загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лікування хворих з синдромом слабкості синусового вузла

Насамперед слід чітко визначити і сформулювати показання до імплантації постійного водія ритму у хворих з синдромом слабкості синусового вузла [304-309]. Лікар повинен реалістично оцінити можливу користь від імплантації пейсмекера в кожному конкретному випадку і при прийнятті рішення грунтуватися на надійних клінічних даних. Тому необхідно ретельно вивчити природний перебіг захворювання, ускладнення, клінічну картину і оцінити вірогідність смертельного результату при синдромі слабкості синусового вузла. Більше того, у кожному окремому випадку повинні бути розроблені і випробувані електрофізіологічні та клінічні провісники виникнення ускладнень з урахуванням конкретних обставин і стану хворого, що дозволить правильно вибрати терміни проведення імплантації, якщо вона дійсно необхідна.

Синдром слабкості синусового вузла - це не тільки гетерогенне явище з певними попередніми патофізіологи тичними механізмами, він спостерігається у гетерогенної популяції з різними супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. Хворі з синдромом слабкості синусового вузла, що супроводжується ішемічною хворобою серця, застійною серцевою недостатністю або цереброваскулярним захворюванням, складають групу, де ймовірність раптової смерті вище, ніж в популяції хворих без супутніх факторів ризику [309 - 3121. Отже, клінічні вказівки на необхідність імплантації пейсмекера для зменшення ймовірності смертельного результату і поліпшення клінічної картини у хворих з супутніми серцево-судинними захворюваннями і без них потрібно оцінювати окремо. Крім того, у хворих з синдромом брадикардії - тахікардії виникають особливі терапевтичні проблеми, з якими не доводиться стикатися у хворих тільки з синусовою брадикардією, зупинкою синусового вузла або синоатриальной блокадою.

У тих випадках, коли вдається точно встановити, що симптоматика ЦНС однозначно пов'язана з епізодами дисфункції синусового вузла і недостатністю підлеглих водіїв ритму, імплантація штучного пейсмекера часто успішно усуває церебральні симптоми [304, 309-311]. Якщо адекватний серцевий викид не залежить від внеску передсердь, то ефективне усунення нападів запаморочення або непритомності може забезпечити стимуляція шлуночків, як і передсердна або послідовна передсердно-шлуночкова стимуляція. При вираженій серцевій недостатності симптоми перевтоми і деякого ослаблення психічної діяльності можуть бути наслідком зменшення ударного об'єму і неадекватного зниження частоти серцевого ритму. Припущення про те, що підвищення частоти серцевого ритму при імплантації пейсмекера призведе до поліпшення кровопостачання мозку завдяки збільшенню серцевого викиду, може бути підтверджено тільки при гемодинамічних дослідженнях, проведених до і після штучної стимуляції в широкому діапазоні частот. У хворих із захворюванням міокарда робота серця повинна оцінюватися як в початковому стані, так і на тлі стимуляції передсердь і шлуночків.

Після імплантації штучного водія ритму у деяких хворих з синдромом слабкості синусового вузла відзначається ослаблення або усунення симптомів застійної серцевої недостатності як на тлі серцевих глікозидів, так і без них [306, 309]. Ще в одній групі хворих без явних ознак застійної серцевої недостатності імплантація пейсмекера привела до поліпшення толерантності до фізичного навантаження [310].
трусы женские хлопок


Так як синдром слабкості синусового вузла є, мабуть, дифузним захворюванням передсердно-шлуночкової провідної системи, при визначенні показань до імплантації передсердного водія ритму здійснюється ЕГ-дослідження пучка Гіса. Порушень функції синусового вузла часто супроводжують аномалії АВ-вузлових і дистальних провідних шляхів. У тому випадку, коли внесок передсердь у діастолічне наповнення шлуночків необхідний для їх адекватного функціонування, доводиться імплантувати послідовний передсердно-шлуночковий пейсмекер. Хоча такі Пейсмекер мають певні недоліки і при їх експлуатації, мабуть, частіше виникають технічні проблеми, в деяких клінічних ситуаціях їм немає альтернативи.

Фармакологічні підходи до лікування синусової брадикардії, як правило, не дають бажаного результату [305, 313 - 315]. Однак відзначаються і разючі винятки, коли після лікарської терапії симптоми захворювання відсутні протягом 5 років і більше. Атропіноподобние з'єднання, а також бета-адренергічні препарати (під'язикові) мають очевидні недоліки, у тому числі короткочасність дії, неприйнятні побічні ефекти, нерегулярне і ненадійне всмоктування, а також необхідність протистояти постійним вимогам хворого збільшити дозу даного препарату. Більш того, було показано, що ці препарати посилюють передсердну і шлуночкову тахіаритмію або навіть сприяють її виникненню.

Брадикардія гірше переноситься хворими зі значним ураженням мозкових судин. У таких хворих навіть короткочасне помірне уповільнення серцевого ритму може мати катастрофічні наслідки. Більш того, при стійкій синусової брадикардії зумовлені нею порушення ЦНС можуть значно варіювати залежно від перерозподілу кровотоку в періоди стресу або під час фізичного навантаження; кровотік може перенаправлятися на периферію, збіднюючи тим самим мозковий кровообіг в відсутність компенсаторного підвищення серцевого ритму. Таким чином, у хворих зі значним ураженням мозкових судин церебральні симптоми можуть з'являтися навіть в відсутність серйозних змін серцевого ритму. Крім того, церебральний атеросклероз є прогресуючим захворюванням, і у деяких хворих може спостерігатися повторне виникнення симптомів ЦНС після їх тривалої відсутності внаслідок імплантації штучного водія ритму. Неможливість ослаблення або усунення запаморочень або непритомності за допомогою імплантації пейсмекера зазвичай пояснюється супутнім захворюванням судин мозку [310].

Терапевтичні підходи до лікування хворих з синдромом брадикардії - тахікардії особливо складні і повинні бути строго індивідуальними. У відсутність симптомів, пов'язаних з центральною нервовою системою, при фармакологічному тестуванні може часто спостерігатися брадикардія, навіть якщо використовуються тільки антиаритмічні препарати в поступово зростаючих дозах. Якщо тахіаритмія має Надшлуночкова походження, то основним терапевтичним засобом є серцеві глікозиди. Проте вплив глікозидів на функцію синусового вузла у таких хворих дуже варіабельно, тому при їх застосуванні необхідно дотримуватися обережності. Лікування краще всього начи нать в лікарні, де можливий ЕКГ-моніторинг. Використання пропранололу і верапамілу, які, як відомо, дуже ефективні при надшлуночкових порушеннях ритму, мабуть, пов'язано з більш високим ризиком пригнічення функції синусового вузла, ніж при лікуванні глікозидами; призначення комбінації цих двох препаратів хворим з дисфункцією синусового вузла без постійного водія ритму протипоказано.


Деякі дослідники вважають, що пейсмекер не тільки дозволяє призначати більш високі дози антиаритмічних препаратів, але і здатний підвищити ефективність більш низьких доз, які до його імплантації не давали бажаних результатів при лікуванні тахіаритмії [304, 306 - 307]. Певні електрофізіологічні закономірності припускають існування сприятливого синергізму між штучною стимуляцією передсердь або коронарного синуса і дією антиаритмічнихпрепаратів; однак для його докази необхідні більш обширні і добре контрольовані дослідження. Про потенційні порушення в дистальної частини провідної системи, що виникають внаслідок застосування тільки антиаритмічнихпрепаратів, можна судити за результатами реєстрації активності пучка Гіса [309, 316-317].

Думки щодо ефективності використання тільки штучної стимуляції для придушення надшлуночкової тахіаритмії у хворих з синдромом слабкості синусового вузла вельми суперечливі. Rubinstein [314] та іншим дослідникам [305, 318] не вдалося зменшити частоту нападів тахікардії, а тим більше усунути їх без призначення антиаритмічних препаратів. Однак інші автори змогли добитися успіху при імплантації водія ритму передсердь або коронарного синуса без лікарської терапії [306, 319]. Повідомлялося про успішну профілактиці нападів тахіаритмії шляхом стимуляції шлуночків у випадках ретроградного АВ-проведення [320]. Є також повідомлення іншого роду: у деяких хворих рефрактерность до антиаритмічних препаратів зберігається, незважаючи на імплантацію штучного водія ритму [312]. Відносна нечутливість наджелудочковой тахіаритмії до медикаментозного лікування при синдромі брадикардії - тахікардії у порівнянні з іншими клінічними станами спеціально не вивчалася. В даний час найбільш реальні такі підходи до усунення надшлуночкових порушень ритму: 1) почати лікарську терапію, якщо дозволяє симптоматика ЦНС; 2) провести тільки імплантацію водія ритму передсердь або коронарного синуса, якщо лікарська терапія не дає бажаного результату або посилює симптоматичну дисфункцію синусового вузла; 3) вдатися до сочетанному застосуванню антиаритмиков і пейсмекера, якщо одна тільки штучна стимуляція неефективна.

Незважаючи на електрофізіологічну схильність до розвитку шлуночкової аритмії у присутності уповільненої серцевого ритму, аритмія у хворих з синдромом слабкості синусового вузла частіше буває наджелудочковой [321-323]. При виникненні шлуночкової ектопії або неправильних шлуночкових ритмів їх усунення за допомогою стимуляції передсердь або шлуночків без застосування антиаритмічних препаратів не завжди можливо. Однак штучна стимуляція може полегшити медикаментозне лікування, дозволяючи зменшити рефрактерний період волокон Пуркіньє, підвищити поріг фібриляції шлуночків і знизити до мінімуму асинхронність відновлення збудливості в шлуночках [321-324].
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Лікування хворих з синдромом слабкості синусового вузла "
  1. ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ.
    Враховуючи, що в основі стенокардії лежить невідповідність між потребою серцевої м'язи в кисні і її доставкою по коронарним артеріях, лікування повинно бути спрямоване на: 1.По можливості більш повну елімінацію чинників ріска.2. Поліпшення коронарного кровотоку і зміна метаболізму міокарда.3.Коррекцію порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції і реологічних властивостей
  2. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  3. Синдром слабкості синусового вузла
    Синдром слабкості (дисфункції) синусового вузла (синдром бради - і тахікардії) характеризується чергуванням періодів брадикардії і тахікардії. Виникає через зменшення числа спеціалізованих клітин в синусовому вузлі, проліферації сполучної тканини. У розвитку синдрому слабкості синусового вузла (Протипоказання) відіграють роль органічні зміни в міокарді (при міокардитах, ревмокардітом, клапанних
  4. Порушення серцевого ритму і провідності
    ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ (за сучасною термінологією - аритмії) включають всі порушення, при яких змінюється ритмічна діяльність серця. Клінічне значення аритмій дуже різноманітне: одні аритмії практично не мають клінічного значення, ряд інших погіршує самопочуття і стан хворого, деякі можуть з'явитися причиною смерті. Етіологія. Аритмії зустрічаються
  5. Екстрасистолія
    Екстрасистолія - ??найбільш часта різновид аритмій. Патогенетичною основою її є підвищення автоматизму окремих ділянок міокарда, можливий і механізм re-entry, а також критичний механізм. Залежно від місця виникнення екстрасистолії ділять на перед-сердньої, атріовентрикулярна і шлуночкові. Суправентрикулярні (передсердні та атріовентрикулярна) і шлуночкові
  6. Пароксизмальна тахікардія
    Пароксізмалишя тахікардія (ПТ) - порушення ритму ектопічеського характеру, клінічно характеризується почастішанням роботи серця, з раптовим початком і раптовим закінченням. Як і екстрасистолія, ПТ може бути суправентрикулярного (передсердного і атріовентрикулярного) і шлуночкового походження. В основі розвитку суправентрикулярних (СВ) ПТ в більшості випадків лежить механізм re-entry
  7. Миготлива аритмія
    Миготлива аритмія (МА) буває постійною і пароксизмальній. За міжнародними рекомендаціями (2001) з постійної форми МА виділяється персистуюча форма, проте доцільність такої класифікації вимагає перевірки в клінічній практиці. Як правило, МА ускладнює органічні захворювання серця: ІХС (атеросклеротичний і постінфарктний кардіосклероз), артеріальну гіпертонію, придбані та
  8. Атріовентрикулярна блокада
    Етіологія. Атріовентрикулярна блокада ( АВ-блокада) виникає У хворих з запальними, дегенеративними і інфільтративними захворюваннями міокарда, при інфаркті міокарда або кардіосклерозі, при хворобах Ленегра і Льова (прогресуючий склероз і звапніння кільця мітрального клапана, мембранозної частини міжшлуночкової перегородки, підстави клапана аорти). Певну роль відіграє підвищення
  9.  Синдром слабкості синусового вузла
      Синдром слабкості синусового вузла (Протипоказання) вперше описаний в 1965 р. американським кардіологом В. Lown. Поняття СССУ об'єднує в собі цілий ряд порушень серцевого ритму, патогенетично обумовлених: а) зниженням функціональної здатності синусового вузла (СУ) з бради-кардией/брадиаритмией і, як правило, б) наявністю супутніх ектопічних аритмій. СССУ може бути викликаний: а) органічним
  10.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...