Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Крюков Н.Н., Миколаївський О.М. , Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника

Лабораторно-інструментальна діагностика

Цілями лабораторного та інструментального обстеження хворих з підозрою на наявність атеросклерозу є:

1. Об'єктивне підтвердження наявності або відсутності атеросклеротичних змін судин.

2. Уточнення локалізації атеросклеротичного ураження (стенозу або оклюзії).

3. Уточнення ступеня і поширеності атеросклеротичного звуження артерій, а також вираженості колатерального кровообігу.

4.Оценка функціональних і структурних порушень ішемізованих органів і тканин.

5. Виявлення ФР атеросклерозу і уточнення їх можливого впливу на розвиток і прогресувати атеросклеротичного процесу.

6. Вироблення оптимальної тактики ведення хворих, включаючи хірургічні методи лікування, а також уточнення заходів вторинної профілактики атеросклерозу, спрямованих на уповільнення прогресувати захворювання. Оцінка порушень ліпідного обміну має вирішальне значення для вибору оптимальної лікарської і немедикаментозної терапії хворих на атеросклероз, спрямованої на корекцію цього ФР.

Для характеристики порушень ліпідного обміну використовують визначення: 1) загальної кількості ХС і ТГ в плазмі крові; 2) змісту окремих класів ліпопротеїдів (ЛНП, ЛОНП, ЛВП), 3) розрахунок коефіцієнта атерогенності. У більшості випадків цих даних буває достатньо, щоб оцінити характер і вираженість порушень ліпідного обміну, а також ступеня атерогенності цих порушень. В останні роки додатково до цих досліджень рекомендують визначати також вміст білків-апопротеинов, що входять до складу ЛП (апо-А, апо-В) і відрізняються різним впливом на атерогенез, хоча ці методи поки не знайшли широкого розповсюдження в клінічній практиці.

Загальний холестерин і тригліцериди в плазмі крові. При різних дисліпідемія може підвищуватися вміст ХС (гіперхолестерінемня) або ТГ (гіпертригліцеридемія). Часто зустрічається також, так звана, комбінована гіперліпідемія, при якій має місце підвищення концентрації як ХС, так і ТГ. Однією з найбільш складних проблем діагностики гиперлипидемий є питання про те, який рівень ХС і ТГ вважати "нормальним". Як відомо, зміст обох ліпідів у плазмі (сироватці) крові здорових людей коливається в широких межах і залежить, насамперед від віку і статі: з віком у здорових людей рівень ХС і ТГ поступово зростає; у чоловіків він вищий, ніж у жінок.

Усередненої і досить умовною верхньою межею вважають для ХС 5,17 ммоль / л (200 мг / дл) і для ТГ - 1,7 ммоль / л (130мг/дл). Зіставлення цих кордонів з даними, отриманими при обстеженні великих популяцій здорових людей, показує, що у багатьох з них рівень ХС істотно перевищує 5,17 ммоль / л, а тригліцеридів - 1,7 ммоль / л. Справа в тому, що атерогенное дію ХС і ТГ істотно зростає при наявності у обстежуваних таких ФР атеросклерозу як обтяжена спадковість, куріння, АГ, цукровий діабет, ожиріння. У цих осіб межі норми загального ХС і ТГ повинні бути значно знижені. Численні рандомізовані дослідження дозволили рекомендувати найбільш прийнятні в даний час рівні ХС і ТГ, представлені в таблиці 2.

Таблиця 2.

Концентрація холестерину і тригліцеридів у крові





Гіперхолестеринемія діагностується при вмісті ХС в плазмі (сироватці) крові, що перевищує 6,2 ммоль / л (240 мг / дл), а гіпертригліцеридемія - при концентрації ТГ більше 2,3 ммоль / л (200 мг / дл). Поєднання прикордонно високого рівня ХС (5,2-6,2 ммоль / л) і ТГ (1,7-2,3 ммоль / л) з іншими ФР може мати таке ж значення у формуванні та прогресуванні атеросклерозу, як і більш високий рівень цих ліпідів, але за відсутності АГ, цукрового діабету, ожиріння, обтяженої спадковості.

Гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія і комбінована гіперліпідемія зустрічаються не тільки при атеросклерозі, але і при багатьох захворюваннях печінки, жовчовивідної системи, нирок, ендокринної системи. Підвищення рівня ХС і ТГ спостерігається при цукровому діабеті, нефротичному синдромі, мікседемі, обтураційній жовтяниці, холестатическом синдромі, вагітності. Визначення типу гіперліпопротеїнемій за Фредриксоном. Співвідношення окремих класів ЛП служить підставою для виділення декількох типів гиперлипидемий, деякі з яких мають значної атерогенное. У таблиці 3 наведено зміст різних фракцій ЛП, загального ХС і ТГ в плазмі здорової людини.

Таблиця 3.

Вміст ліпідів в плазмі





Для визначення типу ГЛП зазвичай використовують класифікацію, згідно з якою розрізняють 5 типів ГЛП. Тип I характеризується високим вмістом хиломикронов (натще) і вираженої гіпертригліцеридемією. Рівень ЛОНП може бути нормальним або злегка підвищеним. Клінічно цей тип ГЛП часто проявляється абдомінальним больовим синдромом, Ксантоматозние висипаннями, ліпоїдному дугою рогівки, гепатоспленомегалією. Цей тип ГЛП зустрічається: 1) при первинній сімейної гіперхіломікронемії, обумовленої спадковим дефіцитом ліпопротеінліпази, що бере участь у розщепленні ХМ; 2) при цукровому діабеті; 3) при панкреатитах; 4) при захворюваннях, що супроводжуються надмірною продукцією кортикостероїдів (пухлини надниркових залоз, гіпофіза, гормонпродуцирующая пухлина легкого, адреногенітальний синдром).

Тип II характеризується високим вмістом ЛНП, загального холестерину. Розрізняють два варіанти цього типу ГЛП: Тип IIа - значно підвищена концентрація ЛНП і загального ХС поєднується з нормальним вмістом ЛОНП ТГ. Тип IIб - значно підвищена концентрація ЛНП і загального ХС поєднується з помірним збільшенням вмісту ЛОНП і ТГ. Клінічно цей тип ГЛП проявляється раннім розвитком атеросклерозу різної локалізації, ІХС, гострого ІМ, мозкового інсульту. Незалежно від причин, що викликали ГЛП, цей тип, особливо тип ІІа, асоціюється з підвищеним ризиком раптової серцевої смерті. Тип II ГЛП зустрічається: I) при первинній сімейної гіперхолестеринемії (IIа) та сімейної комбінованої гіперліпідемії (116), 2) при іефротіческом синдромі (IIа і IIб), 3) при захворюваннях, що супроводжуються гиперкортицизмом (IIа), 4) при цукровому діабеті ( IIб), 5) при гіпотиреозі (IIа).

Тип III характеризується високим вмістом в сироватці крові тригліцеридів, холестерину і патологічно змінених (аномальних) ЛОНП і ЛНП, що відрізняються значним вмістом ТГ, ХС і одночасно високою електрофоретичної рухливістю. Клінічно цей тип ГЛП також проявляється Ксантоматоз і раннім розвитком атеросклерозу різної локалізації. Основними причинами ГЛП типу III є: 1) сімейна ГЛП типу III; 2) цукровий діабет; 3) гіпотиреоз; 4) ожиріння. Тип IV відрізняється високим рівнем ЛОНП і ТГ при нормальній концентрації ЛНП. Зміст ХС в сироватці крові нормально або злегка підвищений. Клінічно цей тип ГЛП часто супроводжується розвитком атеросклерозу, в тому числі ІХС та периферичного атеросклерозу.

Тип IV ГЛП зустрічається: I) при первинній сімейної гіпертригліцеридемії; 2) ожирінні; 3) цукровому діабеті; 4) гіпотиреозі; 5) нефротичному синдромі і уремії; 6) захворюваннях, що супроводжуються гиперкортицизмом; 7) гнпопітунтарізме; 8) алкоголізмі; 9) лікуванні естрогенами. Тип V характеризується підвищеним вмістом хиломикронов і ЛОНП, а також ТГ і ХС. Клінічно проявляється гепатоспленомегалією, нападами абдомінальної коліки, розвитком панкреатиту, Ксантоматоз. Найбільш частими причинами ГЛП типу V є: 1) первинна сімейна гіпертригліцеридемія; 2) цукровий діабет; 3) гіпотиреоз; 4) нефротичний синдром і уремія; 5) захворювання, що супроводжуються гиперкортицизмом; 6) алкоголізм; 7) лікування естрогенами. У таблиці 4 підсумовані основні критерії діагностики описаних типів ГЛП. Найбільше значення для атерогенеза мають II, III і IV типи, для яких характерне підвищення вмісту ЛНП і ЛОНП, найбільш багатих ХС і ТГ. Головними білками, що входять до складу цих ЛП, є апо-В. При збільшенні ЛНП і ЛОНП є високий ризик розвитку атеросклерозу і патогенетично пов'язаних з ним захворювань (ІХС, ІМ, мозковий інсульт, облітеруючий атеросклероз артерій ніг).

Таблиця 4.

Кількість холестерину, тригліцеридів, ЛП при різних типах ГЛП





Примітка: + - збільшення вмісту; (±) - відсутність змін або невелике підвищення; * - аномальні форми ЛП .



Визначення коефіцієнта атерогенності. Не менше значення для атерогенеза має вміст у плазмі ЛП високої щільності (ЛВП), що володіють антиатерогенним дією. Їх зміст обернено пропорційно швидкості розвитку раннього атеросклерозу. Чим нижче концентрація в плазмі ЛПВЩ, тим вище ризик розвитку атеросклерозу. В цілому ризик розвитку атеросклерозу в чому визначається співвідношенням атерогенних і неатерогенних ЛП в крові. Для орієнтовної кількісної оцінки ступеня ризику атеросклерозу розроби холестериновий коефіцієнт атерогенності (КХС), що представляє собою відношення ХС атерогенних і ХС антиатерогенних ЛП:



Оскільки сумарна кількість ХС атерогенних ліпопротеїдів (ЛНП і ЛОНП) можна представити як різницю між загальним ХС (ХСобщій) і ХС ЛВП, коефіцієнт атерогенності можна розрахувати на підставі визначення тільки двох показників - загального ХС і ХС ЛВП:





Рентгенографія. Дослідження аорти в прямій, лівої передньої косою і лівій бічній проекціях дозволяє діагностувати її розширення, подовження, відкладення кальцію в її стінці, а також аневрізматіческого випинання аорти. Подовження і розширення аорти частіше спостерігається при її атеросклеротичномуураженні і артеріальній гіпертензії. При подовженні аорта виступає вправо і вгору і бере участь в утворенні правого верхнього контуру судинної тіні, значно заходячи па тінь верхньої порожнистої вени.
Верхній край аорти досягає рівня грудинно-ключичних зчленувань. Подовжена аорта нерідко утворює вигини, у зв'язку з чим, збільшується верхня дуга лівого контура тіні серця. Розширення аорти призводить до загального збільшення поперечника її тіні і до більшого вибухне дуг аорти в праве і ліве легеневі поля. У лівій передній косій проекції тінь аорти стає розгорнутою, розміри аортального вікна збільшуються. Кальциноз аорти досить часто зустрічається при атеросклерозі. У цих випадках в проекції теїн аорти можна виявити відкладення кальцію. Аневризма аорти рентгенологічно проявляється місцевим розширенням її тіні різних розмірів і локалізації, а також посиленою пульсацією, виявляється при рентгеноскопії.

Ангіографії. Це інвазивний рентгенологічний метод дослідження серця, аорти, легеневої артерії, коронарних та інших артерій за допомогою селективного контрастування великих судин і порожнин серця. Селективна ангіографія є найбільш інформативним методом при розпізнаванні атеросклеротичного ураження аорти, її гілок. Однак у зв'язку з відносною складністю і небезпечністю для хворого процедури селективної ангіографії її використовують переважно в кардіохірургічних клініках при вирішенні питання про показання і обсяг оперативного втручання на серці і великих судинах. Для селективного контрастування лівих відділів серця, аорти та її гілок зазвичай застосовують ретроградну катетеризацію лівого шлуночка через системну артерію. Набагато рідше використовують методи черезшкірної транссептальної пункції лівого передсердя або прямої черезшкірної пункції лівого шлуночка. Зображення контрастували камер серця або судин отримують за допомогою складних рентгенівських установок, оснащених електронно-оптичними підсилювачами, телевізійною системою, швидкісними кіно-і відеокамерами, які дозволяють робити серійні знімки. Для катетеризації лівих відділів серця і аорти використовують два методи: 1) ретроградну артеріальну катетеризацію аорти і лівого шлуночка, 2) транссептальіий доступ. Найчастіше застосовують ретроградний артерії-альний доступ. У цьому випадку спеціальний катетер вводять черезшкірно в стегнову артерію або через невеликий розріз в плечову артерію. Введення катетера в аорту і потім в лівий шлуночок контролюють за допомогою рентгенотелеустановкі.

Транссептальіий доступ зазвичай використовують в тих випадках, коли з якихось причин ретроградна артеріальна катетеризація виявляється технічно складною через вираженого звуження аортального клапана, наявності гіпертрофічної кардіоміопатії, механічного протеза клапана. Катетер вводять в праву стегнову вену і просувають його в напрямку до серця. Коли катетер досягає правого передсердя, через нього вводять довгу голку з заокругленим кінцем, пунктируют нею Атріосептальний в області овального отвори. Після цього катетер вводять по голці в ліве передсердя, потім в лівий шлуночок і, при необхідності, в аорту і реєструють криві тиску. Рентгенівська контрастна аортография. Селективне контрастування грудної та черевної аорти (аортография) дозволяє уточнити локалізацію і розміри аневризми аорти, а також звуження великих магістральних артерій. Основний Ангіографічнийознака ознака аневризми - подвійний контур аорти.

Цифрова обчислювальна ангіографія (ЦВА) використовується у великих діагностичних центрах для отримання високоякісного рентгенівського зображення судинних структур. Метод заснований на комп'ютерній обробці рентгенограм, що дозволяє "віднімати" рентгеноконтрастні тіні судин і серця після їх контрастування із зображення м'яких тканин і кісток відповідної області тіла. Отримувані рентгенограми судинного русла завдяки високій якості зображення використовуються для діагностики різноманітної патології церебральних, коронарних, ниркових судин, аорти, легеневої артерії.

 Рентгенівська комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

 Рентгенівська комп'ютерна томографія (рентгенівська КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) є одними з найбільш перспективних і високоінформативних методів візуалізації серця і великих судин. Отримання за допомогою рентгенівської КТ послідовних тонких поперечних і поздовжніх зрізів, особливо в поєднанні з введенням контрастної речовини, дозволяє отримати зображення серця і судин з високим дозволом. Виразно виявляються морфологічні зміни аорти та її великих гілок, в тому числі аневризми аорти.

 Перспективним видається використання МРТ у зв'язку з високою роздільною здатністю при застосуванні спеціальних методик контрастування і способів високошвидкісний реєстрації зображення. МРТ застосовується в діагностиці аневризм, стенозів, оклюзії аорти та її гілок. До числа недоліків відноситься висока вартість обладнання та його експлуатації, що обмежує використання цих методів в широкій клінічній практиці.

 Ультразвукове дослідження магістральних судин. Дозволяє оцінити розміри судин, виявити розширення чи звуження їх просвіту, аневрізматіческого випинання, атеросклеротичні бляшки, тромби, а також кількісно оцінити швидкість і характер кровотоку (ламінарний або турбулентний). З цією цілі використовують двомірну ехокардіографію (В-режим), доплеровское дослідження і кольорове доплеровское картування потоків. Великий інформативністю володіють так звані дуплексні системи, що поєднують двомірне сканування судини в В-режнме і спектральний аналіз доплерівського сигналу. Найбільше практичне значення має ультразвукове дослідження грудного і черевного відділів аорти, ниркових і брахіоцефальних артерій, артерій і вен нижніх кінцівок.

 Двомірне ультразвукове дослідження аорти та її гілок. Висхідна і спадна частини грудної аорти візуалізуються зазвичай з супрастернального доступу, хоча зображення грудної аорти можна отримати і з інших позицій ультразвукового датчика. У нормі діаметр грудної аорти, виміряний в М-режимі на початку систоли шлуночків, коливається від 2,4 см до 3,4 см. Черевна аорта і її великі гілки частіше візуалізуються з переднебрюшного доступу. Можна отримувати зображення черевного стовбура і його великих гілок - печінкової і селезінкової артерій, верхньої брижової артерії, ниркових артерій. Діаметр черевної аорти на рівні діафрагми становить близько 2 см. Для отримання інформації про характер кровотоку по внутрішній і зовнішній сонних артеріях, вертебральним та іншим брахіоцефальних артерій використовують різні позиції ультразвукового датчика.

 При дослідженні брахіоцефальних артерій в обов'язковому порядку використовують компресійні проби - здавлення загальної сонної і гілок зовнішньої сонної артерії, яке призводить до неоднаковим змін характеру і швидкості кровотоку в нормі і при патології. Аневризма судин. Діагноз аневризми аорти ставлять при локальному (обмеженому) вибуханні стінки аорти або при дифузному збільшенні діаметра грудної або черевної аорти в 2 рази в порівнянні з нормою. В області розширення помітно знижується швидкість кровотоку; він стає неупорядкованим і навіть різноспрямованим. Ці зміни зазвичай добре виявляються при ультразвукової доплерографії.

 Подібні зміни виявляють при аневризмі великих гілок аорти, хоча при застосуванні В-режиму дослідження часто виникає необхідність диференціювати виявлене розширення судини з кістами і псевдокистами підшлункової залози, нирок та інших органів, а також з наявністю дивертикулів тонкої кишки і гідронефрозом. У цих випадках особливо показано використання ультразвукової доплерографії, яка дозволяє досить легко розрізняти ці утворення.

 Звуження артерій. Найбільш частою причиною звуження артерій є атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, синдром Такаясу, вроджені аномалії розвитку судин. Атеросклеротичні зміни аорти при ультразвуковому дослідженні виявляються в потовщенні, ущільненні і кальцинозі стінок, нерівностях внутрішнього контуру судини, подовженні і порушенні прямолінійності ходу артерій, наявності атеросклеротичних бляшок.

 Ультразвукове дослідження сонних артерій. В останні роки цю методику використовують як скринінгового методу для виявлення ранніх змін артеріальної стінки, обумовлених атеросклерозом. Метод дозволяє оточити структуру стінки і стан просвіту судини, виміряти товщину шару "інтиму-медіа" (ТІМ), яка добре корелює з даними, одержуваними при аутопсії. Численні клінічні дослідження, проведені із застосуванням цієї методики, також свідчать про високу кореляцію цього показника з ризиком розвитку коронарних і цереброваскулярних ускладнень атеросклерозу. Дослідження проводять у В-режимі. Товщину шару "інтиму-медіа" (ТІМ) вимірюють на рівні загальної сонної артерії (СА) та її біфуркації. У нормі ТІМ не перевищує 1 мм. ТІМ від 1 до 1,3 мм розцінюють як потовщення стінки артерії, а значення цього показника, що перевищують 1,3 мм, - як ультразвукової ознака атеросклеротичної бляшки, б). Діагноз атеросклерозу вважають достовірним при виявленні потовщення стінки артерії або / і наявності фіброзної бляшки.

 Доплеровське дослідження. Звуження і оклюзія магістральних артерій найкраще візуалізуються при доплеровском ультразвуковому дослідженні. Доцільно порівнювати характер і швидкість кровотоку, зареєстрованого у відповідних посудинах. Найбільш надійні критерії звуження або оклюзії магістральних судин виявляються при якісній і кількісній оцінці спектральних характеристик доплерівського сигналу. Спектрограма являє собою сукупність точок різного кольору (або яскравості), положення кожної з яких по відношенню до осі ординат (шкалою частот) відповідає певній швидкості кровотоку, зареєстрованої в поперечному перерізі артерії за час серцевого циклу. Лінійна швидкість кровотоку вимірюється в кГц. Колір кожної точки (або її яскравість) відповідає питомій вазі даної частоти в спектрі: при максимальній інтенсивності точки забарвлюються в червоний колір, при мінімальній - у синій.


 Спектрограми кожної магістральної артерії в нормі суттєво відрізняються за формою і величиною максимальної систолічної та діастолічної частин спектру. Оцінка ступеня стенозу по спектру доплерівського сигналу заснована на теоретичному положенні, згідно з яким маса крові, що протікає через поперечний переріз судини, є величиною постійною. Це означає, що безпосередньо в місці звуження артерії лінійна швидкість руху зростає (У2). У постстенотическое сегменті швидкість кровотоку різко сповільнюється (У3) і він стає турбулентним. Для об'єктивної оцінки отриманого спектра доплерівського сигналу розраховують кілька кількісних показників:

 1. Максимальна систолічна амплітуда лінійної швидкості кровотоку в точці ультразвукової локації (8гаах);

 2. Максимальний діастолічний пік швидкості (Отах);

 3. Індекс спектрального розширення (ЯВ), що характеризує ступінь турбулентності кровотоку в місці локації:



 де А - швидкість максимальної інтенсивності кровотоку, амплітуда найбільш яскравих точок спектра.

 4. Індекс пульсації (РГ), що характеризує циркуляторное опір в басейні локіруемой артерії:





 де М - середня швидкість кровотоку в точці локації.

 5. Індекс циркуляторного опору - 1Я (індекс Пурселла):



 Основним і найбільш достовірною ознакою стенозу магістральної артерії в місці локації є збільшення максимальної систолічної амплітуди допплерограмми (Smax). Вважається, що збільшення ступеня стенозу на 10% супроводжується зростанням Smах на 1 кГц. Якщо при доплеровском дослідженні загальної або внутрішньої сонної артерії значення Smах становлять 4-5 кГц (у нормі Smах в цих артеріях не перевищує 4 кГц), мається помірний стеноз цих артерій (до 50% просвіту судин). Якщо більше 5 кГц, йдеться про вираженому стенозі. Поряд із збільшенням лінійної швидкості кровотоку в ділянці звуження виявляють ознаки підвищення цнркуляторного опору судини у вигляді наростання величини індексу пульсації (Р1), індексу цнркуляторного опору (1R) і зниження величини максимального діастолічного піку (Dmах).

 Важливою ознакою звуження магістральної артерії при доплеровском дослідженні є реєстрація турбулентного потоку з помітним розширенням спектра як в систолу, так і в діастолу. Це супроводжується зменшенням амплітуди максимальної інтенсивності кровотоку (А) і збільшенням індексу спектрального розширення (SВ). Незважаючи на відсутність помітного збільшення максимальної систолічної амплітуди лінійної швидкості, визначається широкий розподіл частот і зменшення площі "вікна", характерного для нормального ламінарного руху крові в магістральному посудині, що є важливим вказівкою на наявність турбулентного кровотоку. При критичному звуженні просвіту магістральної артерії на 90% і більше пікова систолічна частота значно знижується. При повній оклюзії магістральної артерії нижче місця оклюзії реєструється спектр з типовими ознаками так званого колатерального кровотоку: низька систолічна і відносно висока діастолічна швидкість зі значним зменшенням середньої швидкості кровотоку і низькими значеннями індексу пульсації.

 Ультразвукова доплерографія артерій нижніх кінцівок. До числа найбільш частих причин гемодинамічнозначущу звуження артерій ніг ??відноситься атеросклероз периферичних судин. Методика вивчення кровотоку в магістральних артеріях нижніх кінцівок з використанням УЗДГ включає два етапи: 1) ультразвукову локацію артерій в стандартних точках дослідження з отриманням інформації про характер кровотоку, 2) вимір регіонарного систолічного АТ з визначенням індексів тиску.

 Використовують 4 стандартні позиції ультразвукового дослідження артерій нижніх кінцівок: 1. Зовнішня клубова артерія - на 1,5 см медіальніше пупартовой зв'язки. 2. Підколінна артерія - в області підколінної ямки. 3. Задня тібіальная артерія - в ямці, утвореної медіальної щиколоткою і ахілловим сухожиллям. 4. Термінальна гілку передній тібіальная артерії - в області тилу стопи між фалангами I і II пальців. У нормі при локації магістральних артерій нижніх кінцівок допплерограмми мають характерний вигляд трифазної кривої. Перша позитивна і наступна за нею друга негативна хвиля виникають в систолу і відображають антеградний кровотік, спрямований у бік ультразвукового датчика, і невеликий ретроградний струм крові назад в сторону серця. Третя (позитивна) хвиля виникає в кінці діастоли в результаті слабкого антеградного кровотоку після відбиття крові від стулок аортального клапана.

 При наявності стенозу магістральної артерії в місці звуження реєструються характерні зміни магістрального кровотоку. Збільшується максимальна амплітуда систолічної хвилі (8тах), її підстава розширюється. Допплерограммах набуває двофазний (а не трифазний, як в нормі) вид за рахунок зникнення третьої хвилі антеградного струму крові. Друга (ретроградна) хвиля також може бути слабо виражена. Нижче місця оклюзії реєструється колатеральний тип допплерограмми з низьким, згладженим систолическим піком, відносно високим рівнем діастолічної хвилі і відсутністю як другий систолічною (ретроградної), так і третя (антеградной) діастолічної хвилі (монофазний характер кривої). При оклюзії середньої та дистальної третини стегнової артерії колатеральний тип кровотоку виявляється в області підколінної, задньої і передньої тібіальних артерій, а магістральний тип (трифазна крива) - в області зовнішньої клубової артерії. Оклюзія підколінної артерії супроводжується появою колатерального типу кровотоку в тібіальних артеріях.

 Для визначення рівня і ступеня звуження проводять також вимір регіонарного систолічного АТ н розрахунок індексів тиску. На праву н ліву ноги накладають по чотири пневматичні манжетки - такі ж, як і при вимірюванні АТ на плечовій артерії за методом Н.С.Короткова. Манжетки поміщають на рівні верхньої та нижньої третини стегна і гомілки. Перед початком дослідження тричі визначають АТ на плечовій артерії. Для подальших розрахунків вибирається найбільше значення тиску. Потім приступають до вимірювання регіонарного систолічного артеріального тиску в окремих сегментах артерій нижніх кінцівок: у проксимальному і дистальному відділах стегнової артерії, в підколінної артерії і в артеріях гомілки. Ультразвуковий датчик встановлюють в третій або четвертій позиціях і отримують допплеровское зображення кровотоку в передній або задній тібіальная артерії. Після цього в манжетку, встановлену на рівні верхньої третини стегна, нагнітають повітря трохи вище значення в момент повного припинення кровотоку в тібіальная артерії. Потім повільно випускають повітря, знижуючи тиск у манжетці і тим самим зменшуючи стиск артерії. При тиску в манжеті трохи нижче систолічного артерія починає пропускати в систолу перші пульсові хвилі, які фіксуються ультразвуковим датчиком. Так само визначають систолічний АТ на всіх чотирьох рівнях артеріальної системи нижніх кінцівок. У нормі систолічний АТ на ногах вище тиску в плечовій артерії на 20-40 мм. рт. ст.

 Абсолютне значення систолічного артеріального тиску в артеріях ніг залежить не тільки від ступеня стенозу, але і від величини системного АТ, вимірюваного в плечовій артерії. Тому для оцінки ступеня зміни регіонарного АТ використовують відносні показники: "лодижечно індекс тиску" (ЛИД), де АДлод і АТ плечей - рівень АТ в лодижечной (передній або задній тібіальная) і плечовий артеріях.

 У діагностиці оклюзії артерії нижніх кінцівок аналіз спектра допплерограмм, зареєстрованих при прямій локації артерії, володіє більшою інформативністю, ніж вимір регіонарного систолічного артеріального тиску, оскільки виражене розвиток колатералей може нівелювати падіння тиску проксимальніше місця оклюзії. Для оцінки ступеня ущільнення судинної стінки і змін її еластичності у хворих на атеросклероз може бути використаний простій не інвазивний спосіб визначення швидкості пульсової хвилі.

 Для визначення цього параметра гемодинаміки використовують сфігмограми центрального та периферичного артеріального пульсу. Для цього синхронно реєструють сфігмограми сонної, стегнової та променевої артерій і визначають час запізнювання периферичного пульсу по відношенню до центрального (Dt). Вимірявши відстань між точками реєстрації сфігмограми (СФ) сонної і стегнової, сонної та променевої артерій (L 1,2), розраховують швидкість поширення пульсової хвилі по судинах еластичного типу (на ділянці сонна - стегнова артерія) і м'язового типу (на ділянці сонна - променева артерія) за формулою: де V - швидкість поширення пульсової хвилі; Dt - час запізнювання периферичного пульсу по відношенню до центрального; L - відстань між точками реєстрації центрального та периферичного пульсу. У нормі швидкість поширення пульсової хвилі, розрахована таким способом, становить 450-800 см / с. Вона в кілька разів вище швидкості кровотоку, швидкості переміщення порції крові по артеріальній системі. За швидкістю поширення пульсової хвилі можна судити про еластичність артерій і величиною їх м'язового тонусу. Швидкість поширення пульсової хвилі збільшується при атеросклерозі аорти, гіпертонічної хвороби та симптоматичних гіпертензії і зменшується при аортальної недостатності, відкритому артеріальному (боталлова) протоці, при зниженні м'язового тонусу судин, а також при облітерації периферичних артерій, їх стенозах і зменшенні ударного об'єму і рівня артеріального тиску. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Лабораторно-інструментальна діагностика"
  1.  ДІАГНОСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗА
      Після того, як в 1868 році Шарко Ж.М. дав клініко-патологічне визначення РС, було безліч спроб сформулювати оптимальні схеми і шкали для постановки діагнозу захворювання. Донедавна діагностичні критерії РС були засновані тільки на клінічних особливостях, проте, впровадження різних інструментальних методів дослідження, вивчення імунологічних реакцій при РС дозволили
  2.  Крюков Н.Н., Миколаївський О.М., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010

  3.  Які лабораторні дослідження необхідно зробити?
      Мінімальний перелік біохімічних показників при підозрі на ішемічну хворобу серця та стенокардію включає визначення вмісту в крові: - загального холестерину; - холестерину ліпопротеїнів високої щільності; - холестерину ліпопротеїнів низької щільності; - тригліцеридів; - гемоглобіну; - глюкози; - АСТ і АЛТ. Які інструментальні методи діагностики необхідно
  4.  Додаткові методи дослідження
      У діагностиці захворювань нервової системи використовуються такі додаткові методи дослідження: - Лабораторні; - Інструментальні; - Рентгенологічні. Серед лабораторних методів особливе місце займають методи дослідження цереброспінальної рідини. Визначається колір, запах, прозорість, вміст білка, клітинний склад, рН, вміст електролітів.
  5.  Система обстеження хворого
      Обстеження хворого має свою систему: опитування (анамнез), огляд, пальпація, аускультація, лабораторні та інструментальні методи
  6.  Методи діагностики
      Невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання одночасно кількох причин. У зв'язку з цим обстеження пацієнток цієї групи має бути комплексним і включати в себе всі сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи. При обстеженні цих пацієнток потрібно не тільки встановити причину (и)
  7.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      Ефективність терапії та профілактики багато в чому визначається якістю діагностичних заходів, спрямованих на виявлення причин і факторів, що сприяють виникненню, формуванню і прогресуванню алергічних захворювань. Методи діагностики алергічних захворювань включають: 1. Збір аллергоанамнеза (анамнезу хвороби та життя пациен-та). 2. Об'єктивне обстеження хворого.
  8.  Результати лабораторних, інструментальних та інших спеціальних досліджень
      Викладаються результати загальноклінічних, бактеріологічних, імунологічних та інших досліджень по днях хвороби. Потім дається оцінка їх діагностичної значущості, вказується ступінь відповідності попередньою
  9.  Методи визначення вагітності у тварин
      Існуючі методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики
  10.  Тема: патогенні гриби
      Патогенні гриби. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. Резистентність. Фактори патогенності, токсини. Чутливість до антибіотиків. 2.1. Дріжджоподібні гриби роду Кандіда. Морфологічні та культуральні властивості. Патогенез для людини. Фактори, що сприяють виникненню кандидозу (дисбактеріоз та ін.) Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати.
  11.  Тема: патогенні гриби
      Патогенні гриби. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. Резистентність. Фактори патогенності, токсини. Чутливість до антибіотиків. 2.1. Дріжджоподібні гриби роду Кандіда. Морфологічні та культуральні властивості. Патогенез для людини. Фактори, що сприяють виникненню кандидозу (дисбактеріоз та ін.) Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати.
  12.  Методи лабораторної діагностики
      Клінічна картина грибкових захворювань шкіри вельми полиморфна, тому у всіх випадках діагноз повинен бути підтверджений лабораторними методами дослідження. Для лабораторної діагностики мікозів використовують мікроскопічний, люмінесцентний, культуральний, імунологічний (алергологічний і серологічний) методи дослідження, а також експерименти на тваринах. Лабораторна діагностика
  13.  Тема: патогенних найпростіших
      Патогенні найпростіші. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. 3.1. Плазмодії малярії. Морфологія. Цикли розвитку. Патогенез малярії, імунітет. Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати. Профілактика. 3.2. Токсоплазми. Лямблії, лейшмании, тріпаносоми, трихомонади, амеби, балантидії. Морфологія і культивування. Патогенез. Лабораторна діагностика. Антимікробні
  14.  Тема: патогенних найпростіших
      Патогенні найпростіші. Систематика. Екологія. Біологічні властивості. 3.1. Плазмодії малярії. Морфологія. Цикли розвитку. Патогенез малярії, імунітет. Лабораторна діагностика. Антимікробні препарати. Профілактика. 3.2. Токсоплазми. Лямблії, лейшмании, тріпаносоми, трихомонади, амеби, балантидії. Морфологія і культивування. Патогенез. Лабораторна діагностика. Антимікробні
  15.  Клініка і діагностика
      Недостатня вивченість ДКМП обумовлює в ряді випадків труднощі при діагностиці цього захворювання. Більшість робіт, присвячених цьому питанню, базуються на відносно невеликому клінічному матеріалі. Як показує, проте, досвід останніх років, в практиці лікарів - кардіологів, ревматологів, терапевтів та кардіохірургів хворі з імовірною ДКМП зустрічаються значно частіше, ніж показують
  16.  Кафедра швидкої медичної допомоги МДМСУ. Завдання для ГОС іспиту, 2010
      Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні по
  17.  Шпаргалка. Завдання для держіспиту 2011 (Кафедра швидкої медичної допомоги МДМСУ.), 2011
      Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні по
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека