Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В.Н. Коваленко. Керівництво по кардіології. Частина 1, 2008 - перейти до змісту підручника

Лікування хворих з дисліпідемією

Модифікація факторів ризику в пацієнтів з дисліпідеміями

Поведінкові фактори ризику

Зміна способу життя (ЗСЖ - здоровий спосіб життя) необхідний більшості пацієнтів з діагностованим ССЗ і особам з високим ризиком розвитку даної патології. Проте в останніх публікаціях звертають увагу на значні відмінності між рекомендаціями щодо зміни способу життя і фактичним дотриманням їх на практиці. Зміна поведінкових факторів ризику аналогічно як для пацієнтів з ССЗ, так і для осіб з високим рівнем ризику розвитку даної патології, але зміни зазначених факторів ризику (неправильне харчування, куріння, сидячий спосіб життя), що склалися протягом багатьох років, вимагають професійного підходу.

Багатьом пацієнтам досить важко змінити спосіб життя тільки за порадою лікаря. Це властиво особам соціально та економічно дезадаптованих, одиноким, які перебувають в хронічному стресовому стані.

Крім того, негативні емоції, включаючи депресію, гнів і агресивний настрій, можуть бути бар'єром для профілактичних заходів у даної групи осіб. Терапевт може подолати ці бар'єри за допомогою простого набору питань. Однак, хоча розмова і розуміння лікаря можуть бути корисними, а в деяких випадках і достатніми для усунення ризик-факторів, для того щоб впоратися з постійними негативними емоціями і стресовим станом пацієнтові може вимагатися психологічна допомога або проведення відповідної медикаментозної терапії. Оскільки психосоціальні фактори незалежні від стандартних факторів ризику, по можливості необхідно прагнути до їх нормалізації.

Стратегічні кроки для підвищення ефективності рекомендацій включають:

- розвиток довірчих відносин між терапевтом і пацієнтом;

- розуміння пацієнтом зв'язку між образом життя, здоров'ям і хворобою;

- допомогу пацієнтам у зміні поведінки;

- зацікавленість пацієнтів в даній модифікації поведінки;

- залучення пацієнтів до ідентифікації та аналізу факторів ризику;

- використання комбінованих стратегій для зміцнення самосвідомості пацієнта;

- проектування плану модифікації способу життя;

- контроль ефективності при подальшому спостереженні;

- залучення до вирішення даного питання інших підрозділів органів охорони здоров'я.

Припинення куріння

Всі курці повинні заохочуватися в прагненні припинити куріння. Стратегія містить в собі «5А»:

1A) - «ask» (запитати): систематично ідентифікувати курців;

2А) - «assess» (оцінити): ступінь готовності до припинення куріння;

3A) - «advise» (радити): переконливо радити відмовитися від куріння;

4A) - «assist» (приймати участь) : рекомендувати нікотінзаместітельной терапію та / або фармакологічне вплив;

5A) - «arrange» (упорядковувати): упорядкувати графік подальших відвідувань.

Підвищення фізичної активності Фізична активність повинна підвищуватися у пацієнтів всіх вікових груп - від дитячого до дорослого населення. Особливу увагу слід приділити групі підвищеного ризику, в якій фізична активність повинна призводити до зниження ризику виникнення ССЗ. Мета, до якої необхідно прагнути, - це як мінімум пів-години фізичної активності щодня, хоча більш помірна активність також приносить користь. Здоровим людям необхідно радити вибрати найбільш прийнятні фізичні навантаження, які вписуються в їх розпорядок дня, переважно 30-45 хв 4-5 разів на тиждень, досягаючи 60-75% максимального навантаження на серце.

Для пацієнтів із встановленим ССЗ рекомендації з розширення фізичної активності повинні базуватися на всебічному клінічному обстеженні із залученням результатів навантажувальних тестів.

Для оцінки допустимих фізичних навантажень пацієнта корисно застосовувати наступний розподіл фізичної активності (табл. 2.8).

Таблиця 2.8

Зіставлення градацій фізичної активності





Надлишкова маса тіла і ожиріння

Нормалізація маси тіла або зниження наявної надлишкової маси важливі як для пацієнтів з ІХС, так і для осіб з високим ступенем ризику. Наявність ожиріння верифицируется відповідно до критерію ВООЗ (1998) - ІМТ при його величині> 30 кг/м2. Зниження ваги тіла вкрай необхідно особам з ожирінням або надлишковою масою тіла (25 кг/м2 <ІМТ <30 кг/м2), а також усім особам з абдомінальним типом ожиріння, яке визначається по окружності талії (при окружності талії> 94 см в чоловіків і > 80 см у жінок (IDF, 2005)). Зниження маси тіла буде більш успішним, якщо буде підтримуватися, з одного боку, професійно лікарями, а з іншого - наявністю мотивації з боку самого пацієнта.

Ліпідознижуюча терапія у пацієнтів з дисліпідеміями

Дієта

Формування здорової дієти є невід'ємною частиною лікування пацієнтів з дисліпідеміями. У кожному окремому випадку необхідна професійна консультація щодо вибору дієти, максимально знижує ризик ССЗ. Правильно підібрана дієта сприяє нормалізації маси, АТ, ліпідного обміну, контролює рівень глюкози крові і знижує ймовірність виникнення тромбозу.

Загальні рекомендації необхідно адаптувати відповідно з національними особливостями:

- необхідно урізноманітнити раціон харчування; споживання енергії має бути відрегульоване відповідно енерготратам з метою підтримки ідеальної маси тіла;

- пріоритет необхідно віддавати таким продуктам, як овочі та фрукти, неочищені злаки і хліб грубого помелу, молочні продукти з низьким вмістом жиру, знежирені дієтичні продукти, пісне м'ясо і риба;

- бажано переважне споживання жирних сортів риби, які містять омега-3-поліненасичені жирні кислоти, що володіють специфічними захисними властивостями;

- загальне споживання жиру не повинно перевищувати 30% споживаної енергії, частина насичених жирів не повинна перевищувати І загального споживання жиру. Споживання ХС має бути <300 мг / день;

- в низькокалорійній дієті насичені жири можуть частково заміщатися складними вуглеводами, моно-і поліненасиченими жирами овочів і морепродуктів.

- збільшення споживання вуглеводів, що містяться у свіжих фруктах, злаках і овочах. Гіпертонікам та особам з надмірною масою тіла рекомендується додатково знизити споживання солі до 5 г / день і менше; обмежити прийом алкоголю.

Для людей з надмірною масою тіла необхідне обмеження калорійності їжі. Рекомендовані продукти харчування зазвичай містять мало жирів і / або багато клітковини. Ці продукти мають бути основою раціону (табл. 2.9). Деякі пацієнти з вираженою гіпертригліцеридемією потребують дієти, суворо обмежує зміст довголанцюжкових жирних кислот у продуктах тваринного і рослинного походження. Метою цієї дієти є запобігання панкреатиту. Ця рекомендація істотно відрізняється від загальних дієтичних рекомендацій, більшість пацієнтів потребуватиме допомоги хорошого дієтолога.

Пацієнти з АГ, цукровим діабетом, гіперхолестеринемією або іншими дисліпідеміями повинні консультуватися з дієтологом.

Таблиця 2.9

Харчовий склад антиатерогенной дієти





* Споживані жирні кислоти сприяють збільшенню ХС ЛПНГ, їх споживання слід обмежити.

** Вуглеводи необхідно отримувати переважно з харчових продуктів, багатих складними вуглеводами, включаючи зернові, особливо цільне зерно, а також з фруктів і овочів.

*** Щоденні енерговитрати повинні включати хоча б помірну фізичну активність (приблизно 200 ккал / добу).

Ліпідознижуюча препарати

Ефективність застосування ліпідознижуючих препаратів пов'язана з поліпшенням функції ендотелію, стабілізацією атеросклеротичної бляшки, гальмуванням або регресією атеросклерозу. Медикаментозне лікування дисліпідемій передбачає використання 4 груп препаратів: інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази, статинів (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин); секвестрантов жовчних кислот (холестирамін, колестипол); нікотинової кислоти, Ніацинамід, фібратів (гемфіброзил, безофібрат, фенофібрат ).

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини)

Статини - основний клас препаратів у лікуванні дисліпідемій. За результатами великих рандомізованих досліджень продемонстрована їх висока ефективність у зниженні загального ХС і прогностично значущого ХС ЛПНЩ. Згідно з висновками цих досліджень виявлено зниження основних ускладнень ССЗ (інфаркту, інсульту, загальної та серцевої смертності) більш ніж на 25-40%.

В даний час застосовують такі препарати: ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин і найбільш активний відносно блокади ГМГ-КоА-редуктази, новий препарат розувастатін. В основі механізму дії статинів - часткова оборотна блокада ферменту ГМГ-КоА-редуктази, відповідального за внутрішньоклітинний синтез ХС. Зниження внутрішньоклітинної концентрації ХС призводить до відновлення / підвищенню функції клітинних рецепторів до ЛПНЩ, що забезпечує збільшення сироваткового кліренсу і зниження сироваткового рівня ХС ЛПНГ в середньому на 25-40%. На тлі терапії статинами відзначають помірне підвищення ХС ЛПВЩ (на 5-15%) і зниження рівня ТГ на 10-40%. Ефекти статинів дозозалежні. Так, наприклад, симвастатин в дозі 40 мг / добу знижує рівень ХС ЛПНГ у середньому на 41%, а в дозі 80 мг - на 47%. Разом з тим крива залежності ефекту симвастатину від дози, як і інших статинів, має вигляд експоненти: кожне подвоєння дози призводить до додаткового зниження рівня ХС ЛПНЩ в середньому на 6% («правило шістки»).

Вплив статинів на організм хворого - багатоступінчастий процес прояву ефектів препарату в часі, у зв'язку з чим можна говорити про терапевтичному каскаді ефектів статинів. Найбільш раннє дію цих коштів реалізується через кілька тижнів / місяців після початку терапії і проявляється в поліпшенні функції ендотелію, зменшенні процесів судинного запалення (зниження СРБ), стабілізації атероматозної бляшки, що в результаті призводить до поліпшення перфузії міокарда, зменшення ішемії. Важливим на цьому етапі є також більш раннє (після 1 року терапії - у дослідженні HPS) розбіжність кривих виживання в порівнянні з очікуваними результатами, які могли б бути обумовлені виключно іполіпідеміческім впливом статинів. Наприклад, у дослідженні POSCH пацієнтам проводили часткове шунтування тонкого кишечника, що призводило до зниження всмоктування жирів і зниження рівня ХС ЛПНЩ на 39%, однак збільшення виживання відзначали тільки через 3 роки після оперативного втручання. Одним з механізмів стабілізуючого дії статинів на атерому є їх вплив на макрофаги. Статини впливають на нуклеарні а-рецептори пероксисомні проліфератором, у зв'язку з чим пригнічується вироблення металлопротеиназ та інших факторів, що сприяють дестабілізації атероматозної бляшки.

Основними ефектами статинів на другому рівні терапевтичного каскаду є запобігання прогресування старих бляшок і появи нових, а також часткове зменшення (регрес) обсягу вже існуючих. Так, в дослідженні MAAS після 2-річного лікування симвастатином прогресування атеросклерозу відзначали на 30% рідше, ніж у контрольній групі, а регрес атером - на 30% частіше.

Третій рівень каскаду дії статинів досягається через 4 роки і більше від початку лікування. При цьому досягаються основні стратегічні цілі: зниження кардіальної і загальної смертності (на 18-30%); запобігання серйозних серцево-судинних ускладнень, зменшення потреби в реваскуляризації. Найбільш високу ефективність статини демонструють у групах високого ризику: у пацієнтів похилого віку, із супутнім цукровим діабетом, атеросклерозом мозкових і периферичних артерій.

Четвертий рівень дії статинів - позитивний вплив на некардіальной патологію. Так, в даний час є відомості про позитивний вплив статинів не тільки на кількість серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет, а й на перебіг самого захворювання. Встановлено, що серед осіб, приймають статини, частота розвитку цукрового діабету на 30% нижче. Перспективною є інформація про зниження на тлі терапії статинами ризику розвитку хвороби Альцгеймера і судинної деменції. Результати недавно проведених досліджень показали, що застосування статинів призводить до двократного зменшення остеопорозу і частоти переломів кісток, особливо в групі пацієнтів похилого віку. Ці ефекти статинів не пов'язані з ліпідознижуюча дією, паралельний аналіз не виявив зазначених ефектів ні для нікотинової кислоти, ні для фибратов.

Різні статини відрізняються за фармакологічними властивостями. Перші статини (ловастатин, симвастатин і правастатин) були виділені з культури пеніцилінових грибів і грибів Aspergillus terreus, в той же час флувастатін, аторвастатин та розувастатин - синтетичні препарати. Відрізняються статини і за іншими властивостями: так, ловастатин і симвастатин - ліпофільні сполуки, правастатин і флувастатин - більшою мірою гідрофільні. Ловастатин і симвастатин надходять в організм у неактивній формі (prodrugs / пролекарства) і перетворюються в активні метаболіти в печінці. Сущетвенное перевага природних статинів полягає в тому, що активні форми препарату діють тільки в печінці і не досягають периферичних тканин, що знижує ризик серйозних побічних ефектів, таких як міопатія. Період напіввиведення природних статинів з плазми крові становить 0,5-3 год, що також важливо для зниження ризику побічних явищ. Період напіввиведення синтетичного препарату аторвастатину (у вигляді активного метаболіту) складає 14 ч. Статини метаболізуються системою цитохромів, у тому числі Р450, у зв'язку з чим лікарські препарати, що впливають на активність печінкових цитохромів, можуть значно змінювати їх властивості (біодоступність, тривалість дії і т . д.). Найбільш виражений гіполіпідемічний ефект характерний длярозувастатіна (табл. 2.10).

 Таблиця 2.10

 Зіставлення ефективності статинів по здатності зниження ХС ЛПНГ





 На даний час для проведення первинної та вторинної профілактики ІХС найбільш обгрунтованим слід вважати застосування статинів, для яких доведено позитивний вплив на довгостроковий прогноз (зниження серцево-судинної смертності на 30-40%). Як показали результати досліджень (АЕСАР TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRAQ AVERT), застосування статинів призводить до зниження на 25-40% коронарної смертності, на 26-30% знижує ризик розвитку ішемічних подій. Призначення хворим з ІХС правастатина (CARE, 1996) і симвастатину (HPS, 2001) супроводжувалося зменшенням загальної та серцево-судинної смертності, як у пацієнтів з підвищеним, так і нормальним або трохи зниженим рівнем ХС.

 Результати повторних коронароангіографія в серії досліджень із застосуванням різних гіполіпідемічних препаратів підтвердили їх здатність приводити до гальмування і регресії коронарного атеросклерозу. Клінічний ефект зниження ХС ЛПНГ за принципом «чим нижче, тим краще» був неодноразово підтверджений в серії клінічних досліджень, проведених в 80-90-х роках із застосуванням повторних ангіографій, які довели регресію атеросклерозу. Був встановлений гіпотетичний діапазон, при якому зниження ХС ЛПНГ мало анатомічний і клінічний ефект - А% ХС ЛПНГ=25-45%. Клінічні дані з безпеки і зниження серцево-судинної смертності, отримані в регресивних дослідженнях, а також дані тривалої гарній переносимості та безпеки застосування статинів послужили науковим обгрунтуванням для проведення багатоцентрових клінічних досліджень з «твердими» кінцевими точками (серцево-судинна і загальна смертність).

 Однак виражені клінічні ефекти при застосуванні ліпідознижуючих засобів, особливо статинів, не завжди відповідали результатами ангіографічної дослідження. Як виявилося, крім гальмування прогресування атеросклерозу шляхом зменшення накопичення ліпідів у місці атеросклеротичного ураження, статини також реалізують свою дію шляхом нормалізації функції ендотелію та стабілізації атеросклеротичної бляшки, яка стає більш щільною і стійкою до механічних впливів. Відповідно знижується ймовірність розриву бляшки і розвитку тромбозу і тим самим забезпечується попередження гострого коронарного синдрому.
 Ці додаткові ефекти статинів, пов'язані з поліпшенням функції ендотелію, вивільненням і біодоступністю оксиду азоту, зменшенням процесу запалення в атеросклеротичної бляшці, міграції і проліферації гладком'язових клітин судинної стінки, агрегації тромбоцитів, підвищенням фібринолітичної активності крові та інші, добре вивчені в експериментальних та клінічних дослідженнях і отримали назву плейотропних, ліпідонезавісімих ефектів. Саме з цими механізмами багато дослідників пов'язують більш високу клінічну ефективність статинів у порівнянні з іншими групами ліпідознижуючих препаратів. Нещодавно встановлено, що статини в низьких дозах викликають неоангіогенез дрібних судин міокарда, чим покращують його перфузію.

 У підходах до призначення гіполіпідемічних засобів був зроблений переворот, коли з'ясувалося, що навіть нормальний рівень ХС може бути потенційно небезпечним щодо розвитку і прогресування атеросклерозу коронарних судин. Як виявилося, 35% хворих з ІХС мають нормальний рівень загального ХС і ХС ЛПНЩ. Однак у таких пацієнтів можуть відзначати дисліпопротеїнемія з підвищеним вмістом в крові найбільш атерогенной субфракции ЛПНЩ, так званих маленьких щільних частинок ЛПНЩ, що поєднується з підвищенням ТГ і низьким рівнем ХС ЛПВЩ. Особливо часто такі порушення відзначають у хворих з метаболічним синдромом і цукровим діабетом II типу. У дослідженні CARE (The Cholesterol and Recurrent Events Trial) вперше показаний ефект ліпідознижуючої терапії (правастатин) у пацієнтів, які перенесли серцевий атаку з середнім рівнем ХС 209 мг / дл. У великому дослідженні HPS (Heart Protection Study), в якому брали участь 20 536 пацієнтів, оцінювали вплив симвастатину (40 мг / добу) і вітамінів (600 мг вітаміну Е; 250 мг вітаміну С; 20 мг p-каротину щодня) на загальну смертність і смертність від серцево-судинних причин у хворих з ІХС з групи високого ризику. За результатами дослідження зроблено такі висновки:

 - застосування вітамінів було безпечним, проте не знижувало ризик розвитку серцево-судинних подій протягом 5 років, незважаючи на підвищення рівня вітамінів в крові;

 - застосування симвастатину 40 мг / добу також безпечно, але при цьому знижувався ризик розвитку несприятливих судинних подій на 24% гностиків, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ у всіх вікових групах незалежно від статі. У старшій віковій групі (у осіб старше 75 років) лікування справила найбільш виражений ефект і призвело до зниження ризику смерті на 32%;

 - застосування симвастатину не супроводжувалося підвищенням частоти онкологічних захворювань, сумарний показник смертності від усіх причин зменшився на 12%.

 Застосування симвастатину супроводжувалося зниженням ризику розвитку судинних подій у пацієнтів з початково нормальним рівнем ЛПНЩ і ТГ, так само ефективно, як і для пацієнтів з високим рівнем зазначених показників. Таким чином, призначення статинів рекомендується всім пацієнтам з доведеною ІХС і високим ризиком судинних ускладнень незалежно від статі, віку і початкового рівня ХС. Лікарською помилкою є непризначення статинів таким хворим.

 Прийом статинів як мінімум на третину знижував ризик розвитку ІМ, мозкового інсульту, необхідності в реваскуляризації і запобігав судинні ускладнення також незалежно від вихідного рівня ХС. У дослідженні захисту серця - HPS (Heart Protection Study) продемонстровано, що зниження рівня ХС під впливом симвастатину зменшує ризик частоти ішемічних інсультів. Встановлено, що ефект ліпідознижуючої терапії залежить від початкового рівня ризику: чим вище ризик, тим більше ефект, тобто абсолютне скорочення ризику було найбільш високим у пацієнтів найбільш високого ризику. Головна знахідка HPS полягає в тому, що лікування хворих з цереброваскулярною патологією, захворюваннями периферичних артерій і цукровим діабетом настільки ж ефективно, як і терапія пацієнтів з коронарною хворобою серця.

 Слід зазначити, що в даний час проведено ряд багатоцентрових досліджень з порівняння ефективності та безпеки ліпідознижуючих препаратів. Показовими виявилися результати аналізу порівнянних доз статинів у дослідженні CURVES (Comparative study of HMG-Co Reductase inhibitor, atorvastatin, Versus Equivalent dose strengths of Statins) - рандомізованому відкритому вивченні статинів в паралельних групах порівняння. У ньому аторвастатин продемонстрував більш виражене зниження рівня загального ХС і ХС ЛПНЩ в дозі 10 мг порівняно з дозами 20 мг симвастатину і 40 мг правастатину і церивастатина. Побічні ефекти на тлі використання аторвастатину відзначали тільки у 2% хворих.

 Наступним необхідно згадати дослідження ACCESS (The Atorvastatin Comparative Cholesterol Efficacy and Safety Study), в якому в порівнянні з іншим статинами (симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин) лікування аторвастатином призвело до максимального зниження ХС ЛПНГ як через 6 тижнів (-36%), так і через 54 тижнів терапії (-42%).

 Наступна група доказів отримана в багатоцентрових дослідженнях з досягнення клінічних точок. Так, в дослідженні ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid-Lowering Arm), в якому ліпідознижуюча гілка спостереження була закінчена достроково у зв'язку з явною перевагою ліпідознижуючої терапії проти плацебо. Аторвастатин знижував рівень загального ХС на 1,3 ммоль / л в 1-й рік і на 1,1 ммоль / л через 3 роки. У групі аторвастатину було зареєстровано зниження відносного ризику первинних кінцевих точок (нефатальний ІМ і фатальні випадки ІХС) в порівнянні з групою плацебо на 36%. У групі аторвастатину було також відзначено зниження відносного ризику для фатального і нефатального інсульту на 27%, всіх серцево-судинних подій на 21%, а коронарних - на 29%. За результатами дослідження MIRACL (Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) - рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого порівняння застосування 80 мг / добу аторвастатину або плацебо з дотриманням дієти - відзначали редукцію миокардиальной ішемії на тлі агресивної холестеринзнижувальної терапії. При цьому сумарну первинну кінцеву точку (смерть, нефатальний ІМ, зупинка серця з реанімаційними заходами, рецидив симптомів ішемії міокарда з об'єктивним підтвердженням, що потребує невідкладної повторної госпіталізації) відзначали в 14,8% випадків у групі аторвастатину і в 17,4% у групі плацебо. У порівнянні з плацебо аторвастатин знизив ризик ішемії з об'єктивними ознаками, що вимагає невідкладної повторної госпіталізації. Застосування препарату достовірно знизило ризик розвитку фатальних і нефатальних інсультів у хворих з високим ризиком на 50%. У групі пацієнтів, які приймали аторвастатин, ХС ЛПНГ знизився з 3,2 до 1,9 ммоль / л. Одним з основних висновків даного дослідження було те, що у пацієнтів з гострим коронарним синдромом лікування аторвастатином, яке було розпочато в гострий період коронарних подій, допомогло запобігти повторенню міокардіальноі ішемії протягом наступних 4 міс.

 Наступним рішенням актуальних завдань терапії статинами було дослідження оптимального рівня, до якого необхідно знижувати ХС ЛПНГ з метою отримання максимального клінічного ефекту. Етоі мети відповідало дослідження PROV-IT, згідно з яким зіставляли лікування високоінтенсівноі ліпідознижуючої терапією, в якості якої застосовувався аторвастатин в дозі 80 мг / добу, і стандартною ліпідознижуючої терапії правастатином у дозі 40 мг / добу. Перевага інтенсивної терапії виявлено вже через 30 днів і зберігалося протягом усього дослідження. Як і передбачалося, у пацієнтів з ХС ЛПНГ> 3,23 ммоль / л найбільший ефект лікування (-34% з досягнення первинної кінцевої точки) відзначений у групі інтенсивної ліпідознижуючої терапії аторвастатином.

 Гіпотеза щодо переваги зниження ХС ЛПНГ нижче згаданого цільового рівня в рекомендаціях ATP-III (2001), а саме - 2,6 ммоль / л знайшло своє підтвердження в дослідженні TNT (Treating to New Targets - «Лікування до нових цілей»), в якому сопоставлена ??ефективність двох доз одного препарату - аторвастатину 10 і 80 мг. Протягом 5 років отримані переконливі результати при інтенсивній ліпідознижуючої терапії аторвастатином у дозі 80 мг, що дозволили знизити ризик серцево-судинних ускладнень на 22% (р <0,001). Проте відзначено зростання побічних реакцій у вигляді зростання гиперферментемии на тлі інтенсивного режиму лікування від 0,1-0,3 до 1,2%.

 Додатковий результат переваги своєчасної ліпідознижуючої терапії навіть невисокими дозами статинів у груп з високим ризиком отриманий відповідно до результатів багатоцентрового рандомізованого дослідження CARDS, присвяченого спостереженню хворих з високим ризиком серцево-судинних ускладнень (хворі на цукровий діабет), у пацієнтів без серцево-судинних захворювань на момент включення в дослідження. Згідно з отриманими результатами аторвастатин в дозі 10 мг / добу забезпечив на 37% зниження частоти розвитку важких серцево-судинних ускладнень, на 48% - частоти розвитку інсультів, на 27% - смертності від усіх причин. А дебати щодо того, чи всім хворим на цукровий діабет II типу слід призначати статини, відтепер повинні трансформуватися в питання: чи існують в даний час хворі з досить низьким ризиком ускладнень, яким статини можна не призначати, тобто їх потрібно обов'язково призначати хворим на цукровий діабет II типу.

 Проведений нещодавно метааналіз тривалих багатоцентрових досліджень (опублікований в журналі «Lancet», 2005), в якому проаналізовано спостереження 90056 пацієнтів, які отримували терапію статинами, продемонстрував, що зниження ХС ЛПНГ на 1,0 ммоль / л / рік призвело до зниження на 12% загальної смертності від усіх причин і на 19% - коронарної смертності. Ці закономірності з'являються вже наприкінці 1-го року спостереження і мають подальший достовірний зростання. Протягом 5 років зниження ХС ЛПНГ на 20% призводить до зменшення на 48 випадків з кожної 1000 пролікованих з приводу основних серцево-судинних подій (інфаркт, інсульт), на 27 - коронарної реваскуляризації, при цьому не відзначений достовірний зростання побічних реакцій, у тому числі випадків онкозахворювань. Дані результати підтверджені переконливими доказами великих метаанализов, проведених іншими дослідниками, в яких одержано відомості про переваги більш інтенсивного зниження ХС ЛПНГ - <70 мг / дл (1,8 ммоль / л), що знайшло відображення в новій редакції американських рекомендацій ATP-III, відкоригованих в 2004 р., де вищезазначені рівні ХС ЛПНГ позначені як цільові для груп високого ризику, насамперед хворих з поєднанням ІХС та цукрового діабету. Проте, слід зазначити, що дані цільові рівні для ХС ЛПНГ, не прийняті ще до широкого використання у хворих з ІХС Європейським кардіологічним товариством відповідно до Рекомендацій з діагностики та лікування стабільної стенокардії (2006), зазначені як «цільові» для хворих на цукровий діабетом відповідно до Рекомендацій Європейського кардіологічного товариства з діагностики та лікування діабету, предіабету і кардіоваскулярних захворювань (2007).

 Останніми переконливими доказами ефективності ліпідознижуючої терапії є результати двох досліджень - REVERSAL, 2004 і ASTEROID, 2006. При аналізі підсумків відзначається можливість регресу атеросклеротичної бляшки внаслідок інтенсивної терапії статинами з об'єктивізацією отриманих даних шляхом проведення внутрішньосудинного УЗД (IVUS). Згідно з отриманими результатами зниження ХС ЛПНЩ і підвищення ХС ЛПВЩ призвело до регресу атеросклеротичних бляшок щодо проведених параметрів дослідження, що дозволило рекомендувати подальшу інтенсивну терапію статинами всім хворим з діагностованими атеросклеротичними ураженнями коронарних судин.

 Подальше підвищення ефективності гіполіпідемічної терапії статинами можливо 3 шляхами: 1 - підвищення дози статинів, але даний шлях, безумовно, призводить до зростання кількості побічних реакцій; 2 - застосування нових синтетичних статинів, проте слід брати до уваги побічні ефекти церивастатина, який значно перевищував за гиполипидемической ефективності інші статини, але був знятий з виробництва у зв'язку з великим відсотком розвитку побічних реакцій; 3 - застосування комбінації статинів з іншими ліпідознижуюча засобами. Найбільші перспективи на сьогодні у комбінації статинів з езітімібом, який перешкоджає всмоктуванню холестерину в кишечнику. Позитивний клінічний досвід зареєстрований на тлі комбінації езетіміба з симвастатином, що призвело до значного посилення гиполипидемического ефекту ліпідознижуючих засобів.

 Секвестранти жовчних кислот

 Препарати цієї групи (холестирамін, колестипол) використовують в клінічній практиці більш 3 десятиліть. Препарати відрізняються за хімічною структурою, але подібні за механізмом дії, яке полягає в перериванні природної рециркуляції пула жовчних кислот, збагачених ХС. Жовчні кислоти синтезуються в печінці. У нормі близько 3% жовчних кислот видаляється з організму, частина, що залишилася рециркулює після абсорбції в дистальних відділах кишечника. Препарати пов'язують жовчні кислоти в кишечнику, запобігаючи їх реабсорбцію і підвищуючи екскрецію в 2-10 разів. Підвищене виведення жовчних кислот призводить до посилення їх печінкового синтезу, що в свою чергу викликає зниження внутрішньопечінкового ХС. Додатково препарати знижують абсорбцію ХС, який надходить з їжею, і впливають на рецептори до ЛПНЩ. Основним недоліком тривалої терапії посилюють секрецію жовчних кислот є зниження їх ефективності, що обумовлено вторинної стимуляцією печінкового ферменту ГМГ-КоА-редуктази і в свою чергу призводить до підвищення синтезу ХС. У зв'язку з цим колестирамін і колестипол часто призначають у комбінації зі статинами, блокуючи цим активність ГМГ-КоА-редуктази. Призначення секвестрантов жовчних кислот призводить до зниження загального ХС і ХС ЛПНГ, останнього на 15-30%, підвищення ХС ЛПВЩ в середньому на 5%, показники ТГ можуть варіювати, незначно може підвищуватися ХС ЛПДНЩ. Позитивною стороною терапії посилюють секрецію жовчних кислот є відсутність у них системної дії. Проте в цілому вони викликають велику кількість побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту: біль, здуття живота, гастроезофагеальний рефлюкс. Застосування зазначених препаратів призводить до порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, D, Е). Для секвестрантов жовчних кислот характерні взаємодії з тироксином, дигоксином, блокаторами р-адренорецепторів, діуретиками, варфарином, різними антибіотиками. У зв'язку з чим призначення перерахованих препаратів рекомендується за 1 год до або через 4-6 години після прийому холестираміну / колестипола.

 Нікотинова кислота

 Нікотинова кислота являє собою вітамін групи В, однак дози, які використовуються для корекції ліпідних порушень, набагато перевищують природну потребу організму власне у вітаміні. Нікотинова кислота виявляє позитивну дію практично при всіх порушеннях ліпідного обміну, за винятком дисліпідемій I типу по Фрідеріксону (збільшення кількості ХМ). Нікотинова кислота впливає на печінковий синтез і вивільнення ЛПДНЩ. Формація ЛПДНЩ - перший щабель в ендогенному липидном каскаді, зниження синтезу і вивільнення ліпопротеїнів-попередників призводить до зниження концентрації всіх наступних ліпопротеїнів. Механізм впливу нікотинової кислоти на ліпідний обмін може також бути пов'язаний з впливом на рецептори ЛПНЩ. Нікотинова кислота надає позитивний ефект на вміст ХС ЛПВЩ. Підвищення ХС ЛПВЩ найбільш значне в осіб з початково підвищеним рівнем ТГ. На відміну від всіх інших гіполіпідемічних засобів нікотинова кислота знижує концентрацію ліпопротеїну (а). Терапія нікотиновою кислотою також знижує концентрацію найбільш атерогенних дрібних щільних частинок ЛПНЩ. Дози нікотинової кислоти для забезпечення добової вітамінної потреби становлять 1-5 мг / сут. Доза 1 г / сут підвищує рівень ХС ЛПВЩ. Для впливу на ХС ЛПНГ необхідно 2-6 г нікотинової кислоти на добу. Призначення нікотинової кислоти призводить до зниження ХС ЛПНГ на 20-30%, ТГ - на 20-50%.?

 Зміни ХС ЛПВЩ, залежні від початкового рівня ТГ, складають 15-35%. Використання нікотинової кислоти обмежують побічні реакції. Найбільш часто відзначають гіперемію і свербіж шкірних покривів, гіпотензію, обумовлені простагландин-залежними механізмами. Призначення більш низьких доз (50 мг / добу) нікотинової кислоти на початку лікування, поступове їх збільшення і комбінація з ацетилсаліциловою кислотою, яка надає протилежне, антіпростагландіновим дію, допомагають усунути або істотно зменшити вираженість зазначених реакцій.
 Більш важливі побічні реакції нікотинової кислоти пов'язані з порушенням функції печінки. Патологічне підвищення печінкових трансаміназ спостерігається приблизно у 5% хворих, які отримують нікотинову кислоту в дозі 3 г / сут. Раптове невмотивоване «падіння» рівня ХС може бути передвісником загрозливою важкої печінкової дисфункції. Це ускладнення більш часто відзначали при заміні кристалічної нікотинової кислоти на форми пролонгованої дії. Терапія нікотиновою кислотою може сприяти розвитку периферичної інсулінорезистентності. У 10% пацієнтів на тлі терапії виявляли порушення вуглеводного обміну. Міопатія не є характерним ускладненням для монотерапії нікотиновою кислотою, однак ризик її розвитку зростає при призначенні комбінації з інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази і фібратами. Крім перерахованих побічних реакцій, нікотинова кислота може провокувати гиперурикемию (у 5-10% хворих), напади подагричного артриту, гастроінтестинальні порушення, нудоту, дискомфорт приблизно у 20% пацієнтів (аж до розвитку пептичної виразки).

 Похідні фиброевой кислоти (фібрати)

 Фібрати дуже численні, проте найбільшого поширення набули клофібрат, гемфіброзил і фенофібрат. У фибратов складний механізм дії, що характеризується впливом і на синтез, і на розпад ліпідних частинок, збагачених ТГ. Фібрати здійснюють тригерній вплив на а-рецептори проліфератов пероксисом. Це підгрупа нуклеарних рецепторів, контролюючих різні клітинні функції, зокрема ліпідний метаболізм, окислення жирних кислот, обмін глюкози, адіпогенез і клітинну диференціацію. Активовані РРАRа регулюють генну експресію синтезу апо-А1, транспортного протеїну, беруть участь у апо-А1-залежному процесі видалення ХС. Крім того, PPARa впливають на атерогенез на рівні судинної стінки. Фібрати підвищують катаболізм ліпідних частинок, збагачених ТГ за рахунок активації ензиму протеінліпази, що в свою чергу каталізує гідроліз ХМ і ЛПДНЩ. Вплив фібратів на обмін ЛПНЩ багатогранний і функціонально залежить від відносної активності ЛПНЩ-рецепторів і вихідного рівня ТГ. У пацієнтів з гіпертригліцеридемією часто зростає концентрація атерогенних дрібних щільних частинок ЛПНЩ. Фібрати зменшують частку дрібних щільних ЛПНЩ на користь більш великих, з меншою щільністю і тому потенційно менш атерогенних, що володіють великим спорідненістю до клітинних рецепторів ЛПНЩ.

 Фібрати, як правило, призначають у випадках дисліпідемії з підвищенням ТГ і зниженням ЛПВЩ. Терапія фібратами дозволяє домогтися зниження ТГ на 20-50%, що супроводжується підвищенням ЛПВЩ на 5-20%. Вплив на ЛПНЩ менше передбачуване, відзначено зниження концентрації ЛПНЩ на 10-20%. Фібрати також впливають на синтез фібриногену, плазмовий активатор фібриногену, адреналін-індуковану агрегацію тромбоцитів. З побічних ефектів найчастіше відзначають гастроінтестинальні симптоми у 5% хворих. Не виключена провокує роль фибратов (зокрема клофибрата) у розвитку жовчокам'яної хвороби. Порушення функції печінки та міопатія не характерні для монотерапії фібратами, але ризик їх розвитку підвищується у випадку комбінації з іншими препаратами, особливо статинами. Фібрати потенціюють дію варфарину.

 Останні відомості про гіполіпідемічному вплив фібратів отримані після завершення великого міжнародного багатоцентрового плацебо-контрольованого дослідження FIELD (2006), згідно з яким у групі хворих, які приймають фенофібрат в дозі 200 мг / добу, рівень загального ХС знизився на 11%, ХС ЛПНГ - на 12% , ТГ - на 29%, а ХС ЛПВЩ зріс на 5%. Складність порівняльної характеристики груп фенофібрату в порівнянні з плацебо обумовлена ??здатністю приймати додаткову гиполипидемическую терапію поряд з досліджуваної, хоча потреба в ліпідознижуючих засобах в групі фенофібрату була достовірно нижче - 8% проти 17% (р <0,0001) протягом 5 років спостереження. Також в групі плацебо частіше відзначено призначення інгібіторів АПФ, блокаторів p-адреноблокатори та діуретиків, що не могло не вплинути на кінцеві точки спостереження. У результаті відповідно до висновків FIELD основні коронарні події в групі фенофібрату відзначали на 11% менше, ніж у групі плацебо, проте ці результати не були достовірними, хоча кількість нефатальних інфарктів знизилося на 24% у групі фенофібрату (р <0,01 ) і на 21% зменшилась потреба в коронарної реваскуляризації (р <0,05). Також перевагами терапії фенофібратом було зменшення прогресування альбумінурії (р <0,05) та випадків ретинопатії, що вимагає застосування лазеротерапії (р <0,001).

 Основний висновок дослідження полягав у тому, що хоча фенофібрат достовірно не знизив ризик розвитку первинної кінцевої точки (основних коронарних подій), однак відмічено достовірне зниження розвитку нефатальних ІМ і необхідності в реваскуляризації у хворих на цукровий діабет. Більш часте призначення статинів хворим, рандомізованих в групу плацебо, могло маскувати позитивний вплив фенофібрату. Таким чином, зроблено висновок про позитивний вплив фенофібрату на перебіг цукрового діабету II типу на ранніх етапах захворювання без маніфестації ІХС; фенофібрат застосовують як монотерапії, в комбінації зі статинами, а також фенофібрат є альтернативою статинам при їх непереносимості хворими; сприяє скороченню мікросудинних ускладнень діабету ; відзначена добра переносимість при призначенні в комбінації зі статинами.

 Короткий аналіз всіх класів гіполіпідемічних засобів представлений в табл. 2.11.

 Таблиця 2.11

 Ліпідосніжающіе препарати







 Цільові рівні гіполіпідемічної терапії

 Цільовими рівнями загального ХС і фракцій ліпопротеїнів у плазмі крові прийнято вважати ті рівні, досягнення яких в результаті ліпідознижуючих заходів (дієта, підвищення фізичної активності, медикаментозна терапія, в ряді випадків - плазмоферез) дозволяє сприятливо впливати на клінічний перебіг захворювання і прогноз життя хворого.

 Фізіологічні концентрації ХС ЛПНЩ, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, знаходяться в діапазоні 1-2 ммоль / л (40-80 мг / дл), але чи є клінічна необхідність у зниженні ХС ЛПНГ у пацієнтів до таких низьких рівнів? Це питання продовжує залишатися предметом дискусії. Аналіз результатів досліджень CARE (Cholesterol And Recurrent Events) і WOSCOPS (West Of Scotland Coronary Prevention Study) дозволив припустити, що зниження рівня ХС ЛПНЩ <3 ммоль / л (115 мг / дл) не має клінічного значення, у той час як дослідження 4S і LIPID (Longterm Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease) продемонстрували, що немає того рівня ХС ЛПНГ, при якому подальше його зниження буде недоцільним. Водночас дослідження HPS продемонстрували подібні результати внаслідок зниження ХС ЛПНГ як в діапазоні від 3 до 2 ммоль / л, так і при зниженні його від 4 до 3 ммоль / л, однак автори висловлюють припущення, що зниження ХС ЛПНГ до 2 ммоль / л має певні клінічні переваги. Це твердження також підтверджується результатами дослідження АSСОLLA, в яких продемонстровані клінічні ефекти при зниженні ХС ЛПНГ від 3,4 ммоль / л до 1,2 ммоль / л. У дослідженні HPS всі пацієнти отримували помірні дози симвастатину (40 мг / добу) і було відзначено, що зниження рівня ХС ЛПНЩ приблизно на 1 ммоль / л супроводжувалося порівнянним позитивним впливом на ризик розвитку ССЗ незалежно від того, чи був рівень ХС ЛПНГ 3, 4 або 5 ммоль / л на початку дослідження. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, цільовий рівень ХС плазми в загальній популяції повинен бути <5 ммоль / л (190 мг / дл), а рівень ХС ЛПНГ <3 ммоль / л (115 мг / дл). Для пацієнтів з клінічними проявами ССЗ і цукровим діабетом цільові рівні ліпідознижуючих заходів мають бути нижче: загальний ХС <4,5 ммоль / л (175 мг / дл), при можливості <4,0 ммоль / л (155 мг / дл) і ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль / л (100 мг / дл), при можливості <2,0 ммоль / л (80 мг / дл). Для ХС ЛПВЩ і ТГ цільові рівні не визначені, але концентрації ХС ЛПВЩ і ТГ можуть використовуватися як маркери підвищеного ризику ССЗ. Рівні ХС ЛПВЩ <1,0 ммоль / л (<40 мг / дл) у чоловіків і <1,2 ммоль / л (46 мг / дл) у жінок, рівні ТГ, певні натще> 1,7 ммоль / л (150 мг / дл), служать маркерами підвищеного серцево-судинного ризику і повинні враховуватися при виборі медикаментозної терапії. У пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання при високому многофакторном ризик розвитку серцево-судинної патології, у яких рівні загального ХС і ХС ЛПНГ близькі до 5 і 3 ммоль / л, необхідно проводити подальше зниження загального ХС до рівня <4,5 ммоль / л (175 мг / дл) і ХС ЛПНГ до рівня <2,5 ммоль / л (100 мг / дл) помірними дозами ліпідознижуючих препаратів.

 У даної категорії пацієнтів (схема 2.1), згідно з Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів з профілактики ССЗ (2003), першим кроком має бути оцінка загального серцево-судинного ризику та ідентифікація факторів ризику, які необхідно усунути. Якщо у пацієнта 10-річний ризик серцево-судинної смерті <5% і не буде перевищувати 5% при проекції поєднання факторів ризику на 60-річний вік, пацієнту необхідно дати рекомендації з дотримання збалансованої дієти, розширенню фізичної активності та припинення куріння з метою збереження серцево-судинного ризику на низькому рівні. Оцінка ризику повинна бути повторена через 5 років. Слід звернути увагу, що подібна оцінка загального ризику не підходить пацієнтам з сімейною гіперхолестеринемією, так як починаючи з величини загального ХС> 8 ммоль / л (320 мг / дл) і ХС ЛПНГ> 6 ммоль / л (240 мг / дл) пацієнтів слід віднести до категорії високого загального ризику ССЗ.?

 У разі, якщо 10-річний ризик серцево-судинної смерті> 5% або може бути> 5% при проектуванні поєднання факторів ризику на 60-річний вік, необхідно провести аналіз ліпопротеїнів плазми крові і дати рекомендації по модифікації способу життя, особливо щодо дієтотерапії. Оцінку ризику загальної серцево-судинної смертності слід проводити з використанням шкали SCORE. Для оцінки ризику необхідно враховувати первинний рівень загального ХС (або співвідношення загального ХС до ХС ЛПВЩ). Якщо через 3 міс рівні загального ХС і ХС ЛПНГ будуть <5 ммоль / л (190 мг / дл) і 3 ммоль / л (115 мг / дл) відповідно, серцево-судинний ризик складе <5%, таким пацієнтам слід щорічно проходити повторне обстеження для підтвердження низького рівня серцево-судинного ризику.

 При збереженні серцево-судинного ризику> 5% слід застосовувати ліпідознижуюча терапію для зниження рівня загального ХС і ХС ЛПНЩ. Цільові рівні у таких пацієнтів складають для загального ХС <4,5 ммоль / л (175 мг / дл) і ХС ЛПНГ <2,5 ммоль / л (100 мг / дл). Необхідно згадати, що спочатку клінічні дослідження, які документували клінічне поліпшення в результаті використання ліпідознижуючої терапії статинами, були обмежені, - в них брали участь пацієнти віком <70 років і при рівні загального ХС> 5 ммоль / л. Останні розробки продемонстрували, що дана терапія може також бути ефективною і в більш літньому віці, а також в осіб з більш низьким рівнем ХС.

 Слід також згадати про пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією або іншими серйозними, генетично зумовленими порушеннями метаболізму ліпідів. У цьому випадку зниження ХС ЛПНГ навіть нижче рівня 3 ммоль / л (115 мг / дл) з приєднанням комбінованої ліпідознижуючої терапії з подвійним або потрійним режимом препаратів є важкоздійснюваним завданням і лікар повинен підготувати пацієнта до цієї ситуації. Дослідження із застосуванням статинів показали, що зменшення загального ХС принаймні на 20% і ХС ЛПНГ на 30% супроводжується вираженим клінічним ефектом.

 Метаболічний синдром як вторинна мета терапії (результат, не залежний від ліпідознижуючої терапії)

 Існують докази того, що ризик ІХС може бути знижений без ліпідознижуючої терапії модифікацією інших факторів ризику. Одна з потенційних вторинних цілей терапії - усунення метаболічного синдрому, що представляє собою поєднання ліпідних і неліпідних факторів ризику метаболічного походження. Цей синдром тісно пов'язаний з генералізованим метаболічним порушенням, названим инсулинорезистентностью. Додатковий вісцеральний жир (особливо при абдомінальному типі ожиріння) і низька фізична активність сприяють розвитку інсулінорезистентності, яка у деяких осіб може бути спадково детермінованою.



 Схема 2.1.

 Рекомендації по корекції рівня ліпідів у пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання



 Надлишкова маса тіла і ожиріння тісно пов'язані з інсулінорезистентністю і метаболічним синдромом. Однак виявлення саме абдомінального ожиріння більш тісно корелювало з вираженістю інших компонентів метаболічного синдрому, ніж підвищення індексу маси тіла. Тому просте вимірювання окружності талії рекомендується для виявлення абдомінального типу ожиріння як компонента метаболічного синдрому. * Рівні ХС ЛПВЩ, які були нижче згідно IDF (2005), в 2006 р. адаптовані відповідно до АТР-Ш (2001).



 Фактори ризику формування метаболічного синдрому здатні взаємно потенціюватись; в поєднанні підвищують ризик ІХС незалежно від рівня ХС ЛПНГ. Діагноз метаболічного синдрому встановлюють при наявності 3 і більше факторів ризику, наведених у табл. 2.12, які можна легко визначити в клінічній практиці.

 Таблиця 2.12

 Визначення метаболічного синдрому





 Лікування метаболічного синдрому здійснюється 2 шляхами: 1 - зменшенням основних причин (ожиріння і низька фізична активність) і 2 - усуненням поєднаних ліпідних і неліпідних факторів ризику. Слід зазначити, що останнім часом концепція метаболічного синдрому привертає підвищену увагу кардіологів, ендокринологів та інших фахівців у зв'язку з надзвичайно прогресуючим характером поширення ожиріння, цукрового діабету та проявів всього кластера суміжних факторів ризику. До 2005 р. метаболічний синдром верифікувати відповідно до критеріїв, викладених в 2001 р. в документах програми АТР-Ш. Однак з метою уніфікації всіх підходів діагностики метаболічного синдрому в 2005 р. введені нові критерії метаболічного синдрому відповідно до консенсусом Міжнародної протидіабетичної асоціації (IDF).

 Істотною відмінністю останніх було затвердження абдомінального ожиріння як основний критерій і зменшення нормативних критеріїв окружності талії (<94 см для чоловіків і <80 см для жінок), гіперглікемії натще (> 5,6 ммоль / л). При цьому ще раз було підкреслено, що макросудинних ускладнення (ІМ, інсульт) є основною причиною смерті хворих з метаболічним синдромом і цукровим діабетом. Діагноз метаболічного синдрому відповідно до IDF (2005) встановлюється за наявності абдомінального ожиріння як основного критерію і двох будь-яких критеріїв з нижчеперелічених.

 Усунення основних причин метаболічного синдрому

 Первинні заходи з усунення всіх ліпідних і неліпідних факторів ризику, пов'язаних з метаболічним синдромом - це зменшення маси тіла і підвищення фізичної активності.

 Зниження маси тіла. Надлишкова маса і ожиріння визнані основними факторами ризику ІХС при метаболічному синдромі і є основною точкою докладання терапевтичних втручань. Зниження маси сприяє зниженню ХС ЛПНЩ і зменшує вираженість інших компонентів метаболічного синдрому.

 Фізична активність. Низька фізична активність - також один з головних чинників ризику ІХС при метаболічному синдромі. Потенціює вираженість ліпідних і неліпідних факторів ризику. На противагу цьому раціональне підвищення фізичної активності знижує рівні ХС ЛПДНЩ, підвищує ХС ЛПВЩ, а у деяких осіб знижує рівні ХС ЛПНГ. Це поєднується із зниженням АТ, зменшенням інсулінорезистентності і сприятливо впливає на всю серцево-судинну систему.

 Усунення інших факторів ризику при метаболічному синдромі, тобто нормалізацію підвищеного АТ, лікування дисліпідемій та виявлених порушень вуглеводного обміну, необхідно проводити відповідно до прийнятих Рекомендацій Європейського та Українського товариств кардіологів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування хворих з дисліпідемією"
  1.  Додаток
      ДОДАТОК 1 Стандарти лікування хворих з дисліпідемією: Лікувальна програма Перелік і обсяг обов'язкових медичних заходів асортименту Хворі з дисліпідеміями повинні отримувати комплексне лікування: 1. Немедикаментозні терапія (дієта, корекція маси тіла, підвищення фізичної активності, припинення куріння) для досягнення оптимальних характеристик ліпідного профілю. 2.
  2.  Вторинні дисліпідемії.
      Перелік захворювань, синдромів і факторів, піводящіх до розвитку вторинних гиперлипидемий, а також характер отмечающихся при цьому порушень обміну ліпідів [11], представлені в таблиці 3. Таблиця 3. Вторинні
  3.  Первинні та вторинні дисліпідемії.
      При дислипидемии концентрація ліпідів і ліпопротеїнів крові виходить за межі норми внаслідок спадкових чи набутих станів, при яких порушується їх освіту, руйнування або видалення з циркуляції. Дисліпідемії класифікуються залежно від того, рівень яких саме ліпідів і ліпопротеїнів виходить за межі норми. Одна з перших класифікацій гиперлипидемий
  4.  А.І. Кузін, А.А. Васильєв, М.А. Чередникова, О.В. Камерер. Діагностика та лікування дисліпідемії у хворих метаболічним синдромом, 2003
      Методичні рекомендації призначені для лікарів-терапевтів, кардіологів, клінічних фармакологів, ендокринологів, дієтологів, лікарів загальної практики, студентів старших курсів медичних
  5.  Термінологія згідно МКБ-10
      Метаболічний синдром являє собою кластер чотирьох кардіометаболіческого факторів ризику, які згідно МКБ-10 визначені так: 1. ожиріння - Е 65-Е 68; 2. дисліпідемія - Е 78; 3. АГ - I 10-1
  6.  КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
      Основне захворювання: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, функціональний клас II, атеросклероз коронарних судин. Супутнє захворювання: Екзогенно-конституційне ожиріння II ступеня. ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ На користь діагнозу: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, свідчать: - скарги хворого на больові напади, характерні для
  7.  Особливості дисліпідемії при цукровому діабеті 2 типу.
      При ЦД 2 типу гіперглікемія натще і після харчової навантаження, несомнен-но, є незалежним фактором ризику ІХС, але вплив дисліпідемії на ризик ІХС у загальній структурі факторів ризику, мабуть, домінує [39]. За даними 3-го Національного дослідження здоров'я і харчування в США, 69% хворих на цукровий діабет мають порушення ліпідного обміну (V. Stender і співавт., 2000). У цих хворих
  8.  Концепція факторів ризику серцево-судинних захворювань. Цільові рівні ліпідів.
      Принципово новим підходом в корекції дисліпідемій як одного з основних факторів ризику ІХС є оцінка не тільки ступеня вираженості і типу дисліпідемії, але і сумарного (загального, тотального, абсолютного, глобального) ризику ІХС. Величина сумарного ризику ІХС визначається наявністю і ступенем виражено-сти всіх наявних у конкретної людини факторів ризику, що обумовлено
  9.  Термінологія по МКБ-10
      Порушення ліпідного спектра крові займають провідне місце в переліку факторів ризику основних захворювань серцево-судинної системи і відповідно до існуючої МКБ 10-го перегляду вони були віднесені до IV класу захворювань, а саме «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин», позначені рубрикою Е78. E78 Порушення обміну ліпопротеїнів та інші липидемии.
  10.  Первинні дисліпідемії, що характеризуються гіперхолестеринемією.
      Багато фенотипи гиперлипидемий генетично детерміновані. Причиною високого рівня загального ХС часто є сімейна гіперхолестеринемія - моногенне порушення, викликане мутацією гена ЛПНЩ-рецепторів. Частота гетерозиготних форм цього порушення в більшості популяцій становить 1 на 500. Зазвичай від кожного батька успадковується один ген рецептора ЛПНЩ. При гетерозиготною формі сімейної
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека