загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Лабораторно-інструментальна діагностика

Діагностика вираженою хронічною СН з чітко окресленими клінічними проявами зазвичай не представляє великих труднощів. Вона заснована переважно на наступних клінічних критеріях серцевої декомпенсації, наведених у таблиці 50. Для постановки діагнозу хронічної СН в більшості випадків необхідно наявність двох "великих" критеріїв або одного "великого" і двох "малих" критеріїв. У діагностиці ранніх стадій хронічної СН (у тому числі прихованої систолічної дисфункції шлуночків), які можуть виявлятися у 40% хворих СН, цього набору клінічних ознак явно недостатньо. Для діагностики безсимптомної систолічної дисфункції шлуночків потрібне ретельне інструментальне обстеження, що включає ЕхоКГ, навантажувальні проби, радіонуклідні методи дослідження.

Таблиця 50.

Критерії діагностики ХСН





Ретельне лабораторне та інструментальне дослідження хворих з клінічними ознаками ХСН проводиться з наступними цілями. 1. Діагностика основного захворювання, що призвело до виникнення ХСН. 2. Уточнення характеру і ступеня морфологічних змін шлуночків і передсерді. 3. Кількісна оцінка систолічної та діастолічної функції шлуночків серця, а також ступеня порушень гемодинаміки в малому і великому колах кровообігу. 4. Об'єктивна оцінка ступеня активації САС, РААС та інших нейрогормональних систем організму. 5. Об'єктивний контроль ефективності лікування хворих ХСН.

У таблиці 51 представлені найбільш поширені в клінічній практиці лабораторні та інструментальні тести, рекомендовані для обстеження хворих ХСН. Результати такого комплексного обстеження в більшості випадків дозволяють встановити причину ХСН, оцінити характер і ступінь порушень гемодинаміки і поразок інших органів. Залежно від оснащеності лікувального закладу та з урахуванням наявних показань і протипоказань у хворих ХСН доцільно проведення добового моніторування ЕКГ за Холтером, функціональних навантажувальних тестів, а також радіонуклідних та інших методів дослідження.

Таблиця 51.

Лабораторно-інструментальні тести при ХСН









До числа інструментальних діагностичних тестів, обов'язкових при обстеженні хворих ХСН, відносяться: ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітини, ехокардіографічне дослідження (в одновимірному , двомірному, допплерівському режимах), добове моніторування ЕКГ за Холтером.

Електрокардіограф

ЕКГ спокою виявляє ознаки перенесеного ІМ (патологічний зубець Q), хронічної ішемії міокарда, гіпертрофії ЛШ і / або ПЖ, різних порушень ритму і провідності. Діагностичне значення цих порушень стисло наведено раніше. Наявність нормальної ЕКГ спокою в більшості випадків дозволяє майже повністю виключити діагноз хронічної серцевої недостатності.

Моніторування ЕКГ за Холтеру

Добове моніторування ЕКГ за Холтером у хворих ХСН дозволяє виявити важливі в діагностичному і прогностичному відношенні прояви електричної нестабільності серцевого м'яза і порушення перфузії міокарда. 1. Минущі порушення ритму при добовому моніторуванні ЕКГ виявляють у більшості хворих ХСН, причому в 1,7-2,3 рази частіше, ніж при реєстрації ЕКГ спокою. Шлуночкові аритмії високих градацій (часті, політопние і поліморфні, парні, групові шлуночкові екстрасистоли, "пробіжки" шлуночкової тахікардії) - це один із предикторів раптової серцевої смерті у хворих ХСН. Частота шлуночкових аритмій добре корелює з виразністю систолічної дисфункції і зниженням насосної функції серця. Наявність надшлуночкових аритмій частіше асоціюється з діастолічної дисфункцією ЛШ і розмірами порожнини лівого передсердя (ЛП).

2. Епізоди больової і безбольової ішемії міокарда у хворих на ІХС, ускладненої ХСН, також добре виявляються за допомогою холтерівського моніторування. Ознаками скороминущої ішемії міокарда є зміщення сегмента RS-Т нижче або вище ізоелектричної лінії на 1 мм і більше порівняно з вихідним рівнем. Відомо, що в міру прогресування серцевої декомпенсації у хворих на ІХС зменшуються частота і тяжкість больовий ішемії (у вигляді типових нападів стенокардії) і, навпаки, збільшуються кількість і тривалість епізодів так званої безбольової ішемії міокарда, минущих депресій сегмента RS-T що не супроводжуються приступом болю в області серця. За сучасними уявленнями, саме безбольова ішемія міокарда є прогностично несприятливою і підвищує ризик виникнення ІМ і раптової серцевої смерті. У хворих ХСН, що розвилася на тлі ІХС, добове моніторування ЕКГ за Холтером є єдиним методом, що дозволяє кількісно оцінити суммаркую добову тривалість діагностично значущих порушень коронарного кровотоку.

3. Варіабельність серцевого ритму (ВСР) (HRV - heart rate variability) - це кількісна оцінка мінливості тривалості інтервалів RR послідовних циклів серцевих скорочень. Як в кормі, так і при різних захворюваннях серцево-судинної системи на мінливість серцевого ритму впливає безліч кардіальних і екстракардіальних факторів, в тому числі співвідношення активності симпатичної і парасимпатичної нервових систем, центральних, гуморальних впливів. Зміни ВСР є результатом дії всієї сукупності названих чинників. Важливо, що кількісні показники ВСР насамперед інтегрально відображають активність найважливіших нейрогормональних систем організму (САС, РААС), що має важливе прогностичне значення у хворих, які перенесли ІМ, хворих ХСН, кардиомиопатиями та іншими захворюваннями серця. Існує кілька способів математичної оцінки розподілу в часі інтервалів RR різної тривалості.

Використовуються гістограми варіабельності серцевого ритму, отримані у здорової людини і у хворих ХСН. На осі абсцис відкладається величина інтервалів RR, а на осі ординат - кількість (абсолютне або відносне) інтервалів RR даної тривалості. У здорової людини гістограма значень інтервалів RR близька до так званого нормальному розподілу і дуже нагадує класичну криву Гаусса. При гіперсимпатикотонії гістограма має вузьке підставу, загострену вершину і зміщена вліво - в область більш низьких значень інтервалів RR (укорочення RR відповідає збільшенню ЧСС). Навіть проста візуальна оцінка такої гістограми свідчить про зменшення ВСР. При переважанні активності парасимпатичної нервової системи гістограма має широку основу, заокруглену вершину і зміщена вправо - в область більш високих значень інтервалів RR (менших значень ЧСС). У даному випадку можна говорити про зростання ВСР. У хворих з постінфарктним кардіосклерозом, кардиомиопатиями і ХСН є істотне зниження ВСР, що пов'язують з тривалою гіперактивацією нейрогормональних систем (САС, РААС).

Функціональні навантажувальні тести

Проводяться з метою виявлення ранніх стадій ХСН (ФК I-II за NYHA), симптоми якої (задишка, стомлюваність, тяжкість в кінцівках) виникають тільки при фізичному навантаженні. Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ, у хворих з більш високими функціональними класами ХСН (III-IV) навантажувальні тести проводити не слід. Для визначення толерантності до фізичного навантаження використовують велоергометріческая пробу, тредміл-тест, 6-хвилинний тест-ходьбу. Як показник фізичної працездатності використовують обсяг виконаної навантаження (у кгм, джоулях або метрах пройденої за 6 хв дистанції), величину максимального споживання кисню (V02 mах) або / та величину ФВ ЛШ.

Шестихвилинний тест-ходьба найпростіший, найпоширеніший спосіб оцінки фізичної працездатності хворих ХСН. Обстеження проводять звичайно в лікарняному коридорі довжиною не менше 30-50 м. Після вимірювання вихідних АТ, ЧСС та реєстрації ЕКГ хворому пропонують протягом 6 хв ходити по коридору і потім вимірюють (у метрах) пройдену дистанцію. Тими ходьби пацієнти вибирають самостійно з таким розрахунком, щоб після закінчення тесту вони не могли б продовжувати ходьбу без появи задишки, м'язової стомлюваності або тяжкості в ногах. Якщо під час відведених на дослідження 6 хв хворий піде занадто швидко і з'являться перераховані вище симптоми, він повинен знизити темп ходьби або навіть зупинитися, причому ця затримка повинна включатися в загальну тривалість тесту - 6 хв. Якщо тест виконаний правильно, пройдена пацієнтом за 6 хв дистанція добре відповідає ФК ХСН по NYНА (таблиця 52).

Таблиця 52.

Параметри фізичної активності та споживання кисню







Дистанцію більше 550 м за 6 хв долають тільки здорові люди (ФК 0 по NYHA). 6-хвилинна дистанція хворих ХСН I ФК становить від 426 м до 549 м, а ХСН II ФК - від 301 м до 425 м. Для пацієнтів III і IV ФК за NYHA 6-хвилинна дистанція не перевищує 300 м і 150 м. Додаткова оцінка максимального споживання кисню під час фізичного навантаження дозволяє ще більш надійно класифікувати хворих за ступенем зниження функціональних можливостей. Для визначення максимального споживання кисню реєструють газовий склад повітря, що видихається в процесі виконання фізичного навантаження (тредміл-тесту або велоергометрії).

У здорової людини споживання кисню при фізичному навантаженні збільшується пропорційно її потужності і підвищенню МО. При досягненні певного рівня навантаження швидкість приросту споживання кисню починає відставати від збільшення м'язової роботи. Цей рівень і відповідає так званому максимальному споживанню кисню (VO2 max). У здорових осіб максимальне споживання кисню становить більше 22 мл / хв / м ", а у хворих ХСН - зменшується. Чим нижче VO2 max, тим менше фізична працездатність хворого ХСН і тим важче прогноз захворювання. Величина максимального споживання кисню використовується для об'єктивної оцінки функціонального класу ХСН по NYНА і прогнозу захворювання.

Рентгенографія

Дозволяє виявити важливі морфологічні зміни в легенях і серці, характерні для хворих ХСН. Правильна інтерпретація результатів рентгенологічного дослідження необхідна для виявлення у хворих ХСН: ознак кардиомегалии; ознак венозного застою в легенях або артеріальної легеневої гіпертензії; випоту в плевральні порожнини; змін аорти (розширення, кальциноз, аневризма). Рентгенографія органів грудної клітини допомагає також в діагностиці інфільтративних, фіброзірующіх і обструктивних захворювань легенів, клінічні прояви яких можуть нагадувати клінічну картину ХСН (задишка, тахікардія) або бути причиною ізольованою правошлуночковоюнедостатності (хронічного легеневого серця). У даному розділі обговорюються можливості рентгенологічної діагностики венозного застою в легенях, ознак легеневої артеріальної гіпертензії, а також їх поєднання. Як було показано вище, ці зміни досить характерні для більшості хворих бівентрікулярной ХСН, що розвилася на тлі захворювань, що протікають з переважним ураженням лівих відділів серця (ІХС, постінфарктний кардіосклероз, АГ, міокардити, кардіоміопатії, мітральні і аортальні вади серця).

Спочатку левожелудочковая (левосердечная) недостатність супроводжується підвищенням тиску наповнення ЛШ і / або середнього тиску ВП і легеневих венах, що веде до застою крові в венозному руслі малого кола кровообігу (венозного повнокров'я).
трусы женские хлопок
Пізніше до цих розладів часто (але не завжди) приєднується підвищення легеневого судинного опору (спазм, структурні зміни легеневих артеріол), що призводить до розвитку легеневої артеріальної гіпертензії. Остання поєднується з венозним повнокров'ям. Легенева артеріальна гіпертензія, обумовлена ??підвищенням легеневого судинного опору, характеризується переважно двома основними рентгенологічними ознаками: звуженням (функціональним або / і органічним) артеріол і дрібних артерій і розширенням легеневої артерії, її великих гілок.

Це поєднання визначає основні рентгенологічні ознаки легеневої артеріальної гіпертензії, до яких відносяться: 1. розширення стовбура і великих гілок (правої і лівої) легеневої артерії і посилення їх пульсації, що виявляється при рентгеноскопії. На рентгенограмах в прямій проекції визначається подовження і вибухне друга дуги лівого контура серединної тіні; 2. різко виражене звуження периферичних артерій, які виявляються як би укороченими, "обрубаними" . У зв'язку з цим відбувається збіднення легеневого малюнка на периферії легеневих полів і підвищення їх прозорості, тоді як коріння легенів можуть бути дещо розширені і ущільнені; 3. ознаки збільшення розмірів правого шлуночка.

Поєднання перших двох ознак , що отримало назву "стрибка калібру легеневої артерії", типово для легеневому артеріальної гіпертензії, викликаної підвищенням легеневого судинного опору. Венозний застій в малому колі кровообігу, що розвинувся у хворих ХСН, є наслідком підвищення тиску в ЛП. На початковій стадії розвитку венозний застій супроводжується вираженим периваскулярним набряком в ділянках легень з найбільш багатим кровопостачанням і перерозподілом кровотоку в інші відділи легенів з початково меншою інтенсивністю циркуляції крові (переважно у верхівкові відділи легенів). Спостерігається значне розширення легеневих вен. При підвищенні тиску в лівому передсерді до 18 - 25 мм рт. ст. розвивається інтерстиціальний, а при подальшому зростанні тиску - альвеолярний набряк легенів. Як правило, в цих випадках до венозного застою в малому колі кровообігу приєднуються ознаки легеневої артеріальної гіпертензії, що виникає в результаті підвищення легеневого судинного опору. Таке поєднання венозного застою і легеневої артеріальної гіпертензії типово для хворих з тяжкою систолічною ХСН.

 Рентгенологічно при такому поєднанні венозного застою і артеріальної гіпертензії, часто свидетельствующем про нинішньому інтерстиціальної набряку легенів, виявляються такі характерні ознаки. Інтенсивне, гомогенне затемнення коренів легень, їх значне розширення і нерізкість обрисів за рахунок підвищення проникності судинної стінки, посиленою транссудації рідини в лімфатичні судини, набрякового набухання прикореневих тканин і розширення великих гілок легеневої артерії.

 Збіднення легеневого судинного малюнка на периферії обох легень за рахунок вираженого звуження дрібних артерій, дистальні відділи яких як би "обриваються". Це є характерним рентгенологічним ознакою легеневої артеріальної гіпертензії, що поєднується з венозним застоєм. При "чистому" венозному повнокров'ї і малої вираженості легеневої артеріальної гіпертензії ця ознака відсутня або не настільки виражений, і периферичні відділи легенів затемнені, хоча і не так значно, як коріння легенів. Розширення вен, переважно у верхніх частках (перерозподіл кровотоку) або у всіх відділах легенів.

 Поява на рентгенограмах легких так званих "перегородкових" ліній Керлі типу В. представляють собою щільні і тонкі смужки довжиною 0,5-3 см, горизонтально розташованих в ніжнелатеральних відділах легені. Лінії Керлі виникають внаслідок накопичення рідини в междолькових перегородках. Вони з'являються іноді при підвищенні тиску заклинювання легеневої артерії (або тиску в лівому передсерді) 18-25 мм рт. ст. Розширення і посилена пульсація стовбура легеневої артерії та її великих гілок, що поряд з зубожінням судинного малюнка на периферії легенів є найважливішим рентгенологічним ознакою легеневої артеріальної гіпертензії.

 При "чистому" венозному застої спостерігається зниження пульсації коренів легенів, що виявляється при рентгеноскопії, і відсутність розширення легеневої артерії. Рентгенолографія дозволяє виявити важливі ознаки початку інтерстиціального набряку легенів і диференціювати "чистий" венозний застій у легенях від венозного повнокров'я, що сполучається з легеневою артеріальною гіпертензією. Перераховані рентгенологічні ознаки інтерстиціального набряку легенів у половини хворих ХСН з'являються раніше, ніж відомі клінічні симптоми цього патологічного стану. Після купірування набряку легенів і відновлення гемодинаміки ці зміни на рентгенограмах можуть зберігатися ще тривалий час (до 3-4 діб), оскільки повернення набряклою рідини з інтерстиціальної тканини легень в судинне русло відбувається поступово.

 Ехокардіографія

 ЕхоКГ дає цінну інформацію про морфологічних і функціональних змінах в серці у хворих ХСН. За допомогою ЕхоКГ уточнюють причини ХСН (ІХС, постінфарктний кардіосклероз, АГ, клапанні ураження серця, кардіоміопатії); кількісні параметри, що характеризують систолічну (МО, УО, ФВ, СІ, УІ) і діастолічну (відношення Е / А, тривалість 1VRТ, ЕТ) дисфункцію шлуночків; патофізіологічні варіанти ХСН (переважання систолічної або діастолічної дисфункції шлуночків); деякі морфометричні параметри (товщину стінок ЛШ, МЖП, ПЖ і розмір камер серця - шлуночків і передсердь); систолічний, діастолічний і середній тиск в легеневій артерії (ЛА); ознаки застою у венах великого кола кровообігу і (опосередковано) величину ЦВД. Отримання такої обширної інформації можливе тільки при комплексному використанні трьох основних режимів ехокардіографії: одновимірного (М-режиму), двомірного (В-режиму) і допплерівського режиму.

 Оцінка систолічної функції лівого шлуночка. Для визначення розмірів камер серця під час систоли і діастоли шлуночків ультразвуковий датчик встановлюють зазвичай в лівій парастернальной та / або верхівкової позиції, що дозволяє добре візуалізувати обидва передсердя і шлуночка, МЖП, задню стінку ЛШ, атріовентрикулярна клапани та інші структури серця. Дослідження в одновимірному М-режимі частіше проводять з лівого парастернального доступу по довгій осі серця. Кут нахилу датчика вибирають так, щоб ультразвуковий промінь як би "розсікав" серце на рівні стулок мітрального клапана, аортального клапана, а також на рівні папілярних м'язів.

 Для орієнтовного визначення глобальної систолічної функції ЛШ використовують напрям ультразвукового променя в бік верхівки і сухожильних ниток (хорд) мітрального клапана. На екрані добре візуалізується порожнину ЛШ, яка обмежена спереду (угорі) МЖП, а ззаду (внизу) - власне задньою стінкою ЛШ. На одновимірних Ехокардіограми реєструються виразні систоло-диастолические коливання розміру порожнини ЛШ, а також товщини МЖП і задньої стінки ЛШ.

 У нормі під час систоли шлуночків МЖП і задня стінка ЛШ товщають і їх внутрішні контури, звернені в порожнину ЛШ, рухаються назустріч один одному. Розмір порожнини ЛШ зменшується і в кінці систоли складає в нормі 22-38 мм. Це кінцево-систолічний розмір ЛШ (КСРлж) - Під час діастоли МЖП і задня стінка ЛШ стоншуються і їх внутрішні контури рухаються в протилежні сторони, а розмір порожнини ЛШ збільшується. У кінці діастоли вимірюється кінцево-діастолічний розмір ЛШ (КДРлж) »який в нормі досягає 38-56 мм.

 Ці вимірювання використовують для обчислення кінцевого систолічного (КСО), кінцевого діастолічного (КДО) обсягів, величини ударного об'єму (УО), фракції викиду (ФВ) та інших. У таблиці 53 представлені ехокардіографічні показники, отримані в М-режимі у здорових осіб. Розрахунок показників систолічної функції ЛШ але даними, отриманим при одновимірному ЕхоКГ, проводиться за формулою L. Тeicholz:



 де V - систолічний або діастолічний об'єм ЛШ (КСО або КДО) і D - переднезадний розмір ЛШ в систолу або діастолу (КСР або КДР). УО визначається як різниця КДО і КСО, а ФВ - як відношення УО до КДО.

 Таблиця 53.

 Показники ЕхоКГ

 (М-режим) у здорових осіб





 Більш точні результати обчислення скоротливості ЛШ можуть бути отримані при кількісній оцінці двомірних Ехокардіограми. Найбільш придатний для цієї мети метод дисків, заснований на планіметрична визначенні та підсумовуванні площ 20 дисків, що представляють собою своєрідні поперечні зрізи ЛШ на різних рівнях (Simpson В., 1981). Для розрахунку систолічного і діастолічного об'ємів ЛШ отримують два взаімоперпендікулярних двомірних зображення серця з верхівкового доступу в позиціях двокамерного і чотирьохкамерного серця. Після виділення курсором в обох проекціях внутрішнього контуру ЛШ він автоматично ділиться на 20 дисків (аi і bi) однакової висоти і обчислюється їх площа (Si):



 Для розрахунку обсягу ЛШ (V) площі 20 дисків підсумовуються, і сума множиться на висоту кожного диска ЛШ (L/20):





 де: L - довжина ЛШ. За відсутності »регіональних порушень скоротливості може бути використаний ще одні простої і досить точний метод визначення УО за допомогою двомірної ехокардіографії. На Ехокардіограма чотирьохкамерного або двокамерного серця, зареєстрованої з верхівкового доступу, планіметрична визначають площу порожнини ЛШ і його довжину. Обсяг ЛШ (V) визначають за формулою:



 де: А - площа ЛШ на зображенні, L - довжина порожнини ЛШ. Подальший розрахунок гемодинамічних показників проводиться за класичним формулами:



 де: МО - хвилинний об'єм, УІ - ударний індекс, СІ - серцевий індекс, S - площа поверхні тіла, що визначається за спеціальними номограмами. Для оцінки зазначених гемодинамічних показників може бути використаний метод допплер-ехокардіографії, заснований на вимірюванні величини об'ємного кровотоку через аортальний клапан. З цією метою з верхівкового доступу в позиціях двокамерного або п'ятикамерного серця проводять допплер-локацію вихідного відділу ЛШ в імпульсному режимі, встановлюючи контрольний обсяг ("фокусуючи" ультразвуковий пучок) в центрі вихідного тракту на 10 мм проксимальніше закритих стулок аортального клапана, і отримують систолічний спектр лінійної швидкості кровотоку у вихідному відділі ЛШ. Автоматично розраховують середню швидкість кровотоку (УСР) і інтеграл лінійної швидкості кровотоку (LVОТ VТ1), суму всіх її моментних значень під час вигнання крові в аорту. Величину LVОТ VТ1 можна представити також як добуток vср (см / с) на тривалість періоду вигнання (ЕТ) в секундах:



 Після цього в режимі двомірної ЕхоКГ, зареєстрованої з парастернального доступу по довгій осі ЛШ, в середині систоли вимірюють внутрішній діаметр фіброзного кільця аортального клапана (D), автоматично розраховуючи площа поперечного перерізу кореня аорти. Для розрахунку УО (мл) інтеграл лінійної швидкості кровотоку (в см) множать на площу поперечного перерізу аорти - SАо (см2):



 Значення УО може бути отримано прн множенні середньої лінійної швидкості кровотоку (см / с) на тривалість періоду вигнання (ЕТ, в с) і площа поперечного перерізу аорти (см2):



 де: КДР н КСР - кінцеві діастолічний н систолічний розміри ЛШ.
 Швидкість циркулярного укорочення волокон міокарда (УСF):



 де: dt - час скорочення ЛШ. При зниженні скоротливості міокарда ЛШ значення обох індексів зменшуються, причому більш чутливим показником вважається швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Уст). Розрахунок наведених індексів скоротливості проводиться за даними одновимірної ЕхоКГ і дає орієнтовне уявлення про скорочувальної функції ЛШ. Нормальні значення% DS і коливаються в широких межах. Розмір лівого передсердя також несе важливу інформацію про функціональний стан лівих відділів серця. Його збільшення у хворих ХСН побічно свідчить про підвищення тиску наповнення і зниженні функції ЛШ. Розміри ЛП зазвичай вимірюють в М-режимі з лівої парастернальной позиції.

 При зміні кута нахилу ультразвукового променя, показаного на малюнку, отримують зображення аорти і лівого передсердя, яке дозволяє кількісно оцінити розміри цих відділів серця. Як видно на малюнку, на екрані зверху вниз визначаються наступні структури серця: передня стінка і вихідний тракт ПЖ (RVОТ), підстава аорти (Ао), порожнину ЛП (LА), задня стінка ЛП. Передня і задня стінки основи аорти візуалізуються у вигляді паралельних ліній товщиною 2-3 мм. Вони зміщуються до датчика (вгору) під час систоли ЛШ, і в протилежну сторону (вниз) - під час діастоли. Амплітуда їх руху в нормі досягає 10 мм. Діаметр гирла аорти ("1") вимірюють від зовнішньої поверхні її передньої стінки до внутрішньої поверхні задньої стінки. У центрі просвіту аорти зазвичай візуалізується рух стулок аортального клапана (АК): в систолу ЛШ вони розходяться, в діастолу змикаються, утворюючи на Ехокардіограма типову замкнуту криву, що нагадує "коробочку". Амплітуда розкриття аортального клапана ("3") на початку систоли ЛШ в нормі перевищує 18 мм.

 Задня стінка ЛП на одновимірної Ехокардіограма в цій позиції під час систоли шлуночків зміщується в бік від датчика (вниз) приблизно на 8-10 мм. Діаметр ЛП ("2") вимірюють у період максимального руху задньої стінки аорти вперед (на екрані - вгору) наприкінці систоли (або на самому початку діастоли) від зовнішньої поверхні задньої стінки аорти до ендокардіальної поверхні ЛП. У нормі цей розмір становить 19-33 мм. Переднезадний розмір ЛП, який визначається при М-модальному дослідженні з парастернального доступу, володіє мінімальною чутливістю в діагностиці дилатації передсердя, оскільки збільшення цього показника виявляють лише на пізніх стадіях розширення ЛП.

 Достовірний розрахунок обсягу ЛП за даними двомірної ЕхоКГ (верхівкова позиція), який аналогічний визначенню обсягу ЛШ за методом "площа-довжина" або за методом дисків (по Simpson). У нормі розмір ЛП становить 19-33 мм. Його збільшення до 40 мм і більше свідчить про підвищення тиску наповнення ЛШ і ризику застійних явищ в малому колі кровообігу. У таблиці 54 представлені нормальні величини ехокардіографічних показників глобальної систолічної функції ЛШ за даними ЕхоКГ.

 Таблиця 54.

 Середні значення гемодннамнческнх показників





 Основними гемодинамічними показниками, що відображають систолічну функцію шлуночків, є: УО, МО, СІ, ФВ, розміри ЛП, кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об'єми ЛШ. Нормальні значення УО і МО, розмірів та обсягів камер серця коливаються в широких межах і залежать від росту, маси тіла та статі пацієнта. Тому для характеристики центральної гемодинаміки зазвичай використовують індекси цих показників, ставлення останніх до площі поверхні тіла. Найбільш раннім маркером зменшення систолічної функції ЛШ є зниження ФВ нижче 40-45%.

 Зниження ФВ поєднується із збільшенням КСВ та КДО, з дилатацією ЛШ і його об'ємної перевантаженням. Це характерно для систолічною форми ХСН.



 ФВ може зменшуватися не тільки при зниженні скоротливості міокарда шлуночків, а й при гіповолемії (шок, гостра крововтрата), зменшенні притоку крові до правого серця, а також при швидкому і різкому підйомі артеріального тиску.

 Таблиця 55.

 Систолічна функція лівого шлуночка і ФВ





 Якщо у хворого ХСН мається помірно виражена систолічна дисфункція ЛШ, то зменшення ФВ протягом деякого часу може не супроводжуватися зниженням серцевого викиду, значний СІ (таблиця 55). Це відбувається в результаті дії двох чинників: збільшення ЧСС, що сприяє збереженню МО па рівні нижньої межі норми, незважаючи на падіння значень УО; включення механізму Старлинга: більше розтягання м'язового волокна помірно дилатированного шлуночка (тоногенная дилатація) сприяє збільшенню сили скорочення, збереженню УО майже на нормальному рівні. Природно, подальше прогресування систолічної дисфункції у хворих ХСН призводить до зменшення ФВ і СІ, ще більшого збільшення КС'О, КДО і миогенной дилатації ЛШ.

 Оцінка систолічної функції правого шлуночка

 Більш складна оцінка глобальної систолічної функції правого шлуночка (ПШ). Непогані результати можуть бути отримані при вимірі діастолічного розміру ПЖ при реєстрації М-модальної ЕхоКГ з парастернального доступу по короткій осі серця. У нормі КДРпж становить близько 15-20 мм, а при дилатації ПЖ зазвичай перевищує 26 мм. При такому способі дослідження порожнину ПШ і ендокардіальна поверхня його передньої стінки видно непевний у зв'язку з наявністю великої кількості трабекул.

 Дилатація ПШ порівняно добре виявляється при двомірному дослідженні в парастернальной позиції по короткій осі, а також в апікальній позиції чотирьохкамерного серця. При діагностично значимому розширенні ПЖ його розміри в цих позиціях рівні або навіть перевищують розміри ЛШ, тоді як в нормі мають місце зворотні відносини.

 Непряме визначення тиску в легеневій артерії

 Неінвазивне визначення тиску в малому колі кровообігу і діагностика легеневої артеріальної гіпертензії необхідні для оцінки тяжкості перебігу та прогнозу СН. М-модальне і двомірне ультразвукове дослідження дозволяє виявити непрямі ознаки, характерні для підвищення тиску в легеневій артерії: 1. Гіпертрофію і дилатацію ПШ. 2. Вторинну недостатність легеневого тристулкового клапанів. 3. Зміна характеру руху задньої стулки клапана легеневої артерії. За допомогою допплерівського дослідження можна виявити достовірні якісні та кількісні ознаки гіпертензії.

 Дослідження систолічного потоку через клапан легеневої артерії зазвичай проводять з лівого парастернального доступу по короткій осі. Основна хвиля допплеркардіограмми спрямована в бік від ультразвукового датчика і розташовується нижче базової лінії спектрограми. Інк максимальної швидкості зміщений до початку потоку і має заокруглену вершину. У порівнянні з аортальним систолическим потоком крові потік у вихідному відділі ПЖ і в гирлі легеневої артерії меншої амплітуди (не більше 60-71 см / с) і має заокруглену вершину.

 Якісні критерії легеневої гіпертензії полягають у зміні форми потоку крові в виносному тракті ПШ н в гирлі клапана легеневої артерії. При нормальному тиску в легеневій артерії форма потоку крові наближається до куполоподібної і симетричною, а при легеневої гіпертензії стає трикутної або двухпіковой. Трикутний тип форми кривої характеризується більш швидким формуванням піку лінійної швидкості, який змішається до початку кривої. Двухпіковий тип кривої також відрізняється зменшенням часу початкового прискорення кровотоку в легеневій артерії, після чого спостерігається мезосістоліческое його уповільнення, а потім знову - пізньосистолічний прискорення. Крива лінійної швидкості набуває своєрідний W-подібний вигляд.

 Метод кількісного визначення середнього тиску в легеневій артерії (СрДлл) відрізняється відносною простотою і достатньою точністю визначення СрДлл. Він заснований на вимірюванні деяких кількісних параметрів, що характеризують систолічний потік крові у вихідному відділі ПЖ, обчисленні відносини часу прискорення потоку (до її піку - АсТ) до загальної тривалості вигнання з ПЖ (RVЕТ). Це відношення знаходиться в зворотній залежності від величини середнього тиску в легеневій артерії. У таблиці 56 представлені значення СрДлл залежно від величини відношення АсТ / RVЕТ поданням імпульсної доплер-ехокардіографії.

 Таблиця 56.

 Тиск в легеневій артерії





 Існують більш точні способи ехокардіографічного визначення систолічного і діастолічного тиску в легеневій артерії. Для характеристики венозного русла великого кола кровообігу найчастіше застосовують ультразвукове дослідження нижньої порожнистої вени. Це дослідження дозволяє об'єктивізувати явища застою крові у великому колі кровообігу, побічно оцінити рівень систолічного тиску в правому передсерді, центрального венозного тиску (ЦВТ).

 Дослідження проводять з субкостального доступу. Датчик встановлюють під мечовиднимвідростком н орієнтують в позиції довгої осі нижньої порожнистої вени. У здорової людини при нормальному тиску в ПП. рівному зазвичай 5 мм рт. ст., нижня порожниста вена спадается після глибокого вдиху більш ніж на 50%. При наявності правошлуночкової недостатності, підвищенні КДД в ПЖ і тиску в ПП, спостерігається утруднення притоку крові до серця.

 Коллабірованіе нижньої порожнистої вени під час вдиху істотно зменшується, що є показником застою крові у венах великого кола кровообігу і свідчить про підвищення тиску в ПП (ЦВД). Правожелудочковая недостатність може супроводжуватися розширенням вен, що відносяться до портальній системі: печінкової, ворітної, верхньої брижової, селезінкової. Ультразвуковими критеріями застою крові в венозному руслі великого кола кровообігу є: зменшення коллабірованіе нижньої порожнистої вени під час глибокого вдиху менш ніж на 50%; розширення портальних вен (печінкової, ворітної, брижової, селезінкової), зменшення їх випорожнення під час вдиху.

 Додаткові дослідженні

 До числа додаткових інструментальних методів дослідження відносяться: радіонуклідна вентрикулографія; катетеризація правих відділів серця катетером Свана-Ганц з вимірюванням тиску в камерах серця і ЛА, визначення ЦВТ н тиску "заклинювання" ЛА (ДЗЛА); нагрузочная сцинтиграфія міокарда з 201Т1 для кількісної оцінки порушень коронарної перфузії; Коронароангіографія (КАГ) для всебічної оцінки стану коронарного русла.

 Інвазивні методи дослідження застосовують у хворих на ІХС і постінфарктний кардіосклероз для вирішення питання про кардіохірургічної реваскуляризації міокарда; в осіб з вродженими і набутими вадами серця, у яких передбачається хірургічна корекція пороку, у пацієнтів із ГКМП і ДКМП перед проведенням трансплантації серця. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лабораторно-інструментальна діагностика"
  1.  ДІАГНОСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗА
      Після того, як в 1868 році Шарко Ж.М. дав клініко-патологічне визначення РС, було безліч спроб сформулювати оптимальні схеми і шкали для постановки діагнозу захворювання. Донедавна діагностичні критерії РС були засновані тільки на клінічних особливостях, проте, впровадження різних інструментальних методів дослідження, вивчення імунологічних реакцій при РС дозволили
  2.  Крюков Н.Н., Миколаївський О.М., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010

  3.  Які лабораторні дослідження необхідно зробити?
      Мінімальний перелік біохімічних показників при підозрі на ішемічну хворобу серця та стенокардію включає визначення вмісту в крові: - загального холестерину; - холестерину ліпопротеїнів високої щільності; - холестерину ліпопротеїнів низької щільності; - тригліцеридів; - гемоглобіну; - глюкози; - АСТ і АЛТ. Які інструментальні методи діагностики необхідно
  4.  Додаткові методи дослідження
      У діагностиці захворювань нервової системи використовуються такі додаткові методи дослідження: - Лабораторні; - Інструментальні; - Рентгенологічні. Серед лабораторних методів особливе місце займають методи дослідження цереброспінальної рідини. Визначається колір, запах, прозорість, вміст білка, клітинний склад, рН, вміст електролітів.
  5.  Система обстеження хворого
      Обстеження хворого має свою систему: опитування (анамнез), огляд, пальпація, аускультація, лабораторні та інструментальні методи
  6.  Методи діагностики
      Невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання одночасно кількох причин. У зв'язку з цим обстеження пацієнток цієї групи має бути комплексним і включати в себе всі сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи. При обстеженні цих пацієнток потрібно не тільки встановити причину (и)
  7.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      Ефективність терапії та профілактики багато в чому визначається якістю діагностичних заходів, спрямованих на виявлення причин і факторів, що сприяють виникненню, формуванню і прогресуванню алергічних захворювань. Методи діагностики алергічних захворювань включають: 1. Збір аллергоанамнеза (анамнезу хвороби та життя пациен-та). 2. Об'єктивне обстеження хворого.
  8.  Результати лабораторних, інструментальних та інших спеціальних досліджень
      Викладаються результати загальноклінічних, бактеріологічних, імунологічних та інших досліджень по днях хвороби. Потім дається оцінка їх діагностичної значущості, вказується ступінь відповідності попередньою
  9.  Методи визначення вагітності у тварин
      Існуючі методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики
  10.  Тема: патогенні гриби
      Патогенні гриби. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. Резистентність. Фактори патогенності, токсини. Чутливість до антибіотиків. 2.1. Дріжджоподібні гриби роду Кандіда. Морфологічні та культуральні властивості. Патогенез для людини. Фактори, що сприяють виникненню кандидозу (дисбактеріоз та ін.) Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати.
  11.  Тема: патогенні гриби
      Патогенні гриби. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. Резистентність. Фактори патогенності, токсини. Чутливість до антибіотиків. 2.1. Дріжджоподібні гриби роду Кандіда. Морфологічні та культуральні властивості. Патогенез для людини. Фактори, що сприяють виникненню кандидозу (дисбактеріоз та ін.) Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати.
  12.  Методи лабораторної діагностики
      Клінічна картина грибкових захворювань шкіри вельми полиморфна, тому у всіх випадках діагноз повинен бути підтверджений лабораторними методами дослідження. Для лабораторної діагностики мікозів використовують мікроскопічний, люмінесцентний, культуральний, імунологічний (алергологічний і серологічний) методи дослідження, а також експерименти на тваринах. Лабораторна діагностика
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...