загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лікування

Терапія інфекційного ендокардиту базується на кількох принципах:

1. Терапія повинна бути по можливості етіотропної, тобто спрямованої на ерадикацію конкретного збудника.

2. Необхідно застосовувати комбінацію декількох антибактеріальних препаратів для досягнення високих бактерицидних концентрацій і попередження розвитку резистентності.

3. Терапія повинна бути тривалою: при захворюванні стрептококової етіології - не менше 4 тижнів, стафілококової - 6 тижнів, при захворюванні, викликаному грамнегативними збудниками, - не менше 8 тижнів.

4. При наростанні ознак імунного конфлікту у формі гломерулонефриту, васкуліту, міокардиту та ін, а також проявів інфекційно-токсичного шоку розглядають питання про призначення ГКС.

5. При гострих формах інфекційного ендокардиту, викликаного переважно стафілококами і грамнегативними мікроорганізмами, доцільно проведення імунотерапії (антистафилококковая плазма, антистафілококовий у-глобулін) і дезінтоксикації.

6. При відсутності ефекту протягом 2 тижнів після застосування адекватної антибіотикотерапії необхідна консультація кардіохірурга. Хірургічне лікування слід проводити за суворими показаннями і своєчасно.

Відповідно до наказу МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. «Стандарти Надання ДОПОМОГИ кардіологічнім Хворов» програма лікування інфекційного ендокардиту передбачає наступний перелік медичних послуг:

Обов'язковий асортимент

- оперативне лікування;

- етіотропна терапія: антибіотикотерапія під контролем чутливості збудника, застосування кортикостероїдів та ін

- симптоматичне лікування СН та ускладнень.

Додатковий асортимент

- застосування аміодарону у хворих з симптомними або важкими шлуночковими аритміями;

- внутрішньовенне введення симпатоміметичних засобів (допаміну та / або добутаміну);

- непрямі антикоагулянти у хворих з постійною формою фібриляції передсердь, наявністю тромбів у порожнинах серця, тромбоемболій в анамнезі.

При виборі антибіотика слід враховувати результати мікробіологічного дослідження, чутливість виділеного збудника.

Труднощі лікування передусім обумовлені широким поширенням нетипових збудників захворювання з високою резистентністю багатьох мікроорганізмів до існуючих антибіотиків. Важливе значення має і той факт, що антибіотики погано проникають в клапани серця і міокард і в багатьох випадках (наприклад при наявності штучних клапанів серця, шунтів, кардіостимуляторів) протягом ендокардиту не завжди прогнозовано. При виявленні інфекційного ендокардиту антибактеріальне лікування необхідно починати якомога раніше, не чекаючи ідентифікації збудника, оскільки процес швидко діссемінірует. У випадках з невстановленим збудником інфекційного ендокардиту рекомендують починати терапію бета-лактамними антибіотиками та аміноглікозидами (схема 7.1). Відсутність ефекту через 3-5 днів і негативні результати бактеріологічного дослідження дозволяють припустити наявність стафілококового ендокардиту, який найімовірніше обумовлений пеніциліну-і метіціллінорезістентних стафілококами, що вимагає заміни антибіотика.



Схема 7.1.

Алгоритм емпіричного лікування інфекційного ендокардиту



Найбільш ефективними вважаються бензилпенициллин, цефалоспорини та аміноглікозиди. Антибіотиком вибору для початкової терапії, як правило, є бензилпеніцилін у добовій дозі 12-24 млн ОД. Вибір цього антибіотика (при дотриманні рекомендованої дози) пояснюється його доступністю, виражену бактерицидну дію на багато мікроорганізми і широким терапевтичним діапазоном.

Сучасна етіотропна хіміотерапія інфекційного ендокардиту у хворих з нормальною функцією нирок представлена ??в табл. 7.2.

Таблиця 7.2

Етіотропна хіміотерапія інфекційного ендокардиту





Для лікування інфекційного ендокардиту, викликаного стрептококом, призначають бензилпеніцилін протягом 4 тижнів або бензилпеніцилін в комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин, тобраміцин протягом 2 тижнів). Ці режими вимагають тривалої госпіталізації пацієнтів і використання внутрішньовенних катетерів, що часто призводить до розвитку флебітів. AHA опублікувала результати двох досліджень з лікування цефтріаксоном пацієнтів зі стрептококовим ендокардитом. Високий ступінь вилікування (98%) після 4-тижневої терапії препаратом виправдовує застосування цефтриаксону з урахуванням спектра активності і фармакокінетичних особливостей, що дозволяють призначати його 1 раз на добу і використовувати для амбулаторного лікування неускладненого інфекційного ендокардиту.
трусы женские хлопок
При алергічних реакціях на пеніциліни і цефалоспорини рекомендовані глікопептідних антибіотики.

Сучасна антибіотикотерапія ентерококкового ендокардиту з урахуванням того, що ентерококи значно менш чутливі до бензилпеніциліну і гентаміцину, включає комбінацію антибіотиків, що володіють синергічний дією: амінопеніцилін (ампіцилін) або глікопептідних антибіотик (ванкоміцин, тейкопланін) з аміноглікозидами ( гентаміцин, стрептоміцин). Серйозну проблему представляють інфекційний ендокардит, викликаний ентерококами з високим рівнем резистентності до аміноглікозидів. У цих випадках призначають тривалу (8-12 тижнів) терапію бензилпенициллином або ампіциліном у високих дозах. При алергії до бета-лактамних антибіотиків слід призначати ванкоміцин в комбінації з аміноглікозидами внутрішньовенно, тейкопланін. Частота рецидивів при цьому становить 50%. При рецидиві показано кардіохірургічне лікування з імплантацією клапана. Якщо ентерококи резистентні до пеніцилінів, аміноглікозидів і ванкоміцину, ефективної антибактеріальної терапії немає. Можливе застосування лінезоліду в дозі 600 мг кожні 12 ч.

Цефалоспорини не слід застосовувати для лікування ентерококкового ендокардиту через первинної резистентності до них цих мікроорганізмів.

При стафілококової ендокардиті доведено, що бактерицидний ефект, стерилізація клапанів і профілактика їх важких ушкоджень забезпечуються швидше при використанні комбінації пеніцилінів або цефалоспоринів, стійких до дії беталактамаз, і аміноглікозидів. При неефективності терапії, виділення пеніциліну-і метіціллінорезістентних штамів золотистого або епідермального стафілокока або при алергії до бета-лактамних антибіотиків застосовують глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін) у поєднанні з аміноглікозидами. У випадках алергії до бета-лактамних антибіотиків при стафілококової ендокардиті застосовують також лінкозаміди (лінкоміцин, кліндаміцин). Високої протівостафілококковий активністю відрізняється цефепим.

Ендокардити, викликані грамнегативними мікроорганізмами, майже завжди розвиваються в результаті внутрігоспітального інфікування і лікувати їх складно через наявність у збудників різних механізмів резистентності. Сучасна антибіотикотерапія передбачає застосування аміноглікозидів (тобраміцин, нетилміцин, амікацин) у поєднанні з цефалоспоринами Ш-1У покоління (цефтриаксон, цефепім) або карбапенеми (іміпенем, меропенем) протягом 4-6 тижнів.

При грибкових ендокардітах проводять комбіновану хіміотерапію амфотерицином В і флуконазолом у поєднанні з хірургічним лікуванням. Навіть при оптимальному лікуванні відзначають високу смертність та пізні рецидиви захворювання (через 2 роки і більше).

Для лікування пацієнтів з ендокардитом протезувати клапанів можна використовувати комбінацію цефалоспоринів з гентаміцином або тобраміцином, ефективний ванкоміцин. При захворюванні, викликаному епідермальним стафілококом, частіше застосовують ванкоміцин / тейкопланін з рифампіцином і гентаміцин. Монотерапія рифампіцином нецелесобразно.

При тривалому проведенні антибактеріальної терапії внутрішньовенно рекомендують додавати гепарин з розрахунку 1 ОД / мл розчину антибіотика для запобігання утворення тромбів і 1 раз на тиждень вводити амфотерицин В (50 000 ОД 990 внутрішньовенно крапельно) для попередження грибкової інфекції . Протигрибкові препарати доцільно застосовувати приблизно з середини курсу антибіотикотерапії, коли можна очікувати розвитку грибкової інфекції. Для діагностики останньої та оцінки ефективності терапії необхідно проводити посіви зіскрібків з кореня язика і посіви сечі для виявлення грибкової флори.

Дискусійним залишається питання про застосування ГКС, багато дослідників зверталися до цієї проблеми, але вона до цих пір не вирішена. В даний час можна стверджувати, що застосування ГКС не запобігає руйнування клапанного апарату: пригнічуючи запальну реакцію навколо вогнища інфекції, вони, навпаки, обумовлюють більш швидке руйнування клапана. Гормональна терапія веде до пригнічення клітинного та гуморального імунітету, необхідного для боротьби з інфекцією, викликає зниження фагоцитарної активності лейкоцитів та рівня освіти антитіл, які можуть сприяти генералізації септичного процесу. Призначення ГКС небажано до досягнення надійного придушення збудника антибіотиками (нормалізації температури тіла, тенденції до зниження ШОЕ). ГКС небезпечно застосовувати у випадках захворювання з негативною гемокультурою, коли лікарі змушені проводити емпіричну антибактеріальну терапію, а гормони, усуваючи лихоманку, анемію і сповільнюючи ШОЕ, позбавляють їх критеріїв оцінки ефективності цієї терапії.
Неприпустимо застосування ГКС при рецидивах захворювання, особливо ранніх (протягом перших 2-3 міс), коли немає можливості провести повну ерадикацію збудника. У випадках захворювання з встановленим збудником і відомою його чутливістю до антибіотиків у застосуванні гормонів, як правило, немає необхідності.

Таким чином, ГКС не є препаратами першого ряду, вони протипоказані при гострому септичному ендокардиті, наявності септичного синдрому при підгострому септичному ендокардиті, невстановленому збуднику, відсутності ерадикації збудника, при рецидивуючому інфекційному ендокардиті. Несприятливий вплив ГСК на перебіг інфекційного ендокардиту, особливо в дозі> 30 мг / добу, роблять їх застосування небажаним.

Показанням до призначення ГКС є інфекційно-токсичний шок, при якому короткочасне застосування ГКС у високих дозах (> 100-200 мг в перерахунку на преднізолон) життєво необхідно. Безсумнівним показанням до їх призначення є медикаментозна алергія. Відносним показанням до їх застосування є важкий ІМУНОЗАПАЛЬНА ураження нирок (протеїнурія> 1 г / л) і міокарда.

При інфекційному ендокардиті, особливо гострому, проводять пасивну імунізацію готовими антитоксичними сироватками з метою нейтралізації які у крові мікробних токсинів. Найбільш ефективна гіперімунна плазма (залежно від виду збудника - антистафилококковая, антисиньогнійна та ін.) Антистафілококову плазму вводять внутрішньовенно крапельно по 125-250 мл щодня або через день (4-6 вливань на курс). Антисинегнойную плазму вводять внутрішньовенно з розрахунку 4-6 мл / кг (в середньому 250 мл) з інтервалами між вливаннями 1-3 дні (4-6 вливань на курс). Антистафілококовий гаммаглобулін не тільки є джерелом антитіл, але стимулює також фактори неспецифічного імунітету, застосовується у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 5-10 мл щодня протягом 10 днів. Імуноглобулін людини вводять внутрішньовенно по 50 мл зі швидкістю 20-40 крапель / хв щодня протягом 3-5 днів.

Оперативне лікування проводиться як в ранні терміни захворювання при зберігаються лихоманці і бактеріємії, так і по завершенні як мінімум 4-6-тижневого курсу антибактеріальної терапії. У хірургічному лікуванні потребують близько 20% хворих на інфекційний ендокардит.

Показаннями до оперативного втручання на нативних клапанах є:

- СН внаслідок гостро виникла недостатності аортального або мітрального клапана;

- персистуюча лихоманка і бактеріємія більше 8 днів, незважаючи на антибактеріальну терапію;

- абсцеси, псевдоаневризма, порушення провідності, міокардит;

- виявлення збудників, часто не піддаються антибактеріальної терапії (гриби , Brucella, Coxiella);

- виявлення мікроорганізмів c високим потенціалом до швидкої деструкції структур серця (S. Iugdunensis);

- ураження міокарда та фіброзного кільця.

До відносних показань до хірургічного лікування інфекційного ендокардиту нативних клапанів відносять наявність масивних вегетаций на внутрісерцевих структурах (за даними ехокардіографії), емболії периферичних судин, виділення в гемокультури грамнегативної палички або стафілокока.

Хірургічний метод полягає у видаленні уражених клапанних структур з вегетацією та імплантації замість нього штучного механічного або біологічного протеза. Є повідомлення про нові підходи: висічення вегетаций, ушивання перфорації стулки клапана, ізольованому протезуванні однієї зі стулок мітрального або аортального клапана ксеноперікардом та санації камер серця, закриття порожнини абсцесу. Загальна 5-річна виживаність з урахуванням госпітальної летальності становить 70-75%.

Показаннями для проведення невідкладного хірургічного втручання при інфекційному ендокардиті протезувати клапанів серця є встановлення грибкової етіології інфекційного ендокардиту, поява симптомів СН, ознак порушення функції протеза, внутрісерцевих абсцесів, прогресування порушень провідності серця, рецидивуючі емболіческіе ускладнення. Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту протезувати клапанів супроводжується високим операційним ризиком. Операція може знадобитися також для лікування пацієнтів з тяжкими системними емболіческімі ускладненнями, для висічення абсцесу селезінки або лікування мікотіческіх аневризм.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування"
  1.  Лікування
      - Своєчасне лікування забезпечує одужання хворих тварин. При цій інфекції отримують хороший ефект після лікування хворих імунними глобулінами та антибіотиками. Таке лікування можна визначати як спеціфіческое.Іммунние глобуліни знешкоджують сальмонел специфічними антитілами. Але при сальмонельозі, як і інших факторних інфекціях, дуже часто провокується
  2.  Алкоголізм і наркоманія
      Засуджені, які підлягають обов'язковому лікуванню від алкоголізму та наркоманії, містяться і проходять амбулаторне лікування в лікувальних виправних установах кримінально-виконавчої системи, створюваних для цих цілей. Обов'язкове лікування хворих на алкоголізм, наркоманію проводиться лікарем психіатром-наркологом або лікарем-психіатром, які мають відповідну підготовку з наркології.
  3.  Лікування стенокардії
      Основні цілі при лікуванні хворих на стенокардію: - виявлення і лікування захворювань, що погіршують перебіг і клінічні прояви стенокардії, - усунення факторів ризику атеросклерозу, - поліпшення прогнозу і попередження виникнення ускладнень (інфаркту міокарда чи раптової серцевої смерті). - зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії для поліпшення якості життя.
  4.  Лікування
      При відсутності своєчасного адекватного лікування у хворих з реноваскулярной АГ розвиваються важкі серцево-судинні ускладнення та / або ХНН. Це визначає значимість своєчасної діагностики та при підтвердженні діагнозу «реноваскулярная АГ» напрям в спеціалізовані центри для визначення тактики лікування. В даний час є три підходи до лікування хворих з реноваскулярной АГ:
  5.  Лікування
      - Воно практично не ефективно до тих пір, поки не будуть нормалізовані умови годівлі та утримання тварин і зняті ті фактори, коториепорождают стресовий вплив на ніх.Даже при масовому використанні сильнодіючих лікарських засобів (антибіотики, сульфаніламіди та ін хіміопрепарати), лікування не надасть бажаної ефекту до усунення стресових факторів,
  6.  ОСОБЛИВОСТІ В ЛІКУВАННІ ОКРЕМИХ ФОРМ гемолітична анемія
      при таласемія: - планові гемотрансфузії є основним методом лікування, - десфералотерапія, - фолієва кислота, - трансплантація кісткового мозку, - спленектомія. - при серповидно-клітинної анемії: - попередження дегідратації і гіпоксії тканин, - профілактика інфекційних ускладнень, - переливання відмитих або розморожених еритроцитів, - фолієва
  7.  Мандел В.Дж.. Аритмії серця. Механізми, діагностика, лікування У 3-х томах. Том 3, 1996
      Холтерівське моніторування, Електрофізіологічне тестування при лікуванні хворих з незрозумілими непритомністю, Інтоксикація серцевими глікозидами: огляд У книзі наведено три глави: 1, 2,
  8.  Лікування анемій
      Анемії, або недокрів'я, поділяються на гострі (викликані крововтратами), хронічні (в тому числі, апластичні) і злоякісні (швидко прогресуюча). Лікування анемій насамперед спрямоване на усунення основної хвороби - причини анемії. Однак часто анемії самі потребують лікування. «У 40-х роках Х.Х. Владос, М.П. Кончаловський і М.С, дульцин завершили класифікацію анемій, виділили
  9.  5. Лікування запальних захворювань.
      Антибактеріальна терапія з урахуванням виявленого збудника, його чутливості до антибіотиків; - Симптоматичне лікування (знеболюючі, дезінтоксіканти, жарознижуючі, протизапальні, десенсибілізуючі засоби); - Імуномодулятори, антиоксиданти; - Вітамінотерапія; - Гормональні контрацептиви; - Місцеві засоби (обробки піхви, уретри). В даний
  10.  СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ З ДМК
      Успіх лікування пацієнток з ДМК залежить від правильної організації гінекологічної допомоги. Необхідний регулярний контроль на всіх етапах обстеження та лікування хворих. На першому етапі проводиться диференціальна діагностика між ДМК і різними гінекологічними та екстрагенітальної захворюваннями. Після уточнення діагнозу - виявлення характеру і рівня порушень в
  11.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: досягнення клінічної ремісії при задовільній якості життя. Завдання: - купірування невідкладних станів; - комплексне медикаментозне лікування до досягнення ремісії; - підтримуюча
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...