загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Концепція анестезіологічного забезпечення операцій

Будь-яке оперативне втручання, навіть виконується за життєвими показаннями і з самими благими намірами, є ні чим іншим, як певною формою агресії, на яку організм змушений реагувати комплексом складних гоместатіческіх механізмів. Загальний адаптаційний синдром, як підсумкове прояв стрес-реакції, розвивається при будь-яких операціях. Тільки в одному випадку він більш виражений, а в іншому - менш.

До певного історичного періоду головним завданням анестезії вважалося усунення лише больових відчуттів. Довгий час цього було цілком достатньо, оскільки хороше знеболення дозволяло хірургам в значній мірі розширити спектр виконуваних ними операцій. Проте в подальшому, коли оперативні доступи до більшості органів людського тіла були розроблені, виникла необхідність вирішувати стояли перед медициною проблеми не на чисто анатомічної, а на анатомо-функціональній основі. При цьому вже треба було розраховувати не тільки на сили хворого, але і штучно допомагати йому подолати небезпечні функціональні розлади, що виникають як у ході операції, так і в найближчому післяопераційному періоді. З того часу анестезія стала включати в себе елементи функціональної терапії, яка при багатьох великих операціях, а у важко хворих при будь-яких втручаннях, набувала вирішальне значення. Фактично, саме ця обставина дозволила наркотизатор (ефіродателям) перетворитися на фахівців більш широкого профілю, а анестезіології вийти за рамки простого знеболювання.

Численними дослідженнями встановлено, що нейрофізіологічні механізми болю досить складні (див. гл. 4.3.). Як виявилося, усунення лише перцептуального компонента больовий реакції (психо-емоційного відчуття болю) далеко не вичерпує всієї повноти наслідків, які розвиваються у відповідь на пошкодження. Більш того, стало ясно, що при важкій травмі (операції) локальної активацією тієї або іншої структури нервової системи попередити розвиток нейро-гуморальних реакцій неможливо, так як вплив на коркові і підкіркові утворення, відповідальні за формування ноцицептивної імпульсації (супрасегментарних рівень), не виключає реалізації сегментарного відповіді через мотонейрони задніх рогів спинного мозку. Ефекти периферичної (первинної) гипералгезии знижують ефективність вузьких сегментарних (спінальних) впливів, а також блокади проведення імпульсації по первинних афферентам (регіонарні методи анестезії). Все це призвело до розуміння необхідності додання анестезії многоуровнего характеру, що передбачає вплив на різні ділянки нервової системи (рецепторное поле, первинні афференти, сегментарний і супрасегментарних рівні).

Треба віддавати звіт і в тому, що повне придушення ноціцепціі за допомогою медикаментозних засобів у живої людини в принципі недосяжне. Анестезіологу підвладна лише модуляція ноцицептивного потоку, а також зниження інформаційного патерну інших факторів агресії (крововтрати, гіпоксемії, ацидозу і пр.) з метою зменшення вираженості відповіді організму на травму. Отже, при сильному збудливу початку відповідна реакція неминуча, і вона буде обернено пропорційна ефективності захисту. Ніж та гірше, тим сильніше відповідь і більше загроза зриву реакцій компнесаціі. Прикладом крайнього варіанту поганий захисту може служити розвиток шоку при пораненнях і травмах за межами операційної, які наносяться, як відомо, без попередньої анестезії. Водночас виконання часто не менш травматичних планових втручань в лікарняних умовах (але на тлі адекватної анестезії) не супроводжується критичними розладами систем життєзабезпечення, хоча і проявляється загальним адаптаційним синдромом. Відповідно, погіршення анестезії буде зміщувати вектор стрес-реакції в сторону крайніх проявів.

При визначенні повноцінності анестезії було б помилкою обмежувати її тільки адекватністю аналгетического компонента. Треба враховувати, що загальний потік возмущающей імпульсації, що йде в ЦНС при пошкодженні, складається з мультимодальной аферентації від ноцицепторів, баро-, хемо-та інших рецепторів, що реагують на зміну внутрішнього середовища організму при травмі (розрізі) тканин, кровотечі, зміні кровотоку, кислотно -основного стану і т.д. Це диктує необхідність комплексного підходу до захисту, орієнтованого на підтримку під час операції різних гоместатіческіх факторів. Дана обставина набуває особливого значення в тих ситуаціях, коли в результаті патологічного процесу настало виснаження адаптаційних можливостей організму. Тому в ході анестезії важливо не тільки зменшувати або усувати гемодинамічнірозлади, забезпечувати антиноцицептивную захист, а й здійснювати реалізацію плану інтенсивної терапії, якщо її проводили в передопераційному періоді.
трусы женские хлопок


Прояви стрес-реакції реалізуються, як відомо, у вигляді не тільки нейрогенного, а й гуморального відповіді. Модуляція останніх без усунення причини малоефективна. Накопичені дані щодо первинної периферичної сенситизации та вторинної центральної гипералгезии (або за термінологією академіка Г.Н. Крижанівського - патологічної алгіческім системи), що передбачають можливість повторної стимуляції ноцицептивних рецепторів утворюються в результаті пошкодження біологічно активними речовинами. Все це висуває необхідність впровадження в анестезіологічну практику попереджувального підходу, спрямованого на запобігання надмірній активації нейро-гуморальних механізмів.

Таким чином, сучасні уявлення про патофізіології болю і формуванні стрес-реакції при травмі (в тому числі операційної) обумовлюють ряд положень, що мають принципове значення для обгрунтування тактики анестезії. По-перше, основні зусилля анестезіолога повинні бути спрямовані на аферентні ланка рефлекторної дуги і уникнути ятрогенной активації механізмів, відповідальних за еферентної импульсацию. По-друге, усунення психоемоційного відчуття болю повинно поєднуватися з блокадою вегетативного нейронального і рухового компонентів ноцицептивной аферентації і активацією антиноцицептивної системи (поєднання загальних і місцевих анестетиків з анальгетиками). У третьому, по ходу анестезії важливо уникати пригнічення фізіологічних механізмів антіноціцепціі і реактивності основних регуляторних систем. У четвертих, розглядаючи дії хірурга в операційній рані як додаткове пошкодження та враховуючи здатність ноцицептивної системи до самоактіваціі, слід домагатися деафферентаціі і включення антиноцицептивної системи до нанесення травматичного впливу. У п'ятому, анестезія у важко хворих повинна бути об'єднана єдиною тактикою і стратегією з інтенсивною терапією, що проводиться ним в перед-і післяопераційному періодах.

Вже сама по собі перерахування цих положень свідчить про те, що сучасна анестезія повинна вирішувати відразу кілька завдань. Найбільш важливими серед них є:

- забезпечення психічного (емоційного) спокою хворого, виключення присутності його на власній операції, запобігання супутніх болю емоційних реакцій,

- усунення перцептуального компонента болю, зниження до безпечного (нестрессового) рівня інтенсивності ноцицептивного потоку з операційної рани на всьому шляху його проходження (від периферичних рецепторів до центральних структур мозку),

- попередження небажаних патологічних рефлексів і надмірного напруження діяльності функціональних систем ,

- підтримка і при необхідності корекція діяльності систем життєзабезпечення,

- створення зручних умов хірурга для роботи (за рахунок додання хворому певного положення на операційному столі, м'язового розслаблення, коллабірованіе легкого і т.п.).

Для вирішення цих завдань використовують сон або наркоз («обездушіванія»), аналгезию (різними способами), нейро-вегетативну захист, вимикання рухової активності, різні методи інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійно-трансфузійної, кардиотропного , судинну терапію та інші, в тому числі специфічні, застосовувані в спеціалізованих областях хірургії). Повнота використання цих прийомів і способи досягнення кінцевого результату залежать від конкретної ситуації (захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта і його стану, характеру оперативного втручання і т.п.). У сукупності це визначає принцип виборчої регуляції функцій у процесі анестезії, який складає основу концепції її багатокомпонентності (за кордоном - мультимодальні).

Відповідно до цієї концепції, анестезіологічне забезпечення складається з окремих компонентів, кожен з яких може бути застосований (чи не застосовано) анестезіологом в залежності від тих проблем, які постають перед ним у зв'язку з майбутньою хворому операцією. Компоненти ж саме й утворюють ті прийоми і способи, про які йшлося в попередньому абзаці. Такий підхід забезпечує гнучкість тактики; дозволяє легше і краще вирішувати конкретні завдання шляхом застосування декількох засобів, що роблять більш-менш спрямоване і виборче дію. Він дає можливість уникнути використання небезпечних прийомів там, де їх можна замінити іншими способами; знизити дози препаратів, отримуючи потрібний ефект іншим шляхом і т.д.

Концепція багатокомпонентності прийшла на зміну домінувала протягом багатьох років концепції глибини анестезії. Вона передбачала вирішення кількох завдань (вимкнення свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів) за рахунок послідовного поглиблення анестезії одним анестетиком і була багато в чому обумовлена ??домінуванням в арсеналі анестезіологів препаратів інгаляційного дії.
Реалізація її на практиці завжди супроводжувалося небезпекою передозування анестетика з поширенням гальмування на життєво-важливі регуляторні центри.

Хоча концепція глибини анестезії, що стала наслідком широкого застосування інгаляційних засобів, застаріла, це не означає, що застаріла і сама інгаляційна анестезія. Орієнтація на многокомпонентность дозволяє як її саму використовувати як компонент анестезії, так і застосувати інші засоби і прийоми як компонентів для підвищення її ефективності та безпеки.

Нові знання в галузі нейрофізіології болю і формування загального адаптаційного синдрому дозволяють деталізувати дії анестезіолога у перед-, інтра-та найближчому післяопераційному періоді.

Неусунення передопераційний емоційний стрес може призводити до значного зниження больового порога, викиду стрес-гормонів з активацією гемодинамічних і ендокринних реакцій, підвищенню толерантності до дії анестезуючих засобів (Осипова Н.А. та ін, 1994, 1998). У зв'язку з цим головне в тактиці анестезіолога - створення психологічного спокою для пацієнта шляхом знаходження з ним взаєморозуміння, роз'яснення суті майбутньої анестезії, адекватної премедикації з використанням седативних препаратів (особливо бензодіазепінів). Важливо виключити виникнення болю при виконанні передопераційних інвазивних досліджень і маніпуляцій, особливо безпосередньо перед анестезією (у тому числі при катетеризації периферичних і центральних вен, епідурального простору). Травматичні операції слід випереджати використанням коштів, здатних зменшити ефект периферичної та центральної сенситизации (нестероїдні протизапальні анальгетики, які гальмують виділення простогландина Е2, за свідченнями - наркотики).

Інтраопераційний етап характеризується можливістю застосувати максимально інтенсивні дії щодо запобігання виходу потоку ноцицептивної імпудьсаціі за розумні межі і широкими повноваженнями з корекції стресових гемодинамічних та інших реакцій. Це дозволяє використовувати найбільш ефективні дози атарактіков, нейролептиків, центральних анальгетиків (опіатів і опіоїдів) та інших засобів, не побоюючись їх побічної дії (депресії дихання, зниження артеріального тиску та ін.) При цьому, враховуючи важливість попереджувального принципу анестезії, необхідна глибина її повинна забезпечуватися до нанесення травмуючого впливу (включаючи інтубацію трахеї), а не в міру появи гемодинамічних ознак неадекватності анестезіологічної захисту.

Сучасний арсенал засобів дозволяє анестезіологу приділяти увагу не тільки зменшенню ноціцепціі за рахунок інгібіторів простагландин-і кініногенез (апротинін), використання блокаторів NMDA-рецепторів (малі дози кетаміну), блокади первинних афферентов (місцева інфільтраційна і регіонарна анестезія), а й підвищенню активності стрес-лімітуючих систем (введення природних метаболітів медіаторів, їх синтетичних аналогів, антиоксидантів, адренопозітівних засобів). Багаторівневий характер анестезії дозволяє реалізувати поєднана анестезія.

Розібратися у всьому цьому різноманітті можливостей і недопустити перетворення багатокомпонентності в поліінградіентность і поліпрагмазію допомагає висока кваліфікація анестезіолога.

У післяопераційному періоді можуть бути використані методи, що дозволяють забезпечити деафферентаціі: продовжена епідуральна та інші види блокад, медикаментозна противоболевая терапія. По можливості доцільно уникати засобів, що мають супрасегментарних дією (синтетичні аналоги ендогенних опіатів), щоб не заважати центральним механізмам регуляції забезпечувати координуючу гомеостатичними функціями роль. Природа післяопераційного больового синдрому в чому обумовлена ??надлишковим простагландинів-і кініногенез в зазнали травматизації тканинах. Ці процеси можуть стати причиною патологічного перебігу раневого процесу (надмірний набряк, асептичне запалення оперованих тканин) з розвитком ускладнень у вигляді анастомозита, неспроможності швів анастомозів, некрозів. Тому препаратами першого ряду при виборі медикаментозного знеболення повинні стояти нестероїдні протизапальні засоби, застосування яких у цій ситуації стає патогенетично виправданим.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Концепція анестезіологічного забезпечення операцій"
  1.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  2.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  3.  Юридична відповідальність медичного персоналу при наданні анестезіологічної і реаниматологической допомоги
      Анестезіолог-реаніматолог і медсестра ОАРІТ несуть юридичну відповідальність за ті дії, які відповідно до існуючих нормативних документів входять в їх обов'язки та компетенцію. Права та здоров'я громадянина охороняються: «Конституцією Російської Федерації» (1993) - ст. 21, 22, 41; «Основами законодавства України про охорону здоров'я громадян (1993) - розділ IV;« Законом про
  4.  Нарис історії військової анестезіології та реаніматології
      Як в історії анестезіології та реаніматології взагалі, так і в розвитку військової анестезіології та реаніматології може бути виділено кілька періодів. Перший (емпіричний) період охоплює багато століть, він починається приблизно за 3-5 тисяч років до нашої ери і закінчується відкриттям знеболюючих властивостей закису азоту і ефіру. Другий (донаукових) веде відлік з 1847 р., коли для знеболювання при
  5.  Сучасне трактування медицини критичних станів
      Анестезіологія - наука про управління життєвими функціями організму хворого у зв'язку з оперативним втручанням або агресивною діагностичною процедурою. Предмет її інтересу зазнав еволюцію від «знеболювання» до «наркозу» і «анестезії». Сьогодні вона покликана не тільки захищати пацієнта від операційної травми і недопускати розвитку у нього больового синдрому, але і цілеспрямовано підвищувати
  6.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  7.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...