Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В. Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Лікування

При відсутності своєчасного адекватного лікування у хворих з реноваскулярной АГ розвиваються важкі серцево-судинні ускладнення та / або ХНН. Це визначає значимість своєчасної діагностики та при підтвердженні діагнозу «реноваскулярная АГ» напрям в спеціалізовані центри для визначення тактики лікування. В даний час є три підходи до лікування хворих з реноваскулярной АГ: медикаментозна терапія, хірургічна реваскуляризація і внутрішньосудинна балонна ангіопластика. Зазначені методи лікування не виключають, а доповнюють один одного.

Медикаментозна терапія у хворих з реноваскулярной АГ, як і у всіх хворих з підвищеним АТ, в першу чергу спрямована на зниження його рівня. Цільове АТ у хворих з реноваскулярной АГ не повинне відрізнятися від такого у пацієнтів з іншими формами АГ: необхідно прагнути до досягнення рівня <140/90 мм рт. ст. для всіх пацієнтів без ознак порушення функції нирок, <130/80 - при наявності симптомів ураження нирок, а також <125/75 мм рт. ст. - При протеїнурії> 1 г / сут.

За наявності доказів атеросклеротичного процесу крім антигіпертензивної терапії проводять відповідну терапію: рекомендують відмова від куріння, призначають статини для корекції дисліпідемії та ацетилсаліцилову кислоту. При неспецифічному аортоартеріїт додаткове лікування повинно бути спрямоване на придушення активності запального процесу. Це ж лікування продовжують після проведення інтервенційного або хірургічного лікування.

Медикаментозна антигіпертензивна терапія при встановленому діагнозі «реноваскулярная АГ» проводиться всім пацієнтам:

- до оперативного або інтервенційного втручання - при підготовці хворих з реноваскулярной АГ до хірургічного або інтервенційному лікуванню ;

- при залишковій АГ - у випадках недостатнього антигіпертензивного ефекту після проведення процедур реваскуляризації, як правило, у більшості пацієнтів з атеросклеротичним стенозом;

- для первинної та вторинної профілактики важких серцево-судинних ускладнень, коли хірургічне лікування не може бути виконано;

- при відмові пацієнта від проведення ендоваскулярних втручань і / або хірургічного лікування.

Оскільки для реноваскулярной АГ характерно перебіг з високим рівнем АТ (2-3-й ступінь підвищення АТ), з урахуванням сучасних рекомендацій, з самого початку доцільно призначення комбінованої антигіпертензивної терапії препаратами тривалої дії. При виборі антигіпертензивної медикаментозної терапії перевага віддають препаратам з групи блокаторів кальцієвих каналів, прийом яких не погіршує перфузію нирок (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). Без додаткових обмежень можуть застосовуватися блокатори?-Адренорецепторів (клас рекомендацій I, рівень доказовості А), діуретики, а також, можливо, блокатори а-адренорецепторів і агоністи імідазолінових рецепторів.

Основне місце в лікуванні хворих з реноваскулярной АГ займають препарати, що блокують активність РААС - інгібітори АПФ, і, потенційно, БРА II. Необхідно підкреслити, що безконтрольна терапія інгібіторами АПФ і БРА II може призвести до погіршення функції нирок, особливо при вихідному її зниження. Зменшення утворення А II і ослаблення його вазоконстрикторного дії на еферентні артеріоли на фоні прийому препаратів, що блокують РААС, веде до зниження внутриклубочкового тиску і клубочкової фільтрації, що може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності. Тривала терапія препаратами даних груп протипоказана хворим з двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки.

На сьогодні накопичено достатню кількість доказів ефективності інгібіторів АПФ у хворих з реноваскулярной АГ, обумовленої одностороннім стенозом. Переважна більшість досліджень проведено у хворих з атеросклеротичним ураженням ниркової артерії. При цьому обов'язковою умовою медикаментозного лікування є постійний контроль за функціональним станом нирок: необхідно регулярно контролювати рівень креатиніну в сироватці крові, протеїнурію, динаміку СКФ. Рівень креатиніну в сироватці крові не повинен підвищуватися більше ніж на 10-15% порівняно з вихідним рівнем. Застосування інгібіторів АПФ ефективно навіть у хворих з АГ, рефрактерної до лікування іншими антигіпертензивними препаратами. Також встановлено, що крім антигіпертензивного ефекту терапія інгібіторами АПФ забезпечувала ефективне нефропротекторное дію (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). Терапію препаратами цієї групи починають з низьких доз, які потім титрують до максимально переносимих. Тільки за умови застосування інгібіторів АПФ в максимальних дозах можна очікувати ефективного нефропротекторние дії. Важливо також контролювати рівень калію в сироватці крові під час лікування.
При тенденції до гіперкаліємії не рекомендується поєднувати інгібітори АПФ з калійзберігаючими діуретиками, у тому числі зі спіронолактоном. Застосування БРА II в лікуванні реноваскулярній АГ на поточний момент грунтується на меншій доказовій базі, їх ефективність ще належить підтвердити в спеціально спланованих клінічних дослідженнях (клас рекомендацій I, рівень доказів В). Найбільш ефективними комбінаціями для інгібіторів АПФ та БРА II вважають їх застосування в поєднанні з діуретиками та / або блокаторами кальцієвих каналів.

При проведенні тривалої антигіпертензивної терапії у хворих з підтвердженим діагнозом «реноваскулярная АГ» важливо розуміти, що навіть при адекватному контролі рівня АТ сохраняющееся наявність неусунутій стенозу неухильно веде до прогресуючого зниження функції нирки та її сморщиванию, а при відсутності належного контролю рівня артеріального тиску, особливо у хворих зі злоякісним перебігом АГ, призводить до розвитку нефросклерозу в контралатеральної нирці і до наступних серцево-судинних і інших ускладнень. Вичікувальна тактика в таких випадках невиправдана: показано напрямок у спеціалізовані центри для визначення оптимального способу усунення стенозу ниркової артерії.

Прямим показанням як до внутрішньосудинної, так і хірургічної корекції реноваскулярной АГ є діагностований, гемодинамічно і функціонально значущий стеноз ниркової артерії (> 50%).

Для корекції стенозу проводять різні реконструктивні втручання та операції, вид яких визначається етіологією і поширеністю ураження ниркових артерій, черевної аорти та інших її гілок. При визначенні показань до внутрішньосудинного та хірургічного лікування враховують ряд клінічних факторів: наявність супутньої патології, в першу чергу ступінь ураження серцево - судинної системи, ураження коронарних судин, функціональний стан обох нирок, тривалість наявності АГ. Протипоказаннями до проведення реконструктивних судинних втручань є термінальна стадія ниркової недостатності та наявність порушень мозкового або коронарного кровообігу протягом останніх 3 міс. Внутрішньосудинне або хірургічне втручання у хворих з неспецифічним аортоартериитом слід проводити у фазі лабораторної та морфологічної ремісії не раніше ніж через 3 міс після нормалізації лабораторних показників.

Стійкий антигіпертензивний ефект після втручання залежно від етіології захворювання досягається у 30-80% пацієнтів. Водночас повну нормалізацію АТ відзначають тільки у 25-50% хворих. Проведення реваскуляризації крім власне антигіпертензивного ефекту дозволяє домогтися стабілізації функції нирок і зменшення кількості та / або зниження дози антигіпертензивних препаратів, необхідних для досягнення ефективного контролю над рівнем АТ. У віддалені терміни після внутрішньосудинного або хірургічного втручання у 10-25% хворих виявляють рецидив реноваскулярной АГ, зумовлений прогресуючим перебігом основного захворювання і розвитком рестенозов ниркової артерії в зоні проведеної ангіопластики або розвитком «свіжих» стенозів або оклюзій іншої ділянки ниркової артерії, що вимагає повторного ендоваскулярного або хірургічного втручання.?

З метою усунення стенозу і нормалізації кровопостачання нирок в останні 15 років найбільш широко використовується ендоваскулярна балонна дилатація - розширення стенозованої ділянки ниркової артерії за допомогою дилатаційних балонних катетерів. В даний час найчастіше застосовують ангіопластику у поєднанні зі стентування ураженої артерії (клас рекомендацій 11А, рівень доказовості В). Переваги даного методу - низька травматичність, менша тривалість перебування хворого в стаціонарі, можливість застосування у важкого контингенту хворих, зокрема у осіб похилого віку при наростаючій ниркової недостатності (клас рекомендацій 11А, рівень доказовості В), дихальної недостатності, у пацієнтів з нестабільною стенокардією ( клас рекомендацій 11А, рівень доказовості В), ХСН (клас рекомендацій I, рівень доказовості В), при кризову перебігу АГ. Впровадження стентування в порівнянні із звичайною ангіопластикою дозволило підвищити ефективність процедури реваскуляризації, забезпечити кращі віддалені результати прохідності артерії і знизити частоту рестенозірованія. Ефективність цього методу лікування не залежить від віку та статі пацієнтів.

Застосування ангіопластики і стентування ниркових артерій призводить до нормалізації артеріального тиску або поліпшенню перебігу АГ у переважної більшості (понад 90%) хворих з фибромускулярной дисплазією в період спостереження до 3 років. Тим не менше, тільки 50% таких пацієнтів можуть повністю відмовитися від прийому антигіпертензивних препаратів (Mansoor G., 2004). Крім того, за цей же період в 8-25% випадків розвивається рестеноз в області раніше виконаної ангіопластики з рецидивом реноваскулярной АГ, що вимагає проведення повторних рентгенхірургічних втручань.


У хворих з атеросклеротичним ураженням ниркових судин ефективність внутрішньосудинних втручань значно нижче: поліпшення стану хворих відзначають в 50-60% випадків, можливість повністю припинити прийом антигіпертензивних засобів - менш ніж у 10% хворих (Morganti A. , 2000). Метааналіз досліджень ефективності стентування ниркових артерій при атеросклеротичномуураженні продемонстрував високу результативність самої процедури (98%) і прийнятну частоту розвитку рестенозов (17%) (Leertouwer T. та співавт., 2000). Пряме порівняння ефективності інтервенційних підходів і ізольованого медикаментозного лікування підтвердило переваги стратегії реваскуляризації в поліпшенні контролю рівня АТ, попередженні розвитку ниркової недостатності.

Ефективність хірургічної реваскуляризації при стенозах ниркових артерій досить висока - нормалізація ниркової перфузії досягається в 97% випадків. Проте в останні роки відзначають значне звуження показань до проведення реваскуляризації хірургічним шляхом. Це обумовлено розвитком внутрішньосудинних інтервенційних технологій, поліпшенням результатів медикаментозного лікування. Пряме порівняння результатів традиційної хірургічної та внутрішньосудинної балонної реваскуляризації у хворих з реноваскулярной АГ з атеросклеротичним поразкою, проведене H. Weibull і співавторами (1993), не виявило переваг хірургічного методу перед внутрішньосудинним втручанням протягом 2 років спостереження. Таким чином, автори рекомендували проводити балонну ангіопластику хворим, у яких стоїть вибір між внутрішньосудинним втручанням і традиційним хірургічним методом лікування.

У Рекомендаціях ACC і AHA2005 р. (ACC / AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) чітко визначено сучасні показання для проведення хірургічного лікування стенотичних уражень ниркових артерій: повномасштабне хірургічне втручання показано хворим з фібром'язовою дисплазією при наявності складних судинних уражень з залученням сегментарних артерій і наявністю макроаневрізм (клас рекомендацій I, рівень доказовості В), у хворих з множинним атеросклеротичним ураженням артерій малого калібру або початкових відділів основний ниркової артерії (клас рекомендацій I, рівень доказовості В) , у хворих з атеросклеротичним ураженням при необхідності проведення реконструктивних втручань на аорті (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Тип хірургічної операції (ендартеректомія, шунтування або більш складні реконструктивні ангіопластіческіе втручання) визначається типом і обсягом ураження судин, станом аорти і тяжкістю стану хворого.

Важливим моментом є прийняття рішення про проведення нефректомії. Нефректомію виконують тільки в тих випадках, коли проведення реконструктивних операцій вже недоцільно: при незворотному поразці або ішемічної атрофії нирки. Її клінічними ознаками є: зменшення розмірів нирки <5 см, уражена нирка забезпечує <10% від загальної ниркової функції, наявність ознак поширеного кортикального інфаркту нирки.

Після будь-яких ендоваскулярних або хірургічних втручань на ниркових артеріях хворим з реноваскулярной АГ слід перебувати на диспансерному спостереженні з регулярним контролем АТ і прохідності зони реконструкції артерії (методом УЗД, магнітнорезонансної ангіографії та іншими неінвазивними методами діагностики). За їх даними, в ході динамічного спостереження проводиться комплексна антигіпертензивна і гіполіпідемічна терапія, корекція супутніх факторів ризику серцево-судинних ускладнень. Окрім забезпечення антигіпертензивного ефекту, комплексна медикаментозна терапія реноваскулярной АГ передбачає необхідність впливу на основний патогенетичний процес при встановленні етіології АГ. Терапія реноваскулярной АГ атеросклеротичної етіології включає застосування гіполіпідемічних препаратів (статинів) і ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах. Є дані про те, що тривалий прийом статинів при атеросклеротичному ураженні судин нирок забезпечує нефропротекторний ефект у даної категорії хворих. Протизапальна терапія при реноваскулярній АГ на тлі неспецифічного аортоартериита повинна бути спрямована на придушення активності запального процесу та його профілактику. З цією метою застосовують ГКС і цитостатики. При виявленні аневризми черевного відділу аорти хворого в екстреному порядку необхідно направити в спеціалізовані центри судинної хірургії для проведення необхідного лікування.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування"
  1.  Лікування
      - Своєчасне лікування забезпечує одужання хворих тварин. При цій інфекції отримують хороший ефект після лікування хворих імунними глобулінами та антибіотиками. Таке лікування можна визначати як спеціфіческое.Іммунние глобуліни знешкоджують сальмонел специфічними антитілами. Але при сальмонельозі, як і інших факторних інфекціях, дуже часто провокується
  2.  Алкоголізм і наркоманія
      Засуджені, які підлягають обов'язковому лікуванню від алкоголізму та наркоманії, містяться і проходять амбулаторне лікування в лікувальних виправних установах кримінально-виконавчої системи, створюваних для цих цілей. Обов'язкове лікування хворих на алкоголізм, наркоманію проводиться лікарем психіатром-наркологом або лікарем-психіатром, які мають відповідну підготовку з наркології.
  3.  Лікування стенокардії
      Основні цілі при лікуванні хворих на стенокардію: - виявлення і лікування захворювань, що погіршують перебіг і клінічні прояви стенокардії, - усунення факторів ризику атеросклерозу, - поліпшення прогнозу і попередження виникнення ускладнень (інфаркту міокарда чи раптової серцевої смерті). - зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії для поліпшення якості життя.
  4.  Лікування
      - Воно практично не ефективно до тих пір, поки не будуть нормалізовані умови годівлі та утримання тварин і зняті ті фактори, коториепорождают стресовий вплив на ніх.Даже при масовому використанні сильнодіючих лікарських засобів (антибіотики, сульфаніламіди та ін хіміопрепарати), лікування не надасть бажаної ефекту до усунення стресових факторів,
  5.  ОСОБЛИВОСТІ В ЛІКУВАННІ ОКРЕМИХ ФОРМ гемолітична анемія
      при таласемія: - планові гемотрансфузії є основним методом лікування, - десфералотерапія, - фолієва кислота, - трансплантація кісткового мозку, - спленектомія. - при серповидно-клітинної анемії: - попередження дегідратації і гіпоксії тканин, - профілактика інфекційних ускладнень, - переливання відмитих або розморожених еритроцитів, - фолієва
  6.  Мандел В.Дж.. Аритмії серця. Механізми, діагностика, лікування У 3-х томах. Том 3, 1996
      Холтерівське моніторування, Електрофізіологічне тестування при лікуванні хворих з незрозумілими непритомністю, Інтоксикація серцевими глікозидами: огляд У книзі наведено три глави: 1, 2,
  7.  Лікування анемій
      Анемії, або недокрів'я, поділяються на гострі (викликані крововтратами), хронічні (в тому числі, апластичні) і злоякісні (швидко прогресуюча). Лікування анемій насамперед спрямоване на усунення основної хвороби - причини анемії. Однак часто анемії самі потребують лікування. «У 40-х роках Х.Х. Владос, М.П. Кончаловський і М.С, дульцин завершили класифікацію анемій, виділили
  8.  5. Лікування запальних захворювань.
      Антибактеріальна терапія з урахуванням виявленого збудника, його чутливості до антибіотиків; - Симптоматичне лікування (знеболюючі, дезінтоксіканти, жарознижуючі, протизапальні, десенсибілізуючі засоби); - Імуномодулятори, антиоксиданти; - Вітамінотерапія; - Гормональні контрацептиви; - Місцеві засоби (обробки піхви, уретри). В даний
  9.  СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ З ДМК
      Успіх лікування пацієнток з ДМК залежить від правильної організації гінекологічної допомоги. Необхідний регулярний контроль на всіх етапах обстеження та лікування хворих. На першому етапі проводиться диференціальна діагностика між ДМК і різними гінекологічними та екстрагенітальної захворюваннями. Після уточнення діагнозу - виявлення характеру і рівня порушень в
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: досягнення клінічної ремісії при задовільній якості життя. Завдання: - купірування невідкладних станів; - комплексне медикаментозне лікування до досягнення ремісії; - підтримуюча
  11.  Посібник для лікарів. Малярія і її профілактика, 2005
      Збудники малярії Патогенез Лабораторна діагностика Злоякісні форми малярії Лікування малярії Лікування ускладненої
  12.  Лікування.
      Як відомо, представники убіквітарное умовно-патогенної мікрофлори, що приймають участь у формуванні патологічного процесу молочної залози, дуже чутливі до антибіотиків і сульфаніламідів. Тому застосування цих препаратів для лікування маститу дає хороший лікувальний ефект. Деякі дослідники навіть рекомендували для попередження патології вимені, обробляти ними всіх корів.
  13.  Питання, що виносяться ДЛЯ підсумкової державної атестації ВИПУСКНИКІВ
      1. Значення антисептики і асептики в профілактиці хірургічної інфекції. 2. Застосування загального та місцевого знеболювання в практиці лікаря-хірурга. 3. Застосування нейролептиків в клінічній хірургії. 4. Дія новокаїнові блокад на організм тварини з хірургічною патологією. 5. Тимчасова, остаточна і мимовільна зупинка кровотечі. 6. Профілактика
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека