Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІмунологія та алергологія
« Попередня Наступна »
Адельман Д.. Імунологія, 1993 - перейти до змісту підручника

Лікування алергічних захворювань

Т. Фішер, К. О'Брайан, Г. Ентіс

факторами навколишнього середовища; 2) медикаментозне лікування; 3) десенсибилизацию. При виборі тактики Лікування алергічних захворювань включає: 1) усунення контакту з алергенами і боротьбу з несприятливими лікування необхідно враховувати не тільки тяжкість захворювання і заподіяні їм незручності, але і вартість і побічні ефекти призначуваних лікарських засобів. У цій главі наведено загальні принципи лікування алергічних захворювань. Лікування окремих захворювань описано в інших розділах книги.

Усунення контакту з алергенами і боротьба з несприятливими факторами навколишнього середовища

Найбільш ефективний спосіб профілактики і лікування алергічних захворювань - усунення контакту з алергенами і боротьба з несприятливими факторами навколишнього середовища. Контроль за станом навколишнього середовища має особливе значення при важких алергічних захворюваннях. Хворому і членам його сім'ї обов'язково пояснюють, що медикаментозне лікування та десенсибілізація не можуть замінити заходів по боротьбі з несприятливими факторами навколишнього середовища.

I. Традиційні заходи боротьби з несприятливими факторами навколишнього середовища дозволяють значно знизити вміст алергенів і дратівливих речовин у приміщенні, майже не впливаючи на спосіб життя хворого і членів його сім'ї і не вимагаючи дорогих повітроочисних пристосувань (див. табл. 4.1). Слід не тільки ознайомити хворого і членів його сім'ї із заходами по боротьбі з несприятливими факторами навколишнього середовища, але і періодично перевіряти їх дотримання, особливо в тих випадках, коли без видимих ??причин настає погіршення. Хворого і членів його сім'ї необхідно забезпечити навчальною літературою та відеоматеріалами, які можна придбати в Американській академії алергології та імунології та Американської асоціації алергологів та імунологів.

II. Побутові пристрої для боротьби з несприятливими факторами навколишнього середовища

А. Кондиціонери дозволяють знизити вміст пилку і інших алергенів в повітрі. У численних дослідженнях показана ефективність кондиціонування повітря для профілактики загострень алергічних захворювань. Інформацію з питань кондиціонування повітря можна отримати в регулярних повідомленнях Союзу споживачів США. Щоб уникнути поширення алергенів через брудні фільтри кондиціонерів необхідно дотримуватися правил їх експлуатації. Їх можна отримати на підприємстві-виробнику або в компанії з технічного обслуговування. При алергічних захворюваннях рекомендується також встановлювати кондиціонери в автомобілі. Однак при порушенні правил експлуатації повітрозабірники і повітроводи можуть стати додатковим джерелом алергенів. Викид спор грибів з автомобільних кондиціонерів зазвичай відбувається в перші 1-3 хв роботи, тому хворому алергією краще не сідати в автомобіль відразу після включення запалення. Очищення автомобільних кондиціонерів проводиться в центрах технічного обслуговування автомобілів.

Б. Пристосування для очищення повітря знижують концентрацію зважених часток, видаляючи їх фільтрацією, механічним або електростатичним осадженням (див. табл. 4.2). Частинки розміром більше 1 мкм добре видаляються з повітря методом осадження, для часток розміром менше 0,01 мкм ефективніша фільтрація. Проте ні електричні, ні механічні системи не дозволяють видалити з повітря газоподібні і летючі речовини. Концентрацію цих речовин у повітрі можна знизити лише за допомогою вугільних і хімічних фільтрів.

1. Фільтри для систем центрального повітряного опалення та охолодження. В даний час випускаються механічні (панельні - одноразові і багаторазові - і гофровані), електричні і змішані фільтри. Змішані фільтри складаються з спеціального волокнистого матеріалу з вкрапленнями носіїв постійного електростатичного заряду. Різні фільтри відрізняються один від одного по ефективності очищення та вартості. Одноразові скловолоконні фільтри дешеві, однак вони беруть в облогу всього 3-5% часток. Електричні фільтри з двохетапним електростатичним осадженням ефективно очищають повітря від великих і дрібних частинок (сухих і вологих) і крапель. До достоїнств електричних фільтрів належить і те, що вони багаторазові. До недоліків цих фільтрів можна віднести високу вартість, необхідність дотримання заходів обережності при роботі з високою напругою, а також необхідність частого очищення, оскільки ефективність роботи цих фільтрів знижується в міру засмічення. При роботі деяких фільтрів утворюється озон, хоча добре сконструйовані і правильно обслуговуються пристрої зазвичай не виділяють його в небезпечних концентраціях. Змішані фільтри, на відміну від електричних, безшумні, не вимагають джерела живлення, не виділяють озон і не видають неприємних запахів.

2. Кімнатні пристрої для очищення повітря включають електричні, змішані, мікропористі фільтри та іонізатори. Деякі пристрої містять відразу кілька фільтрів різних типів. Для уловлювання газоподібних і летючих речовин використовуються фільтри, що містять активоване вугілля. Через мікропористі фільтри повітря повинне продуватися з великою силою, тому їх не можна встановлювати на системи центрального повітряного опалення та охолодження. Мікропористі фільтри практично повністю очищають повітря від частинок розміром більше 0,3 мкм. Популярність цих фільтрів у населення пояснюється високою ефективністю і помірною вартістю. Для зменшення витоку пилу мікропористі фільтри часто ставлять в пилососи. Принцип роботи іонізаторів полягає в наступному: вони генерують велику кількість негативно заряджених іонів, які, стикаючись в повітрі з частинками пилу, передають їм негативний заряд. Заряджені частинки пилу осідають на стінах, підлозі та інших поверхнях, несучих більш низький заряд. Доцільність застосування іонізаторів для профілактики алергічних захворювань остаточно не встановлена.

3. Очищення повітря позитивно позначається на стані хворих на бронхіальну астму та інші алергічні захворювання. Однак, оскільки застосування пристроїв для очищення повітря викликає поліпшення не у всіх хворих, рішення про їх встановлення має прийматися з урахуванням тяжкості захворювання та матеріального становища хворого. Установка цих пристроїв рекомендується хворим з підвищеною чутливістю до повітряних алергенів і дратівливим речовинам, а також хворим, що живуть в умовах підвищеної забрудненості повітря.

В. Зволожувачі і осушувачі повітря. На стані хворих бронхіальною астмою несприятливо позначаються як зниження, так і підвищення вологості повітря. Оптимальна відносна вологість повітря для них становить 35-50%. Щоб запобігти забрудненню зволожувачів повітря грибами, необхідно ретельно дотримуватися правил експлуатації цих пристроїв.

III. Спеціальні заходи боротьби з несприятливими факторами навколишнього середовища

А. мікрокліщів Dermatophagoides spp. - Основний компонент домашнього пилу - живуть на частинках епідермісу людини і тварин в матрацах, меблевій оббивці і килимах. В одному матраці в середньому міститься близько 200 тисяч мікрокліщів. Основні алергени мікрокліщів Dermatophagoides pteronyssinus, поширених в Європі, - Der P1 і Der P2. Алергени кліщів в основному містяться в їх екскрементах. Високий вміст алергенів мікрокліщів в домашнього пилу (більше 2 мкг на 1 г пилу) вважається фактором ризику алергічних захворювань, в тому числі екзогенної бронхіальної астми. При концентрації алергену Der P1 більше 10 мкг на 1 г домашнього пилу підвищується ризик нападів бронхіальної астми у сенсибілізованих хворих. Зменшення концентрації цього алергену, навпаки, знижує частоту нападів. При сенсибілізації до алергенів мікрокліщів рекомендується закривати пластиковими чохлами матраци, м'які сидіння і подушки, не користуватися килимами, прати постіль не рідше 1 разу на тиждень при температурі не нижче 55 ° C (при температурі 49 ° C гине тільки половина мікрокліщів). Висока вологість повітря - ідеальна умова для розмноження мікрокліщів, тому повітря в приміщенні має бути досить сухим (відносна вологість повітря не більше 40%). Для знищення мікрокліщів ефективний бензилбензоат, для денатурації алергенів кліщів застосовують 3% розчин таніну.

Б. Таргани. Основний антиген тарганів - Bla GII - сильний алерген, що викликає напади бронхіальної астми у сенсибілізованих хворих. Для попередження розповсюдження тарганів рекомендується регулярно проводити прибирання кухні і застосовувати засоби проти тарганів. При використанні аерозольних інсектицидів необхідно дотримуватися запобіжних заходів, оскільки вони викликають подразнення дихальних шляхів.

В. Епідерміс кішок. Приблизно у 40% хворих на бронхіальну астму позитивні шкірні проби з алергеном Fel D1, який міститься в секреті сальних залоз і слині кішок. Секрети потрапляють на шерсть і слущивающийся епідерміс (шерсть кішок сама по собі не аллергенна). Найбільшу небезпеку становлять частинки епідермісу кішок. Ці частинки легше мікрокліщів, тому легко переносяться повітрям і осідають на стінах. У дітей, які протягом першого року життя контактували з кішками, ризик алергії до їх епідермісу вдвічі вище, ніж у дітей, які почали контактувати з кішками в більш пізньому віці. Слід підкреслити, що алергія до епідермісу кішок може виникати навіть у відсутність кішки в будинку. Кращий спосіб профілактики цієї форми алергії - відмова від змісту кішки в будинку. Після видалення кішки з дому слід обов'язково провести ретельне прибирання, в іншому випадку рівень алергену Fel D1 залишається високим протягом декількох місяців після видалення тварини. Якщо хворий алергією не може відмовитися від змісту кішки, рекомендується мити її щотижня, проте миттям кішок не повинен займатися сам хворий. Щоб зменшити вміст часток епідермісу кішки в приміщенні, краще прибрати з нього килими та м'які меблі. Для денатурації алергенів використовують 3% розчин таніну. Для фільтрації повітря ефективні лише ті пристрої, які затримують частинки діаметром менше 3 мкм.

Г. Епідерміс собак. Основний алерген епідермісу собак - Can F1. Всупереч існуючій думці, порід собак, що не викликають алергію, не існує, однак зміст алергену Can F1 в частинках епідермісу собак різних порід неоднаково. Цим, мабуть, пояснюється різна чутливість до епідермісу собак різних порід. Алергія до епідермісу собак може з'явитися навіть у відсутність собаки в будинку. Профілактика така ж, як при алергії до епідермісу кішок, проте ефективність щотижневого миття собак сумнівна.

Д. Гриби. Для запобігання росту грибів в приміщеннях з підвищеною вологістю використовуються осушувачі повітря. Крім того, такі приміщення слід обладнати вентиляційними отворами. У приміщеннях, де знаходяться машини для сушіння білизни, рекомендується встановлювати витяжну вентиляцію і пароізоляцію. Кількість кімнатних рослин має бути мінімальним. Сильно забруднені поверхні обробляють фунгіцидами, наприклад Трикрезол, похідними бензалконію та миючими засобами, наприклад Тілексом, Клорокс.

Е. Тютюновий дим. Пасивно вдихається тютюновий дим може спровокувати важкий напад бронхіальної астми. Особливо чутливі до дії тютюнового диму діти. Тютюновий дим не містить алергенів, однак він підвищує чутливість бронхів до них. Вдихання тютюнового диму сприяє хронізації і прогресуванню бронхіальної астми. Так, у курців хворих старше 30 років функції зовнішнього дихання порушуються швидше, ніж у некурящих. Кращим хворим на бронхіальну астму настійно рекомендують кинути палити.

Ж. Забруднення повітря. При забрудненні повітря хворі на бронхіальну астму повинні уникати фізичних навантажень і тривалого перебування на відкритому повітрі. При масивному викиді в повітря забруднюючих речовин, наприклад під час пожежі, рекомендується тимчасовий переїзд в інший район. Хворі на бронхіальну астму не повинні жити і працювати поблизу промислових об'єктів, що виробляють подразнюючі речовини, наприклад ізоцианати, ангідриди кислот.

З. Пахучі речовини. Пар, що виникає при приготуванні їжі, дим від каміна, аерозольні дезодоранти, освіжувачі повітря, духи, мила та інші речовини з різким запахом можуть викликати напад бронхіальної астми. Щоб обмежити поширення запахів під час приготуванні їжі, рекомендується використовувати кришки і витяжки. Дезодоранти, нафталін та аерозольні інсектициди слід зберігати подалі від хворих на бронхіальну астму та застосовувати тільки в їх відсутність. Замість живих новорічних ялинок, на яких активно розмножуються гриби, краще купувати штучні.

IV. Відвідування хворого вдома. Під час відвідування вдома лікар може кваліфіковано оцінити умови проживання хворого і дати рекомендації з усунення факторів, що негативно впливають на перебіг захворювання. Особливо уважно слід оцінювати умови проживання хворих, лікування яких малоефективне.

V. Переїзд в район з іншими кліматичними умовами при алергічних захворюваннях зазвичай не призводить до покращення. Більш того, необдумане рішення про переїзд може викликати фінансові та психологічні труднощі, посилюючі важкий стан хворого. Якщо хворий наполягає на переїзді, слід порадити йому пожити деякий час на новому місці і лише після цього приймати остаточне рішення.

  Медикаментозне лікування алергічних захворювань

  У лікуванні і профілактиці алергічних захворювань провідну роль відіграють лікарські засоби. Поява нових лікарських засобів, а також вивчення механізмів дії вже відомих дозволило розробити сучасні схеми медикаментозного лікування, спрямовані на різні ланки патогенезу алергічних захворювань і супроводжуються мінімальними ускладненнями. У цьому розділі наведені загальні відомості про медикаментозне лікування алергічних захворювань. Лікування окремих захворювань описано у відповідних розділах.

  VI. H1-і H2-блокатори пригнічують дію гістаміну, блокуючи його зв'язування з рецепторами. Початок вивчення цих препаратів було покладено наприкінці 30-х рр.., А в 40-х рр.. вони стали застосовуватися для лікування різних захворювань. H1-блокатори - препарати, що традиційно застосовуються при алергічних захворюваннях. H2-блокатори зазвичай використовуються для лікування виразкової хвороби, оскільки пригнічують секрецію соляної кислоти, і іноді застосовуються при хронічній кропив'янці. На початку 80-х рр.. були відкриті H3-рецептори. Показано, що вони за механізмом негативного зворотного зв'язку регулюють синтез і секрецію гістаміну, гальмують передачу збудження на рівні закінчень симпатичних судинозвужувальних волокон, викликають розширення судин головного мозку. Роль H3-рецепторів у патогенезі бронхіальної астми досі неясна, проте передбачається, що вони попереджають бронхоспазм.

  А. Класифікація H1-блокаторів. Виділяють H1-блокатори першого і другого покоління. Залежно від молекулярної структури H1-блокатори першого покоління діляться на 6 груп.

  1. Етілендіаміни - тріпеленамін, мепірамін, антазолін і хлоропирамин.

  2. Етаноламіни - Карбіноксамін, дифенгідрамін, доксиламін, клемастин, сетастін.

  3. Алкіламіни - хлорфенамін, бромфенірамін, трипролідин, фенірамін.

  4. Піперазин - ціклізін, меклозин і гидроксизин.

  5. Піперидиніл - ципрогептадин.

  6. Фенотіазини - прометазин, алимемазин.

  H1-блокатори першого покоління мають снодійним і M-холіноблокуючу дію. H1-блокатори другого покоління - терфенадин, фексофенадин (активний метаболіт терфенадину), астемізол, лоратадин, цетиризин, ебастин, меквітазін - не проникають через гематоенцефалічний бар'єр і не надають снодійного і M-холіноблокуючої дії. Звичайна доза терфенадину для дорослих і дітей старше 12 років - 60 мг всередину 2 рази на добу, фексофенадину - 120-180 мг / добу всередину в 1-2 прийоми, астемізолу, лоратадину, ебастину, цетиризину і меквітазіна - 10 мг всередину 1 раз на добу. Лоратадин і цетиризин можна призначати дітям старше 2 років. Доза лоратадину у дітей вагою менше 30 кг - 5 мг / добу, а більше 30 кг - 10 мг / добу. Доза цетиризину у дітей 2-6 років - 5 мг / добу, старше 6 років - 10 мг / добу. Також не мають снодійним дією мебгідролін і акривастин, проте їх дія менш тривало, їх призначають до 3 разів на добу.

  Б. Фармакокінетика і фармакодинаміка. Нещодавно отримані дані дозволили розробити нові схеми застосування H1-блокаторів, що дозволяють знизити ризик побічних ефектів. Дія H1-блокаторів обумовлено їх конкурентним зв'язуванням з гістаміновими рецепторами. По виразності антигистаминного дії все H1-блокатори подібні, проте тривалість дії різних препаратів неоднакова. Максимальною тривалістю дії має астемізол - до 21 діб і більше. Поряд з антигістамінний H1-блокатори першого покоління мають анестезуючим (при місцевому застосуванні), анксиолитическим і снодійним (в терапевтичних дозах) дією. Деякі H1-блокатори крім гістаміну блокують ефекти інших медіаторів, що беруть участь у запаленні, наприклад диметинден впливає на обмін кининов, а фенспірид пригнічує вивільнення похідних арахідонової кислоти, вільних радикалів, цитокінів. Крім того, вони знижують секреторну активність слинних і слізних залоз, підсилюють гальмівну дію на ЦНС етанолу, барбітуратів, деяких транквілізаторів. При швидкому в / в введенні H1-блокатори викликають минущу артеріальну гіпотонію. У токсичних дозах вони викликають судоми. H1-блокатори володіють також M-холіноблокуючу дію, тривалість і вираженість якого зростають при застосуванні інгібіторів МАО. Слід враховувати, що H1-блокатори більш ефективні для попередження, ніж для лікування алергічних захворювань. При виборі H1-блокатора зазвичай орієнтуються на його побічні ефекти.

  В. Показання. H1-блокатори зазвичай застосовуються при алергічних захворюваннях. Ці препарати часто випускають у комбінації з адреностимуляторами.

  1. Алергічний риніт, як сезонний, так і цілорічний, добре піддається лікуванню H1-блокаторами. У більшості хворих сезонним алергічним ринітом зменшуються свербіж в носі і секреція слизу. Для усунення набряку слизової і закладеності носа H1-блокатори менш ефективні. Застосування цих препаратів краще починати до контакту з алергеном. При вазомоторний риніті H1-блокатори менш ефективні, проте завдяки M-холіноблокуючу дію вони зменшують набряк і секрецію слизу.

  2. При гострій кропивниці, зумовленої алергічними реакціями, H1-блокатори зменшують висип і свербіж. H1-блокатори - препарати вибору і для лікування хронічної кропив'янки. При неефективності монотерапії H1-блокаторами призначають комбінацію H1-і H2-блокаторів (див. гл. 10, п. VI.Б.2.г).

  3. При системних алергічних реакціях H1-блокатори, найчастіше дифенгідрамін, застосовуються в поєднанні з адреналіном.

  4. При сироваткової хвороби H1-блокатори зменшують висип. На артралгія, лихоманку і тривалість захворювання ці препарати не впливають. Профілактичне застосування H1-блокаторів не запобігає сироваткову хворобу, проте знижує її тяжкість.

  5. При контактному алергічному дерматиті та фіксованого токсідерміі H1-блокатори для прийому всередину призначають в комбінації з протисвербіжні засобами для місцевого застосування. Щоб уникнути алергії до H1-блокаторів не рекомендується застосовувати їх місцево.

  6. H1-блокатори іноді застосовуються для профілактики і лікування лікарської алергії і алергічних реакцій на переливання компонентів крові. H1-блокатори в цьому випадку застосовують в комплексі з іншими лікарськими засобами (див. гл. 13).

  7. H1-блокатори першого покоління застосовуються для профілактики захитування, іноді їх призначають при паркінсонізмі.

  8. Деякі H1-блокатори, наприклад дифенгідрамін, прометазин і гидроксизин, використовуються як транквілізаторів для премедикації. Ці препарати ефективні при сильному свербінні, оскільки мають не тільки протисвербіжну, але і снодійним дією.

  9. У ряді досліджень показано, що тривале застосування H1-блокаторів другого покоління ефективно при легкому перебігу бронхіальної астми. Всупереч існував думку, ці препарати не викликають побічних ефектів у хворих на бронхіальну астму. Проте при бронхіальній астмі H1-блокатори застосовуються рідко.

  Г. Побічні дії. H1-блокатори досить безпечні, і більшість з них відносяться до безрецептурних засобів. До найбільш поширеним побічним діям відноситься снодійне, найчастіше його надають етаноламіни, рідше - алкіламіни. Іноді спостерігаються запаморочення і атаксія. Необхідно попередити хворого про необхідність відмови від спиртних напоїв під час лікування, оскільки етанол підсилює снодійну дію H1-блокаторів.

  1. У великих дозах H1-блокатори першого покоління проявляють M-холіноблокуючу дію і можуть викликати тахікардію, збудження, дратівливість, сухість у роті, затримку сечі, запор. Можливі епілептичні напади, особливо у хворих з вогнищевим ураженням головного мозку.

  2. Зрідка H1-блокатори викликають нейтропенію, гемолітичну анемію, лихоманку і нейропатію. Можливі алергічні реакції. Вони зазвичай проявляються кропив'янкою, геморагічної та везикулярной висипом.

  3. В експериментах на тваринах показано, що ціклізін і меклозин мають тератогенну дію.

  4. Лікування при гострій інтоксикації H1-блокаторами направлено на підтримку життєво важливих функцій і усунення судом.

  5. H1-блокатори, що не роблять снодійного дії (терфенадин, астемізол, лоратадин), в терапевтичних дозах не викликають важких побічних ефектів. Зрідка відзначаються легка сонливість, психомоторна загальмованість, посилення пригнічувальної дії на ЦНС етанолу та діазепаму. У великих дозах або в поєднанні з інгібіторами цитохрому Р450 (наприклад, кетоконазолом, ітраконазолом та еритроміцином) терфенадин і астемізол можуть викликати подовження інтервалу QT на ЕКГ, поліморфну ??шлуночкову тахікардію і навіть зупинку кровообігу. Це пов'язано з особливостями метаболізму препаратів. Терфенадин і астемізол протипоказані при подовженому інтервалі QT. Інші відомості про протипоказання до застосування цих препаратів наведені в інформаційних повідомленнях FDA. Абсолютних протипоказань до застосування лоратадину немає. Однак його слід призначати з обережністю хворим з печінковою недостатністю і хворим, які приймають препарати, що пригнічують функцію печінки.

  Д. Активність H1-блокаторів (див. табл. 4.3) приблизно однакова, тому при виборі препарату орієнтуються на його побічні дії, досвід застосування та ефективність у даного хворого. При неефективності одного H1-блокатора призначають інший, переважно відноситься до іншої групи.

  VII. Адреностимулятори і адреноблокатори широко застосовуються при алергічних захворюваннях. Дія цих препаратів опосередковано альфа-і бета-адренорецепторами. Стимуляція альфа-адренорецепторів призводить до скорочення гладких м'язів судин, бронхів, сфінктера сечового міхура і розслаблення гладких м'язів кишечника. Стимуляція бета-блокатори призводить до розслаблення гладких м'язів судин, бронхів і матки, циліарних м'язів, збільшенню ЧСС і сили серцевих скорочень. Стимуляція бета1-адренорецепторів посилює ліполіз і збільшує ЧСС і силу серцевих скорочень. Стимуляція бета2-адренорецепторів викликає тремор, розширення бронхів і судин, підвищує рівень лактату в крові, пригнічує вивільнення гістаміну. Нещодавно відкриті бета3-адренорецептори. Традиційні бета-адреноблокатори і бета-адреностимулятори зв'язуються з ними незначно.

  А. Альфа-адреностимулятори мають судинозвужувальну дію, завдяки якому зменшують набряк слизової.

  1. Показання. Альфа-адреностимулятори зменшують набряк слизової носа і кількість виділень при гострих і хронічних ринітах. Вони застосовуються при алергічному, вазомоторному та інфекційних ринітах. При синуситах їх призначають для поліпшення відтоку з придаткових пазух носа. При середньому серозном отиті альфа-адреностимулятори покращують прохідність слухових труб, при середньому гнійному отиті - доповнюють антимікробну терапію.

  2. Дози і способи введення альфа-адреностимуляторов, застосовуваних при ринітах і синуситах, наведено в табл. 4.4. При гострому риніті, якщо передбачається, що лікування триватиме не більше 2-5 сут, альфа-адреностимулятори призначають місцево у вигляді аерозолів або крапель. Хворому пояснюють, як правильно застосовувати ці лікарські форми. Аерозоль слід розпилювати в обидві ніздрі в положенні стоячи, через 3-5 хв необхідно висякатися. Краплі закапують в обидві ніздрі в положенні лежачи на спині, злегка закинувши голову. При отиті краплі закопують, повернувши голову приблизно на 15 ° у бік хворого вуха. Після закапування, щоб препарат потрапляв у глотковий отвір слухової труби, хворий повинен перебувати в такому положенні протягом 5 хв. Якщо передбачається тривале лікування (більше 5 діб), краще призначати альфа-адреностимулятори для прийому всередину, оскільки тривале місцеве застосування підвищує ризик побічних дій.

  3. Побічні дії

  а. Тривале використання альфа-адреностимуляторов для місцевого застосування може викликати набряк, сухість слизової носа і зниження функції миготливого епітелію.

  б. Альфа-адреностимулятори для місцевого застосування можуть надавати системну побічну дію. Це особливо часто спостерігається у грудних дітей і дітей молодшого віку, оскільки у них значна частина препарату всмоктується через слизову носа. Дітям молодше 6 років краще призначати краплі, а не аерозолі, оскільки дозу останніх важко контролювати.

  в. З обережністю слід застосовувати альфа-адреностимулятори (як для місцевого, так і для системного застосування) при захворюваннях щитовидної залози, артеріальної гіпертонії, цукровому діабеті, ІХС, а також у хворих, які приймають трициклічні антидепресанти. Альфа-адреностимулятори протипоказані хворим, які приймають інгібітори МАО. Альфа-адреностимулятори скасовують при безсонні, треморе, запамороченні або аритміях. Побічні дії деяких альфа-адреностимуляторов наведено в табл. 4.4.

  Б. Альфа-адреноблокатори. Блокада альфа-адренорецепторів гладких м'язів бронхів зменшує бронхоспазм. У попередніх дослідженнях показано, що фентоламін, моксізіліт і індорамін ефективні при бронхіальній астмі. Зараз ці препарати проходять клінічні випробування.

  В. Бета-адреностимулятори широко застосовуються для лікування бронхіальної астми завдяки їх здатності викликати розширення бронхів.

  1. Фармакодинаміка. Бета-адренорецептор пов'язаний з двома білками клітинної мембрани: G-білком і аденилатциклазой. Взаємодія бета-адреностимулятора з рецептором викликає конформаційні зміни G-білка, активують аденілатциклазу. Цей фермент запускає синтез цАМФ - другого посередника, за допомогою якого реалізується ефект бета-адреностимулятора.

  2. Фармакокінетика. За хімічною будовою бета-адреностимулятори діляться на 2 групи - катехоламіни і препарати, що не відносяться до катехоламінів.

  а. Катехоламіни - адреналін, ізопреналін, бітолтерол і ізоетарін - містять у своєму складі бензольні кільце з 2 гідроксильними групами в положеннях 3 і 4 або 4 і 5 і етаноламінових групою (див. табл. 4.5). Вибірковість дії на бета1-або бета 2-адренорецептори визначається наявністю радикалів, що заміщають водень гідроксильних і етаноламінових груп. У метаболізмі катехоламінів беруть участь 2 ферменту - МАО, що міститься в мітохондріях, і катехол-O-метилтрансфераза, присутня в цитоплазмі. Найбільша активність цих ферментів виявляється в печінці та нирках. Прийом адреналіну, ізопреналіну і ізоетаріна всередину неефективний, оскільки ці препарати швидко руйнуються в ШКТ і метаболізуються в печінці.

  б. Препарати, що не відносяться до катехоламінів. На відміну від катехоламінів, ці препарати метаболізуються повільно, тому мають більш тривалою дією і ефективні при прийомі всередину. Хоча фармакокінетика цих препаратів до кінця не вивчена, відомо, що вони інактивуються в печінці за допомогою бета-гідроксилювання, N-деметилювання, дезамінування та кон'югації. Виведення метаболітів здійснюється нирками. Ці препарати більш вибірково діють на бета 2-адренорецептори. За хімічною будовою (див. табл. 4.5) бета-адреностимулятори, що не відносяться до катехоламінів, діляться на резорцинол і подібні з ними препарати (орципреналін, тербуталін, фенотерол, сальметерол і пірбутерол) і салігеніну (сальбутамол).

  3. Дози і шляхи введення бета-адреностимуляторов наведено в табл. 4.5 і гол. 7, п. V.Б.

  4. Побічні дії - тахікардія, серцебиття, дратівливість, м'язові посмикування, нудота і блювота.
 Зрідка відзначаються головний біль, почервоніння шкіри, тремор, запаморочення, слабкість, пітливість, біль у грудях.

  5. Заходи безпеки при лікуванні бронхіальної астми бета-адреностимуляторами.

  а. Хворого попереджають про небезпеку передозування цих препаратів. Особливо часто вона спостерігається при їх застосуванні у вигляді розчинів для інгаляцій, переважно у дітей і підлітків.

  б. Неселективні бета-адреностимулятори протипоказані при артеріальній гіпертонії, тиреотоксикозі та ІХС. У цих випадках призначаються селективні бета 2-адреностимулятори у вигляді інгаляцій.

  в. Зрідка селективні бета 2-адреностимулятори викликають тремор, дратівливість і тахікардію. Щоб зменшити ризик цих побічних ефектів, бета2-адреностимулятори слід призначати у вигляді інгаляцій.

  VIII. Теофілін, препарат з групи метилксантинів, широко застосовується для лікування бронхіальної астми як під час нападів, так і в період між нападами. Нові дані про фармакокінетику і фармакодинаміку теофіліну та сучасні методи визначення його концентрації в сироватці дозволяють точно підібрати дозу. Випускаються препарати містять або чистий теофілін, або його водорозчинні солі. Існують препарати теофіліну тривалої дії (вони призначаються 1-2 рази на добу) і препарати, в які крім теофіліну входять симпатоміметики, муколитики або транквілізатори. Комбіновані препарати теофіліну призначати не слід.

  А. Хімічна будова. Теофілін являє собою 1,3-диметилксантин. Його молекулярна маса - 198. Амінофілін - водорозчинна сіль теофіліну і етілендіаміна - містить 80-85% теофіліну (див. рис. 4.1).

  Б. Фармакодинаміка. Незважаючи на те що теофілін застосовується вже кілька десятиліть, механізм його дії до кінця не вивчений. Дія препарату, ймовірно, пояснюється його здатністю пригнічувати фосфодіестеразу - фермент, який розщеплює цАМФ, однак цей ефект спостерігається тільки при застосуванні теофіліну у високих дозах. Важливу роль відіграє також те, що теофілін та інші метилксантини блокують аденозинові рецептори, підвищують активність миготливого епітелію бронхів, скоротливу здатність діафрагми, вивільнення адреналіну наднирковими, зменшують концентрацію внутрішньоклітинного кальцію і пригнічують синтез простагландинів.

  В. Фармакокінетика

  1. Всмоктування. Теофілін добре всмоктується в ШКТ, біодоступність становить близько 100%. Швидкість всмоктування та досягнення максимальної концентрації в сироватці залежить від розчинності препаратів теофіліну. Так, при застосуванні розчинів теофіліну його концентрація в сироватці стає максимальною через 1-1,5 год, таблеток, не покритих оболонкою, - через 2 год, препаратів тривалої дії - через 4-6 год, препаратів тривалої дії, прийнятих 1 раз на добу , - приблизно через 12 ч. Необхідно також враховувати, що фармакокінетика одних і тих же препаратів у різних хворих неоднакова.

  2. Розподіл в органах і тканинах. Після всмоктування теофіліну швидко встановлюється рівновага між його концентрацією в сироватці і тканинах. Близько 60% теофіліну зв'язується з білками плазми, вільний препарат розподіляється в інших біологічних рідинах. У недоношених дітей і хворих на цироз печінки зв'язування теофіліну знижене. Об'єм розподілу препарату становить близько 0,45 л / кг і не залежить від віку і статі. При набряку легенів, бронхіальній астмі, а також у курців об'єм розподілу теофіліну не відрізняється від норми. У недоношених дітей, хворих на цироз печінки, при ожирінні, ацидозі і в III триместрі вагітності цей показник підвищений.

  3. Метаболізм теофіліну здійснюється в основному мікросомальними ферментами печінки, виведення метаболітів - нирками.

  а. Виведення теофіліну визначається швидкістю утворення 3-метилксантину.

  б. У незміненому вигляді з сечею виводиться тільки 7-13% препарату, тому його можна призначати хворим з хронічною нирковою недостатністю. Дітям перших місяців життя теофілін не призначають.

  в. Поки концентрація теофіліну в сироватці не перевищує 20 мкг / мл, швидкість виведення пропорційна цієї концентрації. При більш високій концентрації виведення теофіліну стає дозозалежним, при цьому підвищується ризик передозування препарату.

  м. Швидкість виведення теофіліну у різних осіб неоднакова. У дорослих T1 / 2 теофіліну становить 3-13 ч.

  д. Оскільки обсяг розподілу теофіліну у різних осіб майже однаковий, T1 / 2 препарату залежить тільки від його кліренсу. Фактори, що впливають на швидкість виведення теофіліну, перераховані в табл. 4.6. У дітей швидкість виведення теофіліну вище, ніж у дорослих (у недоношених дітей вона знижена). Швидкість виведення препарату, характерна для дорослих, досягається до 15-17 років.

  е. У гладких хворих швидкість виведення теофіліну знижена, тому підтримуючі дози розраховують за ідеальної ваги тіла. Ідеальна вага тіла для чоловіків розраховується за формулою: 49,9 кг ± 0,9 кг на кожен сантиметр вище (нижче) 153 см, для жінок - за формулою: 45,4 кг ± 0,9 кг на кожен сантиметр вище (нижче) 153 см (Clin. Pharmacol. Ther. 23:438, 1978).

  Г. Дози препаратів теофіліну розраховують по чистому теофіліну. При розрахунку по солях теофіліну дози виявляються заниженими, оскільки в солях зміст теофіліну нижче (див. гл. 7, п. V.Б.1.б.1).

  1. Дозу теофіліну для прийому всередину підбирають індивідуально. При призначенні препарату у високих дозах необхідно контролювати його концентрацію в сироватці. Терапевтичний діапазон теофіліну становить 8-20 мкг / мл, проте у деяких хворих на бронхіальну астму поліпшення настає і при більш низькій концентрації препарату в сироватці, наприклад 5-10 мкг / мл. Для грудних дітей початкову дозу теофіліну (мг / кг / добу) розраховують за такою формулою: 0,2? вік у тижнях + 5. Для дітей старше року початкова доза становить 12-16 мг / кг / добу, максимальна добова доза - 300-400 мг. При гарній переносимості дозу теофіліну можна збільшувати на 25% кожні 3 діб. Нижче наведені підтримуючі дози теофіліну для хворих різних вікових груп.

  а. Для грудних дітей підтримуючу дозу (мг / кг / добу) розраховують за формулою: 0,3? вік у тижнях + 8.

  б. 1-9 років - 22 мг / кг / сут.

  в. 9-12 років - 20 мг / кг / сут.

  м. 12-16 років - 18 мг / кг / сут.

  д. Старше 16 років (при вазі не менше 45 кг) - 13 мг / кг / добу, але не більше 900 мг / добу.

  Плавне збільшення дози теофіліну знижує ризик побічних ефектів і покращує переносимість препарату. Якщо при збільшенні дози теофіліну виникають побічні ефекти, дозу препарату знижують. Розрахунок доз теофіліну для огрядних хворих проводять по ідеальному вазі тіла. Добова доза препаратів теофіліну тривалої дії менше, ніж препаратів короткої дії. Якщо необхідні високі дози теофіліну, але при підвищенні дози виникають побічні ефекти, дозу препарату підбирають під контролем концентрації в сироватці (див. табл. 4.7).

  2. Дози для в / в введення. Основна мета в / в введення теофіліну - швидке досягнення терапевтичної концентрації препарату в сироватці.

  а. Якщо хворий раніше не отримував теофілін, що насичує доза аминофиллина - 6 мг / кг в / в протягом 20-30 хв. Потім аминофиллин вводять в підтримуючих дозах (див. табл. 7.4). Замість аминофиллина можна використовувати розчин теофіліну в 5% розчині глюкози для в / в введення (випускаються готові розчини з концентрацією теофіліну до 4 мг / мл). В / в введення теофіліну проводять під контролем його концентрації в сироватці.

  б. Для підтримки постійної концентрації теофіліну в сироватці рекомендується тривала інфузія. Концентрацію теофіліну в сироватці визначають після: 1) почала в / в введення аминофиллина або теофіліну; 2) зміни схеми в / в введення; 3) призначення додаткової дози теофіліну. Дослідження проводять через 1, 12 та 24 год після початку або зміни схеми лікування. Якщо концентрація теофіліну в сироватці не досягає терапевтичної, призначають додаткову дозу препарату. При цьому необхідно слідувати рекомендаціям, наведеним у табл. 7.4.

  Д. Препарати теофіліну. Випускається безліч препаратів теофіліну для прийому всередину. Серед них є препарати короткої дії у вигляді розчинів, таблеток і капсул, препарати тривалої дії та комбіновані препарати теофіліну. При виборі препарату необхідно враховувати наступне.

  1. Етанол, що входить до складу деяких препаратів, не підвищує ефективність теофіліну, не сприяє його більш швидкому всмоктуванню і при тривалому застосуванні може бути причиною стійких побічних ефектів.

  2. Слід уникати застосування комбінованих препаратів теофіліну. Так, одночасне застосування ефедрину збільшує ризик побічних ефектів, не підвищуючи ефективності теофіліну. При бронхіальній астмі, що вимагає постійного застосування кортикостероїдів, не рекомендується застосовувати комбіновані препарати теофіліну та фенобарбіталу, оскільки фенобарбітал підсилює метаболізм кортикостероїдів та теофіліну. Не слід застосовувати і комбіновані препарати, що містять теофілін і бета-адреностимулятори, наприклад сальбутамол, орципреналін або тербуталін.

  3. Випускається безліч препаратів теофіліну тривалої дії. Вони відрізняються один від одного за ступенем і швидкості всмоктування. Крім того, на всмоктування цих препаратів впливає прийом їжі. Таким чином, режим прийому препаратів теофіліну підбирається індивідуально. Це дозволяє зробити лікування більш зручним для хворого і призначати препарати тоді, коли вони найбільше потрібні. Підтримання стабільної концентрації теофіліну в сироватці протягом доби потрібно далеко не завжди. У цих випадках препарат тривалої дії, що приймається 1 раз на добу, зазвичай призначають в 19:00. Це забезпечить максимальну концентрацію теофіліну в сироватці вночі, коли це найбільше потрібно. Дітям молодшого віку препарати теофіліну тривалої дії краще призначати у вигляді мікрокапсул або гранул. Щоб уникнути пережовування і прискорення всмоктування, ці препарати краще змішувати з м'якою їжею і стежити за тим, щоб дитина запивав її.

  4. Контроль за концентрацією теофіліну в сироватці особливо необхідний у хворих на бронхіальну астму, яким він призначається тривало і у високих дозах. При застосуванні розчинів і таблеток, не покритих оболонкою, концентрацію теофіліну в сироватці визначають через 2 год, а при застосуванні препаратів тривалої дії - через 5 годин після прийому.

  Е. Побічні дії. Ризик побічних дій підвищується при концентрації теофіліну в сироватці більше 15 мкг / мл. Найчастіше спостерігаються шлунково-кишкові порушення, головний біль, дратівливість (див. гл. 7, п. V.Б.1.б.1).

  1. Теофілін в ректальних свічках застосовувати не рекомендується. Теофілін погано всмоктується в прямій кишці, швидкість його всмоктування непостійна, тому розрахувати його дозу при цьому шляху введення дуже складно. Застосування ректальних свічок з теофіліном часто призводить до передозування, особливо у дітей.

  2. Застосування діагностичного набору АккуЛевел (Синтекс Медікал Дайегностікс), що містить моноклональні антитіла до теофіліну, дозволяє швидко визначати його концентрацію в сироватці в амбулаторних умовах. Для дослідження досить невеликої кількості крові, взятої з пальця. Результат отримують через 15 хв. Попередні дослідження продемонстрували точність цього методу, хоча його відтворюваність і надійність ще не підтверджені.

  3. Лікування при передозуванні теофіліну включає наступне.

  а. Теофілін скасовують, регулярно визначають його концентрацію в сироватці.

  б. Призначають активоване вугілля: дітям - 1 г / кг, дорослим - 30 г всередину кожні 2-4 год, поки концентрація теофіліну в сироватці не стане нижче 20 мкг / мл. При необхідності активоване вугілля вводять через назогастральний зонд. Часте введення активованого вугілля особливо необхідно при передозуванні препаратів теофіліну тривалої дії. При порушенні ковтання слід вжити заходів для попередження аспірації шлункового вмісту.

  в. Не рекомендується промивати шлунок і використовувати блювотні засоби, наприклад сироп іпекакуани, так як це може викликати неприборкану блювоту або підсилити блювоту, викликану теофіліном, і знижує абсорбцію препарату активованим вугіллям.

  м. Для прискорення виведення з ШКТ препаратів теофіліну тривалої дії призначають проносні засоби. При цьому слід мати на увазі, цитрат магнію, сульфат натрію і сорбітол не прискорюють виведення теофіліну. Сорбітол, крім того, посилює блювоту.

  д. При епілептичних припадках, метаболічних порушеннях (наприклад, гіпокаліємії), артеріальної гіпотонії і аритміях проводять лікування, спрямоване на підтримку життєво важливих функцій. Обов'язкова інфузійна терапія. При концентрації теофіліну в сироватці більше 30 мкг / мл хворого переводять у відділення реанімації.

  е. Метод вибору при необхідності швидкого зниження концентрації теофіліну в сироватці - гемосорбція на активованому вугіллі. Ємність фільтра підбирають з урахуванням віку хворого: для грудних дітей - 50 мл, для дітей 1-2 років - 100 мл, для підлітків - 175 мл, для дорослих - 250 мл. При гострої інтоксикації гемосорбцию проводять, якщо концентрація теофіліну в сироватці перевищує 100 мкг / мл і з моменту прийому або введення препарату минуло кілька годин. При хронічній інтоксикації теофіліном гемосорбцию проводять, якщо його концентрація в сироватці перевищує 60 мкг / мл або його концентрація перевищує 40 мкг / мл і є 3 з 4 перерахованих нижче факторів ризику: 1) печінкова або серцева недостатність; 2) збільшення T1 / 2 теофіліну до 24 год і більше; 3) виражені порушення серцевої діяльності або психічні порушення; 4) неможливість повторного прийому активованого вугілля.

  ж. Для попередження епілептичних припадків при передозуванні теофіліну застосовують фенобарбітал. Його призначають, якщо концентрація теофіліну в сироватці перевищує 40 мкг / мл.

  з. Забезпечують прохідність дихальних шляхів, при необхідності проводять інгаляцію кисню або ШВЛ. При епілептичних припадках вводять діазепам, дорослим - 5-10 мг в / в, дітям 0,05-0,3 мг / кг в / в.

  Більш докладно лікування при передозуванні теофіліну описано M. Weinberger і L. Hendeles (Theophylline. In: E. Middleton, Jr., CE Reed, EF Ellis, NF Adkinson, Jr., JW Yuninger, WW Busse (eds.), Allergy: Principles and Practice (4th ed.). St. Louis: Mosby, 1993).

  IX. M-холіноблокатори. M-холіноблокатори - атропін, скополамін, метантелінія бромід - попереджають бронхоспазм при вдиханні метахоліну, однак неефективні при бронхоспазмі, викликаному гістаміном. Атропін викликає сухість у роті, тахікардію, нечіткість зору, має снодійний дією. Через це атропін останнім часом застосовується все рідше. Дорослим атропін призначають у дозі 0,025-0,05 мг / кг в 3-5 мл фізіологічного розчину у вигляді інгаляцій 3-4 рази на добу. Максимальна разова доза для дорослих - 2,5 мг, для дітей - 0,05 мг / кг. Існують готові препарати атропіну для інгаляцій - 0,2% розчин, що містить 1 мг, і 0,5% розчин, що містить 2,5 мг атропіну, в ампулах по 0,5 мл. Для інгаляцій можна використовувати і розчини атропіну для парентерального введення, однак перед застосуванням їх необхідно розводити. Інші M-холіноблокатори, наприклад іпратропію бромід, викликають менше побічних ефектів і забезпечують більш тривалу дію. При бронхіальній астмі іпратропію бромід показаний в наступних випадках: 1) при поєднанні бронхіальної астми з хронічним бронхітом і при тривалому кашлі, 2) при поганій переносимості теофіліну і бета-адреностимуляторов, 3) при неефективності бета-адреностимуляторов при нападах бронхіальної астми. Дорослим дозований аерозоль іпратропію призначають по 2 вдиху (36 мкг) 4 рази на добу, не більше 12 вдихів на добу. Іпратропію бромід можна застосовувати у вигляді інгаляцій з допомогою розпилювача по 500 мкг 3-4 рази на добу. Безпека та ефективність іпратропію броміду для дітей молодше 12 років поки не встановлені.

  X. Кромолін являє собою динатрієву сіль 1,3-біс-(2-карбоксіхромоніл-5-окси)-2-гідроксіпропана (див. рис. 4.2). Цей препарат застосовується при екзогенної бронхіальній астмі. В даний час проводяться дослідження інших препаратів, які надають подібне Кромолін, але більш виражену протиалергічну дію і краще всмоктуються.

  А. Фармакодинаміка. Кромолін пригнічує вивільнення медіаторів огрядними клітинами при алергічних реакціях негайного типу (див. гл. 2, п. II.В.4.г.2). Крім того, він пригнічує пізні фази алергічних реакцій інших типів. Дія кромоліну органоспецифічні: він пригнічує вивільнення медіаторів огрядними клітинами легенів, але не діє на базофіли і огрядні клітини шкіри. Остаточно механізм дії кромоліну не встановлений, проте відомо, що цей препарат стабілізує мембрани тучних клітин, стимулює утворення цАМФ, пригнічує фосфодіестеразу і зменшує надходження кальцію в клітини. Зниження транспорту кальцію через мембрани тучних клітин пригнічує вивільнення медіаторів, опосередковане IgE. Зменшенням надходження кальцію в клітини, очевидно, пояснюється і зниження реактивності рецепторів бронхів.

  Б. Фармакокінетика. При застосуванні кромоліну у вигляді порошку для інгаляцій (20 мг кромоліну і 20 мг лактози як носій) в бронхи потрапляє лише 5-10% препарату (1-2 мг), 25% препарату залишається в інгалятори, 40% - в порожнині рота, частина, що залишилася осідає у верхніх дихальних шляхах і проковтує. Препарат, який потрапив у бронхи, всмоктується і виводиться в незміненому вигляді: 50% з жовчю, 50% із сечею. Препарат, який потрапив в ШКТ, не всмоктується і виводиться в незміненому вигляді з калом.

  В. Показання до застосування

  1. Бронхіальна астма. Подвійні сліпі випробування кромоліну продемонстрували, що його ефективність для профілактики нападів бронхіальної астми досягає 70% (див. гл. 7, п. V.Б.2).

  а. Хоча кромолин особливо ефективний при екзогенної бронхіальній астмі, його нерідко з успіхом застосовують і при інших формах цього захворювання.

  б. При сезонних загостреннях бронхіальної астми кромолин призначають за 2 тижні до появи повітряних алергенів.

  в. Для попередження нападів бронхіальної астми фізичного зусилля кромолин призначають незадовго до навантаження. Це перешкоджає розвитку бронхоспазму протягом 2-3 ч. Якщо хворий постійно приймає кромолин, то безпосередньо перед фізичним навантаженням рекомендується прийняти додаткову дозу препарату.

  м. Кромолін ефективний для профілактики бронхіальної астми, викликаної епідермальними алергенами, особливо в тих випадках, коли неможливо уникнути контакту з тваринами, наприклад у ветеринарів.

  д. Оскільки у деяких хворих дію кромоліну проявляється через кілька тижнів після початку лікування, остаточний висновок про його ефективність чи неефективність можна робити лише після 6-8 тижнів його застосування.

  е. Несумісності з іншими препаратами не виявлено, тому кромолин можна застосовувати одночасно з іншими засобами для лікування бронхіальної астми.

  2. Алергічний риніт. Кромолін ефективний при алергічному риніті. Препарат застосовують у вигляді крапель в ніс. Оскільки при сезонному алергічному риніті кромолин більш ефективний для профілактики, ніж для лікування, слід призначати його за 2 тижні до передбачуваного загострення і протягом усього періоду, поки зберігається можливість контакту з алергеном. Щоб швидше домогтися поліпшення, протягом декількох діб за 5-10 хв до застосування кромоліну рекомендується використовувати судинозвужувальні засоби для місцевого застосування (див. гл. 5, п. I.Г.2.в).

  3. Кромолін ефективний при алергічному кон'юнктивіті. Розчин кромоліну у вигляді очних крапель ефективно замінює судинозвужувальні засоби для місцевого застосування і H1-блокатори (див. гл. 6, п. III.В.3.е). У США цей препарат в даний час не проводиться, хоча він схвалений для клінічного застосування. Замість нього випускається інший інгібітор дегрануляції огрядних клітин - лодоксамід.

  4. Харчова алергія. За попередніми даними, кромолин ефективний при харчової алергії з переважним ураженням травного тракту (див. гл. 14, п. V.Б.5).

  5. Проводяться клінічні випробування кромоліну при афтозний стоматит і неспецифічний виразковий коліт.

  6. При системному мастоцитоз кромолин призначають всередину.

  Г. Дози. Застосування кромоліну у вигляді порошку для інгаляцій нерідко викликає кашель, тому в даний час частіше використовуються дозовані аерозолі. Порошок і розчини для інгаляцій випускаються в ампулах, що містять 20 мг кромоліну, і призначаються по 3-4 рази на добу. Дозований аерозоль застосовують по 2 вдиху 4 рази на добу. При натисканні інгалятор-дозатор випускає по 0,8 мг препарату.

  Д. Побічні дії. Кромолін не викликає гематологічних і метаболічних змін та порушення функції нирок.

  1. Кромолін може викликати подразнення дихальних шляхів, сухість у роті, захриплість, відчуття нестачі повітря, кашель відразу після вдихання порошку. Зрідка спостерігається бронхоспазм. Щоб запобігти роздратування ротоглотки, рекомендується випити води або прополоскати горло відразу після інгаляції. Роздратування дихальних шляхів можна зменшити, якщо за 15-20 хв до інгаляції кромоліну використовувати бета2-адреностимулятори в аерозолі. Зрідка через кілька тижнів після початку лікування Кромолін виникають нудота, блювота, кропив'янка, висип на обличчі і набряк слизової носа.

  2. До більш серйозних ускладнень лікування Кромолін відноситься легенева еозинофілія. Однак вона спостерігається вкрай рідко.

  Є. Протипоказання

  1. Кромолін протипоказаний при алергічних реакціях на нього (спостерігаються рідко).

  2. Кромолін не застосовується для лікування нападів бронхіальної астми та астматичного статусу.

  3. В експериментах на тваринах показано відсутність тератогенної дії. При застосуванні препарату в I триместрі вагітності також не було відзначено збільшення частоти вад розвитку. Незважаючи на це, під час вагітності препарат все ж слід призначати з обережністю. За класифікацією лікарських засобів, що застосовуються під час вагітності (FDA), кромолин відноситься до категорії B.

  XI. Недокроміл за хімічною будовою відрізняється від кромоліну (див. рис. 4.3). Препарат запобігає як ранню, так і пізню фази алергічної реакції. При нападах бронхіальної астми неефективний.

  А. Фармакодинаміка. По механізму дії недокромил подібний з Кромолін, проте діє не тільки на гладкі клітини, а й на еозинофіли, нейтрофіли, макрофаги, моноцити і тромбоцити. Недокроміл пригнічує вивільнення гістаміну, лейкотрієнів B4 і C4, простагландину D2, фактора активації тромбоцитів і ряду інших медіаторів запалення. Одноразове профілактичне застосування препарату запобігає бронхоспазм, викликаний двоокисом сірки, нейрокінін A, АМФ, фізичним навантаженням, холодним повітрям, димом.

  Б. Фармакокінетика. Максимальна концентрація недокроміла в сироватці спостерігається через 28 хв після його застосування, T1 / 2 становить 3,3 ч. З сечею виводиться 64% препарату, з калом - 36%. Біодоступність недокроміла при тривалому застосуванні становить 17%.

  В. Показання. Недокроміл застосовується для підтримуючого лікування при бронхіальній астмі легкого та середнього ступеня тяжкості. При нападах бронхіальної астми недокромил не призначають.

  Г. Дози. Хворим старше 12 років препарат призначається по 2 вдиху дозованого аерозолю (1,75 мг на кожен вдих) 4 рази на добу. При поліпшенні кількість інгаляцій скорочують до 2-3 разів на добу.

  Д. Побічні дії. Недокроміл звичайно добре переноситься. Приблизно 12% хворих відчувають неприємний смак препарату (це успадковані ознака), у 4% - він викликає нудоту. Застосування буферних насадок дозволяє зменшити побічні дії недокроміла.

  Є. Протипоказання. Недокроміл протипоказаний при алергічних реакціях на нього (спостерігаються рідко), не застосовується при нападах бронхіальної астми. При вагітності препарат призначають з обережністю. За класифікацією лікарських засобів, що застосовуються під час вагітності (FDA), недокромил відноситься до категорії B. В експериментах на тваринах показано, що недокромил не викликає безпліддя і не має мутагенну дію. В даний час досліджується вплив недокроміла на розвиток людського плоду.

  XII. Кортикостероїди. З тих пір як в 1948 р. показано, що кортизон має виражену протизапальну дію при ревматоїдному артриті (Hench і співавт.), Кортикостероїди стали застосовуватися при важкій бронхіальній астмі, хронічних запальних і аутоімунних захворюваннях. Незважаючи на високу ефективність кортикостероїдів, їх застосування обмежене великою кількістю важких побічних ефектів. До кортикостероидам відносяться насамперед глюкокортикоїди та мінералокортикоїди (в корі надниркових залоз, крім того, синтезуються невеликі кількості андрогенів і естрогенів). Мінералокортикоїди регулюють електролітний баланс, стимулюючи екскрецію калію і затримку натрію. Глюкокортикоїди впливають на обмін вуглеводів, пригнічують функцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і уповільнюють ріст. Крім того, глюкокортикоїди мають виражену протизапальну дію, викликають інволюцію лімфовузлів і тимуса і лимфопению. Висока концентрація глюкокортикоїдів в крові спостерігається при стресі.

  А. Хімічна будова. Глюкокортикоїдну активність проявляють стероїди, які мають подвійну зв'язок між C4 і C5, кетони групи у C3 і C20 і гідроксильні групи у C11 і C21 (див. рис. 4.4). Зміни молекули в цих ділянках призводять до втрати біологічної активності. Інші зміни хімічної структури призводять до посилення глюкокортикоїдної і зниження минералокортикоидной активності. Незважаючи на вдосконалення технології отримання кортикостероїдів з селективної - глюкокортикоидной або минералокортикоидной - активністю, сучасні синтетичні глюкокортикоїди все ж мають мінералокортикоїдної властивостями, тому навіть у терапевтичних дозах викликають затримку натрію та екскрецію калію. Характеристика кортикостероїдів для системного застосування приведена в табл. 4.8.

  Б. Фармакодинаміка. Потрапляючи в клітину, кортикостероїди з'єднуються з цитоплазматичними рецепторами і в такому вигляді проникають в ядро, де зв'язуються з ДНК, регулюючи білковий синтез. Цей процес займає близько доби. Однак багато ефекти кортикостероїдів проявляються вже через кілька годин, що свідчить про наявність інших механізмів дії цих гормонів.

  В. Обмін кортикостероїдів

  1. Секреція. У нормі кора наднирників секретує 15-25 мг (12-15 мг/м2) кортизолу та 1,5-4 мг кортикостерону на добу.

  2. Транспорт. Основна частина кортикостероїдів переноситься кров'ю у вигляді комплексів з транскортином (глобуліном, що зв'язує кортикостероїди) і альбуміном. Біологічну активність проявляють гормони, не пов'язані з білками.

  3. Метаболізм і виведення. T1 / 2 природних кортикостероїдів в плазмі - близько 1,5 год, синтетичних - 1,5-4 ч. Тривалість дії кортикостероїдів визначається T1 / 2 в тканинах. Для кортизолу цей показник становить 8-12 годин, для дексаметазону - до 3 діб. Як правило, ті кортикостероїди, які швидко виводяться з крові, швидко виводяться і з тканин. Близько 70% ендогенних кортикостероїдів метаболізується в печінці, де утворюються неактивні водорозчинні кон'югати, які виводяться із сечею.

  Г. Показання до системного застосування кортикостероїдів

  1. Важкі алергічні реакції, які становлять небезпеку для життя, - астматичний статус, анафілактичний шок, синдром Лайєлла.

  2. Алергічні реакції, які не становлять небезпеки для життя, але істотно погіршують стан хворого, - тяжкий алергічний контактний дерматит, сироваткова хвороба, важка сезонний алергічний риніт, напади бронхіальної астми.

  3. Важкі хронічні алергічні захворювання. При цих захворюваннях кортикостероїди застосовуються у таких випадках: 1) при неефективності інших методів лікування; 2) на початку лікування іншими лікарськими засобами, поки їх дію ще розвинулося; 3) при важких загостреннях.

  4. Якщо раніше довгостроково застосовувалися кортикостероїди, при загостренні їх зазвичай призначають знову.

  5. Кортикостероїди коротким курсом іноді призначаються з діагностичною метою, наприклад для диференціальної діагностики оборотних порушень функції зовнішнього дихання при бронхіальній астмі і необоротних - при ХОЗЛ.

  Д. Дози кортикостероїдів для лікування окремих захворювань наведені у відповідних розділах, препарати і форми випуску - в табл. 4.8. Відомості про кортикостероїдах для інгаляцій наведені в гл. 7, п. V.Б.4.а.2, про кортикостероїдах для зовнішнього застосування - в гол.
 9, п. VI.Б.3 і XI.А.3.а.

  Е. Побічні дії. Кортикостероїди, особливо при системному застосуванні, надають цілий ряд побічних дій (див. табл. 4.9), тому перед їх призначенням обов'язково порівнюють ризик ускладнень лікування і його очікуваний ефект. Керуються наведеними нижче правилами.

  1. Підтверджують діагноз захворювання.

  2. При бронхіальній астмі кортикостероїди призначають тільки при неефективності інших препаратів.

  3. Кортикостероїди призначають у мінімальній ефективній дозі. Мета лікування кортикостероїдами - поліпшення стану хворого, а не повне усунення симптомів захворювання.

  4. Для системного застосування призначають препарати короткої дії (див. табл. 4.8), для місцевого застосування та інгаляцій - погано всмоктуються препарати.

  5. Тривалість лікування кортикостероїдами для системного застосування повинна бути обмежена 5-7 діб, при тривалому лікуванні ці препарати краще призначати через день. Пригнічення функції надниркових залоз при призначенні 3-4 рази на добу або на ніч виражено більше, ніж при одноразовому застосуванні вранці.

  6. При тривалому застосуванні кортикостероїдів хворого регулярно обстежують для виключення глаукоми, катаракти, гастриту, остеопорозу (див. табл. 4.9).

  7. Вагітним кортикостероїди для системного застосування призначають з обережністю (див. гл. 7, п. VI.З.2.б). Кортикостероїди не можна застосовувати одночасно з живими вірусними вакцинами. З обережністю слід застосовувати кортикостероїди у хворих, які не мають імунітету до вірусу varicella-zoster, а також у хворих в продромальному періоді або в періоді розпалу вітряної віспи, оскільки спостерігалися випадки генералізованої інфекції, викликаної вірусом varicella-zoster, зі смертельним результатом. При необхідності системного застосування кортикостероїдів таких хворих консультують в інфекціоніста.

  8. Різка відміна високих доз кортикостероїдів після тривалого застосування неприпустима. Це може призвести до гострої надниркової недостатності та загострення захворювання. Спочатку дозу кортикостероїдів поступово знижують, орієнтуючись на перебіг захворювання, не допускаючи його загострення. Подальша швидкість зниження дози кортикостероїдів залежить від ступеня пригнічення функції надниркових залоз. Відновлення нормальної функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи може зайняти 9-12, а іноді і більше місяців. Тільки після цього кортикостероїди можна скасувати повністю. До повного відновлення функції надниркових залоз кортикостероїди призначають в підтримуючій дозі, збільшуючи її при травмах, хірургічних втручаннях, тяжких інфекціях. Рекомендується наступна схема відміни кортикостероїдів (RL Byyny. Withdrawal from glucocorticoid therapy. N. Engl. J. Med. 295:30, 1976).

  а. Дозу препарату знижують поступово - на 2,5-5 мг в перерахунку на преднізон кожні 3-7 або більше доби, уважно спостерігаючи за хворим. При загостренні захворювання дозу збільшують і надалі знижують більш плавно. У відсутність загострень дозу кортикостероїдів знижують до підтримуючої: у дорослих - гідрокортизон, 20 мг / добу всередину, або преднізон, 5 мг / добу всередину, у дітей - гідрокортизон, 12-15 мг/м2/добу всередину.

  б. Препарат в підтримуючої дозі призначають 1 раз на добу, вранці. Хворому пояснюють, що при будь-якому інфекційному захворюванні або хірургічному втручанні (див. гл. 4, п. XII.Е.8.е) він повинен збільшити дозу препарату. Через 2-4 тижнів визначають рівень кортизолу в плазмі. Забір крові роблять у 8:00, гідрокортизон в цей ранок не призначають. Якщо рівень кортизолу в плазмі вище 10 мкг%, підтримує лікування припиняють, кортикостероїди призначають тільки при інфекціях або хірургічних втручаннях. Якщо рівень кортизолу в плазмі нижче 10 мкг%, дозу гідрокортизону знижують на 2,5 мг на тиждень, доводячи до 10 мг / добу. При інфекціях та хірургічних втручаннях дозу препарату збільшують.

  в. При рівні кортизолу в плазмі нижче 10 мкг% його визначають щомісяця до тих пір, поки він не перевищить 10 мкг%. Після цього лікування гідрокортизоном припиняють. При інфекціях та хірургічних втручаннях препарат призначають знову.

  м. Щоб переконатися в повному відновленні функції надниркових залоз, проводять стимуляційних пробу з АКТГ. Для цього визначають базальний рівень кортизолу в плазмі, після чого вводять тетракозактид, 250 мкг (дітям до 2 років - 125 мкг) в / м, і через 30-60 хв повторно визначають рівень кортизолу в плазмі. У нормі концентрація кортизолу повинна підвищитися не менше ніж на 6 мкг% або стати більш ніж 20 мкг%. У цьому випадку подальше призначення кортикостероїдів не потрібно навіть при інфекціях та хірургічних втручаннях. Для більш повної оцінки функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи крім стимуляційної проби з АКТГ проводять стимуляційних пробу з метірапоном і гіпоглікемічну пробу.

  д. Якщо при нормальному рівні кортизолу в плазмі спостерігаються симптоми надниркової недостатності, рівень кортизолу визначають повторно, кортикостероїди призначають при інфекціях та хірургічних втручаннях, ретельно досліджують гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему.

  е. Дози кортикостероїдів при інфекціях та хірургічних втручаннях

  1) При легких інфекціях, наприклад гастроентериті, грипі, середньому отиті, ангіні, і малих хірургічних втручаннях, наприклад ендоскопічному дослідженні або стоматологічних втручаннях, призначають гідрокортизон, 100 мг / добу всередину протягом 2 діб.

  2) При важких травмах або великих хірургічних втручаннях призначають гідрокортизон, 100 мг в / в або в / м кожні 6-8 год протягом 3-4 діб. Дозу знижують поступово.

  XIII. Відхаркувальні засоби (див. гл. 7, п. V.Б.8).

  Десенсибілізація

  Десенсибілізація - метод лікування алергічних захворювань, що полягає в п / к введенні зростаючих доз алергену. Мета десенсибілізації - зниження імунологічної реактивності. Вперше цей метод лікування був запропонований Нуном в 1911 р. З тих пір проведено безліч досліджень ефективності десенсибілізації. Ці дослідження показали, що ефективні дози антигенів і відповідна реакція на їх введення у різних хворих неоднакові. Встановлено, що десенсибілізація, особливо високими дозами алергенів, ефективна при сезонному алергічному риніті, менш ефективна при бронхіальній астмі і майже неефективна при дифузному нейродерміті, харчової алергії і кропивниці. Ефект десенсибілізації може бути обумовлений різними механізмами: 1) утворенням блокуючих антитіл - IgG, що пов'язують антиген, але не викликають алергічних реакцій; 2) зниженням рівня антитіл класу IgE; 3) зниженням здатності базофілів і тучних клітин вивільняти гістамін під дією антигену; 4) зниженням проліферативної і секреторної активності T-лімфоцитів, зменшенням продукції фактора, пригнічувала міграцію макрофагів, та інших цитокінів; 5) збільшенням кількості T-супресорів. Роль цих механізмів у зниженні імунологічної реактивності остаточно не вивчена.

  XIV. Екстракти алергенів

  А. Водні екстракти алергенів. Для приготування водних екстрактів алергенів сировину (наприклад, пилок, гриби, отрути комах, епідерміс тварин) знежирюють органічним розчинником, зазвичай ефіром, розводять у фізіологічному розчині, інкубують при 4 ° C протягом 24 год до повного розчинення, потім стерилізують фільтрацією через мікропористі фільтри . Більшість лікарів вважають за краще користуватися готовими екстрактами алергенів, рідше вони самостійно готують препарати. В даний час налагоджено промислове виробництво концентрованих водних екстрактів алергенів. Готові екстракти алергенів зазвичай випускають в розведенні 1:10 і 1:20. Перед застосуванням їх розводять стерильним розчинником до потрібної концентрації. Випускають чотири види екстрактів: 1) з фенолом як консервант, 2) з гліцерином як консервант, 3) ліофілізовані, 4) з фенолом як консервант і людським альбуміном як стабілізатор.

  1. Екстракти, що містять фенол, широко застосовуються для десенсибілізації. Фенол в концентрації 0,2-0,5% пригнічує ріст мікробів. Однак екстракти, що містять фенол, особливо розлучені та зберігаються при високій температурі, втрачають активність швидше, ніж екстракти, що містять гліцерин. Так, активність антигену E амброзії в екстракті, що містить фенол, при 35 ° C знижується на 50% через 5 діб і втрачається повністю через 30 діб, при 24 ° C активність алергену знижується на 50% через 40 діб, а при 4 ° C - через 5 міс. Водні екстракти алергенів слід зберігати в холодильнику при температурі 2-8 ° C. Не можна допускати, щоб екстракти алергенів щодня протягом декількох годин зберігалися при кімнатній температурі. Активність алергенів швидко знижується в сильно розведених екстрактах (1:1000 і більше), тому розведені препарати рекомендується зберігати не більше 2 міс.

  2. У екстрактах, що містять гліцерин і фенол, а також в екстрактах, що містять тільки гліцерин, алергени зберігаються краще, ніж в екстрактах, що містять тільки фенол. Екстракти, що містять 50% гліцерину, застосовуються для нашкірних проб. Для внутрішньошкірних проб використовують екстракти, що містять не більше 5% гліцерину. Екстракти алергенів, що містять гліцерин, можна застосовувати і для десенсибілізації, проте слід пам'ятати, що гліцерин у високій концентрації часто викликає місцеві реакції.

  3. Ліофілізовані екстракти алергенів отримують висушуванням заморожених водних екстрактів. У ліофілізованих екстрактах при кімнатній температурі алергени зберігають активність протягом 2 років. Стабільність ліофілізованого екстракту після його розведення залежить від типу розчинника.

  4. Екстракти алергенів, що містять людський альбумін. Для приготування екстрактів алергенів часто використовують 0,03% розчин людського альбуміну у фізіологічному розчині, що містить 0,4% фенолу (див. гл. 12, п. II.Б.2.а). Людський альбумін - один з кращих стабілізаторів екстрактів алергенів.

  Б. Екстракти алергенів, сорбовані на частинках гідроксиду алюмінію, при п / к введенні всмоктуються повільніше, ніж водні екстракти, тому забезпечують більш тривалий контакт з антигеном. Екстракти алергенів, сорбовані на частинках гідроксиду алюмінію, призначені тільки для десенсибілізації, для шкірних проб вони не застосовуються. При десенсибілізації за допомогою цих алергенів потрібно набагато менше ін'єкцій, ніж при десенсибілізації за допомогою водних екстрактів. Однак екстракти алергенів, сорбовані на частинках гідроксиду алюмінію, володіють деякими недоліками. Так, при п / к введенні вони викликають місцеві реакції, а при поганому перемішуванні неможливо точно дозувати препарат. У продажу є приготовані таким чином готові препарати екстрактів алергенів пилку злаків, дерев і трав. В даний час проводяться дослідження ефективності нових препаратів цієї групи.

  В. Алергени, екстраговані пиридином і сорбовані на частинках гідроксиду алюмінію, отримують з незнежиреного пилку. Екстракція пиридином може змінити антигенні властивості пилку, що, з одного боку, знижує ефективність десенсибілізації, а з іншого - зменшує ризик місцевих і системних реакцій.

  Г. Нові препарати для десенсибілізації, незважаючи на повне збереження імуногенності, рідше викликають місцеві реакції. До цих препаратів належать аллергоіди і полімеризовані алергени. У США вони поки не виробляються.

  1. Аллергоіди. Для отримання аллергоіди екстракти алергенів (зазвичай пилку), обробляють формаліном, в якості ад'юванта додають лізин. Аллергоіди більш активно стимулюють вироблення блокуючих антитіл, ніж водні екстракти алергенів.

  2. Полімеризовані алергени. Випускаються полімеризований очищений антиген E амброзії і полімеризовані водні екстракти пилку амброзії і злаків.

  3. Вивчається ефективність алергенів, приготованих за іншими методиками, наприклад за допомогою денатурації сечовиною.

  XV. Стандартизація екстрактів алергенів грає важливу роль у діагностиці та лікуванні алергічних захворювань. Активність алергенів можна визначити за допомогою шкірних проб з серійними разведениями екстрактів алергенів і реакції вивільнення гістаміну. Стандартизація екстрактів за допомогою цих методів проводиться на хворих, сенсибілізованих відразу до декількох алергенів. Активність алергенів можна визначити і за допомогою радіальної імунодифузії, однак для цього потрібні високоочищені препарати алергенів і моноспеціфіческой сироватки. В даний час для стандартизації екстрактів алергенів стали застосовувати РАСТ (див. гл. 20, п. VII.Б), який раніше використовувався лише для діагностики алергії. За допомогою ізоелектричного фокусування, перехресного іммуноелектрофореза і перехресного радіоіммуноелектрофореза можна охарактеризувати фізико-хімічні властивості алергенів, проте визначити активність алергенів за допомогою цих методів не можна. В даний час стандартизація алергенів заснована на визначенні їх концентрації. Її виражають відношенням вага / обсяг або в PNU / мл. Однак ці показники не відображають активність алергенів. FDA для стандартизації екстрактів алергенів використовує внутрішньошкірні проби з серійними разведениями. Активність алергенів виражають у АЕ. Активність алергену, виражена в АЕ, відповідає величині, зворотній розведенню алергену, яке викликає 50% ефект. Виняток становлять препарати котячих епідермальних алергенів, активність яких висловлюють в АЕ, хоча визначають її не по результатам шкірних проб, а за змістом алергену Fel D1 в препараті. За рекомендацією Підкомітету з стандартизації алергенів Міжнародного союзу імунологічних товариств активність деяких алергенів виражається в МО.

  А. Ставлення вага / обсяг відображає концентрацію алергену, отриманого екстракцією відомого кількості біологічного матеріалу відомим об'ємом екстрагуючої рідини. Наприклад, екстракт 1:50 отримують екстракцією 1 г біологічного матеріалу 50 мл екстрагуючої рідини.

  Б. Щоб висловити концентрацію алергену в PNU / мл, визначають вміст білка у відомому обсязі екстракту алергену при осадженні фосфорновольфрамовой кислотою.

  В. Серед інших способів вираження концентрації алергенів, мають тепер лише історичний інтерес, можна відзначити пилкові одиниці, одиниці Фрімена-Нуна, одиниці загального азоту і загальний азот. У 1 мл екстракту алергену в розведенні 1:50 міститься 10 000 PNU, 20 000 одиниць Фрімена-Нуна, 0,26 мг загального азоту, 26000 одиниць загального азоту.

  XVI. Приготування лікувальних екстрактів алергенів

  А. Разведения. В даний час у продажу є стерильні водні екстракти алергенів, екстракти алергенів, що містять гліцерин, і екстракти алергенів, сорбовані на частинках гідроксиду алюмінію. Екстракти алергенів зазвичай випускають у різних концентраціях. Екстракти можуть містити один або кілька алергенів. Зручніше купувати концентровані екстракти алергенів (1:20 або 1:10) у флаконах по 30 і 50 мл і потім розводити їх. Розведення готують по відношенню вага / обсяг, PNU або АЕ. Розрахунок розведень наведено в табл. 4.10.

  Б. Підбираючи алергени для десенсибілізації, враховують район проживання хворого і ті алергени, з якими він зазвичай контактує. Перед десенсибілізацією необхідно підтвердити діагноз за допомогою шкірних або провокаційних проб або інших методів. Якщо позитивні шкірні проби не узгоджуються з даними анамнезу, десенсибилизацию не проводять. При наявності в анамнезі вказівок на алергію і при негативних шкірних пробах з сумішшю екстрактів алергенів проводять проби з окремими алергенами.

  В. Інші рекомендації

  1. Суміш екстрактів для діагностики та лікування не повинна містити більше 3-4 алергенів.

  2. Алергени, до яких хворий особливо чутливий, слід вводити окремо, а не в суміші з іншими алергенами.

  3. Щоб уникнути забруднення екстрактів алергенів не можна набирати екстракти з різних флаконів одним шприцом.

  XVII. Показання до десенсибілізації та її ефективність

  А. Десенсибілізація ефективна у 80-90% хворих на алергічний риніт, викликаним пилком злаків, дерев і трав.

  Б. Десенсибілізація застосовується і при алергічному риніті, викликаному грибами, проте її ефективність нижча, ніж при риніті, викликаному пилком.

  В. Десенсибілізація ефективна при алергії до епідермісу тварин, однак її зазвичай не проводять, оскільки в більшості випадків простіше усунути контакт з алергеном. Десенсибілізація виправдана лише в тих випадках, коли контакт з епідермісом тварин неминучий, наприклад у ветеринарів та працівників віваріїв. При алергії до епідермісу кішок для десенсибілізації використовують високоактивний стандартизований екстракт котячих епідермальних алергенів в концентрації 5000 АЕ / мл. При використанні концентрованих екстрактів алергенів необхідно строго слідувати інструкції виробника.

  Г. Десенсибілізація ефективна при алергії до частинкам мікрокліщів (тільки при застосуванні стандартизованих екстрактів). Ефективність же десенсибілізації при алергії до рослинного пуху, джуту, перу птахів сумнівна, тому проводити її не рекомендується.

  Д. У контрольованих випробуваннях продемонстрована неефективність стандартних бактеріальних вакцин і вакцин, приготованих з мікрофлори хворого, при інфекційно-алергічної бронхіальної астми. Бактеріальні вакцини не дозволені FDA до застосування для десенсибілізації.

  Е. При екзогенної бронхіальній астмі десенсибилизацию проводять при неефективності інших методів лікування. Десенсибілізація при екзогенної бронхіальній астмі проводиться так само, як при алергічному риніті.

  Ж. При кропивниці, набряку Квінке та дифузному нейродерміті десенсибілізація не відображено.

  З. Десенсибілізація при алергії до отрут комах - див. гл. 12, п. III.Б.3.

  XVIII. Схеми десенсибілізації

  А. Збільшення доз. Початкову дозу алергену і схему десенсибілізації підбирають індивідуально, з урахуванням даних анамнезу і результатів шкірних проб. Як правило, починають з розведення 1:100 000. При підвищеній реактивності шкіри (позитивна реакція розвивається через 3-5 хв після введення екстракту алергену) десенсибилизацию починають з великих розведень - 1:1 000 000-1:10 000 000. Схеми десенсибілізації водними екстрактами алергенів і екстрактами алергенів, сорбованих на частинках гідроксиду алюмінію, наведено в табл. 4.11 і табл. 4.12. При перериванні курсу десенсибілізації її схему міняють. Якщо перерва складає не більше 3-4 тижнів, екстракт вводять в тій дозі, на якій перервалося лікування. При більш тривалих перервах дозу підбирають таким чином: якщо перерва складає 5 тижнів, за схемою відступають на 1 дозу, 6 тижнів - на 2 дози, 7 тижнів - на 3 дози і т. д.

  Б. Підтримуючі дози. Ефективність десенсибілізації підвищується при збільшенні загальної дози алергену. Максимальна переносима доза алергену індивідуальна, її не можна передбачити за результатами шкірних проб і даними анамнезу. Більшість дітей і дорослих переносять підтримуючі дози - 0,5 мл водного екстракту алергену в розведенні 1:100 або 5000 АЕ екстракту алергену, сорбованої на частинках гідроксиду алюмінію. Деякі хворі можуть переносити і більш високі підтримуючі дози (0,5-1 мл водного екстракту в розведенні 1:50 або 8000 АЕ екстракту алергену, сорбованої на частинках гідроксиду алюмінію).

  XIX. Зміна схеми десенсибілізації

  А. Рівень IgE у багатьох хворих атопічний захворюваннями зростає в сезон цвітіння рослин. У цей час підвищується чутливість до препаратів, що застосовуються для десенсибілізації, в результаті чого доводиться знижувати їх підтримують дози. Якщо підтримуюча доза ще досягнуто, то в період цвітіння дозу препарату не підвищують.

  Б. Курс десенсибілізації переривають в наступних випадках: 1) при лихоманці, 2) при інфекціях верхніх дихальних шляхів у хворих екзогенної бронхіальну астму, 3) при бронхоспазмі, 4) при зниженні пікової швидкості видиху більш ніж на 20% порівняно з нормальним показником або кращим значенням цього показника у даного хворого.

  В. Вагітність не є абсолютним протипоказанням до десенсибілізації, оскільки повідомлень про тератогенну дію екстрактів алергенів немає. Однак можливість анафілактичного шоку, який може призвести до загибелі плоду, під час десенсибілізації виключити не можна. Під час вагітності будь-які препарати слід застосовувати з обережністю, тому десенсибилизацию вагітним проводять лише при важких атопічних захворюваннях. Якщо десенсибілізація була розпочата до вагітності, слід спробувати знизити підтримуючу дозу алергену. За рекомендаціями Національного інституту здоров'я, починати десенсибилизацию під час вагітності не слід.

  XX. Проведення десенсибілізації. Дотримання заходів обережності і техніки ін'єкцій знижує частоту і вираженість місцевих і системних реакцій під час десенсибілізації.

  А. Препарат вводять тільки в присутності лікаря, під рукою повинні бути засоби надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоці (див. гл. 11, п. V). Можливість введення екстрактів алергенів в інших умовах обговорюється в бюлетені Американської академії алергології та імунології (J. Allergy Clin. Immunol. 93: 811-812, 1994).

  Б. З'ясовують, не супроводжувалися чи попередні ін'єкції місцевими або системними реакціями.

  В. Для ін'єкцій використовують одноразові голки 26 G або 27 G і пластикові шприци об'ємом 1 мл з ціною поділки 0,01 мл.

  Г. Слід бути гранично уважним при виборі флакона з алергеном і наборі препарату в шприц.

  Д. Ін'єкції зазвичай роблять у зовнішню поверхню плеча (в борозну між дельтоподібного і триголовий м'язом).

  Е. Голку вводять п / к і злегка потягують за поршень. Алерген вводять тільки в тому випадку, якщо в шприц не влучає кров, в іншому випадку різко зростає ризик анафілактичного шоку.

  Ж. Не слід розтирати місце ін'єкції, оскільки при швидкому всмоктуванні алергену підвищується ризик системної алергічної реакції.

  З. Щоб попередити швидке всмоктування алергену, хворому рекомендують уникати фізичних навантажень протягом деякого часу після введення препарату.

  І. Після ін'єкції за хворим спостерігають протягом 20-30 хв. При розвитку місцевої реакції це обов'язково зазначають у медичній карті.

  К. Фактори ризику системних алергічних реакцій: 1) занадто швидке збільшення дози антигену на початкових етапах десенсибілізації; 2) системні алергічні реакції в анамнезі; 3) помилки, допущені при заповненні медичної карти, виборі екстракту алергену, його розведення і дози; 4) висока чутливість до алергену; 5) заміна старого екстракту новим; 6) додатковий контакт з алергеном, що входять до складу екстракту (наприклад, контакт з пилком амброзії в сезон її цвітіння під час проведення десенсибілізації екстрактом пилку амброзії).

  XXI. Алергічні реакції на введення екстрактів алергенів. У більшості випадків тяжкі алергічні реакції спостерігаються протягом перших 20-30 хв після введення екстракту алергену (не пізніше ніж через 1 год). Проте слід пам'ятати, що зрідка виражені місцеві і системні реакції розвиваються протягом 24 год після ін'єкції. Якщо вчасно не розпізнати ці реакції, значно підвищується ризик анафілактичного шоку при наступних введеннях препарату.

  А. Місцеві реакції вважаються вираженими, якщо відразу після введення екстракту виникають гіперемія, набряк і пухир діаметром більше 2 см або пухир, що не зникаючий більше 24 ч.

  1. Лікування симптоматичне - призначають H1-блокатори всередину і холодні примочки. Профілактичне призначення H1-блокаторів та адреналіну не рекомендується, оскільки ці препарати пригнічують місцеву реакцію, а її вираженість дозволяє передбачити розвиток важких місцевих і системних реакцій на наступне введення алергену. Однак H1-блокатори, що призначаються для лікування алергічних захворювань, під час десенсибілізації не скасовують.

  2. При вираженій місцевої реакції знижують дозу алергену до тієї, яка не викликала місцевих реакцій, а потім знову підвищують її за схемою.

  3. Ретельно дотримуються техніки ін'єкцій, оскільки внутрішньошкірне або в / м введення алергенів сприяє розвитку місцевих реакцій.

  Б. Системна реакція може проявлятися почервонінням шкіри, кропив'янкою, сверблячкою, набряком Квінке, бронхоспазмом, набряком гортані, анафілактичний шоком, зупинкою кровообігу. Важкі системні реакції рідкісні, але можуть призвести до смерті, тому лікар повинен бути завжди готовий надати хворому невідкладну допомогу.

  1. Негайно вводять розчин адреналіну 1:1000, 0,01 мл / кг (не більше 0,3 мл) п / к або в / м. При необхідності ін'єкцію адреналіну повторюють через 15 хв.

  2. Розчин адреналіну 1:1000, 0,01 мл / кг (не більше 0,2 мл на введення), також вводять в місце ін'єкції алергену для зменшення його всмоктування. Якщо одночасно були проведені дві ін'єкції алергену, дозу адреналіну ділять навпіл і обколюють обидва місця ін'єкції.

  3. Вище місця ін'єкції алергену накладають джгут, який відпускають кожні 15 хв.

  4. Вводять дифенгідрамін, 1,25 мг / кг в / в протягом 5-10 хв або в / м.

  5. При важкій системної реакції вводять гідрокортизон, 5 мг / кг в / в. Це знижує ризик анафілактичного шоку.

  6. Подальше лікування, а також лікування набряку Квінке та анафілактичного шоку описано в гл. 11, п. V.Е.

  7. Перевіряють, чи правильно були вибрані екстракт алергену і його доза. Якщо помилки не було, з'ясовують, чи не розвивалися чи виражені місцеві реакції при збільшенні дози алергену. Десенсибилизацию продовжують з дози, в 10 разів менше тієї, яка викликала системну реакцію. Наприклад, якщо системна реакція виникла при введенні 0,5 мл екстракту алергену в розведенні 1:100, дозу знижують до 0,05 мл екстракту в розведенні 1:100 або 0,5 мл екстракту в розведенні 1:1000. Потім дозу препарату збільшують за колишньою схемою. По досягненні тієї дози, яка викликала системну реакцію, підвищення доз припиняють або проводять більш плавно.

  8. У хворих, які застосовують бета-адреноблокатори, високий ризик анафілактичного шоку, що не надається лікуванню адреналіном, тому під час десенсибілізації бета-адреноблокатори відміняють. Якщо це неможливо, то ретельно зважують показання до десенсибілізації. Те ж стосується хворих серцево-судинними захворюваннями і хворих з алергією до препаратів адреналіну.

  XXII. Тривалість лікування. Максимальний ефект десенсибілізації розвивається через 12-24 міс після досягнення підтримуючої дози. Тривалість лікування залежить від його ефективності, зазвичай воно триває 3-5 років. При неефективності десенсибілізації протягом 2 років її припиняють. Клінічних або лабораторних ознак, за якими можна було б передбачити загострення алергічного захворювання після завершення курсу десенсибілізації, не існує. По досягненні ремісії екстракт алергену вводять кожні 4-6 тижні протягом 1-2 років. Найчастіше загострення захворювання виникає в перші 6-12 місяців після закінчення десенсибілізації. Слід зазначити, що загострення при цьому протікає більш легко, ніж до лікування. У цьому випадку усувають дію несприятливих факторів навколишнього середовища і призначають симптоматичне медикаментозне лікування. Якщо ці заходи неефективні, без повторної постановки шкірних проб відновлюють десенсибилизацию, починаючи з малих доз екстрактів алергену, наприклад 1:100 000.

  XXIII. Неефективність десенсибілізації. Десенсибилизацию вважають неефективною, якщо протягом 2 років не відбулося помітного поліпшення, не знизилася чутливість до алергену і потреба в медикаментозному лікуванні. Нижче наведені причини неефективності десенсибілізації.

  А. Дія несприятливих чинників навколишнього середовища.

  Б. Неправильний вибір алергену для десенсибілізації.

  В. Низька загальна доза алергену.

  Г. Розвиток алергії до інших алергенів.

  Д. Неправильний діагноз, наприклад замість діагнозу вазомоторний риніт поставлений діагноз алергічний риніт, замість діагнозу ендогенна бронхіальна астма - екзогенна бронхіальна астма.

  Е. Неефективність обраної схеми десенсибілізації.

  Навчання хворих

  Щоб лікування було успішним, необхідно проводити навчання хворого і його родичів і залучати їх до спільної розробки плану лікувальних заходів. Необхідно враховувати ті незручності, які хворий відчуває вдома, на роботі, під час навчання, його самооцінку, фінансове становище. В даний час є різноманітна навчальна література для хворих на хронічні алергічними захворюваннями, особливо на бронхіальну астму 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування алергічних захворювань"
  1.  Фармакодинаміка
      лікуванні іншої хвороби. Наприклад, пригнічуючий вплив димедролу на центральну нервову систему є побічною дією при лікуванні алергічних захворювань. У той же час з урахуванням цього ефекту димедрол застосовують у якості снодійного кошти при безсонні. Прямим (первинним) називається дію, лікувальний ефект якого пов'язаний з безпосереднім впливом лікарської речовини на
  2.  Адельман Д.. Імунологія, 1993
      алергічних реакціях негайного типу. Повітряні алергени і несприятливі фактори навколишнього середовища. Лікування алергічних захворювань. Алергічні захворювання носа та вуха. Захворювання очей. Бронхіальна астма. Хвороби легенів. Алергічні захворювання шкіри. Кропив'янка і набряк Квінке. Анафілактичні реакції. Алергія до отрут комах. Лікарська алергія. Харчова алергія.
  3.  Алергічні захворювання очей
      лікування цих захворювань в більшості випадків важкі, що обумовлено відсутністю чітких діагностичних критеріїв і єдиних підходів до лікування. А. Диференціальна діагностика. Алергічні захворювання очей диференціюють з контагіозним молюском, бактеріальними кон'юнктивіту, кон'юнктивітом Паріно, сухим кератокон'юнктивітом, кон'юнктивітом при рожевих вуграх, Рубцов пемфігоїд.
  4.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень дифузной захворювання сполучної тканини І Б З Коліт Легенева гіпертензія Сечокам'яна хвороба
  5.  ЛІКУВАННЯ
      лікування. У гострій стадії - преднізолон 1 мг / кг на добу протягом 1-3 днів з наступним зниженням дози протягом 3-4 тижнів; азатіоприн - 150 мг на добу 1-1,5 місяці, далі 4-6 місяців спочатку по 100 мг , потім 50 мг на добу. Ціклофосфа-мід протипоказаний. При розвитку фіброзу - d-пеніциламін -150-200 мг на добу 4-6 місяців, з наступним прийомом 100 мг на добу протягом 2 років. У
  6.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      лікування в процес багатьох органів і систем. Гіпереозінофільний МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ синдром (син.: HES-синдром, синдром Леффлера II, фібробластичних пристінковий ендокардит) є рідкісним захворюванням з групи системних алергічних васкулітів невідомої етіології. У розвитку захворювання велике значення надається викликається при дегрануляпіі еозином-филов пошкодження тканин і, в першу
  7.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      лікування: напади необхідно ефективно купірувати, а в період ремісій призначається профілактична терапія. Після опису типової клінічної картини бронхіальної астми, я хочу коротко зупинитися на особливостях перебігу деяких її форм. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ДЕЯКИХ ФОРМ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ-Аспіринові (простагландинового) АСТМА Зустрічається у жінок значно частіше,
  8.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним чинникам це виконати не
  9.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      лікуванні в патологічний процес суглобів кистей (вони уражаються першими), виникає хворобливість, припухлість, а потім деформація і обмеження рухів. Внаслідок потовщення міжфалангових суглобів, пальці набувають веретснообразную форму. При ураженні п'ястно-фалангових суглобів - припухлість розташовується між головками п'ясткових кісток. При прогресуванні захворювання виникають підвивихи
  10.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      лікування хворого артрозом є: - запобігання прогресування дегенерації хряща - зменшення болю і ознак реактивного синовіїту - поліпшення функції суглоба Базисна терапія артрозів спрямована не зменшення деструкції хрящової тканини. Враховуючи велику втрату протеогліканів, робляться спроби внутрішньосуглобового введення глікозаміногліканів, а також АТФ, яка,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека