , 1995, і ін), проте тривалі спостереження безпеки їх прийому поки відсутні.

  За даними ряду відкритих досліджень (К. Folkers з співавт., 1992, і ін), хороший ефект щодо зменшення вираженості клінічних проявів застійної серцевої недостатності надає включення в лікування коензиму Q 10-убихинона. Він обумовлений здатністю препарату усувати розвивається у таких хворих дефіцит цього коферменту в міокарді, що призводить до поліпшення енергетичних процесів в мітохондріях. У той же час в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні не вдалося виявити будь-якого впливу прийому убихинона на показники гемодинаміки і толерантність до фізичного навантаження 25 хворих ДКМП із застійною серцевою недостатністю IIll класу NYHA через 4 міс його прийому (В. Permanetter з співавт. , 1992). Дати остаточну відповідь про ефективність коензиму Q дозволять подальші, більш великі, контрольовані дослідження.

  До нових перспективних засобів медикаментозної терапії серцевої недостатності відноситься веснарінон - хіноліновий похідне, що володіє одночасно слабким інгібуючим дією на фосфодіестеразу III і здатністю відкривати Nа +-канали, а також сповільнювати ток К + з клітки і всередину неї. Цей ефект на клітинну мембрану подібний до дії антиаритмічного препарату соталола призводить до подовження потенціалу дії і уповільнення частоти серцевих скорочень. За даними рандомізованого дослідження, що охопило понад 500 хворих із застійною серцевою недостатністю з ФВ менше 30%, значна частина з яких страждала ДКМП, включення в лікування веснарінона у відносно невеликій добовій дозі - 60 мг - сприяло зниженню летальності більш ніж на 50%. У той же час застосування відносно великих доз препарату - 120 мг / добу - було пов'язане з підвищенням летальності (A. Feldman з співавт., 1993). У 2,5% лікувалися розвинулася нейтропенія. До отримання результатів великих багатоцентрових досліджень рекомендувати розширене клінічне застосування веснарінона, навіть у малих дозах, передчасно.

  Оригінальним підходом до лікування застійної серцевої недостатності при ДКМП є стимуляція гіпертрофії міокарда за допомогою рекомбінантного гормону росту. Показано, що його введення в дозі 14 ОД в тиждень протягом 3 тижнів семи хворим призводило до збільшення товщини стінки лівого шлуночка і зменшенню його КДО, що сприяло зниженню звичайно-систолічного стеночной напруги. Зменшення гемодинамической перевантаження шлуночка супроводжувалося підвищенням серцевого викиду, особливо при фізичному навантаженні, збільшенням економічності роботи серця, приростом фізичної працездатності хворих і поліпшенням їх клінічного стану (S. Fazio з співавт., 1996). Ці результати, безумовно, носять попередній характер, і їх підтвердження вимагає подальших поглиблених досліджень.

  Периферичні вазодилататори. В основі ефективності периферичних артеріолярное і венозних вазодилататорів лежить їх здатність збільшувати ударний викид без зміни скоротливості міокарда в результаті зменшення післянавантаження, а також знижувати тиск наповнення і КДО шлуночків і, як наслідок, зменшувати симптоми венозного застою в легенях за рахунок зменшення венозного припливу до серця.

  Серед периферичних вазодилататорів центральне місце займають інгібітори АПФ, що обумовлено їх здатністю поєднувати артериоло-і веновазоділатірующее дію з інгібуванням інших несприятливих ефектів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, активність якої при застійної серцевої недостатності значно підвищується (W. Parmley, 1989, і ін) . Це супроводжується, зокрема, збільшенням утворення ангіотензину II, спрямованим на підтримку серцевого викиду, що тягне за собою подальше підвищення післянавантаження і переднавантаження лівого шлуночка за рахунок вазоконстрикції і затримки Na + і води нирками (табл. 14). Важливе патогенетичне значення при застійної серцевої недостатності має і проліферативне дію ангіотензину II (W. Schorb з співавт., 1993, і ін), що викликає патологічне ремоделювання серця і судин, в першу чергу за рахунок стимуляції інтерстиціального фіброзу. Як фактор клітинного росту ангіотензин II володіє також здатністю "запускати" генетично опосередкований процес апоптозу, тобто запрограмованої загибелі кардіоміоцитів (J. Sadoshima і S. Izumo, 1993).

  До недавнього часу прийнято було вважати, що основним джерелом ангіотензину II в організмі служить неактивний ангиотензиноген печінки, який надходить у кров і під дією циркулюючого реніну, що утворюється в нирках, перетворюється на прогормон - ангіотензин I. Останній під впливом АПФ, фіксованого на зовнішній мембрані ендотелію судин легенів, піддається гідролізу з утворенням активного гормону - октапептид ангіотензину II. Утворився в крові ангіотензин II шляхом дифузії в інтерстиціальну рідину надходить у тканини, де за допомогою взаємодії зі специфічними рецепторами клітинної мембрани викликає зміни функції клітин.

  Слід зазначити, що АПФ каталізує не тільки утворення ангіотензину II, але і розщеплення брадикініну на неактивні пептиди. Відомо, що брадикінін володіє істотними вазодилатирующими властивостями, почасти опосредуемимі стимуляцією утворення простагландину Е2 і простацикліну. Викликається простациклином вазодилатація в свою чергу забезпечується збільшенням синтезу ендотеліального фактора розслаблення-окису азоту (NO), утворення якої, як і простацикліну, через порушення функції ендотелію при застійної серцевої недостатності порушено.



  Таблиця 14. Основні ефекти ангіотензину II, що мають патогеетніческое значення при застійної серцевої недостатності







  Виявлення всіх основних компонентів системи ангіотензину II - ангиотензиногена, реніну і АПФ - в паренхімі багатьох тканин (серця, судин, головного мозку, наднирників та ін) дозволяє зараз говорити про існування, поряд з циркулюючої системою, також місцевої (тканинної) системи ангіотензину II . Утворений безпосередньо в органах і тканинах ангіотензин II може впливати на рецептори сусідніх клітин (паракринная стимуляція), рецептори клітин, в яких він синтезувався (аутокрінная стимуляція), і на функцію внутрішньоклітинних органел (интракринной ефект).

  Незважаючи на численні дослідження, до цих пір не встановлено, в якій мірі ефективність інгібіторів АПФ при застійної серцевої недостатності обумовлена ??їх благотворним дією на гемодинаміку, а в якій - зменшенням вмісту ангіотензину II в плазмі та тканинах або підвищенням плазмового змісту брадикініну і NO, або пригніченням активності симпатико-адреналової системи.

  Численні багатоцентрові плацебо-контрольовані дослідження інгібіторів АПФ у хворих із застійною серцевою недостатністю, значну частину яких складали хворі ДКМП, продемонстрували здатність цих препаратів не тільки надавати прекрасний симптоматичний ефект, але й істотно поліпшувати прогноз. Це було вперше встановлено більше 10 років тому в Кооперативному Скандинавському дослідженні CONSENSUS -1 (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987), згідно з результатами якого включення в лікування хворих тяжкою застійною серцевою недостатністю IV класу NYHA еналаприлу сприяло зменшенню загальної летальності до 6 міс на 40 % і до одного року - на 31% (CONSENSUS Trial Study Group, 1987). Поліпшення виживаності хворих з серцевою недостатністю при застосуванні еналаприлу було підтверджено результатами дослідження Адміністрації Госпіталю Ветеранів США V-HeFT-II (J. Cohn з співавт., 1991) і багатоцентрового дослідження SOLVD (Studies OLeft Ventricular Dysfunction). В останньому дослідженні у менш важкого контингенту хворих, ніж у CONSENSUS-I - із застійною серцевою недостатністю різного ступеня та ФВ менше 35% - додавання до загальноприйнятої терапії еналаприлу призводило до зниження летальності на 16%, летальності внаслідок серцево-судинних причин - на 18% і ризику смерті або госпіталізації у зв'язку з погіршенням серцевої недостатності - на 26% (The SOLVD Investigators, 1991). Слід особливо відзначити ефективність застосування еналаприлу у хворих з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка відносно запобігання виникнення симптомів серцевої недостатності та госпіталізації з цього приводу, частота яких зменшилася, відповідно, на 37 і 36%. Хоча у таких хворих низького ризику летальність в цілому практично не змінилася, сумарний ризик смерті або розвитку застійної серцевої недостатності знизився на 29% (The SOLVD Investigators, 1992). На підставі результатів цих досліджень і цілого ряду інших, менш великих, за відсутності протипоказань (непереносимість, симптоматична артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія понад 5,5 ммоль / л) інгібітори АПФ вважаються препаратами 1 ряду при лікуванні застійної серцевої недостатності як у хворих ДКМП, так і при коронарогенних ураженні міокарда. У асімптоматічних хворих їх призначають в якості монотерапії, а при розвитку симптомів застою поєднують з діуретиками і серцевими глікозидами.

  Лікування рекомендується починати після скасування препаратів калію і калійзберігаючих діуретиків з пробної дози, що становить для каптоприлу 6,25 мг, а для еналаприлу (РЕНІТЕК ®) - 2,5 мг. У подальшому, при гарній переносимості (відсутність запаморочення і гіпотензії протягом кількох наступних годин), переходять до регулярного прийому препарату в малих дозах: каптоприлу - 6,25-12,5 мг 3 рази на день, еналаприлу - 2,5 мг 2 рази на день, з дуже поступовим, протягом декількох тижнів, їх збільшенням до цільових або максимально переносимих.

  При вихідної схильності до артеріальної гіпотензії лікування інгібіторами АПФ краще починати з каптоприлу як препарату з найменшою тривалістю дії, за 24 год скасувавши діуретики щоб уникнути можливої ??гіповолемії, потенціює дію цих лікарських засобів. У таких випадках можна використовувати також периндоприл (2 мг 1 раз на день), який відрізняється від інших представників інгібіторів АПФ відсутністю здатності знижувати АТ протягом 24 год після прийому першої дози (R. Mac Fadyen з співавт., 1991).

  Слід зазначити порівняно високі "бажані" дози інгібіторів АПФ, для яких доведений ефект щодо виживаності в багатоцентрових дослідженнях. Так, для каптоприлу ця "цільова" доза становить 50 мг 3 рази на день, а для еналаприлу - 10 мг 2 рази на день.


  Крім каптоприлу та еналаприлу, в контрольованих дослідженнях доведена також ефективність лізиноприлу, починаючи з 2,5 мг із збільшенням до 20-40 мг 1 раз на день, квінаприлу - з 5 до 20 мг на день в 2 прийоми і раміприлу - з 2,5 до 5 мг 2 рази на день. Продемонстровано також істотне сприятливий вплив на виживання зофеноприлу і трандолапріла в дозах, відповідно, 30 мг 2 рази на день і 4 мг 1 раз на день (J. Young, 1995; J. Cohn, 1996, і ін.)

  За даними окремих прямих порівняльних досліджень, еналаприл надавав більш виражений вплив на виживання хворих ДКМП, ніж каптоприл. Воно не залежало від тяжкості застійної серцевої недостатності і було обумовлено, можливо, більшим ступенем блокади освіти АПФ під впливом більш довгостроково діючого препарату (Н. Pouleur з співавт., 1991, і ін.) Поглиблене вивчення порівняльної клінічної ефективності окремих представників інгібіторів АПФ при застійної серцевої недостатності, проте, не проводилося.

  Важливим достоїнством інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати схильність хворих із застійною серцевою недостатністю потенційно фатальним шлуночкових аритмій і раптової смерті, що, мабуть, пов'язано як з поліпшенням кардіогемодинаміки, так і з підвищенням вмісту K + в крові.

  У перші дні застосування інгібіторів АПФ у хворих ДКМП, особливо з тяжкою серцевою недостатністю, можна спостерігати минуще погіршення видільної функції нирок із збільшенням рівня креатиніну в крові внаслідок зниження фільтраційного тиску в клубочкової капілярах. Цьому сприяє вихідна дегідратація через застосування великих доз діуретиків. При поліпшенні гемодинаміки в більшості випадків функція нирок через кілька днів відновлюється. Крім креатиніну, протягом 1-го тижня лікування, а потім через 3 і 6 міс, при необхідності частіше рекомендується контролювати інші біохімічні показники крові, перш за все рівні К + і Na + Особливої ??уваги потребують хворі з найбільш тяжкою застійною серцевою недостатністю IV класу NYHA, приймаючі великі дози сечогінних, з вихідною гіпонатріємією і гиперкалиемией, а також нирковою недостатністю.

  Крім артеріальній гіпотензії, азотемії і гіперкаліємії, приблизно у 10% хворих розвивається сухий кашель, який слід диференціювати з проявами венозного2 застою в легенях. Припускають, що він пов'язаний з подразненням нервових закінчень бронхів брадикініном, розщеплення якого при блокаді АПФ порушується. Цей кашель, однак, тільки в окремих випадках досягає значної вираженості і служить причиною припинення лікування. Більш рідкісними ускладненнями є ангіоневротичний набряк і дерматит.

  Хоча ефективність і доцільність самого широкого призначення інгібіторів АПФ як препаратів I ряду при застійної серцевої недостатності не викликає сумнівів, залишаються невирішеними ряд питань, що стосуються їх застосування у таких хворих. Насамперед це порівняльна ефективність окремих препаратів і доцільність їх диференційованого призначення різних категоріях пацієнтів. Потребують уточнення також оптимальні дози кожного із препаратів та критерії їх досягнення. В якості останніх перспективним видається використання оцінки плазмового вмісту різних натрийуретических пептидів, зокрема, церебрального, яке, як було показано в ряді досліджень останніх років, більш точно відображає наявність і вираженість серцевої недостатності, ніж показники гемодинаміки. Нарешті, теоретично можливий синергізм інгібіторів АПФ з лікарськими речовинами з іншим механізмом дії, ингибирующими активність нейрогуморальних систем, такими як? - І?-Адреноблокатори (див. нижче) і антагоністи альдостерону. Це питання, однак, практично не вивчався.

  Поряд з інгібіторами АПФ для лікування симптоматичної застійної серцевої недостатності у хворих ДКМП застосовується комбінація переважно венозного вазоділататора ізосорбіду динітрату (нитросорбида) і артериолярного вазоділататора гидралазина (апрессина). Її ефективність відносно зменшення вираженості симптомів серцевої недостатності, поліпшення показників гемодинаміки і фізичної працездатності, а також збільшення виживання пацієнтів із застійною серцевою недостатністю II-III класу NYHA внаслідок ДКМП та ІХС порівняно з лікуванням плацебо була продемонстрована в першому кооперативному дослідженні Адміністрації Госпіталю Ветеранів США V-HeFT-I (J. Cohn з співавт., 1986). Подальше пряме порівняльне дослідження цієї робочої групи, V-HeFT-II (J. Cohn з співавт., 1991), показало, однак, що по вираженості здатності покращувати прогноз комбінація гидралазин-ізосорбіду динітрат значно поступалася такої еналаприлу. Це, можливо, пов'язано зі здатністю обох прямих вазодилататорів викликати рефлекторне підвищення активності симпатико-адреналової системи, що проявляється, зокрема, розвитком тахікардії і затримки в організмі рідини, що вимагають медикаментозної корекції. Менший ефект щодо виживаності і більша кількість побічних дій обмежує сферу застосування цих препаратів в основному випадками непереносимості інгібіторів АПФ. Нітрати - ізольовано або разом з гідралазином - можна використовувати також на додаток до терапії інгібіторами АПФ у випадках наполегливої ??задишки і значно зниженою толерантності до фізичного навантаження. Ефективність такої поєднаної терапії, проте, поки не отримала переконливого підтвердження.

  Початкова доза ізосорбіду динітрату становить 10 мг 3 рази на день, гидралазина - 10-25 мг 3-4 рази на день. При гарній переносимості і насамперед відсутності артеріальної гіпотензії, дози поступово збільшують: у середньому до 40 мг 3 рази на день і 75 мг 3-4 рази на день, відповідно. Максимальні добові дози цих препаратів складають, відповідно, 240 і 300 мг. Щоб уникнути розвитку толерантності при призначенні нітратів бажано дотримувати не менш ніж 10-годинний "безнітратний" інтервал у нічний час.

  Нині застосування в якості периферичних вазодилататорів a-адреноблокаторів вважається недоцільним через відсутність клінічного ефекту щодо виживаності, незважаючи на поліпшення гемодинаміки при нетривалому прийомі (дані багатоцентрового плацебо-контрольованого дослідження празозина V-HeFT-I, 1986).

  Як показав ряд представницьких досліджень, блокатори кальцієвих каналів з групи похідних дигідропіридину - ніфедипін, нізолдіпін, фелодипін та ін, що володіють вираженими вазодилатирующими властивостями, здатні посилювати тяжкість застійної серцевої недостатності і погіршувати виживаність таких хворих (U. Elkayam з співавт., 1990; G . Francis, 1991; W. Littler, 1995). Внаслідок такого несприятливого ефекту, певною мірою обумовленого, ймовірно, рефлекторною активацією нейрогуморальних систем і деяким негативною інотропною дією, застосування антагоністів кальцію у хворих ДКМП в якості вазодилатуючих або кардіопротекторних агентів в даний час не рекомендується (The Treatment of Heart Failure, 1997). Виняток може становити нове похідне дигідропіридину-амлодипін (норваск), що володіє пролонгованою дією внаслідок тривалого, близько 40-50 год, періоду напіввиведення з плазми і збільшення спорідненості до мембранних рецепторів. До суттєвих переваг цього препарату в порівнянні з іншими дигідропіридинами відноситься також відсутність рефлекторної тахікардії і негативного інотропного ефекту.

  За даними нещодавно закінчився многоцентрового плацебо-контрольованого дослідження PRAISE (Prospective Randomized Amiodipine Survival Evaluation, 1996), застосування амлодипіну в дозі 5-10 мг 1 раз на добу протягом 6-33 міс у 1153 хворих ДКМП з тяжкою застійною серцевою недостатністю III-IV класу NYHA і ФВ менше 30% на тлі лікування діуретиками, інгібіторами АПФ, дигоксином і нітратами сприяло зменшенню сумарної частоти серйозних нефатальних серцевих ускладнень і смерті на 31% і загальної летальності на 46% порівняно із застосуванням плацебо. Слід зазначити, що подібний ефект не спостерігався у хворих із застійною серцевою недостатністю коронарогенного генезу, схожою за тяжкості.

  За своєю переносимості амлодипін практично не поступається плацебо. За даними дослідження PRAISE (1996), найчастішим побічним дією препарату була поява або наростання периферичних набряків, яке відзначалося в 27% випадках у порівнянні з 18% в групі хворих, які лікувалися плацебо. В цілому, результати цього дослідження свідчать про можливість посилення позитивного ефекту інгібіторів АПФ, діуретиків і серцевих глікозидів у хворих ДКМП з вираженою застійною серцевою недостатністю шляхом додавання до лікування амлодипіну. Пояснення такої дії цього препарату ще не знайдено, що не дозволяє поки визначити його місце в терапії хворих ДКМП.

  Новими перспективними периферійними вазодилататорами, здатними знижувати активність нейрогуморальних систем, які відносно недавно почали використовуватися в клініці у хворих застійної серцевої недостатністю, є блокатори рецепторів ангіотензину II 1-го типу. Теоретичною передумовою для створення цієї групи препаратів стало виявлення альтернативного АПФ на шляху утворення ангіотензину II, через що при лікуванні інгібіторами АПФ сироватковий рівень ангіотензину II залишається підвищеним (Н. Pouleur з співавт., 1993, і ін.) У результаті наступних біохімічних досліджень був ідентифікований цілий ряд ферментів, які опосередковують утворення ангіотензину II з ангіотензину I і навіть прямо з ангиотензиногена. Основним з них є хімаз - подібна хімотрипсину протеаза. Цей фермент, резистентний до інгібіторів АПФ, високо специфічний до ангіотензину I і не діє на інші вазоактивні пептиди, як АПФ, що каталізує розщеплення брадикініну. Хімаз міститься в серці (міокарді шлуночків, фібробластах, тучних клітинах), судинах, легенях, печінці, матці, шлунку, шкірі. У серці людини не АПФ - залежний шлях утворення ангіотензину II за допомогою хімази та деяких інших ферментів (катепсину G та ін) забезпечує продукцію більш 75% цього гормону (Н. Urata, 1990).

  Встановлено, що все різноманіття фізіологічних і патологічних ефектів ангіотензину II (див. табл. 14) обумовлено його взаємодією зі специфічними клітинними рецепторами 1-го типу (АТ1-рецепторами). Вони являють собою класичні рецептори, пов'язані з G-білками, стимуляція яких "запускає" каскад реакцій, аналогічних таким при порушенні??? Блокаторів та деяких a-адренорецепторів.

  Виходячи з ключової ролі системи ангіотензину II в патогенезі застійної серцевої недостатності і доказів позитивного впливу на її перебіг і прогноз неспецифічного гноблення активності цієї системи за допомогою інгібіторів АПФ, досить багатообіцяючим щодо подальшого підвищення ефективності лікування таких хворих представляється принципово інший підхід до впливу на ангіотензин II шляхом специфічної блокади його AT-рецепторів. Очікувані переваги такого підходу включають:

  1) більш повне, порівняно з інгібіторами АПФ, гальмування активності ангіотензину II;

  2) можливість зменшення побічних ефектів лікування внаслідок більш високої специфічності впливу на систему ангіотензину II. Зокрема, завдяки відсутності властивого інгібіторів АПФ підвищення рівня брадикініну та простагландинів, при прийомі блокаторів АТ1-рецепторів не розвиваються кашель та ангіоневротичний набряк. Першим представником нового класу селективних конкурентних антагоністів АТ1-рецепторів ангіотензину II непептідние природи, активних при прийомі всередину, є лозартан (козаар). Будучи найбільш вивченим серед інших препаратів цієї групи, він з успіхом застосовується при лікуванні артеріальної гіпертензії. Досвід застосування лозартану при застійної серцевої недостатності, проте, відносно невеликий, і його ефективність у таких пацієнтів поки остаточно не визначена. Є відомості про здатність цього препарату надавати позитивний вплив на величини серцевого індексу, заклинює тиску в "легеневих капілярах" і загального периферичного судинного опору, тобто преднагрузку та післянавантаження. Максимальний гемодинамічний ефект досягається при одноразовому прийомі 50 мг на добу і при подальшому підвищенні дози не збільшується (С. Sweet і Е. Rucinska, 1994; I. Crozier з співавт., 1995). У частини хворих з серцевою недостатністю він посилюється при тривалому (більше 8-10 тижня) лікуванні, що є важливою перевагою лозартану перед багатьма іншими периферичними вазодилататорами.

  Найбільш велике на сьогоднішній день клінічне дослідження лозартану (12,5-50 мг 1 раз на день) в порівнянні з каптоприлом (12,5-50 мг 3 рази на день) було проведено у 722 хворих віком старше 65 років із застійною серцевою недостатністю II-IV класу NYHA в основному коронарогенного генезу і ФВ лівого шлуночка менше 40% (ELITE-1, В. Pitt з співавт., 1997). Як показали отримані результати, застосування лозартану протягом 12 міс забезпечувало більше зниження загальної летальності, ніж лікування каптоприлом, переважно за рахунок запобігання раптової смерті (відповідно, на 46 і 64%), при однаковому зменшенні вираженості серцевої недостатності та частоти госпіталізацій з приводу її посилювання і кращої переносимості. Поглиблене вивчення клінічної ефективності лозартану при його прийомі протягом 3 років є метою більш репрезентативного дослідження - ELITE-II, яке почалося в 1997 р.

  В останні роки сімейство блокаторів рецепторів ангіотензину II активно поповнюється такими новими препаратами, як ібезартан, кандезартан та інші, які починають застосовуватися в клініці, в основному при артеріальній гіпертензії.

  Хоча спеціальні широкомасштабні контрольовані дослідження цієї групи лікарських засобів при ДКМП поки не проводилися, з досвіду застосування інших препаратів, що використовуються для лікування застійної серцевої недостатності, є підстави очікувати, що клінічна ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину II у таких хворих буде не нижче, ніж при ХНК коронарогенного генезу. Остаточну відповідь на це питання, однак, зможуть дати лише результати спеціально спланованих досліджень.

  Бета-адреноблокатори. Після появи першого повідомлення F. Waagstein з співавторами (1975) про поліпшення клінічного стану та толерантності до фізичного навантаження семи хворих ДКМП з вираженою застійною серцевою недостатністю, які брали практолол (50-400 мг 2 рази на день протягом 2-12 міс), ефективність лікування таких пацієнтів??? адреноблокаторами стала предметом активного вивчення. Опубліковані через 5 років результати відкритого дослідження 28 хворих, які отримали алпренолол, метопролол, практолол або пропранолол, показали, що тривалий прийом цих??? Адреноблокаторів супроводжувався позитивною динамікою симптомів серцевої недостатності і показників функції лівого шлуночка. Цей ефект зникав після відміни препаратів (К. Swedberg з співавт., 1980). Виживання пацієнтів, що лікувалися??? Адреноблокаторами, виявилася вище, ніж хворих, які отримували тільки загальноприйняту терапію (К. ??Swedberg з співавт., 1979).

  Що пішли невеликі контрольовані дослідження (Н. Ikram і D. Fitzpatrick, 1981; Р. Currie з співавт., 1984) не змогли виявити істотний клінічний ефект??? Адреноблокаторів до кінця 1-го місяця їх прийому. Несподіванкою для дослідників виявилася відносно добра переносимість цих препаратів у хворих, яким вони раніше вважалися протипоказаними. Як показали пізніші спостереження, відсутність клінічного ефекту??? Адреноблокаторів у цих дослідженнях було обумовлено нетривалістю їх застосування. У ці терміни домінує фармакологічний ефект препаратів - негативну інотропну і хронотропного дію блокади b1-рецепторів і периферична вазоконстрикція внаслідок блокади b2-рецепторів. У хворих ДКМП із серцевою недостатністю це може призводити до поглиблення дисфункції міокарда, зокрема, до зниження серцевого викиду і ФВ при фізичному навантаженні і навіть у спокої. Такий початковий несприятливий гемодинамический ефект??? Блокаторів вимагає дуже обережного титрування їх дози і менш виражений у кардіоселективних препаратів (метопролол тощо) і адреноблокаторів з вазодилатуючими властивостями, таких як карведилол (A. Dilenarda з співавт., 1991).

  При тривалому лікуванні адреноблокаторами протягом 3 місяців і більше функція міокарда поступово поліпшується, що є наслідком їх біологічного ефекту. Це проявляється збільшенням ударного об'єму серця і зниженням заклинює тиску в "легеневих капілярах" і правому передсерді (F. Waagstein з співавт., 1989; Е. Eichhom з співавт., 1994). Як правило, зменшується і загальний периферичний судинний опір. Це зазначалося навіть при застосуванні препаратів, що не володіють додатковими вазодилатирующими властивостями, що, ймовірно, пов'язано з поліпшенням кардіогемодинаміки і зниженням активності симпатико-адреналової системи.

  Найбільш постійним гемодинамічним ефектом тривалого застосування адреноблокаторів є підвищення ФВ лівого шлуночка, яке спостерігається до кінця 3-го місяця лікування і надалі може ще наростати. Приріст велич цього показника може досягати 30% (М. Sigmund і Т. Reineker, 1992) і в середньому становить близько 5-9%, що значно більше, ніж при застосуванні будь-яких інших медикаментозних методів лікування серцевої недостатності, навіть таких дієвих, як інгібітори АПФ, під впливом яких ФВ зростає в середньому на 2% (Captopril-Digoxin Multicenter Research Group, 1988). У частині досліджень відзначено також поліпшення діастолічного розслаблення і толерантності до фізичного навантаження (В. Anderson з співавт., 1994, і ін.) Останнє супроводжується збільшенням кисневого пульсу і властиво в основному кардіоселективним??? Адреноблокаторам, що не перешкоджає опосередкованої? 2-адренорецепторами периферичної вазодилатації під час навантаження, або препаратів з додатковими судинорозширювальними властивостями (F. Waagstein з співавт., 1993; М. Metra з співавт. , 1994, та ін.)

  Висока ефективність адреноблокаторів у хворих ДКМП отримала переконливе підтвердження після виявлення здатності цих препаратів надавати позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання і виживання хворих, включаючи випадки IV класу NYHA, у великих плацебо-контрольованих дослідженнях, що охоплюють більше 200 хворих із застійною серцевою недостатністю, більшість з яких страждали ДКМП (табл. 15). Так, застосування метопрололу у дослідженні MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Study, 1993) сприяло зменшенню частоти летальних результатів і потреби в трансплантації серця на 34%, що практично досягало рівня достовірності (F. Waagstein з співавт., 1993). Хоча в дослідженні CIBIS-1 (The Cardliac Insufficiency Bisoprolol Trial, 1994) новий кардіоселективний??? Адреноблокатор бісопролол не чинив статистично достовірного впливу на загальну летальність в об'єднаній групі хворих із застійною серцевою недостатністю коронарогенного і некоронарогенного генезу, в підгрупі хворих ДКМП його ефект був більш вираженим, що проявлялося зниженням летальності на 52% (Р=0,01). Ще більш гарні результати були отримані при застосуванні карведилолу (М. Packer з співавт., 1996). За даними дослідників, включення карведилолу в терапію хворих із застійною серцевою недостатністю, незалежно від її причини (ІХС або ДКМП), призводило до зниження летальності на 65%. Такий ефект цього некардиоселективного??? Адреноблокатора може бути почасти пов'язаний з його властивостями периферичного вазодилататора за рахунок блокади? 1-адренорецепторів, а також додаткової антиоксидантною активністю. Клінічну значимість цих додаткових властивостей карведилолу, як і інших??? Адреноблокаторів 3-го покоління, що володіють здатністю до вазодилатації шляхом стимуляції периферичних? 2-рецепторів (целіпролол) або прямої дії на судинну стінку (небіволол, буциндолол), дозволять визначити лише спеціальні контрольовані порівняльні дослідження.



  Таблиця 15. Клінічна ефективність?-Адреноблокаторів при застійної серцевої недостатності, в значній частині випадків обумовленої ДКМП, за даними найбільш великих (n> 200) плацебоконтролірованних досліджень







  Слід зазначити, що благотворний вплив адреноблокаторів на прогноз у хворих ДКМП було аддитивним по відношенню до ефекту інгібіторів АПФ, які отримали практично всі хворі в цих дослідженнях.

  Відносно невелика кількість хворих у кожному окремому дослідженні адреноблокаторів при застійної серцевої недостатності, навіть з числа найбільш великих (див. табл. 15), значно лімітувало їх здатність виявити клінічний ефект цих препаратів. У зв'язку з цим були зроблені дві спроби мета-аналізу результатів кількох подібних контрольованих досліджень. У першому з них (J. Cleland з співавт., 1996), крім трьох перерахованих в табл. 15 досліджень, використані дані кооперативного Австралійського і Новозеландського дослідження ефективності карведилолу порівняно з плацебо у 415 хворих застійної серцевої недостатністю внаслідок ІХС (Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group, 1995), що свідчили про відсутність достовірного впливу цього препарату на загальну летальність. Як показали результати метааналізу, що базувався більш ніж на 2500 спостереженнях застійної серцевої недостатності різних вираженості та етіології, застосування??? Адреноблокаторів в середньому протягом 13 міс сприяло зниженню летальності на 37% (Р=0,01), що відповідало порятунку 45 життів на 1000 лікувалися. Це перевищує ефективність інгібіторів АПФ у дослідженні SOLVD (SOLVD Investigators, 1991), за даними якого застосування еналаприлу сприяло порятунку 35 життів на 1000 лікувалися.

  У метальфа-аналіз D. Zarembski з співавторами (1996) увійшли дані 11 проспективних плацебо-контрольованих досліджень ефективності адреноблокаторів у 623 хворих з ФВ менше 40%, що лікувалися не менше 3 міс, більша частина яких (79%) страждала ДКМП. Близько половини цих хворих приймали метопролол, решта - буциндолол, карведилол або в поодиноких випадках небіволол. Як показали отримані результати, включення в загальноприйняту терапію серцевої недостатності??? Адреноблокаторів сприяло суттєвому поліпшенню функціонального стану хворих, про що свідчило зменшення середньої величини функціонального класу NYHA з 2,6 до 2,0 при відсутності його динаміки у брали плацебо. Це супроводжувалося збільшенням ФВ лівого шлуночка, яка до кінця спостереження значно перевищувала її величину в групі хворих, що приймали плацебо.

  Можливими механізмами терапевтичної ефективності адреноблокаторів у хворих ДКМП із застійною серцевою недостатністю, зумовленими зниженням патологічно підвищеної активності симпатико-адреналової системи, є:

  1) зростання ефективності механічної роботи лівого шлуночка внаслідок зменшення споживання міокардом кисню і збереження енергії, необхідної для процесів синтезу і репарації. Певне значення при цьому має підвищення споживання міокардом глюкози замість вільних жирних кислот як більш енергетично вигідного субстрату окислення (Е. Eichhorn з співавт., 1994);

  2) відновлення зниженою під впливом гіпернорадреналінеміі щільності b1-адренорецепторів у міокарді і тим самим його інотропного відповіді на агоністи (S. Ishida з співавт., 1993; Р. Merlet з співавт., 1993). Тривале застосування??? Адреностимуляторов для поліпшення гемодинаміки таких хворих, навпаки, призводить до зменшення щільності??? Рецепторів, з чим значною мірою пов'язана малоперспективним подібного підходу до лікування серцевої недостатності;

  3) зменшення вироблення реніну і опосредуемой симпатико-адреналової і ренін-ангіотензинової системами периферичної вазоконстрикції;

  4) захист від кардіотоксичної дії циркулюючих катехоламінів, рівень яких в крові хворих застійної серцевої недостатністю значно підвищений;

  5) поліпшення діастолічного розслаблення і наповнення шлуночків;

  6) гальмування розвитку апоптозу, тобто запрограмованої загибелі кардіоміоцитів, завдяки попередженню спричиненої катехоламинами активації вільно-радикальних процесів, що відзначається також при ішемії та реперфузії, яка розвивається в субендокарде навіть при незмінених коронарних судинах. Цей ефект, встановлений поки в основному в експерименті, властивий різним??? Адреноблокаторам, але найбільш виражений у карведилолу, можливо, завдяки його додатковим антиоксидантним властивостям;

  7) запобігання потенційно фатальних шлуночкових аритмій.

  При оцінці клінічної ефективності антиаритмічних препаратів 1-ї групи (енкаїніду, флекаинида і моріцізіна), а також антагоністів кальцію і??? Адреноблокаторів у хворих, що перенесли інфаркт міокарда, з ФВ менше 40% у дослідженні CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, A. Epstein з співавт., 1991) виявилося, що тільки??? блокатори здатні були знижувати загальну летальність, ризик раптової серцевої смерті і нефатальної зупинки кровообігу. Крім мембраностабілізірующего ефекту, антиаритмічну дію??? Адреноблокаторів щодо шлуночкових ектопічних аритмій, встановлене у хворих ДКМП у ряді досліджень (К. Kihara з співавт., 1992, і ін), обумовлено зниженням вмісту в кардіоміоцитах АМФ в результаті блокади b1-адренорецепторів , зменшенням ішемії міокарда та поліпшенням функції барорецепторного рефлексу. Крім того, блокада Р-рецепторів під впливом окремих препаратів цієї групи сприяє зниженню критичної активності в ураженому серце (V. Molina-Viamonte з співавт., 1991).

  Предиктори ефективності адреноблокаторів у хворих ДКМП остаточно не встановлені. Як показали результати дослідження Е. Eichhorn з співавторами (1995), вираженість поліпшення систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка корелювала з вихідними рівнями систолічного артеріального тиску і кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку і тривалістю изометрического розслаблення.
 За даними A. Di Lenarda з співавторами (1996), вона була більшою також у пацієнтів I-II класу NYHA, у порівнянні з хворими III-IV класу, і з ФВ більше 20%, в порівнянні з ФВ нижче 20%. Цього не змогли, однак, виявити Т. Yamada і співавтори (1993), результати дослідження яких показали, що єдино надійним предиктором є відносно мала поширеність інтерстиціального фіброзу в ЕМБ.

  Спеціальні контрольовані дослідження порівняльної ефективності різних??? Адреноблокаторів при ДКМП поодинокі. Є відомості, що некардіоселективні??? Блокатори не поступаються кардіоселективним (Т. Yoshikawa з співавт., 1995) і, в цілому, менш ефективні, ніж препарати III покоління з вазодилатирующими властивостями (карведилол, бусіндолол, целіпролол та ін.) Істотне несприятливий вплив на перебіг застійної серцевої недостатності та її наслідки надає наявність у??? Блокатора внутрішньої симпатоміметичної активності (Xamoterol in Severe Heart Failure Study Group, 1990), у зв'язку з чим застосування подібних препаратів у таких хворих не рекомендується.

  Виходячи з наведених даних, включення адреноблокаторів в лікування хворих ДКМП показано при застійної серцевої недостатності практично будь вираженості, окрім украй важкою, однак тільки після досягнення стабілізації за допомогою загальноприйнятої терапії інгібіторами АПФ, діуретиками та дигоксином. Оскільки недостатня вивченість не дозволяє оцінити ефект??? Блокаторів у хворих IV класу NYHA і зі схильністю до брадикардії, при призначенні цих препаратів таким пацієнтам слід бути особливо обережним. Прийом їх слід починати з малих доз (метопролол - 5 мг 2 рази на день, карведилол - 3,125-6,25 мг 2 рази на день, бісопролол - 1,25 мг на день) з наступним, дуже обережним і повільним, не частіше ніж кожні 1-2 тижні, їх підвищенням до максимально переносимих або бажаних доз, ефективність яких щодо виживаності була доведена в багатоцентрових дослідженнях. Для зазначених препаратів ці дози становлять, відповідно, 50 мг 2-3 рази на день, 25-50 мг 2 рази на день і 5 мг на день. Є дані про залежність величини приросту ФВ і зниження летальності від дози блокатора, зокрема, карведилолу (М. Bristow з співавт., 1995) і буциндололу (М. Bristow з співавт., 1994). Клінічний ефект і підвищення ФВ лівого шлуночка спостерігаються звичайно лише через 3 міс лікування.

  Як показали численні клінічні дослідження, при дотриманні необхідних запобіжних ретельно відібрані хворі з застійною серцевою недостатністю, в цілому, добре переносять лікування??? Адреноблокаторами, і у 85% з них вдається досягти "цільових" доз. У частини хворих, переважно з вираженою застійною серцевою недостатністю, застосування цих препаратів виявляється неможливим через розвитку артеріальної гіпотензії або посилення застійної серцевої недостатності. Частота цих побічних дій залежить від тяжкості серцевої недостатності, складаючи 5-15% у хворих з початковою серцевою недостатністю та досягаючи 50% при важкою. Небезпека їх виникнення, обумовлена ??початковим кардіодепресивний ефектом препаратів, найбільша в перші 2-6 тижнів лікування, після чого при продовженні терапії функція міокарда, як правило, покращується. При розвитку побічних ефектів не слід поспішати зі скасуванням??? Блокатора, а спочатку спробувати їх усунути за допомогою зміни доз "фонової" терапії діуретиками та інгібіторами АПФ, збільшуючи їх у випадках наростання проявів серцевої недостатності і зменшуючи при артеріальній гіпотензії.

  Отримати неспростовні докази здатності адреноблокаторів покращувати прогноз хворих із застійною серцевою недостатністю та обгрунтувати рекомендації щодо їх застосування у таких пацієнтів дозволять результати трьох великих, недавно почалися плацебо-контрольованих багатоцентрових досліджень з використанням нової форми метопрололу з пролонгованим дією (MERIT-HF-Metoprolol CR / XL Randomized Intervention Trialin Heart Failure), бусіндолола (BEST - Beta-blocker Evaluation Survival Trial) і бісопрололу (CIBIS-II). До завершення цих досліджень призначення??? Адреноблокаторів хворим із застійною серцевою недостатністю слід раніше вважати свого роду "експериментальної" терапією, яку поки не можна рекомендувати для розширеного клінічного застосування.

  Дилтіазем. Результати цілого ряду досліджень не змогли виявити будь-якого впливу антагоністів кальцію I покоління на клінічний перебіг, прогноз і стан гемодинаміки у хворих із застійною серцевою недостатністю, більшість з яких раніше перенесли інфаркт міокарда (М. Packer, 1989, і ін.) У частини з них ці препарати чинили навіть негативний ефект (МДР1Т - Multicenter Diltiazem Post-Infarcfion Trial, R. Goldstein з співавт., 1991; SPRINT-II-Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial, U.Goldbaurt з співавт., 1993). У той же час дані окремих експериментальних досліджень свідчать про здатність верапамілу полегшувати клінічний перебіг і зменшувати величину ураження міокарда у тварин з Коксакі-вірусним міокардитом (R. Dony з співавт., 1992), запобігати кардіодепресивну дію етилового спирту (S. Wu з співавт. , 1987), попереджати спазм дрібних коронарних артерій у сирійських хом'яків з вродженою ДКМП (Н. Fiyulla з співавт., 1987) і відновлювати нормальний вміст Са2 + в цитоплазмі кардіоміоцитів цих тварин (М. Glass з співавт., 1993). Таким чином, з теоретичної точки зору, є певні підстави припускати, що антагоністи кальцію здатні надавати благотворний вплив на перебіг ДКМП, ускладненої застійною серцевою недостатністю. Цей ефект був підтверджений в пілотному неконтрольованому клінічному дослідженні дилтіазему у таких хворих Н. Figulla з співавторами (1989).

  Вибір даного препарату був обумовлений зазначеним цими авторами сприятливим гемодинамічним дією його одноразового прийому, яке виявлялося одночасним зменшенням частоти серцевих скорочень і підвищенням ФВ, чого не спостерігалося після прийому верапамілу і ніфедипіну.

  До теперішнього часу проведено лише одне досить велике багатоцентрове плацебо-контрольоване дослідження ефективності дилтіазему у хворих ДКМП. У це дослідження, що отримало назву Di Di (Diltiazem in Dilated cardiomyopathy, H. Figulla з співавт., 1996), увійшли 186 хворих з ФВ менше 50%, у більшості з яких вираженість хронічної серцевої недостатності відповідала II класу NYHA. Додатково до загальноприйнятої терапії серцевої недостатності, що включала інгібітори АПФ, частина хворих протягом 24 міс отримувала дилтіазем, починаючи з 30 мг 3 рази на день в 1-2-й дні, з подальшим (починаючи з 3-го дня) збільшенням дози до 60 мг 3 рази на день, яка була цільовою для хворих з масою тіла менше 50 кг. При гарній переносимості у пацієнтів з масою тіла більше 50 кг з 5-го дня дозу препарату підвищували до 90 мг 3 рази на день. Як показали отримані результати, хоча ФВ збільшувалася в обох групах, серцевий і ударний індекси і ударна робота в спокої і при фізичному навантаженні, а також фізична працездатність, за даними навантажувальних тестів підвищувалися лише у пацієнтів, що приймали дилтіазем.

  На відміну від хворих коронарогенної застійної серцевої недостатністю, тривалий прийом дилтіазему при ДКМП, навіть у хворих III-IV класу NYHA і з ФВ менше 30%, не чинив несприятливого впливу на виживаність без трансплантації серця. Це дозволяє припустити, що механізми впливу дилтіазему на прогресування захворювання при ДКМП відрізняються від таких при ІХС.

  У невеликому прямому дослідженні порівняльної ефективності блокатора бісопрололу та дилтіазему у 18 хворих ДКМП позитивна динаміка клінічних проявів застійної серцевої недостатності у брали дилтіазем відзначалася значно рідше, ніж при лікуванні бісопрололом, особливо у випадках IV класу NYHA (M. Suwa з співавт., 1996). Таким чином, хоча у хворих ДКМП із застійною серцевою недостатністю методика лікування дилтіаземом, в порівнянні з??? Адреноблокаторами, простіше і сполучена з меншою кількістю побічних ефектів, цей препарат слід розглядати як засіб II ряду, яке може заміняти??? Блокатори тільки при наявності протипоказань до них або непереносимості.



  Фізіологічна двокамерна електрокардіостимуляція (ЕКС у DDD-режимі). Є повідомлення, що застосування цього методу у хворих ДКМП з різко вираженою застійною серцевою недостатністю та синусовим ритмом за відсутності брадикардії і традиційних показань до ЕКС дозволяє домогтися значного і відносно стійкого клінічного поліпшення, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зменшення дилатації порожнин серця і зростання ФВ. Обов'язковою умовою цього є індивідуальний підбір оптимального атріовентрикулярного інтервалу і частоти шлуночкових імпульсів під контролем часу наповнення лівого шлуночка за даними допплер-ЕхоКГ і серцевого викиду методом термодилюции. Величина такої оптимальної атріовентрикулярної затримки становить у більшості випадків близько 100 мсек. Ефективність ЕКС у DDD-режимі у хворих із застійною серцевою недостатністю обумовлена, мабуть, більш ефективним використанням резервів механізму Франка-Старлинга, завдяки чому при збільшенні наповнення шлуночків зростають скорочувальна активність міокарда і серцевий викид. Цьому сприяє також зменшення величини мітральної і мітральному-трикуспідального регургітації (S. Brecker з співавт., 1992; М. Hochleitner з співавт., 1992; Н. Kataoka, 1993).

  Хоча досвід використання фізіологічної двокамерної ЕКС для лікування далеко зайшла застійної серцевої недостатності при ДКМП поки відносно невеликий, вона представляється досить перспективною щодо можливості поліпшення якості життя та його подовження у цієї важкої категорії хворих.



  Лікування і профілактика порушень серцевого ритму



  Поширеними ускладненнями ДКМП є порушення ритму, серед яких найбільш часто зустрічаються шлуночкові аритмії, включаючи пароксизми шлуночкової тахікардії, і постійна форма мерехтіння передсердь. Така схильність аритмій зумовлена ??як виразністю застійної серцевої недостатності, так і ятрогенними факторами, насамперед широким призначенням потужних салуретиків і серцевих глікозидів. У зв'язку з цим важливе місце в лікуванні хворих ДКМП належить антиаритмічної терапії, спрямованої на усунення небажаних гемодинамічних наслідків порушень ритму і запобігання раптової смерті, яка служить причиною 40-60% летальних результатів цих пацієнтів.

  До призначення антиаритмічних препаратів при ДКМП слід підходити з обережністю у зв'язку з кардіодепресивний і Проаритмічні дією більшості з них, небезпека якого зростає пропорційно вираженості серцевої недостатності. Важливими передумовами ефективного лікування порушень ритму є поліпшення функції серця, корекція порушень електролітного і кислотно-основного балансу і ретельний контроль за прийомом серцевих глікозидів та інших інотропних агентів.

  При терапії суправентрикулярних і шлуночкових аритмій слід уникати емпіричного призначення антиаритмічних препаратів I А, I В і I С класів, які, за даними ряду багато-центрових досліджень, погіршують виживаність хворих із застійною серцевою недостатністю (J. Young, 1995). Як показали результати нещодавно закінчився дослідження SWORD (Survival With Oral D-sotalol, A. Waldo з співавт., 1996), до збільшення летальності хворих з дисфункцією лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда призводило також емпіричне застосування антиаритмічного препарату III класу з??? Адреноблокуючими властивостями D-соталолу.

  При неефективності або поганої переносимості??? Адреноблокаторів перевагу віддають амиодарону (Кордарон). Будучи ефективним відносно більшості суправентрикулярних і шлуночкових аритмій, на відміну від більшості інших антиаритмічних препаратів, він не погіршує скоротливу здатність міокарда і має властивості периферичного вазодилататора, що значно зменшує небезпеку посилення серцевої недостатності (Antiarihythmie Drug Evaluation Group, 1992). Як показали результати декількох багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень, зокрема, аргентинського дослідження GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insufficiencia Cardiaca en Argentina, 1994) і європейського дослідження EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodaron Trial, 1996), тривале, протягом декількох років, емпіричне призначення аміодарону для запобігання раптової смерті у хворих ДКМП із застійною серцевою недостатністю та асімптоматічнимі шлуночковими аритміями сприяло поліпшенню виживаності та зменшення частоти раптової смерті аритмічного (Н. Doval з співавт., 1994; D. Julian з співавт., 1997). При цьому, за даними дослідження GESICA, у брали аміодарон зменшувалися також потреба в стаціонарному лікуванні і частота летальних результатів у зв'язку з декомпенсацією серцевої недостатності. Не настільки обнадійливі результати були отримані, однак, в дослідженнях впливу антиаритмічними терапії на виживаність хворих із застійною серцевою недостатністю, проведеному в США (The Survial Trial of Antiarihythmie in Congestive Heart Failur, S. Singh з співавт., 1995), згідно з якими лікування аміодароном не приводило до істотного поліпшення виживаності та зменшення схильності раптової серцевої смерті в загальній групі хворих з хронічною серцевою недостатністю різного генезу з асімптоматічних шлуночковими аритміями. Слід зазначити, однак, що в підгрупі хворих ДКМП, які брали аміодарон і включених в це дослідження, простежувалася тенденція до зменшення летальності.

  Як показали результати метальфа-аналізу даних 13 плацебо-контрольованих досліджень ефективності аміодарону більш ніж у 6500 хворих із застійною серцевою недостатністю (С. O'Connorc співавт., 1997, усне повідомлення), його прийом сприяв зниженню загальної летальності на 18% і частоти раптової смерті на 35%. Цей ефект аміодарон надавав незалежно від наявності або відсутності шлуночкових аритмій, що дозволяє припустити можливість якогось іншого, відмінного від антиаритмического, механізму сприятливого дії препарату у хворих з серцевою недостатністю. У зв'язку з низькою підтримуючою дозою (у середньому 200 мг на добу) частота серйозних некардіальних побічних ефектів аміодарону була відносно невелика і становила для гіпотиреозу 7,0% порівняно з 1,1% у групі плацебо, гіпертиреозу -1,4% порівняно з 0,5% і для легеневих інфільтратів -1,6% проти 0,5%. Незважаючи на це, до кінця 2-го року лікування через побічні дії прийом аміодарону припинили 41% хворих, що було значно більше, ніж у групі плацебо (27%).

  Є повідомлення, що поєднання аміодарону з Кардіоселективний??? Адреноблокаторами надає адитивний ефект щодо поліпшення прогнозу пацієнтів із застійною серцевою недостатністю. Щоб уникнути небажаних кардіальних побічних ефектів, насамперед брадикардії і гіпотензії, одночасне застосування цих препаратів потребує особливо обережного підбору їх доз.

  Таким чином, виходячи з результатів наведених досліджень, аміодарон по своїй ефективності і безпеки є препаратом вибору для лікування і профілактики загрожують життю шлуночкових аритмій у хворих ДКМП, включаючи пацієнтів з далеко зайшла застійної серцевої недостатністю. Абсолютними показаннями до його застосування є симптоматичні шлуночкові аритмії. Що стосується високостепенних безсимптомних аритмій, включаючи "пробіжки" шлуночкової тахікардії при холтерівське моніторування ЕКГ, то, зважаючи на відсутність переконливих доказів їх несприятливого прогностичного значення у хворих із застійною серцевою недостатністю, призначення антиаритмічних препаратів у таких випадках не рекомендується. При цьому проведена терапія обмежується корекцією аритмогенних чинників - гіпокаліємії, гіпомагніємії, активації симпатико-адреналової і ренін-ангіотензинової систем - за допомогою калійзберігаючихдіуретиків, солей калію і магнію,??? Адреноблокаторів та інгібіторів АПФ.

  Ризик раптової смерті аритмічного значно підвищений у пацієнтів, які перенесли симптоматичну шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків. Для визначення оптимального методу попередження повторного виникнення загрозливих для життя шлуночкових аритмій таким хворим рекомендується проводити підбір антиаритмічної терапії під контролем електрофізіологічного дослідження. Ефективність подібного підходу, однак, обмежується можливістю індукувати шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків тільки у 50-55% цих хворих, серед яких придушити арітміческій відповідь за допомогою медикаментозних препаратів вдається приблизно в 30% випадків (L Liem і С. Swerdlow, 1988). Тому при неможливості викликати шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків або, у випадках її індукції, неможливості запобігти її виникненню за допомогою антиаритмічних препаратів хворим ДКМП з очікуваною тривалістю життя більше 1 року показана імплантація автоматичного дефібрилятора-кардиовертера. За даними дослідження G. Fazio з співавторами (1991), актуарна виживаність 40 хворих ДКМП до кінця 1-го року після імплантації дефібрилятора склала 100% і до 4-го році - 86%, що було значно вище, ніж у аналогічних хворих, що лікувалися тільки медикаментозно. Строго контрольовані дослідження ефективності імплантації дефібрилятора-кардиовертера у хворих ДКМП, які перенесли стійку шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків, поки відсутні. Накопичений до теперішнього часу досвід дозволяє, однак, укласти, що застосування цих пристроїв сприяє підвищенню виживання пацієнтів, у яких повторилася шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків, купірувати автоматично розрядом дефібрилятора, до її рівня у хворих ДКМП без цих загрозливих для життя аритмій в анамнезі (W. Grimm з співавт., 1993; М. Borggrefe з співавт., 1994).

  Що стосується лікування мерехтіння передсердь у хворих ДКМП, то слід підкреслити важливість активної тактики, спрямованої на відновлення синусового ритму, незважаючи на наявність серцевої недостатності, крім випадків її значної вираженості (діаметр лівого передсердя понад 4,5 см), коли ймовірність стійкого купірування аритмії невелика . Це обумовлено здатністю миготливої ??аритмії, особливо тахісістоліческой форми, посилювати дисфункцію лівого шлуночка, підчас значно, і навіть викликати її в осіб без вираженого передував органічного ураження міокарда. Останнє не зовсім правильно позначається терміном "аритмогенного кардіоміопатія".

  Для відновлення синусового ритму у хворих ДКМП при неефективності аміодарону або нетривалого (не більше 1-2 діб) лікування новокаїнамідом або пропафеноном доцільно використовувати трансторакальну деполяризацию зважаючи на відсутність її кардіодепресивної ефекту. Показано, що успішна фармакологічна або електрична кардіоверсія у 12 з 17 хворих ДКМП з хронічною миготливою аритмією на фоні застійної серцевої недостатності сприяла підвищенню ФВ в середньому на 21% з її нормалізацією у половини цих пацієнтів (J. Kieny з співавт., 1992).

  У цілому, необхідно відзначити, що ефективність всіх застосовуються в даний час антиаритмічних засобів стосовно стійкого купірування порушень ритму і поліпшення виживаності хворих ДКМП дуже обмежена. Ця проблема має важливе значення і потребує подальших досліджень.

  Високостепенние атріовентрикулярна і синоатріальна блокади представляють при ДКМП значну рідкість (менше 1%). Більшість таких хворих підлягають імплантації постійного водія ритму. Інші відносно часто зустрічаються у цих пацієнтів порушення провідності - неповна атріовентрикулярна блокада I ступеня, часто ятрогенна, і блокада лівої ніжки пучка Гіса - не вимагають спеціального лікування.



  Профілактика тромбоемболій



  Хворі ДКМП схильні тромбоемболій в великий і малий кола кровообігу через застійної серцевої недостатності, що сприяє утворенню тромбів в периферичних венах і порожнинах серця. При декомпенсованої серцевої недостатності з низькою ФВ ризик виникнення тромбоемболії протягом двох років становить близько 30% (R. Falk з співавт., 1992). Це обумовлює доцільність тривалого застосування у таких хворих непрямих антикоагулянтів. Показання до їх призначення у хворих ДКМП аналогічні таким при хронічної серцевої недостатності будь-якого генезу і включають всі випадки миготливої ??аритмії та наявності в анамнезі хоча б одного тромбоемболічного епізоду, незалежно від ритму серця (J. Chen і S. Spinier, 1994). Ряд фахівців рекомендує також застосування пероральних антикоагулянтів при виявленні внутрісерцевих (шлуночкових і передсердних) тромбів (М. Ciaccheri з співавт., 1995; Р. Gibelin, 1995) і у хворих тяжкою серцевою недостатністю IV класу NYHA (М. Ciaccheri з співавт., 1995 ).

  Ефективність тривалого прийому непрямих антикоагулянтів у хворих ДКМП, однак, поки не отримала переконливого підтвердження зважаючи на відсутність ретельно контрольованих рандомізованих проспективних досліджень. За даними НЕРАНДОМІЗОВАНОГО ретроспективного дослідження 236 хворих М. Ciaccheri з співавторами (1995), широке застосування антикоагулянтної терапії у хворих ДКМП, включаючи пацієнтів з внутрішньосерцевої тромбу і тяжкою серцевою недостатністю IV класу NYHA, не супроводжувалося істотним зниженням частоти тромбоемболічних епізодів, можливо, через їх низької зустрічальності у спостерігалися авторами пацієнтів в цілому.

  У періоди декомпенсації застійної серцевої недостатності, коли хворі стають прикутими до ліжка або вимагають активної діуретичної терапії, для профілактики тромбозу глибоких вен показано підшкірне введення нефракціонованого гепарину в середньому по 10-12,5 тис ОД 2 рази на день або низькомолекулярного гепарину (фраксипарину, дальтепарину та ін.)



  Імуномодулююча терапія дилатаційною кардіоміопатії



  Зважаючи передбачуваного аутоімунного патогенезу значній частині випадків ДКМП і її зв'язки з вірусним міокардитом, піднімається питання про застосування глюкокортикостероїдів у хворих з давністю захворювання не більше 1 року, особливо за наявності запальної інфільтрації в ЕМБ. Так, за даними U. Kuhl і Н. Schultheiss (1995), лікування 24 таких хворих 6-метилпреднізолоном протягом 6 міс сприяло зменшенню клінічних проявів застійної серцевої недостатності, підвищенню ФВ і ударного об'єму серця, зниження кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку і зникнення з міокарда лимфоцитарних інфільтратів в 60-70% випадків. Однак, враховуючи відсутність переконливих доказів позитивного ефекту імуносупресивної терапії, а також небезпека посилення дистрофічних змін в міокарді і збільшення переднавантаження і післянавантаження лівого шлуночка, більшість клініцистів не рекомендують її застосування при ДКМП. Це стосується і нестероїдних протизапальних препаратів, які, пригнічуючи синтез простагландинів, викликають у хворих із застійною серцевою недостатністю значне зниження ниркового плазмотока та клубочкової фільтрації вже після прийому першої дози (S. Gottlieb з співавт., 1992, і ін.)

  З урахуванням виявлення в міокарді значної частини хворих ДКМП вірусної РНК і властивого їм пригнічення активності природних кілерів і Т-лімфоцитів, переважно за рахунок супрессорной субпопуляції, патогенетично обгрунтованим представляється включення в лікування імуномодулюючих препаратів. Ефективність таких засобів - інтерлейкінів та інтерферону-була показана в експериментальній моделі вірусного міокардиту (В. Maisch з співавт., 1995) і при дослідженні природної цитотоксичності хворих ДКМП in vitro (А.П.Юренев з співавт., 1987; Е.Н. Александрова з співавт., 1989).

  Як показав наш досвід клінічного застосування препарату вилочкової залози тималина, його призначення у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 10 мг, 100 мг на курс сприяло відновленню кількості та функціональної активності ефекторів і регуляторів клітинної ланки імунної системи, не викликаючи змін з боку її гуморального ланки. Про це свідчили нормалізація вмісту Е-розеткоутворюючих клітин, їх теофілін-чутливої ??і теофілін-резистентної субпопуляцій і показників реакції бласттрансформації з конкавалін А, а також помітна позитивна динаміка показників цієї реакції з фітогемагглютініном та активності природних кілерів (Е.Н.Амосова, 1988) .

  За даними відкритого дослідження М. Miric з співавторами (1995), включення в лікування 13 хворих ДКМП 2-місячного курсу тімомодуліна по 10 мг внутрішньом'язово 3 рази на тиждень сприяло поліпшенню показників 2-річної виживаності та функції лівого шлуночка в спокої і при фізичному навантаженні, в порівнянні з такими у аналогічних пацієнтів, які отримували тільки загальноприйняту терапію. Схожі результати отримані при застосуванні рекомбінантного a-інтерферону по 3 млн. ОД підшкірно через день протягом 6 міс у 4 хворих ДКМП (М. Stille-Siegener з співавт., 1995) і по 3-5 млн. ОД щоденно протягом 3 міс у 13 пацієнтів (М. Miric з співавт., 1996).

  З урахуванням виявленого відносно недавно патогенетичного значення циркулюючих цитокінів, новим напрямком у лікуванні ДКМП є обмеження пошкодження міокарда шляхом впливу на ці біологічно активні речовини. Як було показано A. Matsumori і S. Sasayama (1995), введення тваринам з експериментальною вірусної моделлю ДКМП антитіл до чинника некрозу пухлин-а призводило до поліпшення виживаності та зменшення поширеності структурних змін в міокарді. Аналогічний ефект відзначений в експерименті у нещодавно створеного інотропного агента веснарінона, що володіє також здатністю пригнічувати утворення фактора некрозу пухлин-альфа.

  Розробка методів імуномодулюючої терапії в цілях корекції властивих ДКМП імунологічних порушень представляється досить перспективною і заслуговує поглибленого вивчення в експерименті та клініці. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування дилатаційною кардіоміопатії"
  1.  Міокардит
      МІОКАРДИТ - запальне ураження міокарда, викликане інфекційними, токсичними або алергічними впливами. Міокард пошкоджується при прямому впливі інфекційного або токсичного агента або непрямим шляхом - опосередкованим за механізмом попередньої алергізації або аутоімунізації серцевого м'яза. У даному розділі розглядається неревматичний міокардит (про ревматичному
  2.  Пороки тристулкового клапана
      Серед вад тристулкового (трикуспидального) клапана недостатність діагностується найбільш часто, однак в ізольованому вигляді зустрічається вкрай рідко: зазвичай недостатність тристулкового клапана поєднується з вадами мітрального або аортального клапана. Недостатність тристулкового клапана. Розрізняють органічну (клапанну) і відносну недостатність тристулкового
  3.  Дилатаційна кардіоміопатія
      Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) характеризується дифузним розширенням камер серця, переважно лівого шлуночка, в поєднанні з необов'язковим помірним розвитком гіпертрофії міокарда. Хвороба частіше зустрічається у чоловіків середнього віку у всіх географічних зонах, при цьому можливі етіологічні чинники (якщо виявиться) М0ГУт бути дуже різними. Так, ДКМП може розвиватися віслюку
  4.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  5.  Висновок
      Шановний читачу! Ви прочитали всю книгу. Ми сподіваємося, що наведені в ній відомості допомогли Вам виробити клінічне мислення, тобто вміння правильно зібрати необхідну інформацію і переробити її в розгорнутий клінічний діагноз. Загальновідомо, що досягнення науки і техніки останнього часу значно поліпшили розпізнавання внутрішніх хвороб і поглибили розуміння багатьох питань їх
  6.  Неінвазивні методи ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ
      Рентгенографія, фонокардіографія, ехокардіографія, радіоізотопні методи, ядерний магнітний резонанс Патриція К. Ком, Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald) Рентгенографія Рентгенографія грудної клітини дозволяє отримати інформацію про анатомічні деформаціях, тобто про зміні розмірів і конфігурації серця і великих судин, а
  7.  ФУНКЦІЯ СЕРЦЯ У НОРМІ І ПРИ ПАТОЛОГІЇ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Клітинні механізми серцевого скорочення Міокард складається з окремих поперечнополосатих м'язових клітин (волокон), діаметр яких в нормі составлят 10-15 мкм, а довжина - 30-60 мкм (рис. 181-1, а). Кожне волокно включає в себе безліч пересічних і з'єднаних між собою ниток (міофібрил), які йдуть на всьому протязі волокна і в
  8.  Серцева недостатність
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Серцеву недостатність можна визначити як патофізіологічний стан, при якому порушення функції серця призводить до нездатності міокарда перекачувати кров зі швидкістю, необхідної для задоволення метаболічних потреб тканин, або ж ці потреби забезпечуються тільки за, рахунок патологічного підвищення тиску наповнення
  9.  КАРДІОМІОПАТІЇ І Міокардиту
      Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Joshua Wynne, Eugene Braunwald) Кардіоміопатії Кардіоміопатії - захворювання, при яких ураження міокарда є первинним процесом, а не наслідком гіпертонії, вроджених захворювань, ураження клапанів, вінцевих артерій, перикарда. Кардіоміопатії не розглядаються в якості ведучої патології серця в країнах Заходу, тоді як у ряді
  10.  Некоронарогенной ЗАХВОРЮВАННЯ МІОКАРДА
      Згадуючи ретроградно свою лікарську діяльність, змушені констатувати, що в результаті розвитку вузької спеціалізації хворі з так званими некоронарогеннимі ураженнями міокарда виявлялися не в найвигіднішому становищі. У кардіології серед всієї маси захворювань серця і судин привілейоване становище мають 2 захворювання - ІХС та гіпертонічна хвороба, що, можливо,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека