загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лікування

Чи необхідна антигіпертензивна терапія?

Це питання особливо актуальне в тих випадках, коли підвищення АТ протікає безсимптомно. Відповідь на нього вперше отриманий в 1967 р., коли були опубліковані результати дослідження Veterans Administration в США (перше велике дослідження, присвячене вторинній профілактиці АГ), який показав, що лікування м'якої, помірної та тяжкої АГ дозволяє знизити частоту розвитку ускладнень протягом 5 років з 55 до 18%. Надалі було здійснено багато профілактичних програм, які підтвердили ці результати. Результати метааналізу 14 таких досліджень, в яких брали участь 37 тис. хворих, виявили, що зниження ДАТ тільки на 5-6 мм рт. ст. асоціюється зі зниженням смертності внаслідок серцево-судинних захворювань на 21%, частоти фатальних і нефатальних інсультів - 42%, фатальних і нефатальних ІМ - 14% (Mac Mahon, 1990).

Коли починати лікування? Доведено, що зниження навіть незначно підвищеного АТ знижує серцево-судинну захворюваність і смертність. Однак АТ - не єдиний чинник, що визначає прогноз при АГ.

Поразка органів-мішеней, таких як серце або нирки, а також дисліпопротеїнемія, цукровий діабет, метаболічний синдром істотно погіршують прогноз захворювання. Наявність одного або декількох з перерахованих факторів може бути більш важливою детермінантою ризику, ніж невелике підвищення артеріального тиску. У зв'язку з цим, приймаючи рішення про проведення лікарської терапії, необхідно зважити всі обставини - і рівень АТ, і наявність факторів ризику (схема 1.1).

Якщо у хворого діагностована 2 або 3 ступінь АГ, тобто САД> 160 мм рт. ст. та / або ДАТ> 100 мм рт. ст., слід призначити лікарський лікування відразу, незалежно від того, чи є у нього додаткові фактори ризику, тому що саме по собі підвищення артеріального тиску до такого рівня досить небезпечно з точки зору розвитку ускладнень.

Якщо у хворого виявлена ??1-й ступінь АГ, тобто САД <160 мм рт. ст., а ДАТ <100 мм рт. ст., необхідно повторити вимірювання АТ кілька разів протягом 4 тижнів, що не призначаючи медикаментозного лікування. У 20-30% таких обстежених АТ при повторних вимірах виявляється нормальним. У цьому випадку можна обмежитися нелікарської терапією, рекомендацією повторно вимірювати АТ кожні 3 місяці протягом 1 року. Якщо АТ при повторних вимірах в цей 4-тижневий період залишається підвищеним (САД 140-159 мм рт. Ст. Або ДАТ 90-99 мм рт. Ст.), Слід розглянути питання про призначення лікарських засобів. При наявності у хворого, крім підвищеного АТ, інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, особливо ураження органів-мішеней, необхідно відразу починати антигіпертензивну терапію.

Ізольовану систолическую гіпертензію часто відзначають у пацієнтів літнього віку. Вона підлягає лікуванню ліками, мета якого - знизити САТ до 140 мм рт. ст.



Схема 1.1.

Тактика лікаря у разі виявлення у хворого АГ

(рекомендації Українського товариства кардіологів, 1999; 2008)

Ізольовану систолическую гіпертензію (як правило, м'яку) відзначають також у підлітків і молодих людей. Їм показано нелікарський лікування. В даний час немає доказів на користь медикаментозного лікування таких пацієнтів.

Нелекарственного ТЕРАПІЯ

нелекарственного лікування називають модифікацією способу життя, тому що основні його напрямки - це позбавлення від шкідливих звичок (куріння, надмірного вживання алкоголю), а також збільшення рухової активності, обмеження вмісту в харчовому раціоні кухонної солі, нормалізація маси тіла.

Збільшення маси тіла тісно корелює з підвищенням АТ, а її зниження у хворих з ожирінням надає достатньо виражену антигіпертензивну дію. Зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 3 мм рт. ст., а ДАТ - на 1-2 мм рт. ст.

Надмірне вживання алкоголю може підвищувати АТ і викликати резистентність до проведеної терапії. Згідно з рекомендаціями Національного комітету США з АГ вживання алкоголю чоловіками не повинно перевищувати 1 унції (30 г) етанолу в день, що еквівалентно 60 мл віскі, 300 мл вина або 720 мл пива, жінками - 15 г етанолу на день.

Фізична активність сприяє зниженню артеріального тиску. Немає необхідності в інтенсивних вправах і великих витратах часу: досить помірних фізичних навантажень у вигляді швидкої ходьби протягом 30-45 хв щодня або хоча б 3-5 разів на тиждень. Фізичні вправи повинні бути терапією вибору для хворих з ГХ I стадії і використовуватися як доповнення до лікарської терапії хворих з захворюванням у П-Ш стадіях. У численних епідеміологічних дослідженнях встановлена ??зворотна кореляція між рівнем фізичної активності та АТ, а в проспективних когортних дослідженнях продемонстровано, що частота нових випадків гіпертензії вище серед тих обстежених, у яких нижче фізична активність.

Дослідження з втручанням також свідчать про сприятливий вплив фізичних вправ на рівень АТ. Проведено близько 45 таких досліджень, в більшості яких використані аеробні навантаження (тобто ритмічні рухи за участю великих м'язів): біг, ходьба, плавання, їзда на велосипеді. Результати метааналізу цих досліджень показали, що динамічні аеробні вправи приводять до зниження АТ на 3/3 мм рт. ст. у нормотензивних людей, 6/7 мм рт. ст. - У осіб з прикордонною гіпертензією і на 10/8 мм рт. ст. - У гіпертензивних хворих (Fagard, 1995). У дослідженнях, виконаних найбільш ретельно (з рандомизацией пацієнтів, контролем навантажень в групах втручання і порівняння), ефективність фізичних вправ для хворих з АГ виявилася трохи нижче: середнє зниження АТ склало 7/5 мм рт. ст. Проте вплив динамічних навантажень на рівень АТ у цих дослідженнях можна порівняти з дією препаратів, що застосовуються у вигляді монотерапії.

У США запропоновано національне керівництво, яке містить рекомендації щодо бажаної частоти, кількості і якості фізичного навантаження. Ключова ідея цих рекомендацій полягає в тому, що для збереження здоров'я слід присвятити фізичної діяльності від 30 до 40 хв (або більше) протягом більшості днів тижня, а бажано всі дні без винятку. Важливо відзначити, що стан серцево-судинної системи поліпшується як в тому випадку, коли фізична навантаження розподілено на кілька коротких курсів (наприклад тривалістю 10 хв кожен), так і тоді, коли навантаження такої ж інтенсивності виконується за один, але більш тривалий період (наприклад 30 хв).

Більшість пацієнтів, у яких АТ підвищений, але інших факторів ризику немає, можуть без побоювань підвищувати рівень своєї фізичної активності, не вдаючись до ретельного медичного обстеження. Для пацієнтів старше 40 років (чоловіки) або 50 років (жінки) Американська колегія спортивної медицини (1995) рекомендує обстеження в тому випадку, якщо вони збираються зайнятися інтенсивними фізичними вправами або якщо, окрім гіпертензії, є ще хоча б один фактор ризику ІХС (куріння , гіперхолестеринемія, абдомінальне ожиріння). Хворі з супутньою ІХС потребують не тільки в рутинному обстеженні, а й в нагрузочном тестуванні, незалежно від того, яка інтенсивність планованих навантажень. Метою тестування є визначення рівня допустимого навантаження та індивідуальної максимальної ЧСС. Відповідно до рекомендацій тієї ж колегії, фізичні вправи протипоказані, якщо у хворого є ознаки гострої ішемії, застійної СН, аритмія або гостре інфекційне захворювання. Відносні протипоказання - високий рівень АТ (> 200/115 мм рт. Ст.), Клапанні вади серця, аневризма шлуночка, електролітні порушення, хронічні інфекційні захворювання, період вагітності.

Найбільш ефективні аеробні навантаження. Рекомендована частота тренувань - 3-5 днів на тиждень або більше, тривалість - 20-60 хв. Інтенсивність навантаження повинна складати 60-90% максимальної ЧСС, тобто 50-85% максимального споживання кисню. Найбільш точним методом визначення максимальної ЧСС у конкретного хворого є тестування навантаження на ергометрі або тредмиле. Проте можливо і непряме визначення максимальної ЧСС: з константи 220 потрібно відняти вік. Для визначення нижньої і верхньої меж ЧСС, що відповідають рівням помірною (60% максимальної) та інтенсивної (90% максимальної) фізичного навантаження, максимальну ЧСС множать на 0,6 або 0,9. Наприклад, для 50-річної людини цільова ЧСС при навантаженні становить:

нижня межа=(220-50) -0,6=102 уд. / Хв; верхня межа=(220-50) - 0,9=153 уд. / хв.

Навантаження, при якій досягається 50-69% максимальної ЧСС, розглядається як помірна, якщо досягається> 70% максимальної ЧСС - навантаження розцінюють як інтенсивну. Як альтернатива визначенням ЧСС (для пацієнтів, у яких виникають складності при підрахунку частоти пульсу) можна використовувати такий орієнтир, як відчуття хворим ступеня навантаження і його оцінка навантаження (легка, помірна або важка).

Раціональна дієтотерапія дозволяє знизити рівень АТ у хворих з м'якою гіпертензією в тій же чи більшій мірі, що і монотерапія антигіпертензивними препаратами. Зниження вмісту солі в їжі до 6 г асоціюється з пониженням САД на 5-10 мм рт. ст. і ДАТ - на 2,2 мм рт. ст. Зниження АТ у відповідь на обмеження солі більш істотно у людей літнього віку. Пацієнту з ГБ рекомендують зменшити споживання солі до 5-6 г / добу (1 чайна ложка) або готувати їжу без солі, а вміст 1 чайної ложки використовувати для підсолювання страв.





Таблиця 1.10

Харчові компоненти DASH-дієти





У дослідженні DASH використання хворими низькосольової дієти, яка включає фрукти, овочі та продукти з низьким вмістом жирів, дозволило досягти зниження АТ у пацієнтів з АГ на 11,4 / 5,5 мм рт. ст. Нижче наводяться основні компоненти цієї дієти (табл. 1.10).

Пацієнтам з АГ і «високим нормальним» АД, особливо людям похилого віку, рекомендується підтримувати адекватний рівень споживання калію (> 100 ммоль / добу). Дієта, багата овочами і фруктами, як джерело калію переважніше, ніж таблетки або інші добавки, оскільки така їжа містить і інші необхідні речовини (кальцій, магній, вітаміни), які також можуть позитивно впливати на артеріальний тиск (табл. 1.11).

Таблиця 1.11

Продукти з високим вмістом калію





* Чашка місткістю 250 мл.



У деяких випадках додаткове споживання калію небезпечно. Пацієнтам з нирковою недостатністю, цукровим діабетом, які приймають калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, не слід призначати додаткове вживання калію. Необхідно коригувати гіпокаліємію, спричинену діуретиками або пов'язану з низьким вмістом калію в дієті, особливо у пацієнтів, які отримують дигоксин, і в осіб з ІХС через ризик розвитку аритмій.

Багате джерело калію - це фрукти, овочі, м'ясо, у тому числі птиця та риба. У денний раціон необхідно включати банани, апельсиновий сік, бобові, картоплю. Додаткове споживання калієвих добавок для зниження АТ можна рекомендувати тільки при призначенні хворому діуретиків, що сприяють виведенню калію.

Зменшення маси тіла в осіб з ожирінням.

Встановлено, що у осіб з ожирінням частіше відзначають АГ, а зменшення маси тіла сприяє зниженню артеріального тиску. Призначення дієти для зниження АТ у осіб з АГ та ожирінням має цілий ряд переваг в порівнянні з лікарською терапією. Завдяки дієті нормалізується знижена толерантність до глюкози, поліпшуються ліпідний профіль і стан суглобів при їх дегенеративних змінах, підвищується переносимість навантажень.

За даними епідеміологічних досліджень, існує пряма залежність між надлишковою масою тіла і підвищенням артеріального тиску. Так, за даними Фремінгемського дослідження, в осіб з ожирінням АГ розвивається в 2 рази частіше, ніж в осіб з нормальною масою тіла.

Одним з патофізіологічних механізмів, що пояснюють взаємозв'язок між АТ і ожирінням, є гіперінсулінемія. При ожирінні відзначають резистентність скелетних м'язів до дії інсуліну. Для того щоб підтримувати нормальний гомеостаз глюкози, компенсаторно збільшується вміст циркулюючого інсуліну.

Гіперінсулінемія, що виявляється натщесерце або після прийому їжі, характерна для ожиріння. Збільшення вмісту інсуліну в плазмі крові може сприяти підвищенню артеріального тиску через затримку натрію нирками, активації симпатичної нервової системи і підвищення пе-периферичної опору судин. У перехресних дослідженнях виявлена ??пряма кореляція між вмістом інсуліну в плазмі крові та артеріального тиску. Зниження концентрації інсуліну та підвищення чутливості тканин до нього при зменшенні маси тіла може бути одним з механізмів зниження АТ у осіб з ожирінням.

Зменшення маси тіла за рахунок обмеження енергоцінності їжі сприяє зниженню АТ незалежно від рівня екскреції натрію з сечею, тобто для хворих з АГ та ожирінням зменшення маси тіла більш важливо, ніж обмеження споживання натрію.

У численних плацебо-контрольованих дослідженнях показано, що для осіб з надмірною масою тіла (ІМТ> 25) зменшення її - найбільш ефективний метод нелекарственного лікування при АГ та профілактики її розвитку.

Лікарського лікування

Результати рандомізованих досліджень, оцінюють фатальні і нефатального події, є найбільш значущими доказами з існуючих. Проведено безліч рандомізованих плацебоконтроліруемих досліджень, що вивчали переваги зниження АТ у хворих з АГ. Результати можна підсумувати так:

 1. Антигіпертензивна лікування істотно знижує серцево-судинну захворюваність і смертність, але надає менш істотний вплив на загальну смертність.

 2. Поліпшення прогнозу під впливом терапії відзначають у всіх вікових групах, включаючи хворих з ізольованою систолічною гіпертензією, і у всіх етнічних групах.

 3. Антигіпертензивна лікування найбільш істотно знижує ризик фатального і нефатального інсульту (на 30-40%), ризик коронарних подій також знижується, хоча і менш істотно (на 20%). Лікування значно (в 2 рази) знижує ризик розвитку СН.

 Дослідження із застосуванням плацебо в даний час не проводяться, оскільки призначення плацебо вважають неприйнятним через очевидність користі, яку дає антигіпертензивна терапія.

 Протягом останніх 10 років всі дослідження, присвячені лікуванню АГ, мають характер порівняння різних препаратів не з плацебо, а між собою. Плацебо може бути використано додатково до базисної терапії, в таких випадках досліджуваний препарат додають до такої ж базисної терапії. Результати цілого ряд подібних досліджень показали, що якщо в одній з таких груп АТ знижується більше хоча б на кілька мм рт. ст., ніж в іншій, то ризик ускладнень у цій групі знижується на 20-30%. Так, в дослідженні HOPE в групі хворих, які отримували додатково з базисною терапією раміприл, зниження САТ було на 3 мм рт. ст. істотнішим, ніж у групі порівняння, що знизило частоту серцево-судинних ускладнень на 22%. У дослідженні EUROPA зниження АТ було на 5/2 мм рт. ст. більше у хворих, які отримували периндоприл, у порівнянні з тими, кому до базисного лікування додавали плацебо, що забезпечило зниження серцево-судинних подій на 20%. В цілому більш істотне зниження АТ дає більш істотний превентивний ефект щодо ускладнень, незалежно від характеру применяющейся терапії. Порівняння різних класів антигіпертензивних препаратів між собою свідчить, що вони мають певні особливості щодо попередження ускладнень. Антагоністи кальцію, як показує метааналіз Групи дослідників антигіпертензивних препаратів (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists, 2003; 2005), кілька більш ефективні, ніж блокатори?-Адренорецепторів, діуретики та інгібітори АПФ у попередженні інсульту, але менш ефективні у попередженні СН. Щодо запобігання ІХС, зниження серцево-судинної смертності та загальної смертності ці групи препаратів між собою істотно не розрізняються. Ефективність блокаторів?-Адренорецепторів у попередженні інсульту менше, ніж блокаторів рецепторів ангіотензину II і антагоністів кальцію. Це було продемонстровано в дослідженнях LIFE (2002) і ASCOT (2005), в яких ризик інсульту був вищий у групах, які отримували лікування атенололом в поєднанні з тіазидним діуретиком, порівняно з групами, яким проводилося лікування лозартаном або амлодипіном у поєднанні з периндоприлом. Інгібітори АПФ мають додаткової до зниження АТ здатністю попереджати ускладнення ІХС (BPLTT, 2007).

 Відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007), для лікування АГ слід застосовувати антигіпертензивні препарати п'яти основних класів:

 - тіазидні діуретики;

 - антагоністи кальцію;

 - інгібітори АПФ;

 - блокатори рецепторів ангіотензину II;

 - блокатори?-Адренорецепторів. Блокатори?-Блокаторів не рекомендується застосовувати для лікування хворих з метаболічним синдромом і високим ризиком цукрового діабету, особливо в комбінації з діуретиками.

 Діуретики застосовують для лікування АГ близько 50 років і до теперішнього часу вони залишаються одними з найбільш широко застосовуваних з цією метою лікарських засобів. За даними численних проспективних досліджень, лікування АГ діуретиками сприяє зниженню частоти розвитку ІМ на 14-16%, інсульту - 38-42%. Серед хворих похилого віку, які приймають комбінацію тіазидного і калійзберігаючих діуретиків, за даними дослідження EWPHE (1985), відзначають зниження смертності внаслідок ІМ на 60%. В результаті досліджень SHEP (1991), MRC (1992), STOP-Нурейешюп (1991) встановлено, що діуретики більш ефективно запобігають ускладнення з боку серцево-судинної системи у пацієнтів літнього віку, ніж блокатори Р-адренорецепторів. У дослідженні SHEР було показано також, що застосування споріднені діуретики хлорталидона дозволяє знизити частоту розвитку СН на 50%.

 З початку 90-х років ХХ ст. в Європі відзначають тенденцію до зменшення використання препаратів цієї групи для лікування АГ. Почасти це пов'язано з публікацією результатів дослідження з багатофакторної профілактики MRFIT (1985), в якому серед хворих з вихідними змінами ЕКГ у спокої відзначали більш високу смертність внаслідок ІХС. Це пов'язували з розвитком фатальних аритмій, обумовлених гіпокаліємією і негативною дією діуретиків на ліпідний профіль. Однак всебічна оцінка результатів інших великих досліджень показала, що роль діуретиків у попередженні смертності внаслідок ІМ недооцінюється. Дослідження HYVET в популяції пацієнтів з АГ похилого та старечого віку продемонструвало достовірне зниження ризику загальної смертності на 21%, фатального інсульту на 39% і СН на 64% при лікуванні індапамідом ретард 1,5 мг. На підставі отриманих у цих дослідженнях даних дійшли висновку, що діуретики є препаратами вибору при лікуванні хворих похилого віку, пацієнтів з систолічною АГ, а також при супутній СН.
трусы женские хлопок


 У дослідженні ALLHAT вивчена порівняльна ефективність амлодипіну, лізиноприлу, доксазозину і хлорталидона у попередженні ускладнень ІХС. У січні 2000 року та частина дослідження, в ході якої вивчалася дія доксазозину, була передчасно зупинена, тому що цей препарат виявився менш ефективним у попередженні ускладнень АГ в порівнянні з споріднені діуретики хлорталідоном. Частота їх розвитку в групі хворих, що приймали хлорталидон, була на 25% нижче, ніж у групі приймали доксазозин. Свідоцтва про високу ефективність діуретиків були отримані також у дослідженні INSIGHT, в ході якого більше 6 тис. хворих з АГ отримували лікування або гідрохлоротіазидом в комбінації з амілоридом, або ніфедипіном GITS. Загальна частота розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, смертність внаслідок їх, частота випадків інсультів і сумарна частота інфарктів були практично однаковими у хворих, що приймали діуретики та ніфедипін, а частота розвитку СН і фатальних ІМ - відповідно в 2 і 3 рази нижче у хворих , що приймали діуретики. Дослідження STOP-Hypertension-1 (1991), STOP-Hypertension-2 (1999) і NORDIL (2000) показали, що діуретики не поступаються за ефективністю антигіпертензивних препаратів більш нових класів - антагоністів кальцію і інгібіторів АПФ.

 Крім антигіпертензивної дії важливою особливістю діуретиків є їх здатність попереджати ураження органів-мішеней при АГ. Метааналіз рандомізованих досліджень показав, що діуретики, головним чином индапамид, сприяють регресії ГЛШ. Несподіваними стали результати досліджень VACS (1997) і LIVE (1999), в яких більш вираженим дією відносно ГЛШ володіли діуретики і меншою мірою - інгібітори АПФ. Доведено, що діуретики чинять також помірна ренопротекторного дію, що проявляється у зниженні мікроальбумінурії на 10%.

 Таким чином, сечогінні засоби продовжують залишатися ефективними препаратами першого ряду в лікуванні АГ, а використання їх в малих дозах дозволяє значно знизити ризик появи небажаних метаболічних ефектів.

 У лікуванні АГ використовуються переважно тіазидні і споріднені діуретики (табл. 1.12), а калійзберігаючі і петльові діуретики застосовують тільки в певних ситуаціях. Еталонний представник тіазиднихдіуретиків - гідрохлоротіазид. До споріднені діуретики відносять хлорталидон, індапамід, метолазон, клопамід і деякі інші препарати. Діуретичний ефект тіазиднихдіуретиків реалізується внаслідок гальмування реабсорбції іонів натрію переважно в кортикальному сегменті петлі нефрона.?

 Петльові діуретики діють на всьому протязі висхідного відділу нефрона петлі Генле, у зв'язку з чим і отримали свою назву. Найбільш широко застосовуються з них - фуросемід та торасемід. У лікуванні АГ фуросемід використовують рідко через нетривалість дії (до 6 год) і незначного антигіпертензивного ефекту.

 Таблиця 1.12

 Діуретики, що застосовуються для лікування АГ







 Петльові діуретики (фуросемід, буметанід, торасемід) застосовують для лікування АГ при наявності ниркової недостатності, коли підвищення рівня креатиніну в крові досягає 177 мкмоль / л і вище, а також у хворих з СН, коли тіазидові діуретики неефективні.

 Калійзберігаючі діуретики мають слабким діуретичним і антигіпертензивну дію. До них відносять амілорид, спіронолактон і тріамтерен. Самостійного значення в лікуванні АГ вони не мають, проте застосовуються в комбінації з іншими діуретиками для зниження рівня гіпокаліємії.

 Спіронолактон є препаратом вибору при лікуванні первинного гіперальдостеронізму і застосовується для симптоматичного лікування АГ при синдромі Конна. Калійзберігаючі діуретики реалізують свій ефект переважно в області дистальних канальців, а також в кірковій і мозковій відділах збірних трубок. Вони знижують реабсорбцію іонів натрію, пригнічують екскрецію іонів калію і протонів водню.

 Механізм антигіпертензивної дії. На початковому етапі лікування (1-2 тижні) антигіпертензивний ефект діуретиків обумовлений зменшенням ОЦК і позаклітинної рідини внаслідок підвищення екскреції натрію. У цей період протягом декількох днів можуть відзначати деяке підвищення ОПСС і зменшення серцевого викиду. Ці реакції нетривалі і пояснюються зниженням ОЦК. Через 1-2 тижнів терапії починає проявлятися вазоділатірующєє дію діуретиків. Вазодилатація є основним механізмом зниження АТ при тривалому застосуванні діуретиків. Деякий час (до 1 міс) ці два фактори, що викликають антигіпертензивний ефект, діють паралельно. Потім серцевий викид і ОЦК відновлюються до вихідного рівня. Вазодилатирующий ефект діуретиків зберігається протягом усього наступного періоду лікування.

 Механізм вазодилатирующего дії діуретиків остаточно не з'ясований. Його пояснюють рефлекторним впливом часткового зменшення ОЦК і тканинного кровотоку на тонус судин. У зниженні судинного тонусу відіграє роль також регресія гіпертрофії м'язового шару судин при тривалому лікуванні.

 Діуретики особливо ефективні в таких клінічних ситуаціях:

 - літній вік;

 - ізольована систолічна АГ у людей похилого віку;

 - затримка рідини і ознаки гіперволемії (периферичні набряки, пастозність);

 - супутня СН (петльові діуретики);

 - супутня ниркова недостатність (петльові діуретики);

 - остеопороз;

 - гіперальдостеронізм (спіронолактон).

 Діуретики призначають у невеликих дозах (наприклад гідрохлоротіазид - 12,5 мг / добу щодня, індапамід 1,5 або навіть 0,625 мг). Підвищення дози значно підвищує вірогідність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлортіазиду - 12-18 год, тому його можуть призначати 1 раз на добу, а хлорталідон, який має пролонговану дію, - 1 раз на 2-3 доби. Для попередження втрати калію тіазидні діуретики рекомендується комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорид, триамтерен) або з антагоністами альдостерону (спіронолактон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах або в комбінації з інгібітором АПФ.

 Блокатори P-адренорецепторів протягом останніх десятиліть займали лідируючу позицію серед антигіпертензивних засобів. Це обумовлено їх антигіпертензивної ефективністю, яка доведена в ході численних досліджень, і здатністю знижувати ризик ускладнень у хворих з АГ.

 Однак в останні роки їх роль в лікуванні АГ переглядається. Це пов'язано з появою результатів порівняльних досліджень, які показали, що блокатори p-адреноблокатори поступаються блокаторам рецепторів ангіотензину II у запобіганні інсультів (дослідження LIFE, 2002) і сприяють появі нових випадків цукрового діабету серед яких лікували ними хворих, особливо при застосуванні в комбінації з тіазидними діуретиками . Рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2007) залишають за блокаторами p-адреноблокатори місце серед препаратів першого ряду, однак підкреслюють необхідність уникати їх призначення хворим, схильним до розвитку цукрового діабету, та особам з метаболічним синдромом. У хворих з вже наявним цукровим діабетом блокатори p-адреноблокатори також не є препаратами вибору. Це не відноситься до карведилолу і небіволол - адреноблокаторам з вазодилатуючими властивостями. Ці препарати не підвищують резистентність тканин до інсуліну і не володіють діабетогенний властивостями.

 Незважаючи на критику на їх адресу, блокатори p-адреноблокатори залишаються важливим компонентом антигіпертензивної терапії. Це обумовлено необхідністю їх призначення при багатьох супутніх захворюваннях, таких як стенокардія, перенесений ІМ, СН, порушення ритму серця, а також тим, що вони не поступаються іншим антигіпертензивним засобам у запобіганні ускладнень ІХС та смертності від серцево-судинних захворювань. Вони є необхідним компонентом лікування хворих з явними ознаками активації САС (тахікардія, високий пульсовий тиск у молодих людей), а також при стрес-індукованої гіпертензії. Слід також врахувати, що практично всі дослідження, присвячені оцінці блокаторів p-адреноблокатори при АГ, були проведені з атенололом. Жоден із сучасних блокаторів p-адреноблокатори (бісопролол, бетаксолол, карведилол, небіволол) не вивчалось у хворих з АГ у великих багатоцентрових дослідженнях, тому переносити результати оцінки атенололу на ці препарати немає підстав. Низьку активність атенололу в запобіганні інсульту пояснюють недостатньою тривалістю дії (менше 24 год), а також недостатньою пенетрацией в тканину мозку через гидрофильности препарату.

 Виділяють три покоління блокаторів?-Адренорецепторів: неселективні (I покоління),? I-селективні (II покоління) і блокатори?-Адренорецепторів з вазодилатирующими властивостями (III покоління) (табл. 1.13). Кожне наступне покоління відрізняється від попереднього появою нових, корисних для клініки властивостей.

 Вазодилатирующее дію блокаторів?-Адренорецепторів обумовлено або а1-адреноблокуючою активністю (лабеталол, карведилол), або наявністю? 2-аroністіческой активності (целіпролол), або здатність індукувати освіту NO клітинами ендотелію (небіволол). Карведилол має також додатковим прямим вазодилатуючим дією.

 Механізм антигіпертензивної дії. Значна увага при вивченні антигіпертензивної дії блокаторів?-Адренорецепторів приділяли їх впливу на активність реніну в плазмі крові. Однак не було виявлено чіткої залежності між зниженням артеріального тиску і вихідної активністю реніну плазми крові або ступенем її зниження в процесі лікування блокаторами?-Адренорецепторів. Зниження активності реніну плазми крові в результаті зменшення його освіти за допомогою бло-Кади? 1-рецепторів має більш важливе значення у хворих з переважно гіперреніновой формою АГ. Було показано, що для зниження АТ у хворих з високою активністю реніну плазми крові достатньо низьких доз пропранололу (160 мг / добу), тоді як при низькореніновою АГ необхідні більш високі дози препарату (320-960 мг / добу). Антигіпертензивний ефект в останньому випадку досягається незалежно від впливу на активність реніну плазми крові. Очевидно, зниженням активності РААС повністю пояснити антигіпертензивний ефект блокаторів?-Адренорецепторів не можна.

 Не отримала повного підтвердження гемодинамическая концепція зниження АТ при блокаді?-Адренорецепторів. Відомо, що первинний гемодинамический ефект блокаторів?-Адренорецепторів полягає у зменшенні скоротливості міокарда та ЧСС, що в результаті призводить до зменшення МОК на 15-20% (за винятком пиндолола, що володіє високою внутрішньоїсимпатоміметичної активністю). Зниження серцевого викиду супроводжується підвищенням периферичного опору судин в початковий період терапії. Цей ефект пояснюють як підвищенням концентрації катехоламінів в плазмі крові, так і превалюванням а-адренергічного впливу на тонус судин, яке супроводжує блокаді? -Рецепторів. При тривалому застосуванні блокаторів? -Адренорецепторів ОПСС повертається до вихідного або нормального.?

 Таблиця 1.13

 Блокатори?-Адренорецепторів





 Антигіпертензивна дія блокаторів? -Блокаторів не може бути пояснено лише зменшенням МОК, оскільки він знижується також у тих випадках, коли блокатори? -Блокаторів не впливають на рівень АТ. Разом з тим виявлено тісний залежність між зниженням АТ і зменшенням периферичного судинного опору. У тих випадках, коли тонус судин, що підвищився після початку терапії блокаторами? -Адренорецепторів, не повертається до вихідного рівня, не відзначають істотного зниження артеріального тиску.

 Антигіпертензивний ефект блокаторів? -Адренорецепторів пов'язували з блокадою пресинаптичних? 2-рецепторів, стимуляція яких призводить до вивільнення норадреналіну. Встановлено, що рівень норадреналіну в плазмі крові тісно корелює з рівнем ДАТ і виразністю антигіпертензивного ефекту блокаторів?-Адренорецепторів. Однак? ^ Селективні блокатори мало впливають на пресинаптичні? 2-рецеітори, але володіють таким же антигіпертензивним ефектом, як і неселективні?-Адренорецепторів. Більш того, отримані дані про те, що? 2-селективні блокатори не знижують АТ. Отже, гальмування вивільнення норадреналіну з симпатичних нервових закінчень не є основною ланкою в механізмі дії блокаторів?-Адренорецепторів.

 Викликає інтерес здатність блокаторів?-Адренорецепторів стимулювати синтез простагландинів, що володіють судинорозширювальну дію. Блокада?-Адренорецепторів підвищує ефективність взаємодії аденілатциклази і цАМФ за допомогою стимуляції утворення простацикліну і підвищення щільності?-Рецепторів.

 Виявлено підвищення рівня передсердного натрійуретичного фактора і зниження вмісту внутрішньоклітинного іонізованого кальцію в гладком'язових клітинах судин при терапії блокаторами?-Адренорецепторів, що також має значення в механізмі їх антигіпертензивної дії.

 Таким чином, не можна виділити небудь ланка в механізмі зниження АТ під впливом блокаторів?-Адренорецепторів. Очевидно, в кожному конкретному випадку відзначається превалювання ролі того чи іншого антигіпертензивного механізму. Це залежить від багатьох умов, у тому числі від вихідного стану РААС і САС, гормональних і гемодинамічних факторів.

 У хворих з АГ застосування блокаторів?-Адренорецепторів має перевагу перед іншими антигіпертензивними засобами в наступних випадках:

 - молодий і середній вік пацієнта;

 - ознаки симпатикотонії (тахікардія, високий пульсовий АТ, гіперкінетичний тип гемодинаміки);

 - супутня ІХС (стенокардія та ІМ);

 - СН;

 - супутня передсердна або шлуночкова екстрасистолія;?

 - тахікардія;

 - гіпертиреоз;

 - глаукома;

 - мігрень;

 - АГ перед хірургічною операцією або після неї.

 Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію застосовують для лікування АГ з 1980-х років, хоча синтезовані раніше (в 1970-х роках): як і блокатори-адренорецепторів, вони спочатку розцінювалися як антиішемічні кошти. Зараз антагоністи кальцію відносяться до найбільш широко використовуваним антигіпертензивним препаратам у всьому світі. За даними аналізу групи дослідників антигіпертензивних препаратів (BPLTT, 2003) і Staessen (2003), антагоністи кальцію в порівнянні з плацебо знижують ризик інсульту на 38%, ризик ІХС - 20%, однак підвищують ризик розвитку СН на 21%, хоча це підвищення недостовірно . У порівнянні з діуретиками і блокаторами?-Адренорецепторів, антагоністи кальцію більш ефективно попереджають інсульт (на 8-10%), але менш ефективно - СН (її ризик вище на 33%, ніж при лікуванні діуретиками і блокаторами?-Адреноблокатори). У порівнянні з інгібіторами АПФ антагоністи кальцію також більш ефективно попереджають інсульт (на 12%), але менш ефективно - СН.

 Антагоністи кальцію представляють неоднорідну за хімічною структурою і фармакокінетичним властивостям групу препаратів із загальним механізмом дії, що полягає в гальмуванні проникнення іонів кальцію в клітину за специфічними повільних кальцієвих каналів (табл. 1.14).

 Розрізняють потенціалзалежні і рецепторзавісімие кальцієві канали. Головний шлях транспорту Са2 + в клітину лежить через потенціалзалежні кальцієві канали. На їх блокаді засноване терапевтичну дію антагоністів кальцію. Ідентифіковано 6 типів кальцієвих каналів: L, T, N, P, Q і R. Клінічне значення встановлено тільки для каналів L-типу (L - від англійського long lasting, що означає «тривалий, довго діючий»). Вони широко представлені в клітинах серцево-судинної системи та інших органів і тканин. Залежно від хімічної структури виділяють чотири основні групи антагоністів кальцію: 1) похідні фенілалкіламіну; 2) похідні бензотіазепіну; 3) похідні дигідропіридину; 4) препарати іншої хімічної структури.

 Таблиця 1.14

 Антагоністи кальцію, які застосовуються для лікування АГ





 Т. Тоуо-Ока і W. № у1ет в 1996 р. запропонували класифікацію антагоністів кальцію, що враховує тривалість їх дії, їх тканинну селективність, фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості. Антагоністи кальцію розділені ними на три групи: препарати першого, другого і третього поколінь (табл. 1.15).

 У групу препаратів третього покоління в даний час включають також лацидипин, лерканідипін і манідіпін, за тривалістю дії близькі до амлодипіну.

 Таблиця 1.15

 Класифікація антагоністів кальцію по Т. ОУО-Ока і W. Naylег





 * Додано авторами.

 Найвищою вазоселектівностью володіють препарати Дигідропіридиновий групи. Для верапамілу більш характерно негативну інотропну і хронотропного дію, але у великих дозах він надає також судинорозширювальний ефект. Дилтіазем, на думку ряду авторів, по виразності впливу на судини і міокард займає проміжне положення між ніфедипіном і верапамілом. Інші дослідники вважають, що дилтіазем за своїми фармакологічними характеристиками близький до верапамілу.

 Антагоністи кальцію, які надають негативний хронотропний ефект, подібно блокаторів?-Адренорецепторів мають виражений антиішемічний дією. Воно притаманне також препаратів третього покоління амлодипіну й Лацидипін, що не впливає на серцевий ритм і знижує споживання міокардом кисню за рахунок зменшення післянавантаження і поліпшення коронарного кровотоку.

 Верапаміл і дилтіазем мають здатність блокувати кальцієві канали водіїв ритму і провідної системи серця. Ця властивість не характерно для дигідропіридинових похідних, що пояснюється їх дією на різні ділянки L-каналів, а також різної локалізацією місць зв'язування в каналі. Точка програми верапамілу, який надає найбільш виражений негативний хронотропний ефект, знаходиться усередині каналу, а ніфедипіну - в зовнішній його частині.

 Антиаритмічна дія верапамілу та дилтіазему більш виражено, коли ЧСС вище. Це так звана ефективність, що залежить від використання (usеdepended). Вважають, що верапаміл і дилтіазем надають свою дію тільки при відкритому L-каналі. Це обумовлено необхідністю досягнення ними ділянок зв'язування, що знаходяться всередині каналу. Чим довше канали перебувають у відкритому стані (наприклад при суправентрикулярних порушеннях ритму), тим ефективніше дію препаратів.

 Дигідропіридинові похідні, що володіють високою селективністю до судин, діють на ^ сегменти кальцієвого каналу, які знаходяться в початковій її частині. Їх ефективність не залежить від ступеня відкриття кальцієвого каналу. Очевидно, цим можна пояснити відсутність антиаритмічної дії препаратів групи дигідропіридину.


 Механізм антигіпертензивної дії. Антигіпертензивний ефект антагоністів кальцію обумовлений їх прямим або непрямим дією (рис.1.8).



 Рис. 1.8.

 Дія антагоністів кальцію на гладкі м'язи і міокард



 Пряма дія полягає в блокаді трансмембранного надходження іонів кальцію в клітину через повільні кальцієві канали L-типу, вплив на їх функціональний стан і щільність каналів плазматичних мембран. Зменшуючи надходження Са2 + в клітини гладеньких м'язів судин, антагоністи кальцію сприяють їх релаксації і зниження судинного тонусу, а також зменшують перевантаження клітини кальцієм за рахунок попередження активації кальцієвих каналів L-типу вазопресорної агентами: ЕНДОТЕЛІНУ, ангиотензином II, катехоламинами та іншими біологічно активними речовинами.?

 Непряме дію антагоністів кальцію пов'язано з їх впливом на гормони та ендотеліальні фактори, що регулюють тонус судин. Встановлено, що антагоністи кальцію покращують функцію ендотелію судин, регулюючи виділення ними вазодилататорних (оксид азоту, брадикінін, простациклін Е) і вазоконстрікторних медіаторів (ЕТ-1, ангіотензин II, простагландин F2a).

 Гемодинамічної основою антигіпертензивної дії антагоністів кальцію є зниження ОПСС. Вони викликають більш виражений вазодилатирующий ефект у хворих з початково підвищеним тонусом судин, знижують АТ тим значніше, чим вище був його рівень до лікування. Препарати не володіють ефектом «першої дози» і рідко знижують АТ нижче нормального рівня.

 Антагоністи кальцію роблять переважно артеріолоділатірующее дію, не впливаючи на тонус венозних судин. Цим обумовлено відсутність ортостатичноїгіпотензії при їх застосуванні. Існує регіональна чутливість судинного русла до дії цих препаратів. Вони істотно знижують тонус коронарних і периферичних артерій. Менш виражений ефект антагоністи кальцію роблять на резистивні судини нирок і практично не впливають на тонус судин шкіри і травного тракту.

 Антагоністи кальцію ефективно знижують САТ і ДАТ в умовах спокою і при фізичному навантаженні, проте їх дія на САД в умовах фізичного навантаження проявляється менш значно, ніж у спокої. Це характерно, зокрема, для ніфедипіну, а також для верапамілу та дилтіазему, якщо вони застосовуються в низьких дозах. Відзначено залежність антигіпертензивного ефекту від віку пацієнта та АРП: ефективність антагоністів кальцію вище у пацієнтів літнього віку з низькореніновою формою АГ.

 Вазодилатирующее дію препаратів не супроводжується затримкою рідини в організмі, що пояснюється їх здатністю надавати легкий натрійуретичний і діуретичний ефект.

 Антагоністи кальцію мають перевагу для лікування АГ в таких випадках:

 - середній і похилий вік;

 - ізольована систолічна гіпертензія (у пацієнтів похилого віку);

 - ГЛШ;

 - атеросклероз сонних і коронарних артерій;

 - стабільна стенокардія;

 - суправентрикулярна тахікардія і екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем);

 - порушення периферичного кровообігу;

 - період вагітності.



 Інгібітори АПФ. У клініці використовують чотири способи придушення системи ренін - ангіотензин - альдостерон: придушення звільнення реніну за допомогою блокаторів?-Адренорецепторів; пряме зниження активності реніну за допомогою аліскірен; зниження активності АПФ за допомогою його інгібіторів; використання конкурентних антагоністів рецепторів ангіотензину II. Інгібітори АПФ - найбільш широко використовувана група препаратів з описаних, а в Україні та деяких інших країнах - і з усіх антигіпертензивних препаратів в цілому (табл. 1.16).

 Таблиця 1.16

 Інгібітори АПФ, що застосовуються для лікування АГ

.



 За даними метааналізу BPLTT (2003), інгібітори АПФ в порівнянні з плацебо знижують ризик розвитку інсульту на 28%, ускладнень ІХС - 22%, СН - 18%. У порівнянні з діуретиками або блокаторами?-Адренорецепторів інгібітори АПФ не мають істотних відмінностей щодо впливу на ці ускладнення, загальну або серцево-судинну смертність, однак у порівнянні з антагоністами кальцію вони достовірно більш ефективно попереджають СН і менш ефективно - інсульт.

 Інгібітори АПФ мають добре доведеним кардіопротекторною і ренопротекторного дією. Вони рекомендовані для лікування ІХС, хоча не володіють антиішемічний дією, так як у дослідженнях з раміприлом (HOPE) і периндоприлом (EUROPA) встановлена ??їх здатність знижувати на 20-22% смертність від ІХС та частоту нефатального ІМ. Інгібітори АПФ істотно поліпшують прогноз у хворих з СН. Вони рекомендовані асоціаціями нефрологів, діабетології і кардіологів до використання у хворих з діабетичною і недіабетичній нефропатією у зв'язку зі здатністю покращувати ниркову гемодинаміку і зменшувати вираженість протеїнурії.

 Механізм антигіпертензивної дії. Гальмування перетворення неактивного ангіотензину I в ангіотензин II є основною ланкою в механізмі антигіпертензивної дії інгібіторів АПФ. Вони знижують активність АПФ, зв'язуючись з його активними центрами, що призводить до зменшення перетворення ангіотензину I в ангіотензин II. Порушення утворення останнього супроводжується вазодилатацією і зниженням артеріального тиску. На початку лікування інгібіторами АПФ вираженість їх антигіпертензивної дії і зниження концентрації ангіотензину II у плазмі крові залежать від активності РААС: дія препаратів тим сильніше, чим вище її активність. Ця залежність нівелюється через кілька днів або тижнів лікування, тому висока активність РААС не є предиктором ефективності інгібіторів АПФ при тривалій терапії. Разом з тим у хворих з підвищеною активністю РААС і вираженим ефектом «першої дози» лікування інгібіторами АПФ, як правило, дуже ефективно.

 Крім основного, існують альтернативні шляхи утворення ангіотензину II за участю хімази, тонина, катепсина G та інших активних речовин. Інгібітори АПФ не впливають на зазначені механізми. Цей факт, а також те, що у багатьох хворих у процесі терапії інгібіторами АПФ відзначають подальше зниження артеріального тиску, незважаючи на повернення змісту ангіотензину II до вихідного рівня, свідчить про наявність інших, не пов'язаних з придушенням АПФ, механізмів антигіпертензивної дії цих препаратів. Зменшення розпаду брадикініну, що володіє вазодилатуючим ефектом, - один з них. Існує тісна взаємодія між каллікреінкініновой системою і РААС. АПФ не тільки сприяє утворенню ангіотензину II, а й, будучи кініназой, викликає руйнування брадикініну.

 Характерно, що при цьому концентрація брадикініну в плазмі крові підвищується незначно: основним чинником, що визначає брадікінінзавісімие відповіді при лікуванні інгібіторами АПФ, є локальне підвищення продукції кінінів в стінці судини. Брадикинин, стимулюючи брадікінінових рецептори другого типу (БК2-рецептори), запускає цілий ряд ендотелійзавісімих відповідей. Він індукує вивільнення трьох релаксуючих факторів, утворених ендотелієм: оксиду азоту, ендотеліізавісімого гіперполяризуючий фактора і простацикліну.

 Зменшення секреції альдостерону при лікуванні інгібіторами АПФ пов'язано зі зниженням рівня ангіотензину II. Воно сприяє збільшенню натрііуреза та діурезу, а також зменшенню компенсаторноІ затримки натрію в нирках у відповідь на вазодилатацію. Тривале застосування інгібіторів АПФ призводить до незначного зниження загального вмісту натрію в організмі.

 Зменшення вираженості ендотеліальної дисфункції під впливом інгібіторів АПФ супроводжується поліпшенням релаксації судинної стінки. У дослідженні TREND (1996) встановлено, що інгібітор АПФ квіналапріл в дозі 40 мг 1 раз на добу значно зменшує дисфункцію ендотелію коронарних судин, на 10-20% збільшуючи їх відповідь на введення ацетилхоліну у нормотензивних хворих з ІХС.

 Гальмування вивільнення ЕТ-1 інгібіторами АПФ за допомогою зниження рівня ангіотензину II викликає безпосереднє поліпшення релаксаційних властивостей судин, а також сприяє зменшенню дисфункції ендотелію.

 Основним гемодинамічним механізмом дії інгібіторів АПФ є зниження ОПСС і системного АТ.

 Інгібітори АПФ знижують САТ і ДАТ у спокої і при фізичному навантаженні, не впливаючи на ЧСС, оскільки пригнічують контррегуляторние механізми, що активують РААС і САС. У хворих з м'якою та помірною АГ досягти адекватного контролю АТ за допомогою монотерапії інгібіторами АПФ вдається в приблизно 50% випадків. Підвищення ступеня зниження артеріального тиску досягається за рахунок обмеження вживання кухонної солі або додаткового призначення діуретиків. Зниження вмісту натрію в організмі стимулює секрецію реніну, підвищуючи тим самим ефективність препаратів.

 Зниження інгібіторами АПФ судинного тонусу не супроводжується зміною серцевого викиду. При вихідному порушенні скоротливості міокарда інгібітори АПФ поліпшують його інотропну функцію. Зменшення перед-і постнавантаження, обумовлене зниженням артеріального тиску і веноділатірующее властивостями інгібіторів АПФ, сприяє таким позитивним гемодинамічним зрушенням, як зниження тиску наповнення ЛШ в ЛА і правому передсерді.

 Інгібітори АПФ відіграють важливу роль у поліпшенні коронарного резерву, зменшуючи ендотеліальну дисфункцію судин серця і вазоконстрикцію, обумовлену симпатичними впливами.

 При зниженні АТ важливе значення має збереження адекватної церебральної перфузії, особливо у хворих літнього віку. Інгібітори АПФ надають антигіпертензивнудію без порушення мозкової гемодинаміки. Навіть при їх призначенні хворим з низьким рівнем АТ (лікування СН) погіршення мозкового кровотоку, як правило, не відзначають. Це пов'язано з тим, що інгібітори АПФ зрушують нижню межу його ауторегуляції до більш низького рівня АТ. У ході експерименту відзначено швидке зниження нижньої межі ауторегуляції церебральної гемодинаміки за допомогою інгібіторів АПФ на 20-30 мм рт. ст. без погіршення перфузії мозку.

 Інгібітори АПФ поліпшують ниркову гемодинаміку, що пов'язано з їх здатністю надавати ділатірующее ефект переважно на еферентні (постгломерулярної) ниркові артеріоли. У випадках, коли швидкість гломерулярної фільтрації в значній мірі залежить від тонусу еферентних артеріол нирок, як це зазначається при двосторонньому стенозі ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки, вираженої дегідратації, важкої застійної СН, застосування інгібіторів АПФ протипоказано, оскільки може спровокувати неконтрольоване зниження ниркової перфузії і розвиток ОПН.

 Перевагу призначенням інгібіторів АПФ слід віддавати в таких ситуаціях:

 - супутня СН;

 - безсимптомний порушення функції ЛШ;

 - нефропатія (діабетична і недіабетична);

 - ГЛШ;

 - перенесений ІМ;

 - атеросклероз сонних артерій;

 - протеїнурія, мікроальбумінурія;

 - фібриляція передсердь;

 - метаболічний синдром.

 Блокатори рецепторів ангіотензину II. Ця група антигіпертензивних препаратів використовується в клініці з 1994 р., однак вона відразу зайняла своє місце в лікуванні АГ серед препаратів першого ряду. Накопичені за цей час дані багатоцентрових рандомізованих досліджень показують, що ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину II з точки зору зниження АТ, зниження частоти ІМ, загальної серцево-судинної смертності така ж, як діуретиків та блокаторів B-адренорецепторів, однак вони більш ефективно знижують ризик інсульту ( 21-24%) і СН (16%). Блокатори рецепторів А II так само ефективні у попередженні ускладнень ІХС, як інгібітори АПФ, хоча останні, як показав метарегрессіонний аналіз ВРГГТ (2007), мають додатковим сприятливим впливом на ризик розвитку ІМ, не залежних від зниження артеріального тиску. Перевагою блокаторів рецепторів ангіотензину II є їх більш виражене церебропротекторну і добре доведене ренопротекторного дію.

 Шляхи утворення ангіотензину II. Відповідно до класичними уявленнями основний еффекторний гормон РААС ангіотензин II утворюється в системному кровотоці в результаті каскаду біохімічних реакцій.

 Результати досліджень двох останніх десятиліть свідчать, що ангіотензин II утворюється не тільки в системному кровотоці, а й у різних тканинах, де виявлені всі компоненти РААС (ангиотензиноген, ренін, АПФ, рецептори ангіотензину), а також експресія генів реніну і ангіотензину II. Значення тканинної системи обумовлено її провідною роллю в патогенетичних механізмах розвитку захворювань серцево-судинної системи на органному рівні.

 Відповідно до концепції про двухкомпонентности РААС циркулюючому ланці відводять головну роль в її короткочасних фізіологічних ефектах. Тканинне ланка РААС забезпечує довготривалу дію на функцію і структуру органів.

 Вазоконстрикція і звільнення альдостерону у відповідь на стимуляцію ангиотензином є негайними реакціями, що виникають протягом секунд, відповідно до їх фізіологічною роллю, яка полягає у підтримці кровообігу після крововтрати, дегідратації або ортостатичної гіпотензії. Інші ефекти - гіпертрофія міокарда, СН розвиваються протягом тривалого часу. Для патогенезу хронічних захворювань серцево-судинної системи повільні відповіді, здійснювані на тканинному рівні, більш важливі, ніж швидкі, реалізовані системним ланкою РААС.

 Рецептори ангіотензину II. Основні ефекти ангіотензину II здійснюються через його взаємодію зі специфічними клітинними рецепторами. В даний час виділено кілька типів і підтипів ангіотензинових рецепторів: АТ1 АТ2, АТ3 і АТ4. У людини виявлені тільки АТГ і АТ2-рецептори (табл. 1.17).

 Відомо, що всі серцево-судинні, а також екстракардіальні ефекти ангіотензину II опосередковуються переважно через АТ1 рецептори.?

 Таблиця 1.17

 Функції рецепторів ангіотензину ІІ





 АТ1-рецептори виявлені в тканинах серця, печінки, мозку, нирок, наднирників, матки, ендотеліальних і гладком'язових клітинах, фібробластах, макрофагах, периферичних симпатичних нервах, в провідній системі серця.

 Про АТ2-рецепторах відомо значно менше, ніж про рецепторах АТгтіпа. В організмі дорослої людини АТ2-рецептори у високих концентраціях виявлені в мозковому шарі надниркових залоз, матці і яєчниках, а також в судинному ендотелії, серце і різних областях мозку. У тканинах ембріона АТ2-рецептори представлені значно ширше, ніж у тканинах дорослого організму, і є в них переважаючими. Незабаром після народження АТ2-рецептор «вимикається» і активується при певних патологічних станах, таких як ішемія міокарда, СН, пошкодження судин. Те, що АТ2-рецептори найбільш широко представлені в тканинах плода і їх концентрація різко знижується в перші тижні після народження, свідчить про їх роль у процесах, пов'язаних з клітинним ростом, диференціацією і розвитком.

 Вважають, що АТ2-рецептори опосередковує апоптоз - запрограмовану смерть клітини, що є закономірним наслідком процесів її диференціації та розвитку. Завдяки цьому стимуляція АТ2-рецепторів виявляє антипроліферативну дію.

 АТ2-рецептори вважають фізіологічним противагою АТ1-рецепторів. Очевидно, вони контролюють надмірний ріст, опосередкований через АТгрецептори або інші фактори росту, а також врівноважують вазоконстрикторний ефект стимуляції АТгрецепторов. 474

 Механізм антигіпертензивної дії.

 Ефекти антагоністів ангіотензину II обумовлені їх здатністю зв'язуватися зі специфічними рецепторами останнього. Блокада АТгрецепторов антагоністами ангіотензину II приводить до придушення його основних фізіологічних ефектів - вазоконстрикції, синтезу альдостерону, звільнення катехоламінів з надниркових залоз і пресинаптичних мембран, виділення вазопресину, а також до уповільнення гіпертрофічних та проліферативних процесів у стінці судин і міокарді.

 Основним гемодинамічним ефектом блокаторів АТгрецепторов є вазодилатація і, отже, зниження рівня артеріального тиску. Антигіпертензивна ефективність препаратів залежить від вихідної активності РААС: у хворих з високою активністю реніну вони діють більш сильно.

 Всі блокатори АТгрецепторов надають тривалу антигіпертензивну дію, яка триває протягом 24 ч. Воно проявляється через 2-4 тижнів терапії і посилюється до 6-8-му тижні лікування. Більшість препаратів надають дозозалежне зниження артеріального тиску. Вони не порушують його нормальний добовий ритм. Наявні клінічні спостереження свідчать про те, що при тривалому застосуванні блокаторів ангіотензинових рецепторів (протягом 2 і більше років) не відбувається звикання до їх дії. Скасування лікування не призводить до «рикошетне» підвищенню АТ. Блокатори АТгрецепторов не знижують рівень АТ, якщо він знаходиться в межах нормальних значень (табл. 1.18).

 Таблиця 1.18

 Блокатори рецепторів ангіотензину II





 При порівнянні з антигіпертензивними препаратами інших класів відзначено, що блокатори АТгрецепторов, надаючи аналогічний антигіпертензивний ефект, викликають менше побічних явищ і краще переносяться хворими.

 Відмітна особливість нового класу антигіпертензивних препаратів полягає в хорошій, порівнянної з плацебо, переносимості. Побічні ефекти при їх прийомі відзначаються значно рідше, ніж при використанні інгібіторів АПФ. На відміну від останніх, застосування блокаторів ангіотензину II не супроводжується накопиченням брадикініну і появою зумовленого цим кашлю. Значно рідше розвивається також ангіоневротичний набряк.

 Подібно інгібіторів АПФ ці кошти можуть викликати досить швидке зниження АТ при ренінзалежною формах АГ. У хворих з двостороннім звуженням ниркових артерій можливе погіршення функції нирок. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю існує ризик розвитку гіперкаліємії у зв'язку з пригніченням вивільнення альдостерону в процесі лікування. Застосування блокаторів АТгрецепторов в період вагітності протипоказано за високого ризику порушень розвитку плода і його загибелі.

 Незважаючи на вищезгадані небажані ефекти, блокатори АТ ^ рецепторів вважаються найбільш добре переноситься хворими групою антигіпертензивних препаратів з найменшою частотою розвитку побічних реакцій.

 Перевагу для лікування АГ їм слід віддавати в наступних клінічних ситуаціях:

 - СН;

 - перенесений ІМ;

 - діабетична нефропатія;

 - протеїнурія, мікроальбумінурія;

 - ГЛШ;

 - фібриляція передсердь;

 - метаболічний синдром;

 - непереносимість інгібіторів АПФ. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікування"
  1.  Лікування
      - Своєчасне лікування забезпечує одужання хворих тварин. При цій інфекції отримують хороший ефект після лікування хворих імунними глобулінами та антибіотиками. Таке лікування можна визначати як спеціфіческое.Іммунние глобуліни знешкоджують сальмонел специфічними антитілами. Але при сальмонельозі, як і інших факторних інфекціях, дуже часто провокується
  2.  Алкоголізм і наркоманія
      Засуджені, які підлягають обов'язковому лікуванню від алкоголізму та наркоманії, містяться і проходять амбулаторне лікування в лікувальних виправних установах кримінально-виконавчої системи, створюваних для цих цілей. Обов'язкове лікування хворих на алкоголізм, наркоманію проводиться лікарем психіатром-наркологом або лікарем-психіатром, які мають відповідну підготовку з наркології.
  3.  Лікування стенокардії
      Основні цілі при лікуванні хворих на стенокардію: - виявлення і лікування захворювань, що погіршують перебіг і клінічні прояви стенокардії, - усунення факторів ризику атеросклерозу, - поліпшення прогнозу і попередження виникнення ускладнень (інфаркту міокарда чи раптової серцевої смерті). - зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії для поліпшення якості життя.
  4.  Лікування
      - Воно практично не ефективно до тих пір, поки не будуть нормалізовані умови годівлі та утримання тварин і зняті ті фактори, коториепорождают стресовий вплив на ніх.Даже при масовому використанні сильнодіючих лікарських засобів (антибіотики, сульфаніламіди та ін хіміопрепарати), лікування не надасть бажаної ефекту до усунення стресових факторів,
  5.  ОСОБЛИВОСТІ В ЛІКУВАННІ ОКРЕМИХ ФОРМ гемолітична анемія
      при таласемія: - планові гемотрансфузії є основним методом лікування, - десфералотерапія, - фолієва кислота, - трансплантація кісткового мозку, - спленектомія. - при серповидно-клітинної анемії: - попередження дегідратації і гіпоксії тканин, - профілактика інфекційних ускладнень, - переливання відмитих або розморожених еритроцитів, - фолієва
  6.  Мандел В.Дж.. Аритмії серця. Механізми, діагностика, лікування У 3-х томах. Том 3, 1996
      Холтерівське моніторування, Електрофізіологічне тестування при лікуванні хворих з незрозумілими непритомністю, Інтоксикація серцевими глікозидами: огляд У книзі наведено три глави: 1, 2,
  7.  Лікування анемій
      Анемії, або недокрів'я, поділяються на гострі (викликані крововтратами), хронічні (в тому числі, апластичні) і злоякісні (швидко прогресуюча). Лікування анемій насамперед спрямоване на усунення основної хвороби - причини анемії. Однак часто анемії самі потребують лікування. «У 40-х роках Х.Х. Владос, М.П. Кончаловський і М.С, дульцин завершили класифікацію анемій, виділили
  8.  5. Лікування запальних захворювань.
      Антибактеріальна терапія з урахуванням виявленого збудника, його чутливості до антибіотиків; - Симптоматичне лікування (знеболюючі, дезінтоксіканти, жарознижуючі, протизапальні, десенсибілізуючі засоби); - Імуномодулятори, антиоксиданти; - Вітамінотерапія; - Гормональні контрацептиви; - Місцеві засоби (обробки піхви, уретри). В даний
  9.  СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ З ДМК
      Успіх лікування пацієнток з ДМК залежить від правильної організації гінекологічної допомоги. Необхідний регулярний контроль на всіх етапах обстеження та лікування хворих. На першому етапі проводиться диференціальна діагностика між ДМК і різними гінекологічними та екстрагенітальної захворюваннями. Після уточнення діагнозу - виявлення характеру і рівня порушень в
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: досягнення клінічної ремісії при задовільній якості життя. Завдання: - купірування невідкладних станів; - комплексне медикаментозне лікування до досягнення ремісії; - підтримуюча
  11.  Посібник для лікарів. Малярія і її профілактика, 2005
      Збудники малярії Патогенез Лабораторна діагностика Злоякісні форми малярії Лікування малярії Лікування ускладненої
  12.  Лікування.
      Як відомо, представники убіквітарное умовно-патогенної мікрофлори, що приймають участь у формуванні патологічного процесу молочної залози, дуже чутливі до антибіотиків і сульфаніламідів. Тому застосування цих препаратів для лікування маститу дає хороший лікувальний ефект. Деякі дослідники навіть рекомендували для попередження патології вимені, обробляти ними всіх корів.
  13.  Питання, що виносяться ДЛЯ підсумкової державної атестації ВИПУСКНИКІВ
      1. Значення антисептики і асептики в профілактиці хірургічної інфекції. 2. Застосування загального та місцевого знеболювання в практиці лікаря-хірурга. 3. Застосування нейролептиків в клінічній хірургії. 4. Дія новокаїнові блокад на організм тварини з хірургічною патологією. 5. Тимчасова, остаточна і мимовільна зупинка кровотечі. 6. Профілактика
  14.  Лікування ІЦН поза вагітності
      При виявленні ІЦН лікування має бути етіологічним. Так, при грубих анатомічних змінах шийки матки, обумовлених старими розривами (якщо це єдина причина невиношування), необхідне оперативне лікування поза вагітності (пластика шийки матки). До хірургічного лікування необхідно ретельне бактеріологічне дослідження та профілактичне антибактеріальне лікування, так як
  15.  Реферат. Черепно-мозкова травма, 2011
      Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку. Гострий травматичний набряк мозку. Оперативні втручання пораненим в череп і мозок. Накладення на рану глухого шва. Принципи етапного лікування постраждалих із закритими ушкодженнями хребта та спинного мозку. Принципи етапного лікування при пораненнях
  16.  КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ, що виносяться на ЗАЛІК
      Загальна і приватна хірургія, 9 семестр 1. Лікарська робота в хірургічній клініці. 2. Прийом тварин, що надійшли в хірургічну клініку. 3. Складання історії хвороби тварини з хірургічною патологією. 4. Методи дослідження хірургічно хворої тварини. 5. Застосування діагностичної провідникової анестезії у коней. 6. Форми запалення у тварин: асептичне
  17.  Список використаної літератури
      Бугаків Сергій Владиславович. Дисбактеріоз кишечника. Лікування дісбактнріоза кишечника. / / 2) Все про дисбактеріозі / / тисяча причин дисбактеріозу / / http://dizbakterioz.ru/?p=12 (переглянуто 28.04.11) 3) Гастроентерологія, медичні статті, Н. М. Грачова, Клінічні особливості різних форм дисбактеріозів / / 4) Геннадій Гарбузов, Дисбактеріоз. Лікування і профілактика без ліків / /
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...