загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лікування хворих з ТЕЛА

Терапію хворих з ТЕЛА слід проводити відповідно з клінічним статусом пацієнта, об'ємом емболізації, наявністю супутньої серцево -легеневої патології, рівнем маркерів некрозу міокарда (тропонін), а також зі ступенем дисфункції правих відділів серця, яку оцінюють на підставі фізикального обстежують-вання, ЕКГ і ехокардіографії. Пацієнтам з високим ризиком розвитку несприятливих подій необхідно проводити тромболітичну терапію або емболектомія для відновлення прохідності магістральних ЛА на фоні введення гепарину для профілактики повторної емболізації. Водночас пацієнти з низьким ризиком потребують тільки в проведенні адекватної антикоагулянтної терапії. Черезшкірні катетерного вмешатель-ства (інтервенційні процедури) можуть стати альтернативою хірургічній емболектоміі у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень або у хворих з протипоказаннями для тромболітичної терапії.

Тромболітична терапія

Тромболітична терапія дозволяє врятувати життя хворим з кардіогенний шоком на тлі ТЕЛА. Фізичне розчинення тромбу, за-вающего просвіт магістральної ЛА, призводить до запобігання швидкопрогресуючого розвитку правошлуночкової недостатності та зменшення вивільнення серотоніну та інших нейрогуморальних факторів, що сприяють посиленню легеневої гіпертензії. У хворих з легеневою гіпертензією і низьким серцевим ви-кидаючи на тлі ТЕЛА проведення тромболітичної терапії супроводжується зниженням середнього тиску в ЛА на 30% і підвищенням серцевого індексу на 15% вже через 2 год від її початку. Через 72 год підвищення серцевого індексу досягає вже 80%, а зниження середнього тиску в ЛА - 40%. Відзначено також значне зменшення кінцево-діастолічного розміру ПЖ через 3 год після початку тромболітичної терапії. У той же час призначення тільки гепарину не призводить до зміни вищевказаних параметрів. Систем-ная тромболітична терапія також сприяє розчиненню тромбів в малому тазу та / або глибоких венах нижніх кінцівок, які можуть бути джерелами рецидивирования ТЕЛА.

Ідеальне лікарський засіб насамперед повинно забезпечувати максимальну клінічну ефективність при мінімальному ризику побічних ефектів. Ідеальний фібринолітичний препарат для застосування у хворих з ТЕЛА повинен мати чітко визначені показання для застосування, відрізнятися швидкістю розвитку терапевтичного ефекту в поєднанні з низькою частотою побічних реакцій, серед яких найбільш значущими є кровотечі, а також надавати позитивний вплив на подальший прогноз захворювання. Крім того, важливо, щоб препарат був зручний і простий у застосуванні, у тому числі при підборі режиму дозування, а також забезпечував розумне співвідношення ефективність / вартість. Такого фибринолитического агента в нашому арсеналі сьогодні немає. У клінічних дослідженнях проведено тестування декількох фибринолитических препаратів (альтеплаза, стрептокіназа, урокіназа) для лікування хворих з ТЕЛА. Несмот-ря на деякі відмінності між різними препаратами і режимами їх введення в ставлення-ванні впливу на показники центральної гемо-динаміки в ранні терміни, не було встановлено достовірних відмінностей між окремими ре-жимами за впливом на смертність. За даними останніх досліджень, введення альтеплазе (100 мг протягом 2 год) дозволяє швидше досягти тромболітичної і гемодинамічного ефекту, ніж введення урокінази (4400 МО кг / год протягом 12-24 год), стрептокінази (1,5 млн МО протягом 2 ч) або альтеплазе (0,6 мг / кг протягом 15 хв). При цьому відмінності між режимами достовірні тільки протягом першої години після початку терапії.

На відміну від ІМ терапевтичне вікно для ефективного проведення тромболітичної терапії у хворих з ТЕЛА набагато ширше і со-ставлять до 14 днів від розвитку симптомів за-болевания. Така ефективність, ймовірно, обумовлена ??існуванням колатерального 875 бронхіального кровообігу. Таким чином, хворих з підозрою на ТЕЛА слід розглядати в якості потенційних кандидатів для проведення тромболітичної терапії при розвитку нових симптомів захворювання протягом 2 тижнів, що передують госпіталізації.

Проведено кілька рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, в ко-торих оцінювали ефективність і безпеку тромболітичної терапії на тлі призначення гепарину в порівнянні з введенням гепарину в режимі монотерапії у хворих з гострою ТЕЛА. Метааналіз 9 з них (сумарно включений 461 біль-ної) не виявив достовірного зниження смертності (рис. 1.18) або повторної емболізації ЛА при застосуванні фібринолітичних засобів. Однак зниження частоти розвитку кожного з несприятливих-приємних подій практично на 40% при примі-нении тромболітичної терапії дозволяє перед-покласти необхідність включення більшого ко-личества хворих для досягнення статистично достовірних відмінностей. Хоча показання до проведе-нию тромболітичної терапії при ТЕЛА досі строго не визначені, пацієнти з масивної ТЕЛА (гемодинамічна нестабільність і дис-функція ПШ) теоретично повинні мати максі-формальні переваги від її проведення.

Невелике дослідження, в яке було включено 8 хворих з масивною ТЕЛА і шоком, є сьогодні єдиним, в якому продемонструвала достовірне зниження смертності внаслідок застосування фібринолітичних пре-Параті при даній патології. Це дослідження було припинено з етичних міркувань після того, як 4 хворих, яким проводили тромболітичну терапію (стрептокіназа в дозі 1 500 000 МО внутрішньовенно протягом 1 год на фоні антикоагулянтної терапії гепарином), залишилися живі, а 4 пацієнтів, які отримували тільки гепарин, померли . У 2004 р. опублікований аналіз 5 дослід-ваний, що включали хворих з масивною ТЕЛА.

Застосування тромболітичної терапії у цієї категорії пацієнтів супроводжувалося зниженням ризику розвитку смерті або повторної емболізації на 55% (табл. 1.10).

Таблиця 1.10

Частота смерті / рецидиву ТЕЛА у хворих, які отримували тромболітичну терапію або гепарин за результатами контрольованих рандомізованих досліджень







Рис. 1.18.

Відносний ризик смерті при про-веденні тромболітичної терапії в порівнянні з гепарином

(за даними метааналізу О. ТНаЬШ і співавт., 2002)

У 1997 р. S. Кош1дМшее8 і співавтори при ана-ліз даних неконтрольованого обсерваційного дослідження встановили зниження смертності при використанні тромболитических препартов в групі гемодинамічно стабільних хворих з ТЕЛА і перевантаженням ПЖ (субмассівную ТЕЛА). У більш пізньому контрольованому дослідженні ці дані не підтвердилися, проте було відмічено зменшення потреби у проведенні ургентних інвазивних втручань у цієї категорії хворих після тромболітичної терапії. За даними українських авторів (Полівенок І.В. та співавт., 2002), проведення тромболітичної те-рапии стрептокіназою (у дозі 1,5 млн МО протягом 60-90 хв) дозволяло достовірно знизити смертність хворих з субмассівной ТЕЛА (на 21,3%). Однак підвищення частоти великих кровотечею-ний ставить під сумнів переваги фібринолітичної терапії у хворих з субмассівной ТЕЛА Тільки проведення великого рандомізі-рованного, контрольованого дослідження може остаточно вирішити це питання. Застосування тромболітичні засобів у хворих зі стабільність-ної гемодинамікою без ознак перевантаження ПШ серця не призводить до поліпшення клінічного перебігу захворювання і тому вважається необ-заснованим.

За даними окремих досліджень і прове-дених метаанализов, застосування тромболітичних препаратів призводить приблизно до дворазово-му збільшенню кількості великих кровотеч (внутрішньочерепні, ретроперитонеальні або на-ружних кровотечі, що зажадали переливу-ня крові) (рис . 1.19). Ризик розвитку кровотеч після фібринолізу для хворих, після проведен-ня ангіографії складає близько 14%. При цьому близько 40% загальної їх кількості є крово-течії з місця пункції, а внутрішньочерепні кро-воизлияния складають 1,9% загальної кількості геморагічних ускладнень. Імовірність роз-ку геморагій у хворих з неінвазивної диагно-Стік ТЕЛА вивчена погано, хоча у двох проведено-них дослідженнях великих кровотеч у цієї категорії хворих не відзначено. Таким чином, у кожного хворого перед проведенням тромболітичної терапії слід оцінювати ступінь ризику геморагічних ускладнень. Це також зумовлено тим, що більшість хворих з ТЕЛА мають цілий ряд супутніх захворювань.



Рис. 1.19.

Відносний ризик великих кровотечею-ний при проведенні тромболітичної те-рапии в порівнянні з гепарином

(за даними метааналізу О. ТНаЬШ і співавт, 2002)

В цілому ймовірність кровотечі у хворих з масивною ТЕЛА є високою незалежно від того, чи проводиться тільки антикоагулянтна терапія або спільно антикоагулянтная і тромболітична терапія. Імовірність кровотеч підвищується з віком хворого. Так, середній вік хворих, у яких відзначали розвиток великого кровотечі після проведення тромболітичної терапії, склав 63 роки, тоді як середній вік хворих без геморагічних ускладнень був 56 років (р=0,005). Було встанов-лено, що кожен рік життя підвищує імовірність кровотечі приблизно на 4%. Підвищення (ІМТ більше 30 кг/м2) або зниження (менше 70 кг) маси тіла, жіноча стать, АГ і проведення ангио-графії також є незалежними факторами ризику геморагій. Абсолютні і відносні протипоказання до проведення тромболітичної терапії у хворих з ТЕЛА наведено в табл. 1.11.

Таблиця 1.11

Протипоказання до проведення тромболітичної терапії у хворих з ТЕЛА

Абсолютні протипоказання

Активне внутрішня кровотеча

Внутрічерепний крововилив

Відносні протипоказання

Широке хірургічне втручання, розродження, органна біопсія або пункція що не підлягає притисненню судини протягом найближчих 10 днів

Геморагічний інсульт, перенесений в предше-ствующие 2 міс

Перенесене в попередні 10 днів шлунково-кишкова кровотеча

Травма, перенесена в попередні 15 днів

Нейро-або офтальмологічне хірургічне втручання протягом найближчого місяця

Неконтрольована АГ (САТ> 180 мм рт. ст.; ДАТ> 110 мм рт . ст.)

Проведення серцево-легеневої реанімації

Кількість тромбоцитів <100 000/мм3, протромбіновий час менше 50%

Період вагітності

Бактеріальний ендокардит

Діабетична геморагічна ретинопатія

До теперішнього часу жоден з тромболітичні препаратів не продемонстрував преи-муществ перед іншими в плані ефективності лікування хворих з ТЕЛА. Однак ризик прогресування артеріальної гіпотензії при застосуванні стрептокінази у хворих з масивною ТЕЛА робить призначення альтеплазе і урокінази більш кращим. При застосуванні урокінази (4400 МО / кг / год протягом 12-24 год) ризик розвитку великих кровотеч становить близько 28%, при введенні альтеплазе в дозі 100 мг протягом 2 год - 21-24%, а в дозі 0,6 мг / кг протягом 15 хв - 11%. ?

Ввведение альтеплазе (100 мг протягом 2 год) по-зволяет швидше досягти тромболітичної і гемодинамічного ефекту, ніж проведення ін-ших режимів тромболітичної терапії. У зв'язку з цим єдиним фибринолитическим режимом, схваленим Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими коштами США (FDA) для використання у хворих з масивною ТЕЛА, є введення альтеплазе (тканинної атківатор плазміногену) в дозі 100 мг протягом 2 ч. За існуючими рекомендаціями перед введенням альтеплазе інфузія гепарину повинна бути припинена. Після закінчення тромболітичної терапії визначається АЧТЧ. При його значенні> 80 з поновлюється інфузія гепарину без попереднього болюсного введення, а при значенні АЧТЧ більше 80 с - антикоагулянтна терапія не проводиться. При цьому АЧТЧ повторно визначають через 4 ч. У переважній біль-шості випадків повторний аналіз дозволяє возобно-вить терапію гепарином (АЧТЧ менше 80 с).

Відносно новим тромболітичним пре-паратом, який може застосовуватися у хворих з ТЕЛА, є тенектеплаза (TNK-tPA). Тенектеплаза має ряд істотних переваг пе-ред своїми попередниками, які заклю-зустрічаються в більшій фібріноспеціфічності, різі-стентності до інактивації, а також можливості в / в болюсного введення (за 5-10 с) і дозування на кг маси тіла хворого. Болюсне введення цього препарату на фоні гепаринотерапії порівняно з призначенням тільки гепарину в даний час вивчається в проспективному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослі-довании (Tenecteplase Pulmonary Embolism Italian Study) у хворих з субмассівной ТЕЛА. У цьому ис-прямування беруть участь близько 30 центрів по всій Італії. Очікується набір близько 180 паці-єнтів з субмассівной ТЕЛА - 90 осіб в групі для отримання тенектеплази і 90 чоловік в групі антикоагулянтної терапії.

Таким чином:

- Терапевтичне «вікно» для проведення тромболітичної терапії у хворих з ТЕЛА становить до 14 днів від розвитку симптомів

- Тромболітична терапія показана всім хворим з масивною ТЕЛА

- Більшість протипоказань для про-ведення тромболітичної терапії при масивній ТЕЛА є відносними

- З урахуванням ефективності та безпеки переважним режимом тромболітичної терапії при ТЕЛА є системне введення 100 мг альтеплазе протягом 2 год

 - Ефективність тромболитических препара-тов у хворих з субмассівной TЕЛA (гіпокінезія ПЖ) не доведена, проте зважаючи клінічної доцільності може проводитися за усмо-тертю лікуючого лікаря

 - Tромболітіческая терапія не показана гемодинамічно стабільним хворим без при-знаків перевантаження / дисфункції ПШ.

 Хірургічна емболектомія

 Незважаючи на відсутність великих рандомізують-ванних клінічних досліджень, які про-демонстрували б зменшення летальності при проведенні тромболітичної терапії у хворих з TЕЛA, за існуючими рекомендаціями ця методика проведення реперфузії залишається припускає-чтітельной. Водночас за даними цілого ряду міжнародних регістрів в реальній клінічній практиці кількість хворих з протипоказаннями-ями для проведення фібринолітичної терапії та частота її ускладнень істотно вище, ніж в ретельно контрольованих клінічних ис-прямування. Tак, за даними регістра MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), у 40% хворих з TЕЛA, ко-менту, котрим проводилась фибринолитическая терапія, малося хоча б одне відносне протипожежні-Казань. При цьому близько третини пацієнтів з мас-пасивного TЕЛA мають абсолютні протівопоказа-ня для фібринолітичної терапії. У регістрі ICOPER з 304 хворих, яким проводилася тромболітична терапія, у 66 (21,7%) хворих відзначалися великі, а у 9 (3%) - внутрішньочерепні кровотечі. Tакие невтішних дані при-вели до пошуку нових методів лікування TЕЛA і віз-народженню методів хірургічної корекції.

 Висока частота періопераційних ускладнений-ний і висока смертність хворих при проведенні хірургічної емболектоміі протягом ряду років обмежували використання цього методу лікування. Однак удосконалення техніки опе-ративного втручання і методів анестезіологи-чеський підтримки дозволило дещо поліпшити результати хірургічного лікування. В даний час хірургічна емболектомія є мето-дом лікування хворих з масивною TЕЛA, паціентів з протипоказаннями до проведення тромболітичної терапії, а також при неефективності останньої. Наявність тромбу в правих відділах серця або незарощення овального отвору в міжпередсердної перегородки служать додатковими критеріями на користь хірургічного втручання. Результати оперативного лікування значно краще при можливості його проведення до розвитку стійкого зниження A ^ ^ і / або кардіогенного шоку. ?

 В даний час використовують кілька мето-дик емболектоміі з ЛА. Емболектомія в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен не вимагає складно-го технічного забезпечення, і її може в разі екстреної необхідності успішно виконати досвідчений хірург загального профілю. Одним з най-леї небезпечних етапів подібного втручання є вступний наркоз, коли може настати брадикардія, гіпотензія та асистолія. Посилення гемодинамічних розладів пов'язано з тим, що різко ділатірованного праві відділи серця надзвичайно чутливі до значних коливань внутрішньоплеврально тиску, які виникають під час штучної вентиляції легенів. Всі ма-ніпуляціі з видалення емболів після пережатия порожнистих вен повинні тривати не більше 3 хв, так як цей інтервал є критичним для хворих, операцію яким проводять в умовах важкої вихідної гіпоксії. На жаль, подібна опера-ція супроводжується дуже високою смертністю.

 Проводиться також емболектомія в умовах ис-штучного кровообігу з використанням чресстернального доступу. Допоміжну веноартеріальную перфузію проводять на першому етапі оперативного втручання (до ввідного наркозу) шляхом канюлирования стегнових судин. Спокуса-ственное кровообіг дозволяє в значитель-іншої мірою убезпечити проведення емболектоміі у хворих з найтяжчими гемодинамічними розладами. Все ж смертність після подібних втручань досягає від 20 до 50%.

 Проведення оперативного втручання на працюючому серці без пережатия аорти з екс-тракцией тільки видимого тромбу з основних гілок ЛА дозволяло знизити смертність до 11%.

 За відносними показаннями при одно-сторонньому поразці можливе проведення хірургічної Дезобструкція судинного русла з бічного торакотомного доступу в умовах пережатия відповідної ЛА.

 Черезшкірна емболектомія, катетерная фраг-ментація і тромбектомія

 Хворі з ТЕЛА найчастіше мають цілий ряд супутніх захворювань, що не позво-ляють провести їм тромболітичної терапії або хірургічне видалення тромбу. Доступність цілодобової хірургічної допомоги таким хворим в Україні, як і в світі в цілому, також обмежена. Єдиним альтернативним методом лікування у такому випадку є черезшкірна катетерная тромбектомія.

 Ідеальний катетер для проведення черезшкірної тромбектоміі при ТЕЛА повинен володіти такими властивостями:

 1) висока маневреність, що дозволяє здійсню-ществить його швидкий пасаж по правих відділів серця з подальшою постановкою в маги-стральние ЛА;

 2) висока ефективність у видаленні обтуруючих тромбу з магістральних ЛА, позво-ляющая швидко покращити гемодинаміку, устра-нить недостатність ПЖ і кардіогенний шок;

 3) висока безпека, яка полягає у відсутності шкідливого дії на структури серця або ЛА.
трусы женские хлопок


 В даний час розроблено цілий ряд раз-особистих катетерів для лікування ТЕЛА. Деякі призначені для вилучення, інші - для фрагментації, треті - аспірації тромбу.

 Більшість доступних сьогодні катетерів не усувають тромб повністю, а розбивають його на осколки, які мігрують у більш дрібні розгалуження ЛА (рис. 1.20). Поперечний перетин периферичних судин малого кола кровообігу приблизно в 2 рази більше, ніж магістральних ЛА. Таким чином, перерозподіл великого центрального тромбу по дистальним судинах може швидко поліпшити гемодинаміку з істотним збільшенням загального легеневого кровотоку і поліпшенням функції ПЖ.



 Рис. 1.20.

 Принцип катетерной терапії ТЕЛА

 . Тромб не усунено повністю, а розбивається на осколки, які мігрують у більш дрібні розгалуження ЛА

 Успіх тромболітичної терапії, механічної тромбектоміі або катетерной фрагментації тромбу тим вище, чим більш свіжим і пухким є окклюзірующего тромб. Тромбектомію можна застосовувати у пацієнтів з «віком» тромбу до 3 тижнів.

 На підставі анамнезу захворювання і даних ангіографії прийнято виділяти три групи хворих з різною ефективністю катетеризаційна втручань:

 Тип 1 - пацієнти зі «свіжим» тромбом, який привів до недавньої емболізації ЛА - хороший результат втручання з восстанов-ленням периферичного легеневого кровотоку та оксигенації крові.

 Тип 2 - пацієнти зі старим організованим тромбом, який привів до недавньої емболізації ЛА - нижча ефективність тромбектоміі, але незважаючи на високу ймовірність наявності резидуальних тромбів, шанси на поліпшення легеневого кровотоку хороші.

 Тип 3 - пацієнти з ТЕЛА в анамнезі та по-вторн погіршенням самопочуття у зв'язку з рецидивуючою емболізація - поганий результат механічної тромбектоміі.

 Першим катетером, розробленим для лікування масивної ТЕЛА і використовується в клініці вже протягом 3 десятиліть, є катетер Greenfield. Пристрій призначений для видалення неорганізованих «свіжих» тромбів ручним спо-собом за допомогою великого шприца. У біль-шості випадків процедура проводиться шляхом багато-кратного повторного вилучення частин тромбу для відновлення адекватного кровотоку в ЛА. Еф-тивність тромбектоміі за допомогою цього ка-Тетера становить 76% за даними його винахідника і значно нижче за даними інших авторів.

 Інші механічні або реолітіческіе пристрої для тромбектоміі в часткових і сег-ментарной гілках ЛА вивчали в невеликих клінічних дослідженнях.

 Високоефективним пристроєм для механи-чеський катетерной тромбектоміі при масивної ТЕЛА є пристрій Aspirex. Основний ча-стю катетера є захищений обертається з великою швидкістю змійовик, через L-подібне від-версті в наконечнику якого відбувається аспи-рація, мацерація і видалення тромбу (рис. 1.21).



 Рис. 1.21.

 Пристрій Aspirех для катетерной тромбектоміі при масивної ТЕЛА



 В даний час використовують також фрагментацію тромбу без емболектоміі шляхом балонної ангіопластики або з використанням ротаційного катетера. Механічна фрагментація тромбу за допомогою балонної ангіопластики, проведена одночасно з фармаколо-гическим тромболізису (введення урокінази в дозі 80-100 тис. МО / год протягом 8-24 год) у хворих з масивною ТЕЛА, виявилася досить ефективною. В окремих випадках застосовують також стентування ЛА.

 У деяких випадках катетери використовують для спрямованого введення фибринолитического препарату, що дозволяє прискорити лізис тромбу і швидше відновити легеневої кровотік. Дані останніх років свідчать, що системна інфузія тромболітичні препаратів іноді не призводить до необхідного ефекту у зв'язку з поганим контактом лікарського засобу з тромбом в окклюзірованной гілки ЛА (рис. 1.22). Тромболітичну терапію у разі катетеризації проводять шляхом внутрішньовенного болюсного введення препарату з наступною його інфузією протягом 12-24 год на фоні системної антикоагулянтної терапії.



 Рис. 1.22.

 Схематичне зображення кровообра-домлення в ЛА пр і ТЕЛА



 Режими катетерной тромболітичної терапії:

 - урокиназа: внутрішньовеннаінфузія із швидкістю 250 тис. МО / год одночасно з 2000 МО гепарину протягом 2 год з подальшим введенням урокінази зі швидкістю 100 тис. МО / год протягом 12-24 год;

 - альтеплаза:

 1. болюсное внутрішньовенне введення в дозі 10 мг з подальшою інфузією в дозі 40 мг протягом 2 год;

 2. внутрішньовеннаінфузія в дозі 100 мг протягом 7 год;

 3. болюсное внутрішньовенне введення в дозі 20 мг з катетерной фрагментацією тромбу і по-наступній інфузією в дозі 80 мг протягом 2 ч.

 При проведенні катетерних процедур і, зокрема, катетерной тромбектоміі, можливий розвиток цілого ряду ускладнень, які включають перфорацію або діссекцію цент-ральних судин і стінок серця, гемотампонаде, легенева кровотеча і емболізацію судин великого кола кровообігу. Можливо також розвиток порушень ритму і блокад серця, крововтрати, контраст-індукованої нефропатії, анафілактичних реакцій і цілого ряду ускладнень в місці пункції судини (гема-томи, фістула, псевдоаневризма і т.д.). Для сни-жения ризику перфорації або диссекции, тромбектомію слід проводити тільки в основних і пайових ЛА і не застосовувати дану методику в сегментарних артеріях. Процедуру слід припиняти при досягненні адекватного гемодинамического ефекту незалежно від результатів ангіографії.

 Антикоагулянтна терапія

 Антикоагулянтна терапія - основний метод лікування хворих з ТЕЛА вже більше 40 років, з часу опублікування результатів дослідження Barrit і Jordan (1960). Нефракціонований гепарин зв'язується з антитромбіном III і підви-щує активність останнього, що запобігає тромбоутворення і сприяє розчиненню вже сформованих тромбів шляхом активації ендогенних фібринолітичних механізмів. Таким чином, гепаринотерапия в основному спрямована на джерело тромбоемболії, а не на тромб-ембол в ЛА, а основною її метою є профілактика повторних тромбозів і емболізації. Актуальність такої профілактики пояснюється тим, що за відсутності антикоагулянтної терапії у хворих, що перенесли епізод ТЕЛА, ймовірність повторної емболії з летальним результатом коливається від 18 до 30%.

 Гепарин має бути призначений всім хворим з підозрою на ТЕЛА (за відсутності протипоказань) ще на етапі діагностики. Після підтвердження діагнозу більшість протипоказань для гепаринотерапии, таких як активна кровотеча, вроджені або набуті порушення гемостазу, неконтро-ліруемих АГ або недавно перенесене хірурги-чеський втручання повинні розглядатися як відносні. Починати антикоагулянтну терапію при ТЕЛА з самостійного призначення пероральних антикоагулянтів без попередньо котельної введення гепарину менш ефективно, а в деяких випадках може привести до погіршення клінічного стану хворого (початковий протромбогенний ефект непрямих анти-коагулянтів).

 У рекомендаціях Європейського товариства кар-діологов приведена наступна схема введення нефракціонованого гепарину при ТЕЛА. Спочатку внутрішньовенно струменевий (болюсно) вводять 5-10 тис. МО гепарину. Потім починають внутрішньовенне крапельне введення препарату. Початкова швидкість інфузії залежить від маси тіла хворого і розраховується за номограми, проте не повинна бути нижче 1250 МО / ч. Гепаринотерапія проводиться під обов'язковим контролем показу-теля АЧТЧ. Перше визначення АЧТЧ проводиться через 4-6 годин від початку терапії, а швидкість по-наступній інфузії коригується залежно від досягнутого антикоагулянтної ефекту. Рекомендовано підтримку показника АЧТЧ на рівні 1,5-2,5 рази вище, ніж контрольне значення для даної лабораторії (табл. 1.12).

 Таблиця 1.12

 Номограма для проведення гепаринотерапії при ТЕЛА

 (Raschke і співавт., 1993)



 Приводом до призначення гепарину в таких висо-ких дозах є емпіричне набюденіе НЕ-достатньою антикоагулянтної ефективності стандартних доз, при цьому відсутність адекватної антикоагуляції може бути фатальним для хворого. У хворих з масивною ТЕЛА тактика гепаринотерапии повинна бути ще більш агресивних. При цьому рекомендують для болюсного введення використовувати дозу не менше 10 тис. МО, а цільовий рівень АЧТЧ при інфузійної терапії повинен становити не менше 80 с. Гепаринотерапії необхідно проводити протягом 7-10 днів, оскільки саме в ці терміни відбувається лізис і / або організація тромбу.

 Використання гепарину пов'язане з підви-шенним ризиком розвитку кровотеч. Прове-дення інвазивних втручань, тромболітичної терапії, наявність супутніх місцевих пошкоджень або вроджених, або набутих порушень гемостазу в свою чергу також підвищують ймовірність кровотеч. Тому ретельний контроль АЧТЧ є обов'язковою умовою адекватності та безпеки антикоагулянтної терапії гепарином.

 Другим за частотою ускладненням гепаринотерапии є гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ). Описано два типи ГИТ, які характеризуються різними проявами та підходами до терапії. ГИТ I типу відзначається частіше і протікає сприятливо. Механізм її розвитку обумовлений неімунними взаємодією між гепарином і тромбоцитами, що викликає появу тромбоцитопенії з перших днів гепаринотерапии. При цьому кількість тромбоцитів рідко зменшується нижче 100 тис. в 1 мкл і часто повертається до норми, незважаючи на продовження використання гепарину. Пацієнтам з ГІТ I типу не потрібно призначення специфічного лікування. ГИТ II типу відзначають у 1-5% всіх хворих, які отримують гепарин. Критерієм її діагностики є зменшення кількості тромбоцитів нижче 100х109 / л, або більш ніж на 50% їх ис-ходного рівня. У середньому кількість тромбоцит-тов при цьому типі тромбоцитопенії зменшується до 40-60 тис. / Мкл. Патогенез ГИТ II типу пов'язаний з імунними механізмами і тому вона розви-ється на 5-у добу після початку гепаринотерапии. Имунную реакцію в більшості випадків запу-скает комплекс гепарину з IV фактором тромбоцитів (ГУФТ), який стимулює утворення антитіл, переважно IgG. Імунні ком-комплекси (гепарин / IVФТ / IgG) адсорбуються на поверхні тромбоцитів. IgG взаємодіють з тромбоцитарними Fc-рецепторами (FcYRIIA) і призводять до активації, агрегації і подальшої деструкції тромбоцитів з вивільненням великої кількості біологічно активних речовин. В результаті утворюються тромбоцитарний мікрочастинки, багаті фосфоліпідами з Вира-женной прокоагулянтной активністю. IgG також активують клітини ендотелію, зв'язуючись з ГУФТ / гепарінсульфатним комплексом на їх поверх-ності, внаслідок чого синтезується велика кількість тканинного фактора (тканинної тромбопластин), який ініціює зовнішній шлях згортання крові. Тому найбільш частими і клінічно значущими проявами ГИТ II є тромбози і тромбоемболії, ко-торие відзначають в 30-55% випадків. Особливо часто при ГИТ виявляють тромбози глибоких вен нижніх кінцівок і рецидиви ТЕЛА. Тромбози артеріальних судин частіше проявляються у вигляді ішемії нижніх кінцівок, порушень мозкового кровообігу, ІМ. При цьому застосування непри-мих антикоагулянтів (аценокумарол, варфарин та ін) у хворих з ГІТ II парадоксально підвищує ризик розвитку тромботичних ускладнень. В на-варте час немає оптимального лабораторного методу діагностики ГІТ, а більшість суще-ствующих методик мають обмежене вико-вання в клінічній практиці (табл. 1.13).

 При ГИТ II типу потрібна негайна відміна гепарину, а в більшості випадків - призначення альтернативної антикоагулянтної і антитромбоцитарної терапії. Для профілактики і лікування тромбозів використовують прямі інгібітори тром-біна (гирудин, бівалірудин) і антитромбоцитарні препарати, при необхідності - хірургічн-ські втручання (тромбектомія, фрагментація і т.д.). З метою профілактики ГИТ при проведенні гепаринотерапии необхідно проводити контроль кількості тромбоцитів у крові через день. Значи-ного зниження ймовірності ГИТ домагаються також при використанні низькомолекулярних гепаринів і пентасахаріда (фондапарінукс натрій).

 Таблиця 1.13

 Лабораторні методи діагностики ГІТ (по Т.Є. Warkentin, 1997)

 1. Визначення кількості тромбоцитів

 2. Функціональні тести:

 - Тест агрегації тромбоцитів для виявлення ГИТ-IgG;

 - Тест секреції серотоніну для визначення ГИТ-IgG

 3. Антигенні тести:

 - Встановлення титру ГИТ-IgG методом імуноферментного аналізу (ELISA)

 В останні роки для лікування хворих з ТЕЛА успішно використовують низькомолекулярні гепарини (НМГ). Вони мають ряд переваг перед нефракціонованим гепарином. Для НМГ характерні підвищена біодоступність при підшкірному введенні, більш тривалий період напіввиведення, низька частота розвитку тромбоцитопенії та остеопорозу. НМГ мають також більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, так як в меншій мірі, ніж НФГ, зв'язуються з білками плазми крові. Це обумовлює можливість їх призначення з урахуванням маси тіла хворого. Необхідність у спеціальному лабораторного контролі при їх застосуванні в більшості випадків відсутня.

 У 2004 р. проведено метааналіз всіх рандома-зований досліджень, в яких порівнювали безпеку та ефективність застосування нефракціонованого гепарину та НМГ у хворих з симптомной і безсимптомною (тромбоз глибоких вен) ТЕЛА. Не було виявлено суттєвих відмінностей між двома видами терапії за частотою розвитку повторних симптомних венозних тромбоемболічних ускладнень і смерті як на момент припинення лікування, так і за результатами 3-місячного спостереження (табл. 1.14).

 У пацієнтів з симптомной ТЕЛА розвиток по-вторних венознихтромбоемболій і смерті також не відрізнялося і склало для нефракціонованого гепарину та НМГ - 2,3% проти 1,7% на момент закінчення лікування і 4,3% проти 3,3% через 3 міс спостереження (р> 0,05) відповідно. Вірогідність розвитку великих і малих кровотеч на фоні застосування різних видів гепаринотерапии було однаковим. Таким чином, застосування НМГ як мінімум настільки ж ефективно і безпечно для лікування гострої немасивна ТЕЛА, як і нефракціонованого гепарину. Зручність застосування, низька ймовірність розвитку алергічних реакцій і ГИТ в свою чергу роблять НМГ більше при-розважальні для лікування даної категорії па-цієнта. У той же час застосування нефракціонованого гепарину залишається єдиним мето-дом антикоагулянтної терапії, рекомендованим для застосування у хворих з масивною ТЕЛА. При застосуванні НМГ слід пам'ятати, що основний шлях їх виведення - через нирки, в той час як НФГ в основному метаболізується в печінці. У пацієнтів з хронічною ськими захворюваннями нирок, вираженим ожіре-ням, непередбаченими кровотечами, а також повторними ТЕЛА (незважаючи на проведену те-рапію НМГ в адекватних дозах), і вагітним слід проводити лабораторне моніторування при терапії НМГ.

 Цілий ряд НМГ тестували для лікування і профілактики тромбозу глибоких вен і ТЕЛА (еноксапарин натрій, дальтепарин натрій, надропарин кальцій, тінзапарін, Ревіпарін, цертопарін, ардепарин та ін.) Згідно з даними описаного вище метааналізу, не було відзначено переваг того чи іншого НМГ для лікування ТЕЛА. Із зареєстрованих в даний час в Україні НМГ найбільш вивченим для терапії хворих з тромбозом глибоких вен і ТЕЛА є-ється еноксапарин натрій (зареєстрований FDA для лікування ТЕЛА). Його застосовують у дозі 1 мг / кг через 12 год або 1,5 мг / кг 1 раз на добу. Тривалість лікування хворих з ТЕЛА НМГ становить 5-10 днів.

 Одночасно із застосуванням гепарину хворим з ТЕЛА призначають непрямі антикоагулянти, механізм дії яких полягає в порушен-ванні нормального метаболізму вітаміну К в пече-ні. Вітамін До необхідний для синтезу цілого ряду факторів згортання крові (II, VII, IX, Х). Вітамін К також грає роль в активації протеїнів С і S, що володіють антикоагулянтними властивостями. Оскільки період напіввиведення протеїнів С і S менше, ніж у факторів сверт-вающей системи крові, то в перші кілька днів прийому пероральніантикоагулянти можуть викликати тимчасове парадоксальний стан гіперкоагуляції. У зв'язку з цим, а також виходячи з необхідності 4-5-денного періоду для до-сягнення адекватного антикоагулянтного ефекту, прийом непрямих антикоагулянтів слід починати вже з перших днів гепаринотерапии.

 Таблиця 1.14

 Частота розвитку повторних симптомних венозних тромбоемболічних ускладнень і смерті (%) у хворих з ТЕЛА на тлі різних режимів антикоагулянтної терапії





 З препаратів цієї групи в Україні зареєструвались варфарин, аценокумарол, феніндіон. Ці препарати добре абсорбуються в кишечни-ке і при попаданні в кров зв'язуються з білками плазми крові (на 97-99%), метаболізуються в печінці і потім виводяться з сечею. Період по-лувиведенія варфарину становить 42 год, аценокумаролу - 9 год, феніндіон - 5 ч. Встановлено, що зі збільшенням періоду напіввиведення знижуються коливання антикоагулянтної ефекту і кратність прийому препарату, у той же час збільшується тривалість дії препарату після його відміни, що стає актуальним у випадку розвитку геморагічних ускладнень. Період напіввиведення варфарину дозволяє призначати препарат 1 раз на добу і забезпечує незначні коливання його антикоагулянтної ефекту. Тому саме варфарин отримав найбільш широке поширення у світовій клінічній практиці і успішно використовується на протязі вже більше 50 років.

 Таблиця 1.15

 Схема насичує терапії варфарином

 (Kovacs M.J. et al., 2003).



 Початкова доза варфарину у хворих з ТЕЛА зазвичай становить 5 мг. Існують різні схеми насичення варфарином, при цьому най-більшого поширення набула схема, наданих в табл. 1.15.

 Час появи противотромботическое еф-фекта однаково для всіх непрямих антікоагулян-тов і в середньому становить 3-5 днів. Це пов'язано з тим, що повноцінне противотромботическое дія настає тільки тоді, коли знижується концентрація всіх чотирьох вітамін К-залежних факторів.
 При цьому фактор VII, що має найкоротший період напіввиведення, починає исче-мовити з плазми крові вже через кілька годин після початку прийому препаратів. Саме ці на-блюдения дозволили відмовитися від застосування ударних доз непрямих антикоагулянтів для на-насичення, які не дають додаткових пре-майн, а можуть привести до різкого зниження рівня фактора VII в перші 48 год, викликаючи гемор-рагіческій ускладнення і некрози шкіри.

 Похідні індандіону (феніндіон) ока-викликають подібне кумарини антикоагулянтну дію, але не повинні бути препаратами першого ряду у зв'язку з високою частотою викликаються ними побічних ефектів (різноманітні шкірні прояви і гепатотоксична дія). Іс-ключение складають хворі з гіперчутливістю до похідних кумарину та добре переносять тривалий прийом індандіону.

 Протягом усього періоду клінічного застосування непрямих антикоагулянтів основним методом контролю є визначення протромбінового часу (ПВ). Цей метод заснований на активації згортання крові тканинним екстрактом - тромбопластином. У дану реакцію під залучають чинники «зовнішнього» каскаду фібрінообразованія, зміст яких головним чином знижується під дією препаратів цього ряду.

 Сьогодні для активації згортання крові або плазми при виконанні даного тесту використовують близько 30 тромбопластинів. Їх отримують з різних джерел (трупний мозок людини, мозок кролика або бика та ін.) Вони розрізняються по чутливості до змін згортання крові під дією антикоагулянтів, не однаковою мірою ингибируются PIVKA (білками, що утворюються в відсутність вітаміну К). Це визначає значні розбіжності в результатах досліджень ПВ, проведених різними лабораторіями, і утрудняє Вира-лення єдиного оптимального рівня гіпокоагуляція. На підставі пропозиції ВООЗ були прокалібрована найбільш поширені в світі тромбопластини і створена єдина стан-дротяні шкала вираження інтенсивності гипокоагуляции (щодо Британського порівняй-тельного тромбопластину). Єдиний показник результатів визначення ПВ отримав назву Міжнародного нормализующего відносини (МНО). Для перевірки рівня гипокоагуляции стали застосовувати референтні плазми, як при-готовлення штучно, так і отримані з крові хворих, які приймають непрямі анти-коагулянти. Встановлені в процесі стандартизації тромбопластинів калібрувальні кон-константи, так званий міжнародний індекс чутливості (МІЧ), дозволили порівнювати результати ПВ незалежно від використовуваного тромбопластину. Як правило, в інструкції до тромбопластину зараз вказують МІЧ, з по-міццю якого за формулою можна визначити МНО: [МНО=(ПВ хворого / ПВ донора) МІЧ].

 Після насичення варфарином подальшу корекцію дози здійснюють залежно від МНО, яке повинно залишатися на рівні 2,0-3,0.

 Слід пам'ятати, що цілий ряд продуктів харчування і лікарських засобів можуть впливати на антикоагулянтний ефект варфарину, будучи джерелом надходження вітаміну К або впливаючи на метаболізм варфарину. Продукти, що містять вітамін К у великій кількості, і тим самим знижують ефективність кумаринових похідних, а також препарати, які знижують / підвищують їх ефективність, представ-лені в табл. 1.16.

 Таблиця 1.16

 Продукти харчування та лікарські засоби, що впливають на ефективність пероральної антикоагулянтної терапії





 Загальна тривалість лікування непрямими антикоагулянтами повинна становити не менше 3 міс. У деяких випадках, наприклад, у хворих з чітко вираженим гиперкоагуляционного синдромом, непрямі антикоагулянти застосовують протягом року і більше. Схема проведення антикоагулянтної терапії у хворих з ТЕЛА представлена ??на рис. 1.23.



 Рис. 1.23.

 Алгоритм проведення антикоагулянтної



 До найбільш частих ускладнень терапії не-прямими антикоагулянтами відносяться кровоте-чення, тому їх застосування протипоказано пацієнтам з пептичною виразкою шлунка і дві-надцатиперстной кишки, неспецифічним яз-венним колітом, геморагічним діатезом та іншими захворюваннями, що характеризуються підвищеним ризиком геморагій. При виник-новении кровотеч на фоні прийому непрямих антикоагулянтів необхідно відмінити прийом цих препаратів. Внутрішньовенно вводять антагоніст непрямих антикоагулянтів - вітамін К в дозі 5-10 мг щодня. Слід пам'ятати, що мак-мально ефективність препарату відзначають тільки через 20-24 год після введення. Тому при необхідності термінової зупинки кровотечі слід провести трансфузію свіжозамороженої плазми крові в дозі 10-20 мл / кг, одночасно почавши терапію вітаміном К.

 Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих, що знаходяться на лікуванні в стаціонарі

 Профілактика ТЕЛА і тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок є одним з основних завдань в тактиці ведення пацієнтів, що знаходяться на лікуванні в стаціонарі. Саме цей пункт за-нітрохи 1-е місце серед 79 основних Профілактичні заходи, які можуть підвищити без-небезпека хворого, згідно з останнім звітом Агентства з вивчення якості охорони здоров'я США (The Agency for Healthcare Research and Qual-ity, США). Однак незважаючи на наявність ефек-них і безпечних методів профілактики, викорис-тання їх у повсякденній клінічній практиці залишається не на належному рівні. Парадоксально, але сьогодні у хворих терапевтичного, а не хі-рургіческое, профілю частіше виявляють розвиток тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок, що пояснюється, ймовірно, більш адекватної його про-філактіка в хірургічних клініках. За даними Goldhaber і співавторів, у 33 з 100 хворих, які перебували у відділенні інтенсивної терапії терапевтичного профілю більше 48 год, за допомогою УЗД виявлено тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.

 Питання про необхідність профілактики і ви-борі її методу грунтується на класифікації хворих за ступенем ризику розвитку даних ускладнень, а основні її принципи полягають в наступному:

 - у кожного хворого має бути оцінена ступінь ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень;

 - при встановленні ризику у всіх хворих не-необхідно проводити профілактику залежно від його ступеня;

 - профілактику слід здійснювати до тих пір, поки є ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень (табл. 1.17).

 Фактори ризику венозних тромбоемболічних ускладнень у госпіталізованих хворих





 У пацієнтів, у яких виявлені фактори ризику розвитку ТГВ, потрібно щодня проводити огляд нижніх кінцівок з визначенням симптомів Хоманса і Мозеса, а при необ-хідно - УЗД вен нижніх кінцівок. З метою профілактики ТГВ / ТЕЛА проводяться не-медикаментозні (механічні), медика-тозние заходи, можлива також їх комбі-нація у хворих з високим ризиком.

 Немедикаментозні заходи профілактики включають ранню активізацію хворих у післяопераційний період, при ІМ, інсульті головного мозку; еластичну компресію ніг (еластичні бинти, протівотромбозние панчохи та гольфи, переривчаста пневматична компресія).

 Накладення еластичних бинтів проводять при надходженні хворого, оскільки перебування в стаціонарі завжди пов'язане з обмеженням рухових активності. Бинт розтягують на початку кожного туру і накладають від рівня плюснефалангових суглобів в положенні стопи під прямим кутом до гомілки і її супинации, захоплюючи по-Ловін ширини попереднього туру і поступово знижуючи компресію від кісточок до верхньої третини стегна. Слід прагнути, щоб тиск, оказ-ваемое бинтом, становило в нижній-середній третині гомілки 15-20 мм рт. ст., на рівні нижньої третини стегна - 8-10 мм рт. ст. Простіше у використанні і ефективніше спеціальні панчохи дозованої компресії, самостійно що забезпечують не-обхідних градієнт тиску. Однак потрібний попередній їх підбір, і вони не завжди обидві-спечівают адекватну ступінь компресії в найближче післяопераційний період. Панчохи дози-рова компресії створюють градієнт тиску до 30-40 мм рт. ст. з максимальним тиском в області носка і мінімальним - в області стегна, що супроводжується зменшенням (приблизно на 70%) обсягу венозного судинного русла і по-підвищенням швидкості венозного кровотоку в нижніх кінцівках. Застосування панчіх дозований-ної компресії після порожнинних, Гінекологіч-ських і нейрохірургічних втручань дозво-ляє знизити ризик тромбозу глибоких вен більш ніж в 3 рази, а також поряд з використанням НМГ є найбільш ефективним методом профілактики у хворих після операцій на тазостегновому суглобі. Можливе застосування переміжної пневматичної компресії ніг, для проведення якої використовують спеціальний пристрій. Еластична компресія нижніх кінцівок крім прискорення венозного кровотоку і зменшення стазу крові призводить до стимуляції ендогенних фібринолітичних механізмів за рахунок незначну-тельного пошкодження клітин ендотелію, а також зміни реологічних характеристик і перфузійного тиску в судинах нижніх кінцівок. Проводити еластичну компресію слід до відновлення звичайного рухового режиму хворого, продовжуючи її в амбулаторних умовах.

 Важливу роль відіграє лікувальна фізкультура (ЛФК), заняття якої також проводять у всіх без винятку хворих. ЛФК призводить до збіль-чению об'ємної швидкості кровотоку і відтоку по венах, будучи важливим фактором профілактики тромбозів. Крім того, регулярна фізична активність є одним з стимуляторів син-теза і вивільнення у кровотік простацикліну, що знижує ймовірність пристінкового тромбоутворення. Застосовують і інші засоби неспецифічної профілактики, спрямовані на активізацію кровотоку в нижніх кінцівках. Певний ефект може дати горизонтальне положення хворого з піднятими гомілками (щоб кут згинання в колінних і кульшових суглобах становив 20-30 °). Ефективна також інтраопераційна електроміостимуляція, вимагає наявності спеціальної апаратури, тому вона поки не отримала широкого розповсюдження.

 Методи фармакологічної профілактики

 З метою медикаментозної профілактики при-міняють антикоагулянтну (НФГ / НМГ, фондапаринукс натрій, непрямі антикоагулянти) і антиагрегантну терапію.

 Великий крок вперед щодо предупреж-дення ТГВ / ТЕЛА був зроблений після появи НМГ, а згодом і фондапаринуксу натрію. У трьох рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях у хворих нехірургічного профілю було встановлено, що використання НМГ (еноксапарину натрію або дальтепарину натрію) або синтетичного пентасахаріда (фондапаринуксу натрію) 1 раз на добу є безпечним і дозволяє практично наполовину знизити ризик тромбозу глибоких вен в порівнянні з плацебо. Основні дані цих досліджень наведено в табл. 1.18.

 Табліца1.18

 Основні дослідження з профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих нехірургічесого профілю





 При цьому в дослідженні ARTEMIS терапія фондапаринуксом натрію приводила до вірогідно-му зниження частоти фатальною ТЕЛА (р=0,029), а також відзначена тенденція до зниження загальної смертності в групі, що одержувала фондапарінукс натрій через 32 дня спостереження (табл. 1.19).

 Табліца1.19

 Результати дослідження ARTEMIS





 Протягом тривалого часу з метою про-філактики тромбоемболічних ускладнень застосовували НФГ в дозі 5000 МО 2-3 рази на добу. Проте дані різних досліджень щодо ефек-тивності та безпеки нефракціонованого гепарину суперечливі. У 2003 р. оприлюднені результати дослідження THE-PRINCE, в якому було встановлено, що введення нефракціонованого гепарину в дозі 5000 МО 3 рази на добу по ефективності і безпеки еквівалентно 40 мг еноксапарину натрію 1 раз на добу.

 Хворим хірургічного профілю антикоагулянтну терапію і механічну профилак-тику тромбозу глибоких вен слід проводити в залежності від виду хірургічного втручання-тва (табл. 1.20).

 Табліца1.20

 Рекомендації по медикаментозної та немедикаментозної профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих хирургичес профілю





 Тривалість лікування нефракціонованим гепарином / НМГ - не менше 7-10 днів (до повної мобілізації пацієнта). При ургентних операціях, а також при небезпеці виникнення інтраопераційного кровотечі гепаринотерапії починають після завершення втручання, але не пізніше, ніж через 12 ч. Під час операції використовують засоби прискорення венозного кровотоку. У разі застосування спінальної або епідуральної анестезії при призначенні НМГ дотримуються такі правила (рекомендації FDA США): 1) спинальную пункцію можна проводити тільки через 10-12 год після введення початкової профілактичної дози НМГ; 2) перед початком введення гепарину, якщо можливо, слід видалити спінальниі катетер; 3) якщо катетер залишається на місці, його видаляють через 10-12 годин після останньої ін'єкції НМГ і за 2 год до наступної; 4) необхідно відкласти застосування антикоагулянтів при травматичною спінальної / епідуральної пункції; 5) слід дотримуватися обережності при застосуванні НПЗП .

 Введення нефракціонованого гепарину / НМГ з профілактичною метою скасовують, як правило, без подальшого призначення непрямих антикоагулянтів.

 Вторинна профілактика ТГВ / ТЕЛА. Всім пацієнтам, що перенесли ТГВ / ТЕЛА, показано лікування непрямими антикоагулянтами:

 | При первинному епізоді ТГВ / ТЕЛА, причина розвитку яких встановлено, продовж-ність лікування повинна становити 3 міс;

 | При первинному епізоді идиопатического ТГВ тривалість терапії - 3-6 міс (у хворих молодше 50 років необхідно виключити наявність тромбофілії);

 | При первинному епізоді ТГВ / ТЕЛА в осіб з тромбофілією лікування необхідно проводити довічно;

 | При повтором розвитку ТГВ / ТЕЛА, за винятком випадків транзиторного існування їх явної причини, лікування проводять довічно;

 | При терапевтичному значенні МНО 2,0-3,0 основними методами хірургічної профілактики є тромбектомія, в тому числі з використанням ендоваскулярних методів, перев'язка магістральних вен (стегнової вени нижче гирла глибокої вени стегна), пликация нижньої порожнистої вени і імплантація кавафільтра (КФ) . В даний час найбільш широко застосовують чрескожную імплантацію КФ, показаннями до якої є:

 | Наявність протипоказань до антикоагулянтної терапії або важкі геморагічні ускладнення при її застосуванні;

 | Рецидив ТЕЛА або проксимальное распро-странение флеботромбозу на тлі адекватної антикоагулянтної терапії;

 | Тромбоемболектомія з ЛА;

 | Протяжний флотірующій тромб в ілеокавальном венозному сегменті;

 | ТГВ / ТЕЛА у хворих з низьким кардіопульмонального резервом і тяжкою легеневою гіпертензією;

 | Високий ризик розвитку ТГВ / ТЕЛА (обшир-ні оперативні втручання, переломи кісток і хребта) у хворих, які перенесли ТЕЛА;

 | ТЕЛА у вагітних (як доповнення до ті-рапии гепарином або за наявності протипожежні-показань до застосування антикоагулянтів);

 - безуспішність раніше використаних ме-тодов лікування ТГВ / ТЕЛА;

 - тромбендартеректомія, проведена біль-ним з постемболіческая легеневою гіпертензією;

 - ТГВ / ТЕЛА у хворих, що перенесли транс-плантацію нирки або серця.

 Протипоказаннями до імплантації КФ яв-ляють: важка коагулопатія при наявності ризику виникнення кровотечі; обструктивний тромбоз тій частині вени, в яку повинен бути імплантовано КФ; септична емболізація і септикопиемия. При септичній тромбоемболії КФ не перешкоджає проходженню дрібних бактеріальних емболів, тому в таких випадках вдаються до перев'язки нижньої порожнистої вени. При септичному тромбофлебіті малого таза, крім того, перев'язують ліву яїчниковую вену. Техніка виконання черезшкірної імплантації КФ різних конструкцій (зонтичний Мобін - уддін, Грінфільд, Амплатца, «пташине гніздо», «тюльпан Гюнтера», РЕПТЕЛА, «пісочити-ні годинник») має багато спільного. Імплантацію КФ виробляють в рентгенопераціонной. Для оцінки стану нижньої порожнистої вени і отримання інформації про ембологенний тромбу 889 спочатку здійснюють ретроградну або антеградную ілєокаваграфію. Вибір доступу (ретро-Градний - яремний, підключичний; антеградний - стегновий) залежить від передбачуваної локалізації тромбу: проведення катетера через тромбірованние вени може призвести до фраг-ментації тромбу з розвитком ТЕЛА.

 КФ імплантують безпосередньо нижче усть ниркових вен. При низькому положенні фільтра внаслідок утворення між ним і гирлами ниркових вен мертвого простору підвищується ризик тромбоутворення і розвитку ТЕЛА. Після імплантації КФ проводять контрольну рентгенографію для встановлення його місця розташування. Протягом 2 діб хворому показаний постільний режим; призначають антибіотики на 5-6 днів, проводять лікування гепарином. Протиемболічного КФ надійно запобігають ТЕЛА: частота розвитку післяопераційної емболії не перевищує 1,2%. Результати рандомізованого клінічного дослідження PREPIC, в ході якого оцінювали ранні та віддалені наслідки застосування КФ з метою профілактики розвитку ТЕЛА у хворих з проксимальним ТГВ, свідчать, що імплантація КФ попереджає розвиток ТЕЛА протягом перших 12 діб, але підвищує ризик виникнення ТГВ протягом наступних 2 років. За час спостереження смертність в обох групах була однаковою. З урахуванням результатів цього дослідження перспективним слід визнати застосування таких конструкцій КФ, які можна витягати з нижньої порожнистої вени в міру ліквідації загрози розвитку ТЕЛА. В даний час в клінічній практиці з успіхом використовують знімний кава / фільтр «Парасолька». 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування хворих з ТЕЛА"
  1.  Епідеміологія
      ТЕЛА - одне з найбільш поширених ускладнень багатьох захворювань, що представляє загрозу для життя хворого. У світі ТЕЛА вважається третьою з найбільш частих причин смерті. Щорічно від ТЕЛА гине 0,1% населення земної кулі. За даними Європейського товариства кардіологів, у Франції щорічно реєструють до 100 тис. випадків ТЕЛА, в Англії та Шотландії - 65 тис., в Італії - 60 тис., а в США -
  2.  Класифікація ТЕЛА
      Згідно МКБ 10-го перегляду ТЕЛА відноситься до захворювань серцево-судинної системи. Міжнародна класифікація, розроблена Європейським товариством кардіологів у 2000 р., передбачає виділення 2 основних груп ТЕЛА - масивну і немасивна. ТЕЛА вважають масивної, якщо у пацієнтів розвиваються явища кардіогенного шоку та / або артеріальна гіпотензія (зниження САТ нижче 90 мм рт. Ст.,
  3.  Реабілітаційна терапія
      Інформація для пацієнта і його родини: - ТЕЛА - важке, небезпечне для життя ускладнення різних хвороб, частіше флеботромбозу глибоких вен гомілок. - Безпечних атак ТЕЛА не існує. - Інтенсивна терапія в стаціонарі не може служити гарантією відсутності рецидивів ТЕЛА. - Пошук причини ТЕЛА, особливо при рецидивуючому перебігу, вимагає ретельного обстеження пацієнта. - Для
  4.  Синдром SI-QIII-TIII
      При першому ЕКГ варіанті ТЕЛА на електрокардіограмі з'являються глибокі зубець S в I стандартному і зубець Q в III стандартному відведеннях, а зубець Т в III стандартному відведенні стає негативним. {Foto104} Рис. 101. Електрокардіографічний синдром SI-QIII-TIII Особливо значущими стають зазначені зміни ЕКГ при визначенні їх в динаміці, тобто при зіставленні досліджуваної
  5.  Медична експертиза
      Терміни тимчасової непрацездатності визначаються масивністю ТЕЛА, термінами постановки правильного діагнозу і початку інтенсивної терапії. У середньому пацієнти непрацездатні не менше 1-2 міс. Результати масивної ТЕЛА визначаються виразністю дихальної і легенево-серцевої недостатності. При ТЕЛА дрібних гілок і формуванні інфаркт-пневмоніту пацієнти непрацездатні протягом 3-6 тижнів.
  6.  Клініка
      Клінічна картина захворювання неспеці-фіческая і характеризується поліморфізмом симптомів - від виражених гемодинамічних порушень і розвитку гострої правошлуночкової недостатності до безсимптомного перебігу захворювання. Виразність клінічних проявів визначається обсягом емболізації легеневого судинного русла, локалізацією тромбоембола, рівнем легеневої АГ, ступенем гемодинамічних
  7.  Аритмический варіант ТЕЛА
      Переповнення обсягом крові правого передсердя, його перерозтягнення істотно ускладнює роботу синусового вузла, знижує поріг збудливості міокарда передсердя, що призводить до появи різних видів гостро виниклих надшлуночкових аритмій: часта надшлуночкова екстрасистолія, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, пароксизм мерехтіння, миготлива тахіаритмія, про які детально
  8.  Медикаментозна терапія
      При повторної ТЕЛА пацієнтові рекомендується прийом непрямих антикоагулянтів під контролем протромбин про вого індексу. Одночасно призначається детралекс по 1 табл. 2-3 рази на день або гинкор-форт, мазі: цикло-3 крем, ліотон-1000 гель, фізіотерапія (змінне магнітне поле, лазер). Якщо пацієнту, що переніс ТЕЛА, чекає операція, за 2 год до неї і протягом 7-10 днів після неї підшкірно
  9.  Визначення
      ТЕЛА - це оклюзія основного стовбура або гілок ЛА частками тромбу, які формуються у венах великого кола кровообігу або порожнинах правих відділів серця і переносяться в мале коло кровообігу з потоком крові. Тромбоз ЛА - локальне тромбоутворення в системі легеневих артерій. Іноді дуже складно відрізнити локальне тромбоутворення в малому колі кровообігу (у хворих із серцевою
  10.  Фактори ризику
      Оскільки тромбоз магістральних вен і ТЕЛА - прояви однієї патології, вони мають загальні фактори ризику. В останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (2000 р.) виділяють первинні (спадкові) та вторинні (придбані) фактори ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і ТЕЛА (табл. 1.1). Багато пацієнтів мають спадкову схильність до тромбозу, яка розвивається під
  11.  Етіологія
      Венозний тромбоз будь-якої локалізації може ускладнитися розвитком ТЕЛА. Найбільшу загрозу становить басейн нижньої порожнистої вени, з тромбоутворенням в якому пов'язано близько 90% всіх епізодів ТЕЛА. Частою причиною ТЕЛА (70%) є гострий тромбоз глибоких вен ілеофеморальном сегмента і проксимальних відділів вен нижніх кінцівок (підколінно-стегновий сегмент). Венозний тромбоз з локалізацією
  12.  Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
      При клінічної смерті - серцево-легенева реанімація. Непрямий масаж серця слід проводити довго, до 30-40 хв. Інтубація трахеї, штучна вентиляція легенів 100% киснем. - Якщо пацієнт у свідомості, необхідно його укласти, налагодити інгаляцію зволоженого кисню через носові катетери. - Купірувати біль, усунути психоемоційний стрес шляхом введення у вену 2-4 мл 0,25%
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...