Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІмунологія та алергологія
« Попередня Наступна »
Адельман Д.. Імунологія, 1993 - перейти до змісту підручника

Кропив'янка і набряк Квінке

С. Гольдштейн

Кропив'янка - це минуща висип, морфологічним елементом якої служить пухир - чітко обмежена ділянка набряку дерми. Колір пухирів зазвичай червоний, діаметр - від кількох міліметрів до декількох сантиметрів. Різноманіття клінічних форм кропив'янки пояснюється тим, що в їх основі лежать різні патогенетичні механізми. При набряку Квінке в патологічний процес втягується підшкірна клітковина.

I. Гладкі клітини

А. Гладкі клітини шкіри відрізняють від огрядних клітин інших органів за такими ознаками: 1) типу фарбування і морфології гранул, 2) змістом протеаз в гранулах, 3) речовин, що викликають дегрануляцію, 4) лікарських засобів, гнітючим дегрануляцию.

Б. Стимуляторами дегрануляції тучних клітин можуть бути як екзо-, так і ендогенні речовини: лікарські засоби, антигени, аутоантитіла, компоненти комплементу, гормони (див. табл. 10.1). Оскільки всі вони зв'язуються з різними рецепторами тучних клітин, ефекти, викликані ними, неоднакові. Так, активація тучних клітин, опосередкована рецепторами до IgE, викликає більш повільне вивільнення гістаміну і метаболітів арахідонової кислоти, ніж активація цих клітин через інші рецептори. Дегрануляцію тучних клітин викликають і фізичні фактори, наприклад холод, ультрафіолетове випромінювання, причому функціональні зміни огрядних клітин та гістологічна картина при цьому також неоднакові. Так, при уртикарний дермографізм простагландини та лейкотрієни вивільняються більш повільно, ніж при холодової кропивниці. При холодової та вібраційної кропивниці клітинна інфільтрація виражена менше, ніж при уртикарний дермографізм, кропивниці від тиску і холінергічної кропивниці. Залежно від стимулятора реакція тучних клітин може бути одно-або двофазної. Так, при стимуляції огрядних клітин, опосередкованої рецепторами до IgE, спостерігаються рання і пізня реакції, а при стимуляції опадами і холодом - тільки рання. Механізми активації тучних клітин, а також патогенез багатьох захворювань, описаних у цьому розділі, остаточно не вивчені.

II. Класифікація (див. табл. 10.2)

А. Гостра кропив'янка і набряк Квінке найчастіше обумовлені алергічними реакціями негайного типу. Для гострої кропив'янки характерно раптова поява висипу і сверблячки, які зберігаються до 6 тижнів. Окремі пухирі існують не більше 24 ч. Гостра кропив'янка принаймні 1 раз протягом життя виникає у 10-20% людей. Ураження дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту при гострій кропивниці, на відміну від набряку Квінке, спостерігається рідко. Можливо поєднання гострої кропив'янки та набряку Квінке.

Б. Хронічна кропив'янка характеризується періодичними загостреннями, іноді в поєднанні з набряком Квінке, які тривають більше 6 тижнів. В іншому прояви хронічної та гострої кропив'янки однакові. У більшості випадків причину хронічної кропив'янки встановити не вдається, при цьому говорять про хронічну ідіопатичною кропивниці. Приблизно у половини хворих хронічної кропивницею одночасно спостерігається уповільнена кропив'янка від тиску.

В. Холинергическая кропив'янка - поширене захворювання, для якого характерна поява висипки при підвищенні температури тіла. У деяких хворих висип виникає як після фізичного навантаження, так і після теплового впливу (наприклад, після гарячого душу), у інших - тільки після фізичного навантаження. Для холінергічної кропив'янки характерні блідо-рожеві пухирі діаметром кілька міліметрів, оточені широкими кільцями еритеми. Іноді висип така ж, як при гострій або хронічній кропив'янці.

Г. Кропив'янка, викликана фізичними факторами

1. Уртикарний дермографізм - еритема і пухир, що виникають через кілька хвилин після проведення по шкірі тупим предметом з легким натисканням. Поширеність уртикарний дермографізм становить близько 10%. Уртикарний дермографізм часто поєднується з гострою або хронічною кропив'янкою. У цих випадках крім гіперемії і пухирів спостерігається ще і свербіння. Деякі автори виділяють сповільнену форму уртикарний дермографізм. На думку інших авторів, вона відповідає сповільненій кропивниці від тиску.

2. Кропив'янка від тиску. Розрізняють дві форми кропив'янки від тиску - негайну і сповільнену. У першому випадку пухирі і еритема з'являються через кілька хвилин після натискання на шкіру (без тертя або розтягування). Висип супроводжуються палінням і зазвичай тримається близько 30 хв (не більше 2 год). У другому випадку темні, сверблячі і хворобливі пухирі з'являються в ділянках тіла, схильних до тривалого здавлення: на плечах після носіння рюкзака або сумки на ремені, на кистях після носіння важких сумок, на стопах після тривалої ходьби, на сідницях і задньої поверхні стегон після тривалого сидіння , а також на тих ділянках тіла, які стискаються тісним одягом (нижньою білизною, брюками). Висип з'являється через 0,5-9 год (в середньому через 3,5 год) після подразнення шкіри і зберігається близько 36 ч. Можуть спостерігатися нездужання, лихоманка, озноб і головний біль. За даними різних авторів, уповільнена кропив'янка від тиску у 60-100% хворих поєднується з хронічною кропив'янкою або набряком Квінке. Уповільнена кропив'янка від тиску - не настільки рідкісне захворювання, як вважалося раніше. Так, вона спостерігається приблизно у 50% хворих хронічною ідіопатичною кропив'янкою.

3. Сонячна кропив'янка - рідкісна форма кропив'янки, що виникає під дією ультрафіолетового випромінювання. Існує кілька класифікацій сонячної кропивниці. Відповідно до сучасної, патогенетичної класифікації, виділяють 2 типу сонячної кропив'янки: I тип - кропив'янка, опосередкована IgE до антигенів, присутніх тільки в сироватці хворих, II тип - кропив'янка, опосередкована IgE до антигенів, присутніх в сироватці як хворих, так і здорових. Висип при сонячній кропив'янці виникає через кілька хвилин або годин після дії ультрафіолетового випромінювання. Анафілактичні реакції розвиваються рідко. При фіксованій сонячної кропивниці висип з'являється в одних і тих же ділянках навіть при опроміненні всього тіла.

4. Холодова кропивниця. Цю форму кропив'янки викликає холод, наприклад холодна вода або холодне повітря. Охолодження всього тіла може призводити до тяжких системних реакцій через одночасну дегрануляції великого числа огрядних клітин. При холодової кропивниці реакція зазвичай розвивається протягом декількох хвилин. Позитивна проба з кубиком льоду (див. гл. 10, п. V.Б.4.е), в сироватці виявляються кріоглобуліни, кріофібріноген, холодові аглютиніни, іноді спостерігається пароксизмальна гемоглобінурія. Діагноз холодової кропивниці підтверджується при позитивній пробі з кубиком льоду. При важких загостреннях часто спостерігаються слабкість, головний біль, запаморочення, задишка, тахікардія. Зрідка хворі пред'являють скарги на біль у животі і нудоту. Після вживання холодної їжі можливий набряк язика і глотки (спостерігається менш ніж у 5% хворих). У невеликої частини хворих відзначається підвищення концентрації компонента комплементу C4 в сироватці. За даними дослідження, проведеного у Фінляндії, приблизно 70% хворих холодового кропив'янкою (в дослідженні взяли участь 200 хворих) - жінки. Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, проте середній вік його початку - 25 років, середня тривалість першого загострення - 1,5 року. Холодова кропивниця проходить в середньому через 6,3 року. У 30% хворих вона поєднується з іншими формами кропив'янки, зазвичай з уртикарний дермографізм. Лише у 1% хворих були виявлені кріоглобуліни, у 1 хворого з 200 захворювання виникло на тлі лімфосаркомі.

А. Сімейна холодова кропив'янка - рідкісна форма кропив'янки, що успадковується за аутосомно-домінантним типом. Характерні плямисто-папульозний висип і печіння, що виникають через 0,5-3 год після дії холоду. Можливі системні прояви: лихоманка, озноб, артралгія, лейкоцитоз. Проба з кубиком льоду негативна. Описано рідкісна форма захворювання, при якій кропив'янка виникає через 20-32 год після дії холоду. Оскільки висипання при цьому супроводжуються свербінням і палінням, нерідко помилково ставиться діагноз хронічної ідіопатичної кропив'янки.

Б. Рефлекторна холодова кропив'янка - генералізована або місцева реакція на холод, подібна холинергической кропивниці. Іноді вона виникає тільки при охолодженні всього тіла. Місцева реакція на холод проявляється висипом, що виникає навколо охолодженого ділянки шкіри, в той час як шкіра, безпосередньо контактували з холодом, не уражується.

В. Холодова еритема проявляється еритемою і болем при охолодженні. Проба з кубиком льоду позитивна.

5. Аквагенная кропив'янка - рідкісне захворювання, при якому висип виникає тільки після контакту з водою будь-якої температури. Висип така ж, як при холинергической кропивниці, з'являється через кілька хвилин після контакту з водою. Інша реакція на контакт з водою, що виявляється лише свербінням в відсутність висипки, називається аквагенной сверблячкою. Мабуть, ця реакція також обумовлена ??дегрануляції тучних клітин. Описані сімейні випадки аквагенной свербіння.

6. Адренергічна кропив'янка. Захворювання нагадує холінергічну кропив'янку. Однак при адренергічної кропив'янці пухирі більш дрібні, червоні і оточені білим віночком. Провокуючий фактор - емоційне перенапруження. Ефективний пропранолол.

7. Теплова кропив'янка - рідкісне захворювання, для якого характерні великі пухирі, що виникають після теплового впливу. Розмір пухирів відрізняє теплову кропивницю від холінергічної. Теплова кропив'янка пасивно не переноситься. Описаний випадок розвитку стійкості до теплового впливу, яка зберігалася протягом 3 тижнів після стимуляції шкіри теплом. Теплова кропив'янка може поєднуватися з холодового. Описаний випадок поєднання теплової кропив'янки із сонячною.

Д. Контактна кропив'янка виникає при контакті шкіри або слизових з певними речовинами. Характерні еритема та пухирі, рідше відзначаються поколювання, свербіж або печіння в відсутність еритеми та пухирів. У розвитку контактної кропив'янки беруть участь як імунні, так і неімунні механізми. Найбільш часта причина імунної контактної кропив'янки - латекс. У важких випадках, особливо при контакті з латексом слизових (наприклад, з гумовими трубками або катетерами), можливий анафілактичний шок (див. гл. 11, п. III.Б.3 і гол. 13, п. VI.Д). Неімунний контактну кропивницю викликають, наприклад, солі коричної кислоти, використовувані як харчових добавок. Висип при контактної кропивниці зберігається від декількох хвилин до декількох діб.

Е. Анафілактичні реакції, викликані фізичним зусиллям, проявляються кропив'янкою, набряком Квінке, бронхоспазмом, артеріальної гіпотонією, непритомністю.

III. Етіологія і патогенез

А. Як вже зазначалося вище, гостра кропив'янка найчастіше обумовлена ??алергічними реакціями негайного типу. Приблизно в 70% випадків вона виникає на тлі вірусної або бактеріальної інфекції, гельмінтозів, застосування антимікробних засобів або виявляється проявом харчової алергії. Найчастіша причина гострої кропив'янки у дітей - інфекція. Патогенез кропив'янки, обумовленої алергічними реакціями негайного типу, вивчений досить добре. Гостра кропив'янка, викликана рентгеноконтрастними засобами, обумовлена ??неімунними механізмами. При цьому рентгеноконтрастні засоби з низькою осмоляльністю викликають кропив'янку рідше, ніж рентгеноконтрастні засоби з високим осмоляльністю.

Б. Хронічна кропив'янка. Незважаючи на те що відомо безліч факторів, що викликають загострення хронічної кропив'янки, виявити її причину вдається не більше ніж в 10% випадків. Нею можуть бути Endolimax nana, Giardia lamblia, дріжджові гриби, а також пентахлорфенол (консервант деревини). Одна з можливих причин кропив'янки - хронічні синусити і пародонтит, які можуть супроводжуватися як імунної, так і неиммунной активацією стовбурових клітин. У сироватці деяких хворих хронічної кропивницею виявляються аутоантитіла до рецептора IgE. У таких випадках ефективний плазмаферез. Передбачається, що певну роль у патогенезі хронічної кропив'янки грають деякі нейропептиди, зокрема ВІП. Описані випадки, коли прояви хронічної кропив'янки посилювало внутрішньошкірне введення кодеїну. Показано, що в шкірі хворих хронічної кропивницею збільшено число огрядних клітин. При кропивниці, викликаної фізичними факторами, зміст огрядних клітин у шкірі не змінено. Хворі хронічною кропив'янкою часто страждають алергією до харчових добавок (барвників, метабісульфіту, бутилгідроксіанізол, бутилгідрокситолуол, сорбінової кислоті). Однак виключення харчових добавок з раціону не завжди призводить до покращення. Мабуть, ці речовини лише підсилюють прояви кропив'янки, не будучи її причиною. Атопические захворювання не підвищують ризик хронічної кропив'янки і не впливають на прогноз захворювання.

В. Кропив'янка при сироваткової хвороби - це прояв імунокомплексних алергічних реакцій. Оскільки ці реакції супроводжуються активацією комплементу, передбачається, що дегрануляція огрядних клітин може бути викликана продуктами розщеплення його компонентів - анафілатоксин C3a, C4a і C5a.

Г. Гостра кропивниця може виникнути після переливання крові. У цьому випадку вона, мабуть, обумовлена ??цитотоксичними алергічними реакціями, які також супроводжуються активацією комплементу (див. гл. 2, пп. I.Б.2.в і I.Г.3.в).

  Д. Уртикарний дермографизм можна викликати у здорової, ввівши йому сироватку хворого. Це свідчить про можливу роль IgE у патогенезі цієї форми кропив'янки.

  Є. Контактна кропив'янка може бути обумовлена ??як неиммунной активацією тучних клітин, так і алергічними реакціями негайного типу. У хворих з контактною кропив'янкою, викликаної латексом, в сироватці виявляються IgE до білкових антигенів латексу з молекулярною масою 2000-30 000. Концентрація цих антигенів залежить від сорту і партії виробів з латексу.

  Ж. У патогенезі холодової кропивниці також відіграють роль дегрануляції тучних клітин і підвищення рівня гістаміну в крові. Охолодження при холодової кропивниці призводить до агрегації тромбоцитів, підвищення рівня фактора 4 тромбоцитів і фактора активації тромбоцитів.


  З. При аквагенной кропивниці певну роль у патогенезі, мабуть, грає роздратування нервових закінчень шкіри. Незважаючи на підвищення рівня гістаміну в крові, дегрануляція огрядних клітин виражена слабо.

  І. Теплова кропив'янка пасивно не переноситься. Під дією тепла спостерігається викид гістаміну огрядними клітинами шкіри.

  К. Сонячна кропивниця. Подібно десенсибілізації, яка знижує чутливість до алергенів, повторне опромінення світлом певної довжини хвилі знижує чутливість шкіри. Однак незважаючи на це, як і після десенсибілізації, у хворих зберігається підвищена чутливість шкіри до гістаміну і кодеїну.

  IV. Диференціальна діагностика. Захворювання, що супроводжуються кропив'янкою, перераховані в табл. 10.3.

  А. Папулезная кропив'янка проявляється дрібними пухирями в місці укусу комахи. Пухирі зберігаються більше 24 ч. Папулезная кропив'янка - це не алергічна реакція. Однак оскільки алергени комах можуть довго зберігатися в місці укусу, при повторних укусах можливі як місцеві, так і системні алергічні реакції.

  Б. Уртикарний васкуліт супроводжується ураженням дрібних судин і лейкоклазіей. Висип зазвичай зберігається більше 24 ч. Хворі частіше скаржаться на біль, ніж на свербіж. ШОЕ підвищена, гемолітична активність комплементу може бути знижена. Диференціальну діагностику проводять з васкулитами при інфекційних захворюваннях, кріопротеінеміей, аутоімунними захворюваннями, алергією на ліки. Для підтвердження діагнозу проводять біопсію шкіри. Для виключення ураження нирок і шлунково-кишкового тракту при васкулітах проводять загальний аналіз сечі та аналіз калу на приховану кров.

  В. При сироваткової хвороби кропив'янка зазвичай поєднується з лихоманкою, збільшенням лімфовузлів і артралгією. Крім кропив'янки можливі й інші варіанти ураження шкіри.

  Г. Аутоімунний прогестероновий дерматит. Висип з'являється за 5-10 діб до менструації. Через кілька діб всі прояви захворювання зникають. На відміну від цього захворювання, інші форми кропив'янки загострюються під час, а не до менструації. Патогенез аутоімунного прогестеронового дерматиту невідомий. Оскільки кропив'янка не єдине прояв захворювання, його не відносять ні до гострої, ні до хронічної кропивниці.

  Д. Синдром Макла-Уельсу проявляється прогресуючою глухотою і амілоїдозом. Характерні загострення, що супроводжуються кропив'янкою, нездужанням, лихоманкою і лейкоцитозом.

  Е. Інші захворювання. Висипаннями, що нагадують кропивницю, часто супроводжуються дифузний нейродерміт, фелиноз, Лаймская хвороба, мастоцітоз, поліморфний дерматоз вагітних. Деякі автори розглядають ерітропоетіческую протопорфірію як одну з форм сонячної кропив'янки. Діагноз ерітропоетіческой протопорфірія нескладно поставити на підставі характерної клінічної картини.

  V. Діагностика

  А. Анамнез. З'ясовують, коли і як почалося захворювання і як часто воно загострюється. Уточнюють, які захворювання переніс хворий і які лікарські засоби (у тому числі безрецептурні, для місцевого застосування і т. д.) він застосовував. З'ясовують, чи не приймав хворий H1-блокатори, і якщо приймав, то яка їхня ефективність. Визначають, з якими речовинами контактує хворий на виробництві та в побуті, чи не з'являється висип перед менструацією. Важливо дізнатися, чи не вживав він незвичну для нього їжу, чи не робив далекі поїздки. З'ясовують, чи не страждає хворий шлунково-кишковими, аутоімунними захворюваннями або злоякісними новоутвореннями, оскільки всі вони можуть бути причиною хронічної кропив'янки.

  Б. Физикальное і лабораторні дослідження. Методи дослідження, застосовувані для діагностики різних форм кропив'янки, наведено в табл. 10.4.

  1. Гостра кропив'янка. Діагноз гострої кропив'янки ставлять, якщо поява пухирів, що супроводжуються свербінням, не було спровоковано фізичними факторами і висип зберігається не більше 6 тижнів. Щоб визначити, як довго зберігаються окремі елементи висипки, кілька нещодавно з'явилися пухирів обводять ручкою і просять хворого відзначити, коли вони зникнуть. При гострій кропивниці пухирі зберігаються не більше 24 ч. Під час фізикального дослідження ретельно оглядають шкіру, це дозволяє виключити інші шкірні хвороби. Відзначають, чи не збільшені лімфовузли, чи немає хронічних вогнищ інфекції. Виключають уртикарний дермографізм. Для цього з легким тиском проводять по шкірі тупим предметом. Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові, визначення ШОЕ і загальний аналіз сечі. При цьому можна виявити лейкоцитоз, еозинофілію, а також ознаки інфекції сечових шляхів. Для виключення харчової алергії проводять провокаційні харчові проби подвійним сліпим методом з використанням плацебо в якості контролю.

  2. Хронічна кропив'янка. Основна мета лабораторних досліджень - виявити причину кропив'янки. Проводять загальний аналіз крові, визначають ШОЕ. Для виключення ревматизму, злоякісних новоутворень, інфекційних захворювань і метаболічних порушень проводять спеціальні дослідження. Залежно від клінічної картини проводять іммуноелектрофорез сироватки і сечі, дослідження сироватки на антинуклеарні і антитиреоїдні антитіла, кріоглобуліни і ревматоїдний фактор, досліджують функцію щитовидної залози і печінки. Однак у 90% випадків всі ці дослідження не дозволяють виявити причину хронічної кропив'янки. У цих випадках ставлять діагноз хронічної ідіопатичної кропив'янки.

  3. Холинергическая кропив'янка. Діагноз нескладно поставити на підставі даних анамнезу. Для підтвердження діагнозу проводять провокаційні проби. Для цього можна використовувати фізичне навантаження (у відсутність серцево-судинних захворювань), занурити на 15 хв руку хворого в теплу воду (42 ° C) або нагрівати протягом 15 хв ділянку шкіри теплим повітрям за допомогою фена. Пухирі зазвичай з'являються через 2-20 хв після провокаційної проби і зникають через 30-60 хв. При бронхіальній астмі фізичного зусилля або анафілактичних реакціях, викликаних фізичним зусиллям, в анамнезі провокаційні проби з фізичним навантаженням проводять з обережністю. При введенні метахоліну, 0,01-0,02 мл 0,01% розчину внутрішньошкірно, пухирі виникають лише у 30% хворих. Утворення пухирів можна запобігти за допомогою M-холіноблокаторів для місцевого застосування.

  4. Кропив'янка, викликана фізичними факторами

  а. Уртикарний дермографізм. Для діагностики досить провести по шкірі тупим предметом з легким натисканням. Дозувати тиск на шкіру можна за допомогою дермографометра.

  б. Кропив'янка від тиску. Для діагностики негайної кропив'янки від тиску також використовують дермографометр. Для діагностики сповільненій кропивниці від тиску на плечі або стегна на 20 хв підвішують вантаж вагою 7 кг. Висип з'являється через кілька годин. У 20% хворих виявляється лейкоцитоз, у 30% - незначне підвищення ШОЕ.

  в. Сонячна кропивниця. Для діагностики цієї форми кропив'янки використовують ультрафіолетове випромінювання різної довжини хвилі. Для визначення чутливості до видимого світла можна застосувати звичайний слайдопроектор, забезпечений фільтрами, які не пропускають ультрафіолетове випромінювання.

  м. Теплова кропив'янка. До шкіри на 1-5 хв прикладають теплий предмет (40-48 ° C). Висип зазвичай з'являється при 43 ° C.

  д. Вібраційна кропив'янка. Для діагностики цього рідкісного захворювання використовують струшувачі для пробірок, які є в багатьох лабораторіях, або апарати для вибромассажа. Висип з'являється через кілька хвилин після стимуляції.

  е. Холодова кропивниця. Найбільш інформативне дослідження - проба з кубиком льоду. Для цього шматочок льоду або посудину, наповнену льодом, поміщають на передпліччі. Слід зазначити, що короткочасна стимуляція холодом не завжди призводить до утворення пухирів. Так, охолодження шкіри протягом 5 хв викликає висипання лише у 50% хворих, тому краще проводити пробу протягом не менше 20 хв. Висип з'являється у міру зігрівання шкіри. У 5% хворих проба з кубиком льоду негативна, а поява висипу можна викликати тільки холодною водою (кисть або передпліччя на 10 хв занурюють у воду з температурою 10 ° C) або повітрям. У деяких хворих висип з'являється тільки після охолодження всього тіла (наприклад, в холодному приміщенні). Кріопротеіни в сироватці хворих виявляються рідко. При сімейної холодової кропивниці проба з кубиком льоду негативна.

  ж. Аквагенная кропив'янка. На шкіру на кілька хвилин накладають серветку, змочену теплою водою (37 ° C).

  5. Контактна кропив'янка. Для діагностики застосовують аплікаційні проби. Результати оцінюють через 15-30 хв (на відміну від алергічного контактного дерматиту, при якому проби оцінюють через 48 год). Іноді бувають позитивними лише аплікаційні проби, проведені на уражених, а не на здорових ділянках шкіри. Можна використовувати і скаріфікаціонние проби, проте в цьому випадку підвищується ризик системної реакції.

  VI. Лікування

  А. Основний лікувальний захід - усунення контакту з речовинами, які викликають кропив'янку. Це можуть бути алергени, лікарські засоби і речовини, подібні з ними за структурою, харчові продукти. Хворим розповідають, які лікарські засоби і їжу їм не слід приймати, і пояснюють, як користуватися набором для самостійних ін'єкцій адреналіну. Всі хворі повинні носити при собі розпізнавальний браслет. При хронічній кропив'янці протипоказані аспірин та інші НПЗЗ, так як вони можуть викликати загострення захворювання, особливо при поєднанні кропив'янки з бронхіальною астмою, поліпами носа, хронічними синусити і непереносимістю аспірину.

  Б. Медикаментозне лікування. Майже всім хворим, принаймні на початковому етапі лікування, призначають H1-блокатори. Однак оскільки вони часто не усувають всіх симптомів захворювання, додатково використовують інші лікарські засоби. У більшості випадків монотерапія при кропивниці неефективна.

  1. Адреностимулятори для парентерального введення - препарати для невідкладної допомоги при анафілактичних реакціях і важкої гострої кропивниці. При хронічній ідіопатичній кропив'янці їх зазвичай не застосовують, оскільки її прояви, в тому числі і набряк Квінке, зазвичай не загрожують життю. Розчин адреналіну 1:1000, 0,2-0,3 мл (дітям - 0,01 мл / кг), вводять п / к. При необхідності через 20-30 хв ін'єкцію повторюють. При аритміях та лікуванні бета-адреноблокаторами адреналін застосовують з обережністю. При хронічній кропив'янці адреностимулятори зазвичай призначають всередину (див. гл. 10, п. VI.Б.4).

  2. H1-блокатори - основа медикаментозного лікування кропив'янки (див. гл. 4, п. VI). Вони особливо ефективні при гострій і холинергической кропивниці та уртикарний дермографізм, дещо менше - при сонячній і холодового кропивниці. При сповільненій кропивниці від тиску H1-блокатори неефективні (незначне поліпшення може викликати тільки цетиризин). H1-блокатори зменшують свербіння і набряк, але не впливають на еритему.

  а. H1-блокатори першого покоління. Виділяють 6 груп цих препаратів (див. гл. 4, п. VI.А). Найбільш вираженим снодійним дією володіють етаноламіни (наприклад, дифенгідрамін), етілендіаміни (наприклад, тріпеленамін) і фенотіазини (наприклад, прометазин). При кропив'янці часто призначають піперазин, зокрема гидроксизин, проте ці препарати протипоказані під час вагітності. При холодової кропивниці найбільш ефективні піперидиніл (наприклад, ципрогептадин). На початку лікування краще призначати алкіламіни (хлорфенамін, дексхлорфенірамін, бромфенірамін) або гидроксизин. Ці препарати недорогі, досить ефективні і добре переносяться. H1-блокатори першого покоління краще призначати перед сном, оскільки вони володіють снодійним дією, а препарати другого покоління - вдень. Гідроксизин призначають 1 раз на добу на ніч, хоча нерідко навіть за такої схеми застосування він має виражену снодійну дію протягом доби. Ймовірно, це пов'язано з великим T1 / 2 активного метаболіту гідроксизину - цетиризину. Дозу препаратів підбирають індивідуально, збільшуючи її кожні 5-7 діб. Слід враховувати, що більшість H1-блокаторів сприяють збільшенню ваги. Всі препарати цієї групи метаболізуються в печінці.

  б. H1-блокатори другого покоління. Оскільки терфенадин, астемізол, лоратадин і цетиризин не проникають через гематоенцефалічний бар'єр, вони не володіють снодійним дією (цей побічний ефект може виникнути при застосуванні препаратів у високих дозах). H1-блокатори другого покоління діють переважно на H1-рецептори і не має антисеротонінергічні і M-холіноблокуючу дію.

  1) Терфенадин. Доза для дорослих - 60 мг всередину 2 рази на добу, перевищувати її не рекомендується. При хронічній кропив'янці препарат майже настільки ж ефективний, як гидроксизин, цетиризин і астемізол. Застосування високих доз терфенадину, а також застосування препарату у хворих з печінковою недостатністю може призвести до подовження інтервалу QT і тахіаритмій. Подовження інтервалу QT зумовлена ??пригніченням виведення калію з клітин. Застосування терфенадину в поєднанні з макролідами і похідними імідазолу також призводить до подовження інтервалу QT, оскільки ці препарати пригнічують метаболізм терфенадину в печінці. У зв'язку з цим одночасне застосування терфенадину і макролідів або похідних імідазолу протипоказано.

  2) Астемизол. Доза для дорослих - 10 мг / добу всередину. Оскільки поліпшення настає лише через кілька діб після початку лікування, препарат не підходить для періодичного застосування. Астемизол відноситься до H1-блокаторів тривалої дії. Концентрація препарату в сироватці знижується повільно, T1 / 2 становить 18-20 діб, при тривалому застосуванні препарату T1 / 2 зростає, тому результати шкірних проб можуть бути помилково негативні протягом 4-8 тижнів після припинення прийому астемізолу. Жінкам дітородного віку призначати препарат не рекомендується. Показано, що при перевищенні рекомендованої дози астемізолу можливі тахіаритмії і раптова смерть. Астемизол, як і терфенадин, не можна призначати одночасно з макролідами і похідними імідазолу.

  3) Лоратадин. Добова доза лоратадину для дорослих - 10 мг всередину. Дія препарату розвивається швидко.
 Він настільки ж ефективний, як інші H1-блокатори, що застосовуються при кропивниці.

  в. Доксепін - потужний H1-і H2-блокатор. Його призначають у дозі 10-20 мг всередину 3 рази на добу або 25 мг всередину 1 раз на добу на ніч. Найбільш виражена побічна дія - снодійне. У високих дозах препарат викликає аритмії. Доксепін володіє M-холіноблокуючу дію. При призначенні препарату в дозі 75-100 мг / добу необхідно визначати концентрацію доксепина і нордоксепіна в сироватці. Сумарний рівень цих метаболітів не повинен перевищувати 300 мг%. Передозування доксепина, як і інших трициклічних антидепресантів, може призвести до смерті.

  м. H2-блокатори. Одночасне призначення H1-і H2-блокаторів, наприклад хлорфенаміну і циметидину, ефективно при уртикарний дермографізм і деяких інших формах кропив'янки. Циметидин не слід призначати одночасно з доксепін, оскільки він пригнічує метаболізм доксепина в печінці і підвищує його концентрацію в сироватці. Замість циметидину в цьому випадку слід застосовувати ранітидин або фамотидин.

  д. Кетотифен пригнічує викид гістаміну при уртикарний дермографізм, холодового і холинергической кропивниці. У США препарат не випускається.

  3. Антагоністи кальцію. Показано, що ніфедипін пригнічує дегрануляцію тучних клітин легенів in vitro. Результати дослідження ефективності ніфедипіну при уртикарний дермографізм і хронічній ідіопатичній кропив'янці неоднозначні. Ймовірно, препарат можна використовувати тільки у складі комплексної терапії тяжких форм кропив'янки.

  4. Адреностимулятори і симпатоміметики для прийому всередину. При хронічній кропив'янці у дорослих призначають тербуталін, 1,25-2,5 мг всередину 3 рази на добу. Іноді застосовують ефедрин, 25-50 мг всередину кожні 4 год (дітям - 3 мг / кг / добу в 4 прийоми).

  5. Кортикостероїди застосовують рідко. При необхідності їх призначають коротким курсом або через день. Тривале застосування кортикостероїдів при хронічній кропив'янці небажано, оскільки значно підвищує ризик побічних ефектів. Механізм дії кортикостероїдів при кропивниці вивчений недостатньо, однак відомо, що дегрануляцію тучних клітин вони не пригнічують.

  6. Сульфасалазин. Є поодинокі повідомлення про те, що за хронічної кропивниці заміна кортикостероїдів на сульфасалазин призводила до ремісії. Контрольовані випробування препарату при цьому захворюванні не проводилися.

  7. Циклоспорин пригнічує дегрануляцію тучних клітин, ефективний при хронічній кропив'янці. Однак через побічних ефектів лікування неускладненій хронічної кропив'янки циклоспорином недоцільно.

  8. НПЗЗ можуть бути ефективні при сповільненій кропивниці від тиску. При хронічній ідіопатичній кропив'янці ці препарати часто викликають погіршення.

  9. Дапсон іноді застосовують при кропивниці, що супроводжується нейтрофільної інфільтрацією шкіри. Перед призначенням препарату визначають активність Г-6-ФД, оскільки при недостатності цього ферменту дапсон протипоказаний. При хронічній кропив'янці дапсон ефективний не у всіх хворих.

  10. Колхицин. Є поодинокі повідомлення про ефективність препарату у хворих з вираженою нейтрофільної інфільтрацією шкіри, часто спостерігається при кропивниці, викликаної фізичними факторами. При сповільненій кропивниці від тиску колхіцин неефективний.

  11. Станозолол, даназол. Даназол, 200 мг всередину 3 рази на добу, або станозолол, 1-2 мг всередину 2 рази на добу, дозволяють знизити дозу кортикостероїдів, що призначаються з приводу тяжкої хронічної кропив'янки. Жінкам краще призначати даназол, оскільки він має менш вираженим вірілізірующім дією. Необхідно враховувати побічні дії цих препаратів: надбавка у вазі, вугри, себорея, гірсутизм, порушення функції печінки і т. д. Даназол і станозолол застосовують також при холинергической кропивниці, коли неефективні інші лікарські засоби.

  12. Оксатомід при гострій і хронічній кропив'янці так само ефективний, як H1-блокатори, однак цей препарат поки не дозволений до застосування в США.

  13. Інші лікарські засоби. Є поодинокі повідомлення про ефективність при кропивниці метронідазолу, флуконазолу та кетоконазолу.

  В. Плазмаферез ефективний при тяжкою хронічною кропивниці, коли в сироватці присутні аутоантитіла до рецептора IgE. Плазмаферез проводять 3 рази через день. Процедура дозволяє домогтися ремісії, яка зазвичай триває 1-2 міс. Плазмаферез іноді застосовують при сонячній кропивниці.

  Г. PUVA-терапія (псоралени плюс довгохвильове ультрафіолетове випромінювання) ефективна у 25% хворих з хронічною кропив'янкою. Світлолікування при цій формі кропив'янки не поступається за ефективністю PUVA-терапії. При сонячній кропивниці ефективніша PUVA-терапія. Перед початком лікування іноді призначають H1-блокатори і кортикостероїди всередину.

  Д. Дієта. Єдиної думки про роль дієти в лікуванні кропив'янки немає. За деякими даними, приблизно в 35% випадків загострення хронічної ідіопатичної кропив'янки викликають харчові добавки: барвники, приправи і консерванти (наприклад, сульфіти, бутилгідроксіанізол і бутилгідрокситолуол). Однак достовірних даних про ефективність дієт з виключенням перерахованих речовин, а також саліцилатів та тартразину немає. Є повідомлення, що при хронічній ідіопатичній кропив'янці іноді ефективна дієта у поєднанні з H1-блокаторами в низьких дозах. Однак результати такого лікування стають помітними не раніше ніж через 3 міс. Неефективність дієт, можливо, пояснюється тим, що хворі дотримуються їх недовго. Слід пам'ятати, що невиправдане застосування елімінаційних дієт може призводити до порушень харчування.

  VII. Лікування окремих форм кропив'янки (у цьому розділі також описано лікування уртикарний васкуліту та папулезной кропив'янки).

  А. Холинергическая кропив'янка. Найбільш ефективний гидроксизин. При гарній переносимості можна призначати і інші H1-блокатори.

  Б. Замедленная кропив'янка від тиску. Єдиний спосіб лікування, ефективність якого підтверджена, - призначення кортикостероїдів для системного застосування. Було проведено контрольоване випробування цетиризину при кропивниці від тиску. Кропивницю викликали, підвішуючи вантаж вагою 7 кг на плече або стегно хворого. Показано, що препарат ефективний у 8 з 11 хворих, що приймали участь у дослідженні (плацебо було ефективно у 2 з 11 хворих). Однак отримані результати сумнівні, оскільки цетиризин - основний активний метаболіт гідроксизину, який малоефективний при кропивниці від тиску. Іноді при кропивниці від тиску ефективні НПЗЗ, проте ці препарати можуть викликати загострення супутньої хронічної ідіопатичної кропив'янки.

  В. Сонячна кропивниця. Якщо висип виникає тільки під дією короткохвильового ультрафіолетового випромінювання, досить уникати сонячного світла і користуватися сонцезахисними засобами. При підвищеній чутливості до довгохвильовому ультрафіолетовому випромінюванню і видимого світла цих заходів недостатньо. Призначають H1-блокатори, особливо другого покоління. Для зниження чутливості до сонячного світла застосовують світлолікування або PUVA-терапію (псоралени плюс довгохвильове ультрафіолетове випромінювання). Сеанси проводять 3 рази на тиждень протягом 4-8 тижнів. Механізм зниження чутливості до сонячного світла залишається неясним. Нерідко буває ефективний хлорохін, зрідка - плазмаферез.

  Г. Холодова кропивниця. Основний препарат для лікування холодової кропивниці - ципрогептадин. Ефективний також гидроксизин. Дорослим іноді призначають доксепін, 25 мг всередину 2 рази на добу. Зниження чутливості до холоду за допомогою повторних охолоджень не рекомендується, особливо при системних реакціях на холод. Лікування при системних реакціях на холод таке ж, як при анафілактичних реакціях (див. гл. 11, п. V). Хворим розповідають, якими проявами супроводжуються системні реакції на холод і що необхідно робити при їх виникненні.

  Д. При аквагенной кропивниці призначають H1-блокатори. Для профілактики перед водними процедурами можна наносити на шкіру масло Альфа Кері, вазелін або застосовувати місцево скополамін. Деякі автори рекомендують хворим 1 раз на тиждень кожну годину приймати душ до тих пір, поки не з'явиться висип. Іноді це дозволяє знизити чутливість до води.

  Е. Папульозні кропив'янку лікують H1-блокаторами і кортикостероїдами для місцевого застосування. Необхідно уникати контакту з комахами, укуси яких викликають кропив'янку. Для цього слід використовувати репеленти.

  Ж. Уртикарний васкуліт. Ефективні кортикостероїди для системного застосування, колхіцин і НПЗЗ.

  VIII. Інші захворювання з подібною клінічною картиною

  А. Спадковий набряк Квінке

  1. Висип при цьому захворюванні спостерігається дуже рідко і нагадує кольцевидную еритему. Вона локалізується на кінцівках, тулубі, шиї, зберігається протягом 2-4 діб. Спадковий набряк Квінке протікає з періодичними загостреннями, що проявляються болючим набряком шкіри, слизових верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту. У 26% хворих набряк гортані призводить до смерті. Загострення може бути спровоковано невеликою травмою, емоційним перенапруженням, інфекцією, різкою зміною температури. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Воно обумовлене недостатністю інгібітора C1-естерази. Активація комплементу при цьому призводить до надмірного накопичення C-кініну та інших медіаторів, які і викликають набряк.

  2. Спадковий набряк Квінке слід запідозрити, якщо в анамнезі є вказівки на часті набряки, особливо після травм. У 80% випадків захворювання носить сімейний характер. Під час нападу C4 в сироватці не визначається. У період між нападами його рівень знижений. Рівень C2 під час нападу знижений. У період між нападами він зазвичай нормальний. Можливе зниження гемолітичної активності комплементу, проте цей показник недостатньо інформативний. Найбільш точний метод діагностики - визначення рівня інгібітора C1-естерази, який майже у всіх хворих значно знижений. У 15% хворих рівень інгібітора C1-естерази нормальний, а знижена його активність. Для оцінки активності інгібітора C1-естерази використовують функціональні проби. У хворих з набутим дефіцитом інгібітора C1-естерази його вміст у сироватці знижений. При спадковому набряку Квінке рівень інгібітора C1-естерази нормальний.

  3. У легких випадках при загостреннях призначають НПЗЗ та в / в введення рідини. Адреналін застосовують тільки у важких випадках. H1-блокатори і кортикостероїди не призначають. При сильному болі показані наркотичні анальгетики в низьких дозах. Для відновлення прохідності дихальних шляхів проводять інтубацію трахеї, при необхідності - трахеостомию. Концентровані препарати інгібітора C1-естерази в США не випускаються, при необхідності в якості його джерела використовують свіжозамороженої плазми. Слід зазначити, що іноді після інфузії плазми стан хворих погіршується; це пояснюється збільшенням концентрації компонентів комплементу в сироватці. У Європі в якості експериментального засоби для лікування спадкового набряку Квінке застосовують транексамовую кислоту - потужний інгібітор протеаз, в тому числі C1-естерази. При загостренні цей препарат призначають в дозі 1 г всередину кожні 2 год (не більше 4 г / добу), для профілактики - 1 г всередину 3 рази на добу. У США транексамова кислота поки не дозволена FDA до застосування при спадковому набряку Квінке. Інший інгібітор протеаз, апротинін, в США не випускається.

  4. Для профілактики загострень спадкового набряку Квінке перед хірургічним втручанням призначають 2 дози свіжозамороженої плазми напередодні операції. При важких, частих загостреннях показано профілактичне призначення даназола, 200 мг всередину 1-3 рази на добу тривало. У відсутність загострень дозу препарату знижують до 50 мг через день. З цією ж метою застосовують і станозолол. Його призначають спочатку в дозі 1-4 мг / добу всередину, потім знижують її до мінімальної ефективної. Під час лікування за хворим ретельно спостерігають. Андрогени протипоказані дітям, підліткам і вагітним. Станозолол краще призначати чоловікам, оскільки він надає вірілізірующая дію, а даназол - жінкам. Даназол показаний також для профілактики набряку Квінке, обумовленого надлишковим споживанням інгібітора C1-естерази (див. гл. 10, п. VIII.Б) при гемобластозах. При наявності в сироватці аутоантитіл до інгібітору C1-естерази більш ефективні кортикостероїди.

  Б. Набряк Квінке, обумовлений придбаної недостатністю інгібітора C1-естерази, може бути обумовлений аутоантителами до нього. Крім того, можливо надмірне споживання інгібітора C1-естерази при гемобластозах, коли утворюється велика кількість імунних комплексів (що складаються з імуноглобулінів і антіідіотіпіческіх антитіл), які активують комплемент.

  В. Мастоцитоз часто супроводжується кропив'янкою. Він може проявлятися ураженням як тільки шкіри, так і багатьох органів: опорно-рухового апарату, шлунково-кишкового тракту, печінки, селезінки, кісткового мозку. Іноді це захворювання спостерігається при лейкозі, лімфомах і мієлодиспластичні синдромах. Для тучноклеточний лейкозу характерне збільшення лімфовузлів. Інфекції, застосування аспірину, вживання спиртних напоїв та інших активаторів огрядних клітин при мастоцитоз викликають тяжкі анафілактоїдні реакції.

  Г. Періодичний набряк Квінке з еозинофілією. Це рідкісне захворювання характеризується періодичним виникненням набряку Квінке, кропив'янки, лихоманки, збільшенням ваги тіла. При дослідженні крові виявляються лейкоцитоз та еозинофілія. Рівень компонентів комплементу нормальний. Ефективні кортикостероїди.

  IX. Прогноз. Перебіг кропив'янки, особливо її рідкісних форм, в даний час описано недостатньо повно. У багатьох хворих кропив'янка характеризується хронічним або безперервно рецидивуючим перебігом.

  А. Гостра кропив'янка. Приблизно у 50% хворих протягом року після початку захворювання загострення відсутні.

  Б. Хронічна кропив'янка. Більш ніж у 20% хворих захворювання триває 10-20 років.

  В. Замедленная кропив'янка від тиску характеризується хронічним перебігом. Захворювання триває в середньому 10 років. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Кропив'янка і набряк Квінке"
  1.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  2.  Бронхіальна астма
      Бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під
  3.  Порушеннях харчування
      Лоуренс С. Фрідман, Курт Дж. Іссельбахер (Lawrence S. Friedman, Kurt J. Issel backer) Порушення процесів травлення, або диспепсія, - це термін, який часто вживають хворі для опису різних симптомів, зазвичай сприймаються як нездужання, пов'язане з прийомом їжі . Цей термін неспецифічний, і він може мати різний сенс для хворого і для лікаря. Тому, маючи справу з
  4.  ДОДАТКИ
      ДЕЯКІ ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ ЗДОРОВОГО ЛЮДИНИ Загальний аналіз крові {foto72} БІЛКИ ПЛАЗМИ КРОВІ {foto73} ПІГМЕНТНИЙ ОБМІН {foto74} ЛІПІДНИЙ ОБМІН {foto75} вуглеводний обмін {foto76}
  5.  АЛЕРГІЧНІ СТАНУ.
      Алергія-це підвищена чутливість організму до тих чи інших речовин, як надходять з навколишнього середовища, так і утворюється в самому організмі. Речовини, які здатні викликати підвищену реакцію організму, називають алергенами. Виділяють дві групи алергенів: екзоалергени, що надходять в організм ззовні, і ендоалергени, які утворюються при пошкодженні його тканини. Екзоалергени
  6.  Посттрансфузійні ускладнення. Класифікація.
      У частини хворих після трансфузії крові та її компонентів можуть розвиватися посттрансфузійні реакції, які не супроводжуються тривалими порушеннями функції органів і систем. Характеризуються: загальне нездужанням, ознобом, підвищенням tтела, болями в попереку, нудотою, блювотою, головним болем, алергічним висипом типу кропив'янки, свербінням шкіри, набряком повік і т.д. Реакція починається через
  7.  АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК І анафілактоїднихреакцій
      За даними літератури, шок на введення препаратів, що використовуються при загальній анестезії, розвивається у 1 з 5000 - 11000 пацієнтів і у 1 з 2700 - 3000 при проведенні інтенсивної терапії. Летальний результат зустрічається в 1% випадків (500 - 1000 смертей щорічно). Анафілактичні (алергічні) реакції протікають по типу гіперчутливості негайного типу і викликаються екзогенними агентами. Вони
  8.  ШОК
      Шок (франц. choc) - cостояние несподіваного прогресуючого погіршення загального стану хворого з порушенням функції ЦНС та системи кровообігу. Розрізняють: шок від крововтрати, шок від плазмовтрати - опіковий, шок алергічний, шок інфекційно-токсичний. Основними клінічними критеріями тяжкості шоку є: психічний стан, рівень систолічного і пульсового тиску, частота і
  9.  АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК
      У більшості високорозвинених країн зберігається тенденція до зростання алергічних реакцій на лікарські препарати, з'єднання побутової хімії та ужаление перетинчастокрилих комах (бджоли, оси, джмелі та шершні). Відомо, що алергія - це імунна реакція організму, що супроводжується пошкодженням власних тканин. Алергічні реакції бувають негайного та уповільненого типу. Реакції по
  10.  Алергія в сучасному світі і боротьба з нею
      Немає на світі прекрасніше одежі. Чим бронза мускулів і свіжість колії. В. В. Маяковський Алергія. Токсична еритема. Ексудативно-катаральний діатез. Бронхіальна астма. Солодка гола. Нейродерміт. Кропив'янка. Набряк Квінке. Алергія (від грец. Allos + ergon - інше, інше + дія) - збочена, підвищена чутливість організму до різних речовин, пов'язана зі зміною
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека