Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

КІР

К. Джордж Рей (С. George Ray)



Визначення . Кір - це одне з найпоширеніших у світі гострих гарячкових захворювань, що супроводжуються висипаннями на шкірі. Незважаючи на наявність ефективних профілактичних заходів, вона залишається проблемою охорони здоров'я глобального масштабу.

Етіологія. Геном вірусу кору представлений однонитчатим РНК, ядро ??покрите спиралеобразно розташованими молекулами білків, оточених липопротеидной оболонкою, що має найдрібніші шиловидні вирости. Збудник кору належить до групи парамиксовирусов, діаметр віріона 120-200 нм.

Епідеміологія. У природних умовах на кір хворіють тільки люди, хоча збудники хвороби можна виявити у містяться в лабораторних колоніях мавп, які перебували в контакті з інфікованими людьми. До широкого впровадження активної імунізації епідемії кору виникали циклічно через 2-3 роки, зазвичай у весняні місяці, і приблизно 95% дітей у містах переболевает нею до 16-річного віку. При передачі інфекції міститься в носоглоткового слизу збудник або безпосередньо, або повітряно-крапельним шляхом потрапляє на слизову оболонку дихальних шляхів або на кон'юнктиви сприйнятливих людей. Інфіковані особи можуть служити джерелом зараження для оточуючих протягом 5 днів після контакту з хворими та 5 днів після появи висипки. Вірус кору вельми контагиоз, при цьому захворюваність серед осіб, що мали побутові контакти з хворими, перевищує 90%; випадки безсимптомної первинної інфекції зустрічаються вкрай рідко. У районах з великою чисельністю населення кір-це типово дитяча хвороба, проте вона може вражати людей будь-якого віку у віддалених ізольованих населених пунктах в разі занесення туди інфекції. У США є виразний зрушення вікової кривої захворюваності, що характеризується тим, що спалахи кору виникають звичайно серед підлітків і молодих людей. Діти молодше 6 --- 8 міс захворюють вельми рідко, як вважають, зважаючи на наявність персистирующих материнських антитіл, набутих трансплацентарним шляхом. У США в міру підвищення ефективності профілактичних заходів захворюваність на кір знизилася до найнижчого в історії рівня в 1983 р. Проте ця тенденція різко змінилася в гіршу сторону в 1984-1985 рр.., Коли стало збільшуватися кількість спалахів кору головним чином серед студентів вузів і коледжів.

Патогенез і патологічні зміни. В організмі людини вірус кору, ймовірно, розмножується в епітелії дихальних шляхів і розноситься потоком крові у віддалені ділянки тіла. За кілька днів до появи висипу і протягом 1-2 днів після цього вірус кору можна виділити з крові або відмитих лейкоцитів, лімфоїдної тканини і секретів дихальних шляхів, а також з кон'юнктиви і зі слизових оболонок. У сечі вірус виявляється протягом 4 днів після появи висипань.

Висипання на слизових оболонках (плями Коплика) представляють собою папули з наступним некрозом епітелію. При гістологічному дослідженні плям Коплика виявляють цитоплазматичні і внутрішньоядерні включення, гігантські клітини і міжклітинний набряк. При електронній мікроскопії плям Коплика і елементів висипу на шкірі знаходять мікротубулярної освіти, які, ймовірно, є скупченнями вірусу кору. Вважають, що поява екзантем і енантему також обумовлено розмноженням в них вірусу. У продромальной і гострої стадії хвороби багатоядерні епітеліальні гігантські клітини виявляються в слизовій оболонці щік, глотки, трахеї і бронхів, а також іноді в сечі. Крім того, в гіперплазованих лімфоїдних тканинах, включаючи лімфатичні вузли, мигдалини, селезінку і вилочкової залози, можна виявити гігантські ретикулоендотеліоцитів (клітини Уортіну-Фінкельдея). Незвично велика кількість лейкоцитів містить зруйновані хромосоми. Епітелій дихальних шляхів може піддаватися некрозу і злущування, що призводить до вторинного бактеріального інфікування; крім того, при кору можна спостерігати інтерстиціальну пневмонію з інфільтрацією гігантськими клітинами. Зміни в мозку у хворих з енцефалітом нагадують такі при інших формах поствірусной енцефалітів і являють собою осередки крововиливів, застою крові і демієлінізації навколо вен. Патогенез кору схожий, мабуть, з таким при експериментальних алергічних енцефаломієліти.

Клінічні прояви. Тривалість періоду від моменту зараження до виникнення перших ознак корової інфекції становить 9-11 днів, а від моменту зараження до появи висипки - приблизно 2 тиж. Перші ознаки кору включають нездужання, дратівливість, підвищення температури тіла до 40,5 ° С, кон'юнктивіт, надлишкову сльозливість, набряк вен і світлобоязнь, помірно виражене покашлювання і виділення з порожнини носа. Продромальний період триває зазвичай 3-4 дні з можливими коливаннями від 1 до 8 днів до появи висипань. Плями Коплика являють собою дрібні, червонуваті, неправильної форми папули з блакитно-білим центром, що з'являються за 1-2 дні до виникнення висипу на слизовій оболонці порожнини рота і іноді на кон'юнктиві або слизовій оболонці кишечника. Клінічні прояви провісників хвороби затихають або зникають протягом 1-2 днів після появи висипання на шкірі, хоча кашель може тривати протягом усього захворювання.

Червоні макулопапульозні елементи корової висипу з'являються спочатку в області чола, потім поширюються вниз по обличчю, шиї та тулубу і на 3-й день досягають області стоп. Щільність висипки найбільша на лобі, обличчі і в області плечей, де елементи висипки можуть зливатися. Висипання на кожній з ділянок тіла зберігаються приблизно протягом 3 днів і зникають в тому ж порядку, в якому вони виникали. В цілому тривалість періоду висипання становить приблизно 6 днів. У міру згасання макулопапулезной елементів на їх місці звертає на себе увагу коричнювата діспігментаціі шкіри, і в кінці цього періоду може з'явитися мелкочешуйчатого лущення. У дорослих лихоманка триваліше, висип інтенсивніше, а частота ускладнень вище.

Важкість перебігу кору можна зменшити шляхом введення гамма-глобуліну незабаром після контакту зі збудником. Інкубаційний період при цьому подовжується до 20 днів; продромальний період коротшає; лихоманка, респіраторні симптоми і кон'юнктивіт можуть бути помірними, а висип менш виражена; плями Коплика можуть бути відсутні. Атипові, вельми важкі випадки кору відзначаються у деяких осіб, які за кілька років до зараження були при Віти інактивованої коровою вакциною. Продромальний період з вираженою лихоманкою, головним болем, миалгиями і болями в області живота триває протягом 1-2 днів і змінюється періодом висипань, які складаються з уртикарних, макулопапульозний, геморагічних та / або везикулярних елементів. На відміну від природних випадків зараження кором висип при цьому з'являється спочатку на кистях і стопах і потім поширюється на шкіру голови. Висип особливо виражена на ногах і в області шкірних складок. Атипові форми кору часто супроводжуються периферичними набряками і пневмоніями-Лобарная або вогнищевими; вельми часто відзначаються збільшення прикореневих лімфатичних вузлів і плевральний випіт. Протягом 1-2 років після цього в периферичних ділянках легень зберігаються нечіткі вогнищеві тіні.

Можливі ускладнення. В цілому будучи доброякісним самообмежуються захворюванням, кір іноді може бути причиною цілого ряду ускладнень. Поразка корового вірусу слизової оболонки дихальних шляхів може служити причиною крупа, бронхіту, бронхіоліту або рідше інтерстиціальної гигантоклеточной пневмонії, що розвивається у дітей, що страждають важкими системними захворюваннями (лейкоз, вроджений імунодефіцит, важка дистрофія) і характеризується вираженими респіраторними симптомами, легеневої інфільтрацією, а також наявністю в легенях багатоядерних гігантських клітин. Ці симптоми не завжди супроводжуються типовими корова висипаннями. Кон'юнктивіт, який, як правило, спостерігається при неускладненому перебігу кору, іноді може привести до виразки рогівки, кератиту і сліпоти. Приблизно у 20% хворих на кір відзначається міокардит, що характеризується транзиторними змінами на ЕК.Г, однак при цьому клінічні ознаки ураження серця спостерігаються рідко. Вірусне ураження середостіння лімфатичних вузлів і апендикса може бути причиною виникнення болю в області живота і появи настільки виражених ознак перитоніту, що буває необхідним вирішувати питання про доцільність хірургічного втручання. Особливо важкою ситуація буває тоді, коли аппендікулярние симптоми відзначаються до появи корової висипки. Так само часто розвивається гепатит, однак без виражених клінічних проявів. Зазвичай його діагностують при наявності транзиторного підвищення рівня СГОТ і СГПТ в гострому періоді хвороби. Гострий транзиторний гломерулонефрит також відзначався в гострій фазі хвороби. Інфекція кору у вагітних приблизно в 20% випадків призводить до загибелі плоду, проте тератогенного ефекту, подібного тому, що спостерігається при краснусі, не відзначалося.

Вторинна бактеріальна пневмонія, викликана стрептококами, пневмококами, стафілококами або паличкою інфлюенци, зустрічається значно частіше, ніж гігантоклітинна пневмонія, і іноді може призвести до формування емпієми або абсцесу легені. У дітей частим ускладненням при кору є бактеріальний середній отит. У тропічних країнах протягом кору може ускладнитися стоматитом, ймовірно, бактеріального генезу і подальшим розвитком коми.

Клінічно виражений енцефаломієліт відзначається у 1 на 1000 хворих на кір. Перші ознаки хвороби проявляються через 5-7 днів після появи висипань, однак вони можуть виникнути за 10 днів до появи висипу або через 24 дні після цього. Енцефаломієліт характеризується вираженою лихоманкою, головним болем, сонливістю і комою, а у деяких хворих ознаками вогнищевого ураження головного або спинного мозку. При коровому енцефаломієліті смертність сягає 10%, і поряд з цим описані ознаки стійких уражень центральної нервової системи, включаючи психічні порушення, епілепсію і паралічі. При неускладненому перебігу кору у 50% хворих виявляють зміни на електроенцефалограмі за відсутності інших ознак ураження центральної нервової системи. У дітей із злоякісними захворюваннями лімфатичної системи, які отримують лікування імуносупресивними препаратами, описані випадки прогресуючого енцефаліту зі смертельним результатом, що виникають через 1-6 міс після епізоду кору. Відомі й інші, менш часті, форми неврологічних ускладнень, включаючи поперечний і висхідний мієліт. Вельми рідкісне захворювання, підгострий склерозуючий паненцефаліт (див. гл. 347), ймовірно, є пізнім ускладненням кору. Через 3-15 днів від початку кору може виникнути тромбоцитопенія, яка веде до розвитку пурпури, так само як і до кровотеч з слизових оболонок порожнини рота, кишечника і сечових шляхів. Кір викликає також транзиторне придушення сповільненої гіперчутливості до туберкуліну, загострення наявного туберкульозу та підвищення частоти нових випадків зараження туберкульозом.

Лабораторні дослідження. У продромальному періоді кору часто відзначається лейкопенія, а при наявності лейкоцитозу слід подумати про вторинної бактеріальної інфекції або про інших ускладненнях. Виражена лімфоцитопенія (менше 2 - Ю ^ / л лімфоцитів) відноситься до несприятливих прогностичним ознаками. У продромальному періоді і на ранній стадії поява висипу в забарвлених мазках мокротиння, носової слизу або сечі можна виявити багатоядерні гігантські клітини, крім того, вірус кору можна виділити шляхом інокуляції цих же матеріалів у відповідні культури клітин. Корової антиген виявляють при забарвленні флюоресцирующими антитілами інфікованих епітеліальних клітин дихальних або сечових шляхів. Серологически діагностика кору проводиться із застосуванням реакції зв'язування комплементу (РСК), імуноферментного аналізу (ІФА), реакції імунофлюоресценції (РІФ) і реакції гальмування гемаглютинації (РГГА). У спинномозковій рідині хворих з Корев енцефаломієліт кількість білка коливається від 48 до 2400 мг / л і лімфоцитів зазвичай від 5 - 106 / л до 99 - 106 / л, хоча описані випадки, коли воно досягало 1 - 109 / л. Збудники вторинних бактеріальних інфекцій виявляються допомогою посівів на відповідні живильні середовища.

Диференціальна діагностика. Клінічні прояви кору в продромальному періоді, а також плями Коплика і характерну висип нерідко помилково приймають за ознаки інших хвороб. Краснуха протікає легше і-швидше, з легкими респіраторними явищами або без них. Інфекційний мононуклеоз і токсоплазмоз можна діагностувати завдяки наявності атипових лімфоцитів і позитивних результатів специфічних серологічних реакцій. При вторинному сифілісі на шкірі можуть з'явитися елементи, що нагадують коревую висип. До числа інших хвороб, які іноді можуть імітувати кір, відносяться інфекції, що викликаються аденовірусами, ентеровірусів, микоплазмой пневмонії та гемолітичним стрептококом, наприклад скарлатина. При розвитку побічних реакцій на лікарські препарати, особливо на ампіцилін і фенітоїн, можливо також поява короподібного висипань. При атипової формі кору у хворих, раніше щеплених інактивованою вакциною, клінічна картина може нагадувати таку при плямистої лихоманці Скелястих гір, вітряної віспи, скарлатині або менінгококкеміі.

Профілактика. Кір можна попередити шляхом одноразового введення гамма-глобуліну в дозі 0,25 мл / кг протягом 5 днів після контакту зі збудником. Пасивну імунізацію доцільно призначати всім сприйнятливим особам, які мали контакт з хворими, але особливо важливо, щоб її проводили дітям молодше 3 років, вагітним жінкам, хворим на туберкульоз та пацієнтам з ослабленою імунною системою. У таких випадках необхідна доза гамма-глобуліну може становити 0,5 мл / кг (максимальна доза 15 мл). При одноразовому введенні гамма-глобуліну в дозі 0,04 мл / кг протягом 5 днів після контакту хвороба може протікати в менш важкій формі, що призводить до формування деякого рівня активного імунітету (див. вище «Клінічні прояви»). Профілактичне призначення антибіотиків не зменшує частоти або тяжкості вторинних бактеріальних ускладнень.

  Активний імунітет може бути викликаний введенням живого, аттенуированного вірусу кору, при цьому щеплені особи не стають джерелами інфекції для контактують з ними людей. Аттенуірованних вакцина (з штаму Шварц, Аттенувакс) викликає нечисленні місцеві і загальні реакції. Вакцинація призводить до формування антитіл більш ніж у 95% сприйнятливих осіб, щеплених у віці 15 міс або старше. Вакцина може забезпечити захисний ефект у щепленого особи в тих випадках, якщо вона вводиться до або протягом 2 днів після контакту з хворим. Якщо активна імунізація проводиться пізніше зазначених термінів, результати її будуть менш визначеними в плані забезпечення захисного ефекту у осіб, що мали контакти з хворими. Вакцинація забезпечує захисний ефект протягом щонайменше 15 років, однак загальна тривалість імунітету при цьому точно невідома. Живу корову вакцину не слід призначати вагітним жінкам, хворим на туберкульоз, лейкоз або лімфомою або особам з пригніченими реакціями імунітету. При введенні вакцини не відзначалося реакцій підвищеної чутливості навіть у осіб з підвищеною чутливістю до яєчного білка, проте її не слід призначати особам, у яких в анамнезі були алергічні реакції на складові частини вакцини, такі, наприклад, як слідові дози антибіотиків. За винятком особливих умов, протикорову щеплення не слід робити дітям протягом перших 13 міс життя. Однак при несприятливих епідеміологічних умовах вакцину можна вводити дітям у віковій групі 6-13 міс з наступною ревакцинацією у віці 15-18 міс, щоб забезпечити достатню сероконверсію. Корова вакцина, мабуть, однаково ефективна при введенні окремо або одночасно в комбінації з вакцинами проти краснухи та епідемічного паротиту. У США використання корової вакцини призвело до різкого зниження захворюваності на кір, при цьому не спостерігалося серйозних побічних явищ.

  Кір відзначається найчастіше серед невакцинованих осіб, більша частина яких відноситься до найбідніших верств населення. Щеплені особи захворюють вельми рідко, хоча описані випадки відсутності ефекту після вакцинації. Випадки захворювання на кір у щеплених пов'язані частково з раннім введенням вакцини дітям, у яких зберігається високий рівень материнських нейтралізують антитіл, або з використанням вакцин, які втратили в результаті неправильного зберігання свою активність.

  Не слід застосовувати інактивовану вакцину, оскільки у щеплених нею осіб спостерігалися важкі випадки атипического перебігу кору (див. вище «Клінічні прояви»).

  Лікування. При неускладненому перебігу хвороби якого особливого лікування не потрібно. Гамма-глобулін ефективний лише як профілактичний засіб, але після появи клінічних ознак кору введення його абсолютно марно. Хворі повинні перебувати під постійним наглядом, і при виявленні ознак вторинної бактеріальної інфекції необхідно на підставі наявних клінічних та лабораторних даних призначати відповідні антибіотики. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КІР"
  1.  Езофагіт
      Езофагіт одне з найпоширеніших захворювань стравоходу. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Езофагіт, як правило, є вторинним захворюванням. Їм можуть ускладнюватися інші хвороби стравоходу (ахалазія кардії, злоякісні новоутворення) і нижчих відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит та ін.)
  2.  Гігієна дівчинки дошкільного віку
      При досягненні дошкільного віку, тобто того періоду, коли дитину відлучають від грудей і він починає самостійно ходити, виникають нові вимоги гігієнічного догляду за дитиною. Потрібно враховувати, що дитина починає отримувати різноманітні продукти харчування, зворушує і навіть тягне в рот багато з оточуючих його предметів. Батьки повинні пам'ятати, що в навколишньому середовищі завжди є
  3.  Порушення менструального циклу
      Порушення менструального циклу - це відхилення від нормального, регулярного менструального кровотечі. Можуть виявлятися в збільшенні або зменшенні терміну між менструаціями, а також у повному їх зникнення, змінах обсягу крововтрати, появі болю та ін Репродуктивна система - це інтегральна, генетично обумовлена ??система, яка, так само як і інші системи функціонує в
  4.  СПОСОБИ ПЕРЕДАЧІ ВІРУСНИХ ХВОРОБ
      Крапельна інфекція Капельная інфекція - самий звичайний спосіб поширення рес-піраторних захворювань. При кашлі та чханні в повітря викидаються мільйони крихітних крапельок рідини (слизу і слини). Ці краплі разом із які у них живими мікроорганізмами можуть вдихнути інші люди, особливо в місцях великого скупчення народу, до того ж ще і погано вентильованих. Стандартні
  5.  Запальні захворювання зовнішніх статевих органів у дівчаток і дівчат
      Визначення поняття. Запальні захворювання геніталій у дівчаток і дівчат - це запалення зовнішніх геніталій і піхви, придатків матки і, рідше, матки різної етіології. При цьому має місце вікова специфічність форм запальних захворювань: у період дитинства - це найчастіше вульвовагиніти, а в період статевого дозрівання - запалення придатків матки і іноді матки. 3.4.1.
  6.  Бронхоектатична хвороба
      Бронхоектатичнахвороба - придбане (у ряді випадків вроджене) захворювання, що характеризується хронічним нагноітель-ним процесом в необоротно змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах, переважно нижніх відділів легень. Основним морфологічним субстратом патологічного процесу є первинні бронхоектазів (бронхоектази), які і
  7.  ВИСИП І гарячкових станах
      Лоренс Корі, Філіп Кірбай (Lawrence Corey, Philip Kirby) Оскільки шкірні зміни з'являються при багатьох захворюваннях інфекційної і неінфекційної природи, для встановлення діагнозу при гостро наступив гарячковому стані я висипаннях на шкірі потрібен великий клінічний досвід лікаря Правильно поставлений діагноз має важливе значення у визначенні тактики лікування. Для деяких
  8.  ПІДХІД ДО ПРОБЛЕМИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Спектр інфекційних хвороб. Переважна більшість мають встановлену етіологію інфекційних хвороб людини і тварин викликаються біологічними агентами: вірусами, рикетсіями, бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, грибами, найпростішими або нематодами. Велике значення інфекційних хвороб у медичній
  9.  Внутрішньолікарняних інфекцій
      Пірс Гарднер, Пол М. Арно (Pierce Gardner, Paul M. Arnow) Визначення. Внутрішньолікарняні інфекції, звані також нозокоміальнимі, є важливою причиною захворюваності та смертності. Їх визначають як інфекції, які виникають у хворих після надходження в лікувальний заклад за умови, що в момент надходження у хворого не було клінічних проявів цих інфекцій, і він не
  10.  ПОПЕРЕДЖЕННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ: ІМУНІЗАЦІЯ І ХІМІОПРОФІЛАКТИКА
      Лоуренс Корі, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf) Існують три основні способи, попередження інфекційних хвороб: 1) обмеження контактів; 2) імунізація; 3) застосування протибактерійних препаратів для запобігання зараження і розмноження збудників інфекцій. Контакти можуть бути зменшені при обмеженні поширення патогенних мікроорганізмів,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека