Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. проф. В.Н.Прілепской. Керівництво по контрацепції, 2006 - перейти до змісту підручника

Лікувальний ефект контрацептивних гормонів

Дисфункціональні маткові кровотечі

У тому випадку, якщо маточне кровотеча виникає в результаті порушення циклічної продукції гормонів яєчниками при відсутності будь-якої органічної патології, його називають дисфункціональним маточним кровотечею (ДМК). За визначенням ряду авторів, ДМК - це «діагноз виключення», який можна поставити тільки в тому випадку, якщо після ретельного обстеження не виявлені такі можливі причини маткових кровотеч, як вагітність, доброякісні та злоякісні захворювання статевих органів, системні захворювання, ятрогенні фактори.

У структурі загальної гінекологічної захворюваності ДМК складають від 4 до 19%. За даними статистики, близько половини пацієнток з ДМК - це жінки пізнього репродуктивного віку або знаходяться в перименопаузальном періоді; 20% у структурі ДМК складають кровотечі у підлітків. Значно рідше ДМК спостерігаються в репродуктивному періоді, що пояснюється стабільністю гіпоталамо-гіпофі-зарно-яєчникової системи в цьому віці (Вихляева О.М., 1998; Уварова Є.В., Гайнова І.Г., 2004).

ДМК - поліетіологічне захворювання. Різні чинники можуть шкідливо діяти на репродуктивну систему на етапах становлення, формування, розвитку або згасання функцій жіночого організму, але найчастіше за все в ті періоди, коли репродуктивна система найбільш вразлива, тобто в періоді статевого дозрівання і клімактерічес-



ком періоді. Це пов'язано з недостатньою зрілістю репродуктивної системи у підлітків і інволютивними змінами у жінок старшого віку.

Патогенез ДМК складний і до теперішнього часу недостатньо вивчений. ДМК обумовлені функціональними порушеннями в репродуктивній системі і пов'язані із змінами циклічності процесів у різних ланках системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. У всіх вікових періодах в основі їх лежить ановуляція. Дуже рідко менструальний цикл у пацієнток з ДМК овуляторний, і в цьому випадку кровотеча пов'язано з неповноцінною лютеїнової фазою (НЛФ). Ановуляція обумовлена ??порушенням циклічності функціонування гіпоталамо-гіпофізарної системи, зміною рівня і ритму секреції ЛГ і ФСГ, порушенням співвідношення ЛГ / ФСГ на фоні дезінтеграції функції репродуктивної системи, що унеможливлює здійснення процесу овуляції (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Сєров В.Н., Прилепська В.М., Овсянникова Т.В., 2004; Абакарова П.Р., Прилепська В.М., Межевітінова Е.А., 2005).

Тривала продукція естрадіолу без утворення жовтого тіла і секреції прогестерону призводить до тривалої проліферації ендометрію з асинхронним розвитком його будів-ми, ендометріальних залоз і кровоносних судин, застійним повнокров'ям, порушенням кровообігу, зміною проникності судин, дистрофічними і некротичними процесами в ньому. В результаті ендометрій відторгається нерівномірно, відторгнення функціонального шару утруднене і відбувається у вигляді кровотеч різного ступеня вираженості та тривалості. Підвищення фібринолітичної активності та зменшення агрегації тромбоцитів підтримує кровотеча, гальмуючи процеси тромбоутворення на локальному рівні (Chomczyk L, Sipowicz M., Sipowicz I., 1999).

На тлі ановуляції в яєчниках відбувається персистенція або атрезія фолікулів при відносній або абсолютній гіперестрогенії. Персистенція може бути короткочасною або тривалою, при цьому фолікули нерідко досягають великих розмірів. При атрезії фолікулів секреція естрогенів може бути знижена, але вона носить тривалий хвилеподібний характер і так само, як при персистенції, викликає проліферацію ендометрія.

Основною причиною ДМК в ювенільному (пубертатному) віці є незрілість гіпофізотропной структур гіпоталамуса і відсутність ще не сформованій цирхорального ритму виділення ЛГ-рилізинг-гормону. Це, в свою чергу, викликає порушення циклічного утворення і виділення



гонадотропінів, а також процесів фолікулогенезу в яєчниках, що призводить до ановуляції, при якій розвивається ат-різанина фолікулів, які не досягли овуляторной зрілості (що характерно для підліткового періоду). Наслідком цих порушень є прогестерондефіцитного стан на тлі тривалої монотонної секреції естрогенів (відносна гіперестрогенія). Стимулюючий вплив естрогенів призводить до проліферації ендометрію без подальших секреторних змін і як наслідок - до гіперплазії ендометрію і розвитку маткової кровотечі.

У репродуктивному віці основною причиною розвитку ДМК є персистенція фолікулів з надлишковою продукцією естрогенів. Оскільки овуляція не відбувається і жовте тіло не утворюється, створюється прогестерондефіцитного стан на тлі абсолютної гіперестрогенії і як наслідок - формування гіперпластичних процесів в ендометрії.

ДМК також можуть виникнути у жінок з гіпофункцією яєчників, що характеризується НЛФ. При даній патології процес дозрівання фолікулів затягується, і якщо овуляція і відбувається, то утворюється неповноцінне жовте тіло, яке секрети-рует прогестерон в кількостях, недостатніх для секреторної трансформації ендометрія (Хохлова І.Д., Кудріна Е.А., 1996).

Дуже рідко менструальний цикл у пацієнток з ДМК ову-ляторной, і в цьому випадку кровотеча пов'язано з неповноцінною лютеїнової фазою циклу. Діагностичними критеріями НЛФ є вкорочення 2-й фази циклу за даними ректальної температури (менше 10 днів), низький рівень прогестерону в 2-й фазі циклу, неповноцінне жовте тіло за даними УЗД.

Причиною ДМК у жінок в періоді пременопаузи є інволютивні зміни в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системі, і в даній віковій групі ДМК - найбільш часта гінекологічна патологія. У клімактеричному періоді порушується циклічність виділення гонадотропінів, знижується здатність фолікулів до секреції ест-радіола, продукція прогестерону знижується і лютеиновая фаза циклу коротшає. Формується неповноцінне жовте тіло, що призводить до ановуляції.

При ановуляції спостерігаються затримки чергових менструацій від декількох днів до декількох місяців. Діагностичні критерії ановуляції - монофазная ректальна температура, низький рівень прогестерону в 2-у фазу циклу (менше 15 нмоль / л), відсутність динамічних змін фолікулярного апарату і секреторної трансформації ендометрію за даними УЗД. В даний час виділяють наступні ти-





пи ановуляції: гіпо-та гіперестрогенна, гіпопрогестероно-вая, Гиперандрогения.

Клінічна картина ДМК характеризується тривалими (більше 7 днів) рясними ациклическими кровотечами. Найбільш типові кровотечі після затримки менструацій на 1,5-6 міс, однак інтервал між кровотечами може складати і 14-16 днів. Інтенсивність і тривалість кровотеч вельми варіабельна: від рясних, анемізуючі-щих, які обумовлюють важкий стан хворої, до необільних, тривалих, триваючих до 1-2 міс.

Терапія і профілактика ДМК повинна бути комплексною і підбирається індивідуально залежно від тяжкості кровотечі, віку жінки, репродуктивного анамнезу та ін

В даний час найбільш ефективною і патогенетично обгрунтованої є гормональна терапія. У більшості випадків лікування гормональними препаратами починають після роздільного діагностичного вишкрібання і гістологічного дослідження ендометрію.

В пубертатному і ранньому репродуктивному віці при вперше виникла кровотечі лікування, як правило, починають з гормонального гемостазу. Мета гормональної терапії в пубертатному віці - відновлення овуляторних менструальних циклів і профілактика порушень репродуктивної функції у майбутньому. Основним завданням гормонотерапії в репродуктивному віці є відновлення менструальної і репродуктивної функцій, а в клімактеричному періоді лікування повинно бути спрямоване на зупинку кровотечі, лікування і подальшу профілактику гіперпластичних процесів ендометрію.

Лікування дисфункціональних маткових кровотеч передбачає 2 етапи: 1-й етап - зупинка кровотечі (гемостаз), 2-й етап - профілактика рецидивів кровотечі.

З гемостатичну метою контрацептивні гормони застосовують за різними схемами; як правило, використовуються препарати, що містять відносно великі дози естрогенів (50-30 мкг) і гестагенів: Овідон, Рігевідон, Мікрогінон, Діані-35, Фемоден , Марвелон, Регулон, Силест. Максимальна добова доза препаратів не повинна перевищувати 6 табл. У перші 2-3 дні призначають по 4 табл. через рівні інтервали часу з поступовим зниженням дози до 1 табл. в день із загальною тривалістю прийому в 21 день.

В подальшому для регуляції менструального циклу, профілактики кровотеч, нормалізації менструальної кро-вопотері обраний (як правило, той же, що і для гемостазу) препарат призначають з 5-го по 25-й день циклу по 1 табл.



В день. Тривалість профілактичного курсу лікування - від 3 до 6 міс. залежно від реакції організму хворої на проведене лікування. Як правило, про неї судять за ха-рактеру менструальноподібна реакції, яка повинна бути помірною, і по переносимості препарату.

Використовуючи великі дози комбінованих ОК, слід особливо ретельно враховувати протипоказання до їх призначення.

Надзвичайно важливим при лікуванні ДМК є те, що гормональні контрацептиви пригнічують проліферативні процеси ендометрія, включаючи передракові зміни, до яких прийнято відносити вогнищевий аденоматоз, аденоматозні поліпи, атипическую гіперплазію ендометрію. У таких випадках необхідна сувора онкологічна настороженість при веденні хворих та проведення обов'язкового контрольного діагностичного вискоблювання після завершення курсу лікування з ретельним морфологічним дослідженням сос-коба ендометрію для вирішення питання про подальшу тактику ведення хворих.

З гальмуванням процесу овуляції, придушенням циклічної продукції гонадотропінів, антипроліферативну дію і зниженням мітотичної активності міометрія при застосуванні контрацептивних гормонів пов'язують їх протективное (захисне) дію.

Доведено, що у жінок, коли-небудь використовують гормональну контрацепцію, ризик розвитку раку ендометрія і яєчників знижується в 2-3 рази.

Ендокринна безплідність

Частота цієї форми безпліддя коливається від 4 до 40% (Са-идов Р.А., Макацарія А.Д., 2005). Для лікування ендокринного, тобто пов'язаного з порушенням процесу овуляції, безпліддя контрацептивні гормони успішно використовуються у зв'язку з так званим ребаунд-ефектом, або ефектом відновлення, що виникають після відміни препаратів. Цей ефект полягає в короткочасному гальмуванні функції гіпо-толамо-гіпофізарно-яєчникової системи на тлі прийому препаратів з подальшою активацією її функції і відновленням порушеного процесу овуляції.

Т.Я.Пшенічнікова (1991) в серії робіт показала, що застосування контрацептивних гормонів слід розглядати як перший етап лікування хворих з ендокринною безплідністю, пов'язаним з гіпофункцією яєчників (ановуляція, неповноцінна лютеиновая фаза циклу).

Застосування прямих стимуляторів овуляції типу Кломі-так, Клостилбегита та ін більш доцільно на другому етапі



лікування, коли ребаунд-ефект не був отриманий. Є дані про те, що після застосування синтетичних прогестинів, тобто надання «відпочинку» репродуктивній системі, ефективність кломифена і його аналогів вище.

Як правило, комбіновані пероральні контрацептиви призначаються протягом 3-4 циклів. Після їх скасування оцінюють «ефект відновлення» по появі овуляторних спонтанних менструальних циклів (дані тестів функціональної діагностики, рівень прогестерону в II фазі менструального циклу) або настання вагітності. Найвища частота настання вагітності без застосування додаткової терапії - в першу 2-3 циклах після відміни препаратів у пацієнток з неповноцінною лютеїнової фазою циклу, при постпонірующіх циклах і олігоменореї.

Передменструальний синдром

Терміном «передменструальний синдром» (ПМС) прийнято позначати комплекс патологічних симптомів, що виникають в 2-у фазу менструального циклу і зникаючих після настання менструації або в перші її дні. Враховуючи циклічність появи всіх симптомів за кілька днів до менструації, деякі автори пропонували для позначення цього комплексу термін «циклічний синдром», вважаючи його більш точно визначальним сутність процесів, що відбуваються в жіночому організмі.

Незважаючи на численні дослідження в даному напрямку, патогенез ПМС до теперішнього часу вивчений недостатньо. Дані про частоту ПМС також коливаються в широких межах залежно від контингенту обстежених хворих. У середньому частота його становить від 15 до 30%.

Запропоновано багато теорій патогенезу ПМС. Однією з найбільш поширених в останні роки є гормональна, яка пояснює його виникнення порушенням співвідношення естрогенних і гестагенних гормонів в результаті зміни функції гіпоталамо-гіпофізарно-яіч-никової системи. В результаті абсолютної або відносної гіперестрогенії, дефіциту прогестерону виникають затримка виділення натрію, набряк тканин, гіпоглікемія, зниження діурезу, набряки і інші зміни в організмі жінки.

  У патогенезі ПМС велика роль відводиться простагланди-нам, зміни функції центральної нервової системи, біохімічними порушеннями, зокрема на клітинному рівні.

  Поєднання вегетососудисті, психо-емоційних, ендокринних, обмінних порушень визначають клінічну



  картину ПМС. Дратівливість і депресія, слабкість, агресивність, набряки, болі, напруга в молочних залозах, метеоризм, гіпергідроз, головні болі, коливання артеріального тиску, порушення ритму сну - ось неповний перелік симптомів і скарг хворих, що з'являються в передменструальному періоді і значно знижують якість життя жінки .

  Діагноз ПМС заснований, як правило, на циклічності появи тих чи інших симптомів і скарг хворих.

  Слід особливо відзначити, що в передменструальний період часто загострюються екстрагенітальні захворювання, що слід пам'ятати при веденні даного контингенту хворих.

  Враховуючи те, що в основі патогенезу ПМС в першу чергу лежать порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, а отже, і сполучених систем, лікування повинно бути комплексним, що включає вплив на ЦНС, регуляцію водно-сольового обміну, вітамінотерапію та ін

  Найбільш патогенетично обгрунтованим є гормонотерапія гестагенами або естроген-гестагенами препаратами. З початку 60-х років, коли в клінічну практику стали впроваджуватися контрацептивні гормони, було встановлено, що вони надають лікувальну дію при наявності у жінки ПМС. Вимкнення «безперервної» овуляції, гальмування циклічної секреції рилізинг-гормонів гіпоталамуса, гонадотропних гормонів гіпофіза і яєчникових гормонів призводило до тимчасової втрати циклічності процесів, а отже, у більшості жінок зникали або купировались симптоми «циклічного синдрому». Крім того, переважання в будь-якому гормональних контрацептивів гестагенного компонента компенсувало дефіцит гестагенного впливу при ПМС.

  Однак препарати першого покоління містили відносно велику дозу естрогену, що могло призводити до небажаних побічних реакцій. У препаратах останнього покоління, як вже було сказано, доза естрогенного компонента (етинілестрадіолу) значно знижена. Це дозволило уникнути таких побічних реакцій, як масталгія, головні болі, диспепсичні розлади, які могли посилити деякі симптоми ПМС.

  Застосування сучасних низько-і мікродозованих препаратів дозволяє знизити в 2-3 рази число випадків передменструального синдрому і ефективно лікувати його. Цілий ряд клінічних досліджень довів можливість застосування низько-і мікродозованих КОК (Новинет, Регулон, Ліндинет, Марвелон, Мерсилон, Жанін, Логест, Таліен,



  Ярина і т.д.) з метою контрацепції, в тому числі і у жінок, які страждають ПМС. Як правило, симптоми ПМС зникають вже в перші 2-3 місяці застосування сучасних КОК.

  Так, наприклад, в російських і зарубіжних дослідженнях було показано, що Марвелон ефективний у лікуванні ПМС. Зниження частоти розвитку більшості симптомів ПМС спостерігалося вже на 3-му місяці застосування препарату, а ефективність лікування ПМС склала від 33,3 до 90% залежно від вираженості симптомів (Межевітінова Е.А., 2003).

  Дослідження і розробки останніх років, спрямовані на підвищення лікувальних ефектів КОК, привели до створення комбінованого монофазного контрацептиву Ярина, який володіє антимінералокортикоїдними і антиандроген-ним ефектом. Гестаген дроспіренон, що входить до складу Ярини, блокує рецептори до альдостерону в нирках, тим самим перешкоджає затримці натрію і води, підвищенню артеріального тиску і викликає натрійурез.

  Клінічне значення антимінералокортикоїдний ефекту Ярини полягає в меншій кількості побічних ефектів, обумовлених затримкою рідини (нагрубання молочних залоз, набряки, збільшення ваги, ризик гіпертензії, головні болі) і лікувальній дії при передменструальному синдромі (ПМС). Вивчено терапевтичні ефекти Ярини у жінок з симптомами передменструального синдрому в цілому ряді досліджень. Так, у проведеному В.Н. Прилепской і со-авт. дослідженні (2004) через 4 циклу прийому Ярини відзначено статистично достовірне зменшення затримки рідини, психоневрологічних порушень, підвищеного апетиту, зниження ваги в середньому на 1,6 +0,7 кг у пацієнток з передменструальним синдромом.

  Через 6 циклів використання Ярини у 326 жінок відзначено статистично достовірне зниження ваги, зменшення затримки рідини і підвищеного апетиту у 75% з них (Freeman E. et al., 2001). Зменшення симптомів ПМС при використанні Ярини протягом 3-6 циклів відзначені і в інших дослідженнях.

  Таким чином, КОК продовжують залишатися одним з ефективних методів лікування ПМС.

  Дисменорея

  Одним з поширених гінекологічних захворювань і найбільш часто зустрічаються у молодих жінок є дисменорея. Частота дисменореї коливається в широких межах і за даними різних дослідників становить від 8 до 92% серед менструюють жінок, при цьому найчастіше





  статистично враховуються тільки ті випадки дисменореї, які супроводжуються погіршенням загального стану жінки і знижують нормальний рівень її активності або потребують медичного втручання.

  Відповідно до класифікації, виділяють первинну (Спазматичний, або функціональну) і вторинну (органічну) дисменорею.

  При вторинній дисменореї поява болю внизу живота під час менструації пов'язано з різними, в основному гінекологічними, захворюваннями. Вторинна дисменорея виникає найчастіше у жінок після 30 років і є симптомом ряду захворювань. Найбільш частими причинами розвитку вторинної дисменореї є: ендометріоз, запальні захворювання органів малого таза, аномалії розвитку внутрішніх статевих органів, спайковий процес у малому тазі, варикозне розширення тазових вен та ін Вторинна дисменорея може бути викликана також використанням внутрішньоматкових засобів.

  Первинна дисменорея НЕ обумовлена ??органічною патологією і зазвичай з'являється у жінок в підлітковому віці через 1-3 роки після менархе, з початком овуляції.

  Дисменорея є циклічний патологічний процес, що виявляється вираженими болями внизу живота в дні менструації з комплексом вегетативних, обмін-но-ендокринних, емоційно-психічних симптомів.

  Біль може супроводжуватися різкою загальною слабкістю, нудотою, блювотою, головним болем, запамороченням, відсутністю апетиту, сухістю в роті, слинотечею, здуттям живота, діареєю, відчуттям «ватних» ніг, посиленням потовиділення, непритомністю та іншими емоційними і вегетативними розладами. Іноді провідним симптомом може бути одна з перерахованих вище скарг, яка хвору турбує більше, ніж біль. Сильний біль виснажує нервову систему, сприяє розвитку астенічного стану, знижує пам'ять і працездатність.

  У перші роки захворювання болю під час менструації бувають звичайно терпимими, короткочасними і не впливають на працездатність. З плином часу може спостерігатися посилення болю, збільшення їх тривалості, поява нових симптомів, що супроводжують біль. Болі, як правило, починаються за 12 год до менструації або в перший день менструального циклу і продовжуються протягом перших 2-42 год або протягом всієї менструації. Болі часто бувають схваткообразного характеру, але можуть носити ниючий, що смикає, розпираючий характер, віддавати в пряму кишку, область придатків, сечовий міхур.



  Етіологія первинної дисменореї до теперішнього часу неясна, хоча прогрес у її вивченні значний. Вважають, що вона обумовлена ??дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-яіч-никової системи, корково-підкоркових взаємин і супроводжується порушенням синтезу естрогенів, прогестерону, нейротрансмітерів і інших біологічно активних сполук.

  Існує декілька теорій виникнення первинної дисменореї, але як би не пояснювали її розвиток, завжди в патологічний процес виявляються залученими жіночі статеві гормони - естрогени і прогестерон. Підвищення секреції і викид в порожнину матки простагландинів протягом менструації - найбільш переконливе пояснення підвищення патологічної маткової активності, її скорочень під час менструації, що призводять до ішемії її тканини, подразнення нервових закінчень, підвищенню їх чутливості і посиленого сприйняття болю. Секреція простагландинів F2-альфа і Е2 знаходиться під контролем ферменту ціклооксіге-називаються, активний синтез якої відбувається переважно в 2-у (лютеиновую) фазу циклу за участю певного рівня як прогестерону, так і естрогенів, внаслідок чого контролюється нормальне (порогове) її кількість . При відносному зниженні концентрації прогестерону та підвищенні концентрації естрогенів збільшується секреція цик-лооксігенази і викид простагландинів. Іони К і Са, в нормі знаходяться внутрішньоклітинно, потрапляють у міжклітинний простір, дратуючи нервові закінчення, приводячи до спазму, ішемії, підвищенню внутрішньоматкового тиску і афферентной імпульсації болю в гіпоталамус. Підвищення концентрації простагландинів може призводити до ішемії в інших органах і тканинах, обумовлюючи такі клінічні симптоми, як головний біль, блювота, тахікардія, непритомність і ін

  Необхідно враховувати що біль - це інтегративна функція, що складається з таких компонентів, як відчуття, свідомість, пам'ять, емоції, вегетативні, поведінкові та інші реакції, у реалізації яких беруть участь складні системи жіночого організму: кора головного мозку, ретикулярна формація, лімбічна система і багато інші. Зважаючи на це саме сприйняття болю у різних жінок може бути різним.

  Слід підкреслити, що диференціальна діагностика дисменореї повинна передбачати виняток і екстраге-нітальной патології, яка може супроводжуватися гострими болями, в тому числі виникаючими і в період менструації.

  Таким чином, при веденні хворих з дисменорея величезне значення має точна діагностика її причин.



  Для діагностики дисменореї можуть бути використані наступні методи дослідження: клінічний, гінекологічне дослідження, УЗД геніталій і органів черевної порожнини аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові, обстеження за тестами функціональної діагностики, консультації суміжних спеціалістів, гістероскопія і лапароскопія (за показниками), ЕЕГ, обстеження на туберкульоз та ін

  Основним принципом лікування первинної дисменореї є фармакотерапія, спрямована на нормалізацію менструального циклу і зниження рівня простагландинів. З цією метою використовуються прогестагени, контрацептивні гормони, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).

  Комбіновані оральні контрацептиви і прогестагени при дисменореї нормалізують функцію гіпоталамо-гіпо-фізарно-яєчникової системи, знижують концентрацію естрогену і мітотичну активність клітин, перешкоджають проліферації ендометрію, викликають його секреторну трансформацію, тим самим знижують локальний рівень простагландинів у ендометрії і скоротливу активність міометрія.

  В даний час існують 2 великі групи прогеста-генів, що використовуються в гінекології: прогестерон і його похідні - мікронізований прогестерон (Утрожестан), дидрогестерон (Дюфастон), медроксипрогестерона ацетат щ ін і похідні тестостерону - норетистерон (Норколут, Примолют-нор), лінестренол та ін

  Прогестагени призначаються в 2-у фазу менструального циклу (з 16-го по 25-й день) по 1-2 табл. на добу.

  З метою лікування первинної дисменореї широкого поширення набули гормональні контрацептиви, які особливо переважні для пацієнток з дисменорея, які потребують контрацепції. Комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви для лікування первинної дисменореї призначають з 5-го по 25-й день циклу по 1 табл. протягом 3-6 міс. і більше.

  КОК зменшують обсяг менструальних кровотеч за рахунок гальмування проліферації ендометрія і придушення овуляції. В умовах ановуляції секреція естрогенів і простагландинів знижується, в результаті чого знижується поріг збудливості гладком'язової мускулатури і її скорочувальна активність, зменшується внутриматочное тиск, частота і амплітуда скорочень, що призводить до зникнення або зниження вираженості симптомів дисменореї.

  Дівчатам і молодим жінкам доцільно призначення нізкодозірованних (не більше 35 мкг етинілестрадіолу) і мікродозованих (20 мкг етинілестрадіолу) препаратів з високоселективними гестагенами нового покоління (гест-



  ден, дезогестрел, норгестимат). Ефект від лікування може наступити вже в 1-й місяць прийому препаратів, але для отримання стійкого ефекту тривалість лікування повинна становити не менше 6 міс.

  Застосування препаратів Фемоден, Регулон, Марвелон, Ло-гест, Новинет, Ліндинет у молодих женшін виявив високу їх ефективність (85%) вже в перші 3 місяці застосування. Ефективно також призначення препаратів Жанін і Ярина, вагінального кільця НоваРинг і нашкірного пластиру Евра.

  Так, застосування Марвелона у жінок, які страждають Дісма-Норі, вивчалося в ряді досліджень. Було показано, що Марвелон зменшує болючість менструацій у 8 жінок з 10, а до 6-му циклу прийому препарату спостерігалося зменшення тривалості і рясності менструацій у 50 і 25% жінок відповідно (Nabrik et al, 1990, Межевітінова Е.А., 2002) .

  Вельми важливо відзначити, що число побічних реакцій при використанні низько-і мікродозованих КОК було мінімальним і не мало клінічної значущості.

  Досить ефективні, за нашими даними, препарати Логест і Ліндинет. Так, препарат Ліндинет застосовували у 30 жінок у віці від 1бдо 39 років (середній вік склав 24,6 + 1,8 років) з скаргами на болісні менструації. Тривалість дисменореї склала від 6 до 12 міс. Органічна причина дисменореї була виключена шляхом застосування комплексного обстеження.

  У 4 (13,3%) жінок, які відзначили вираженість болю на 2,5-3 бали, дисменорея розцінена як важка. У 17 (56,6%) пацієнток була виявлена ??дисменорея середньої тяжкості - вираженість болю коливалася від 2 до 2,5 балів, у 9 (30,1%) жінок - 1-2 бали, що відповідало легкого ступеня тяжкості больового нападу.

  Через 3 міс. прийому мікродозованих КОК Ліндинет відзначений позитивний терапевтичний ефект, який проявлявся у зменшенні больових відчуттів при менструації у 17 (56,7%) пацієнток. Звертало на себе увагу те, що ні у однієї жінки після лікування не відзначалося дисменореї важкого ступеня.

  До кінця 6-го місяця застосування Ліндинет не відзначалося симптомів дисменореї у 28 (93,3%) пацієнток; у 2 (6,7%) - дисменорея легкого ступеня тяжкості (Абакарова П.Р. та ін, 2004).

  При динамічному спостереженні пацієнток з дисменорея завжди слід пам'ятати про те, що відсутність ефекту від лікування, зокрема і контрацептивними гормонами, є показанням для додаткового детального обстеження з метою виявлення нерозпізнаної раніше органічної патології репродуктивної системи або екстрагенітальної патології.



  Ендометріоз

  Ендометріоз - це патологічний стан, що характеризується доброякісним розростанням тканини, яка за своїми властивостями схожа з тканиною ендометрію. Частота ендо-метріоза коливається від 7 до 59% у жінок репродуктивного віку (25-40 років).

  Як правило, його клінічними проявами є біль в області тазових органів, порушення менструального циклу за типом мено-і метрорагія, дисменорея, гіперполі-менорея, безпліддя, виявлення ендометріоїдних гетерото-пий при тому чи іншому методі дослідження та ін

  Патогенетичною основою гормональної терапії зовнішнього генітального ендометріозу є тимчасове пригнічення циклічної функції яєчників, зменшення секреції естрадіолу, що призводить до регресу вогнищ ендометріозу (Кулаков В.І., Адамян Л.В., 1999). З цією метою застосовуються різні методи гормональної терапії, що включають терапію контрацептивними гормонами, антігонадотропінамі і агоністами гонадотропін-рилізинг-гормонів.

  Антігонадотропіни (даназол і його аналоги) і агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів (нафарелін, бусерелін, гозерелін [Золадекс] та ін) вважаються найбільш ефективними для лікування даного захворювання. Разом з тим вони досить дорогі, мають ряд побічних реакцій, що знижують їх прийнятність, і мало впливають на число рецидивів після їх скасування. Контрацептивні гормони стали використовуватися з цією метою раніше інших препаратів і не втратили свого значення до теперішнього часу. Застосовуються як комбіновані препарати з високим вмістом активних гестагенів (левоноргестрел, дезогестрел), так і ін'єкційні типу Депо-Провера 150 по контрацептивної схемою (150 мг 1 раз на 3 міс.) Протягом 12 міс.

  У 1958 р. R.Kistner вперше застосував КОК для терапії ендометріозу. Автор вважав, що зменшення проявів ендометріозу при вагітності пов'язано з децідуалізаціей ендо-метріоідной тканини під дією високого рівня естрогену і прогестерону.

  КОК (Мікрогінон, Рігевідон, Регулон, Марвелон, Фемо-ден та ін) для досягнення ефекту слід застосовувати з 5-го по 25-й день циклу по 1-2 табл. в день протягом не менше 12 міс. Доведено, що синтетичні прогестини надають клінічний ефект не тільки через гіпоталамо-гіпофізар-но-яєчникової систему, гальмуючи в ній циклічні процеси і пригнічуючи гонадотропну і яїчниковую активність, але і надають безпосередню дію на ендометріоїдниє гетеротипії, викликаючи їх регрес, гіпотрофію і атрофію.



  Контрацептивні гормони застосовуються як самостійний метод лікування ендометріозу у дівчаток і жінок репродуктивного віку. Тривалість терапії повинна становити не менше 12 міс. Вони знайшли також широке застосування для передопераційної підготовки хворих курсами 3-6 міс, а також для післяопераційного, протирецидивного лікування (тривалість терапії індивідуальна).

  В якості нового терапевтичного засобу для лікування ендометріозу застосовується диеногест у складі препарату Жа-нин. С.Moore і співавт. (1999) показали, що ефективність лікування ендометріозу дієногест порівнянна з ефективністю застосування даназола і агоністів Гн-РГ. Дієногест є терапевтичною альтернативою аналогам Гн-РГ при лікуванні ендометріозу. Ефективність 2 мг дієногеста, прийнятого щодня протягом 24 тижнів., Порівнянна з традиційним терапевтичним режимом даназола або агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону. Однак щодо безпеки та переносимості терапія дієногест має явні переваги: ??хорошу переносимість та менша кількість побічних ефектів (Moore С. et al., 1999).

  У НЦ АГіП РАМН Жанін застосований у 59 пацієнток з ендо-метріозом. У 32 як самостійний метод лікування (у хворих з ендометріозом шийки матки і ретроцервикальним ен-дометріозом), у 27 жінок після хірургічного лікування (коагуляція вогнищ ендометріозу під час лапароскопії) на протязі від 6 до 12 міс. Виявлено його висока ефективність і як самостійного монометоду, і в якості післяопераційної протирецидивної терапії. Ефективність лікування склала 94,6 і 89,7% відповідно.

  Дослідження H.Okada і T.Nakajima (2001) свідчить про те, що диеногест безпосередньо впливає на вогнища ендометріозу - надає інгібуючий вплив на проліферацію ектопічних ендометріоїдних вогнищ in vivo.

  Хотілося б звернути особливу увагу клініцистів на необхідність цілеспрямованого обстеження хворих ендометріозом для виявлення його конкретних форм, локалізації, можливих ускладнень, щоб визначити можливість консервативного чи необхідність оперативного лікування. Детальний гінекологічне, ультразвукове дослідження, гістероскопія (за показниками), лапароскопічне дослідження, визначення в крові пухлинних маркерів та інших інформативних методів дослідження в процесі ведення хворих дозволяють уникнути помилок у процесі курації цього складного контингенту хворих.



  Гиперандрогения

  В останні десятиліття особливу значимість набула проблема гіперандрогенії (ГА) і пов'язаних з нею патологічних станів.

  У цивілізованих країнах відзначається зростання шкірних проявів гіперандрогенії при відсутності виражених змін з боку яєчників і надниркових залоз. У таких випадках при непорушеному менструальному циклі і збереженому процесі овуляції гиперандрогения супроводжується змінами функції шкіри, волосяних фолікулів, сальних залоз, призводячи до формування acne vulgaris, випадання волосся на голові, підвищеному росту волосся на обличчі, гомілках, навколо сосків.

  Відомо, що найбільш активним андрогеном, відповідальним за процеси гіперандрогенії, є тестостерон, який циркулює в крові у зв'язаному стані, переважно з ГЗСГ. Під впливом ферменту 5а-редуктази тестостерон перетворюється в дегидротестостерон, утворення якого у жінок особливо інтенсивно в шкірі та її дериватах.

  Важливо підкреслити, що при тих чи інших патологічних станах, що призводять до андрогенизации, виявляються не тільки кількісні зрушення в синтезі гормонів, а й змінюється їх якісний характер з перевагою тих чи інших метаболітів, що володіють різними властивостями (Чернуха ГЕ., 2004).

  Підсумовуючи вищевикладене, можна визначити основні ланки в генезі ГА:

  - підвищення продукції андрогенів в яєчниках, надниркових залозах та інших органах;

  - збільшення в крові концентрації вільних андрогенів;

  - посилення конверсії менш активних андрогенів (наприклад, ДГАС) у більш активні (наприклад, тестостерону в дегидротестостерон);

  - стимуляція викиду гонадотропінів (ЛГ, ФСГ, АКТГ);

  - зниження вироблення ГСПГ в печінці;

  - підвищення чутливості рецепторів органів-мішеней до андрогенів.

  Клінічні прояви андрогенизации і подальше лікування визначаються її вихідними причинами. Ними можуть служити спадкові фактори (расові, сімейні форми), фізіологічні (у спортсменів), ятрогенні (у новонароджених після прийому матір'ю засобів з андрогенну дію під час вагітності), надниркові (дефекти 20-22-десмолази, Зв-ол-дегідрогенази, 21 -гідроксилази, 11-гідроксилази, 17-гідроксилази), яєчникові (найбільш поширеною патологією яєчників є їх полікіс-



  тоз), гіпоталамо-гіпофізарним (нейроендокринні синдроми), генетичні хромосомні аномалії, симптоматичні (ГА при інших захворюваннях: гіпотиреоз, цукровий діабет).

  Єдиної класифікації ГА досі не існує. Багато авторів виділяють 2 форми ГА: пухлинну і неоопухолевую (функціональну). Пухлинна форма характеризується підвищеною продукцією андрогенів пухлинами яєчників (арренобластома, текома, пухлина хілюсних клітин, вірілі-зуюшая ліпоідоклеточних пухлина), надниркових залоз (карцинома, глюкостероми, глюкоандростероми). Якщо пухлина виключена, можна говорити про функціональній формі ГА.

  Найчастіше симптоми гіперандрогенії у вигляді шкірних змін виникають у підлітків і проявляються у вигляді різноманітних змін на шкірі, і особливо на обличчі, викликаючи їх крайнє занепокоєння, аж до глибокої депресії або емоційної лабільності.

  Основне завдання контрацепції у жінок з явищами гіперандрогенії - вибір препаратів, гестагенний компонент яких, по-перше, не призводить до поглиблення проявів гіперандрогенії та, по-друге, ліквідує ознаки гіперандрогенії. Очікуваними ефектами при використанні КОК є зниження синтезу гонадотропінів, гальмування пролиферативного дії естрогенів на ендометрій, нормалізація менструального циклу і зниження андрогенноі стимуляції в шкірних дериватах.

  Залежно від гестагенного компонента КОК можуть мати місце як посилення, так і регрес ознак андрогенизации. Так, гестагени другого покоління, що містять похідні нортестостерона левоноргестрел і норгестрел, мають досить вираженою андрогенноі активністю і не повинні бути контрацептивними засобами першого вибору при ГА.

  При гіперандрогенії переважно використовувати комбіновані контрацептиви, до складу яких входять гестагени з антиандрогенной активністю, доведеною як в експерименті, так і в клінічній практиці (диеногест, ціпротеро-на ацетат, дроспіренон, хлормадинону ацетат).

  При помірних формах адрогенізаціі можна використовувати препарат Жанін, який надає позитивний вплив на ліпідний склад крові, підвищуючи рівень ЛПВЩ, нормалізує менструальний цикл, зменшує частоту хворобливих менструацій, інтенсивність кровотечі і ризик розвитку залізодефіцитної анемії. Дієногест, що входить до складу Жаніна, клінічно ефективний у пацієнток з висипом вугрів, себореєю, гирсутизмом і андрогенноі алопецією, які потребують контрацепції.



  Хорошим антиандрогенним ефектом володіє КОК Ярина. Входить до його складу дроспіренон блокує андрогенні рецептори і пригнічує продукцію шкірного сала, тим самим зменшує мікробну колонізацію проток і запалення через 3 циклу використання препарату (Muhn P., Krattenmacher R. 1995). Добре зарекомендував себе і контрацептив з антіан дрогенним ефектом Белара, що містить хлормадинону аце тат, при застосуванні у пацієнток з шкірними проявами ГА.

  До препаратів з групи контрацептивних гормонів з добре вивченим лікувальним антиандрогенним ефектом відноситься Діані-35, що містить як гестагенного компонента ципротерону ацетат. Останній здатний блокувати рецептори андрогенів в органах-мішенях поряд з придушенням секреції гонадотропінів і, як наслідок цього, знижувати синтез статевих гормонів, у тому числі і андрогенів в яєчниках. Ципротерону ацетат знайшов своє застосування при всіх формах гіперандрогенії. Тривалість використання залежить від мети застосування (контрацепція, лікування) і переносимості препарату. Препарат досить ефективний при acne vulgaris, себореї, алопеції, він сприяє профілактиці прогресування ня гірсутизму і надає при його наявності лікувальний ефект.

  Ефективність комбінованих контрацептивів останнього покоління при легкого ступеня гіперандрогенії яєчникового походження є також доведеною. Механізм їх дії полягає в придушенні овуляції, гальмуванні секреції гонадотропінів і ендогенних яєчникових гормонів, у тому числі і андрогенів. За рахунок вмісту в К.ОК естрогенного компонента стимулюється продукція ГСПГ і знижується активність ендогенних андрогенів.

  При «фізіологічної гіперандрогенії», характерної для підліткового віку і супроводжується акне і себореєю, призначення трифазного дезогестрелсодержащій препарату Три-мерсі призводить до триразового збільшення рівня сироваткового ГСПГ і відповідному значного зменшення рівня вільного тестостерону в сироватці крові (Katz et al., 2000).

  Антиандрогенний ефект КОК останнього покоління проявляється не раніше ніж через 3 міс. їх застосування; іноді потрібно індивідуальний підбір препарату. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лікувальний ефект контрацептивних гормонів"
  1.  Аборт
      Аборт - не метод контрацепції Аборт - це варварський спосіб регулювання народжуваності, який аморальний за своєю суттю. Це завжди вбивство, яке завдає психічну травму жінці. На жаль, у нас в республіці аборт залишається широко поширеним і доступним методом: їх число в 2 рази перевищує кількість дітонароджень. Склалася своєрідна модель планування сім'ї шляхом
  2.  Оральні контрацептиви - сучасний підхід
      Переваги трифазної контрацепції та монофазних препаратів, що містять прогестагени третього покоління: a. низький вміст гормонів забезпечує зменшення інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему при збереженні високої контрацептивної ефективності. b. в багатофазних препаратах що коливаються співвідношення естрогену і прогестагену імітують циклічні зміни рівня
  3.  Комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви
      Препарати цієї групи прийнято називати "оральними контрацептивами" (ОК). У кожній таблетці ОК містяться естроген і прогестаген. В якості естрогенного компонента використовується, головним чином, етинілестрадіол, рідше - местранол. За активністю етинілестрадіол незначно перевершує местранол. Прогестагенів компонент представлений похідними 19-нортесто-стерона: норетінодрел (1 покоління);
  4.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  5.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  6.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  7.  КОМБІНОВАНІ ГОРМОНАЛЬНІ КПК (КОК)
      Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК) відносяться до найбільш поширених методів регуляції народжуваності і містять у своєму складі естроген ний і геста-генний компоненти. В якості естрогенного компонента КОК використовується синтетичний естроген етинілестрадіол (ЇЇ), в якості прогестагенного - різні синтетичні прогестагени. В даний час КОК користуються великою
  8.  Системні ефекти КОК
      Вже через кілька років після появи комбінованих пероральних контрацептивів на світовому ринку лікарських препаратів стали накопичуватися дані про негативний їх впливі на різні органи і системи. Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі КОК прийнято вважати можливий розвиток порушень циркуляторной і коагуляції-ційної систем організму, а також вплив на функціональну активність
  9.  Побічна дія КОК
      Побічними ефектами прийнято вважати шкідливі або небажані реакції, які виникають при застосуванні нормальних (терапевтичних) доз лікарських засобів, що використовуються для профілактики, діагностики і терапії захворювань або для зміни фізіологічних функцій. Побічний ефект може бути як наслідком механізму дії препарату, так і наслідком індивідуальної чутливості; він може
  10.  Застосування схем пролонгованої контрацепції з лікувальною метою
      Ендометріоз Ендометріоз проявляється болями в області малого тазу, менометроррагія, дисменореей, диспареунией, безпліддям. Клінічні прояви при ендометріозі в чому залежать від рівня естрогенів, тому придушення вироблення стероїдів яєчниками призводить до зменшення вираженості симптомів. У ендометріоїдних тканини знижена експресія, 17р-гідроксістероіддегідрогенази 2-го типу,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека