загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

КОНТРАЦЕПЦІЯ ПІСЛЯ ПОЛОГІВ

Наступ небажаної вагітності найближчим часом після пологів є вкрай несприятливим чинником, що впливає на репродуктивне здоров'я жінки. Відповідно до проведених в 90-х роках дослідженням Е.М.Віхляевой і Е.І.Ніколаевой (2001), тільки 35,9% жінок мають чітку установку на повторне дітонародження, а кожна десята жінка протягом року після народження дитини звертається до медичних установ для переривання вагітності. У зв'язку з цим доцільно розглядати післяпологовий період як «критичний» в житті жінки, а застосування контрацепції - як найважливіший напрям в збереженні її репродуктивного здоров'я.

В даний час є великий вибір контрацептивів для застосування в післяпологовому періоді, проте їх використання серед різних контингентів жінок не може бути однаковим.

У післяпологовому періоді в репродуктивній системі жінки відбуваються значні зміни. Так, вже до 10-го дня після пологів повністю формується цервікальний канал, на 3-4-му тижні відбувається закриття зовнішнього зіву. Епітелізація внутрішньої поверхні матки закінчується до 9-10-го дня, відновлення слизової оболонки матки на 6-7-му тижні, а в області плацентарної площадки - на 8-му тижні після пологів.

У зв'язку з інволюцією внутрішніх статевих органів у перші 6-8 тижнів після народження дитини рекомендується статева стриманість, а питання про контрацепцію стає актуальним після закінчення 1,5-2 міс. після пологів. Відновлення менструальної функції у годуючих грудьми жінок відбувається в середньому через 5,17 +4,3 міс, а у нелактірующіх жінок - через 2,57 ± 2,3 міс, при цьому приблизно в 40% випадків Перший цикл буває ановуляторним.



В природної регуляції фертильності аменорея, пов'язана з тривалим грудним вигодовуванням дитини, грає головну роль. У 1988 р. на Міжнародному нараді в Беллад-ЖІО (Італія) були визнані і кількісно оцінені гідності та умови застосування методу лактаційної аменореї (МЛА) як ефективного контрацептивного методу. У резолюції цієї наради зазначено, що після пологів за умови аменореї та повного або майже повного грудного вигодовування жінка, принаймні, на 98% залишається безплідною протягом 6 міс.

Основной принцип дії МЛА - це підтримка високого рівня пролактину і зниження рівня гонадотропінів гіпофіза, що уповільнює циклічні процеси в яєчниках і, як наслідок, дозрівання яйцеклітини - за рахунок постійної секреції молока, підсилюваної регулярним роздратуванням сосків при грудному вигодовуванні дитини (Peterson A. et al., 2000).

До переваг МЛА відносяться:

- висока ефективність (до 98%) в перші 6 місяців після народження дитини;

- відсутність зв'язку з статевим актом;

- відсутність побічних ефектів;

- доступність методу для годуючих грудьми жінок і відсутність капітальних витрат при розробці програм з планування сім'ї в цьому напрямку.

На популяційному рівні годування грудьми може внести значний внесок в регулювання проміжків між народженнями дітей.

Крім того, відомо, що метод лактаційної аменореї сприяє:

- довготривалої пасивної імунізації дитини (за рахунок імуноглобулінів, що містяться в молоці матері);

- зменшенню сенсибілізації та ймовірності розвитку алергічних процесів у дитини (за рахунок виключно грудного вигодовування);

- більш швидкої інволюції післяпологової матки. Однак для збереження високої ефективності методу

жінці слід пам'ятати про необхідність дотримання 3 основних умов (Labbok M. et al., 2000):

1. Часте, постійне виключно грудне вигодовування з обох молочних залоз не рідше за 6-10 разів на добу, по будь-якому вимогу дитини, але не рідше ніж через 4 год вдень і 6 год вночі. Зниження частоти годування і штучне догодовування вважається фактором ризику, що підвищує ймовірність вагітності.

2. Відсутність менструацій.



3. Період після народження дитини не повинен перевищувати 6 міс. Після 6 міс, навіть якщо жінка годує грудьми, ефективність методу достовірно знижується, збільшується ризик настання вагітності.

У той же час добре відомо про значні відмінності в тривалості грудного вигодовування, післяпологовий аменореї і періоду «лактаційного безпліддя» серед різних контингентів жінок. Необхідно пам'ятати про наступні недоліки МЛА:

- необхідність постійного знаходження з дитиною і точне дотримання всіх вимог до застосування МЛА;

- короткочасність захисту від непланованої вагітності (висока ефективність відзначається тільки до відновлення менструацій і не більше 6 міс. після пологів);

- виключно або майже виключно грудне годування може представляти складність для деяких жінок в силу соціальних обставин (навчання, робота тощо) ;

- відсутність захисту від інфекцій, що передаються статевим шляхом (у тому числі вірус гепатиту В, ВІЛ та ін.)

Відомо, що в розвинених країнах існує тенденція до зменшення тривалості періоду вигодовування грудьми. Зокрема, цьому сприяють урбанізація і зміни способу життя жінки, включаючи роботу, навчання, соціальну активність, що призводить до зміни частоти щоденних годувань і більш раннього введення додаткового вигодовування. У зв'язку з цим має практикуватися більш раннє застосування контрацептивів. У першу чергу це стосується матерів, які застосовують додаткове вкармліваніе і годуючих своїх дітей грудьми непостійно (Diaz S., 1997).

У разі перебування жінки в родопомічних закладах є хороші умови для проведення післяпологовий стерилізації. У прийнятих Верховною Радою РФ 22 липня 1993 Основах законодавства Російської Федерації з охорони здоров'я громадян говориться про те, що «медична стерилізація як спеціальне втручання з метою позбавлення людини здатності до відтворення потомства, при дотриманні ряду умов, може розглядатися і як метод контрацепції» .

Існує позитивний досвід ряду країн (Великобританія, Нідерланди, Швейцарія) щодо використання хірургічної стерилізації чоловіків і жінок як методу контрацепції.
трусы женские хлопок
У США, наприклад, з 400-500 тис. операцій жіночої стерилізації, що проводяться щорічно, до 50% припадає на післяпологовий період (Ва111 I. et al., 2003). Перевагу цієї операції віддають подружжя віком старше 40 років і за наявності трьох і більше дітей.



З метою контрацепції можуть бути також використані гес. тагенсодержащіе препарати (міні-пили, Чарозетта, імпланта-ти, препарати для ін'єкцій типу Депо-Провера).

У Росії зареєстровані і є в аптечній мережі мі-ні-пили (гормональні контрацептиви, що містять мікродози синтетичних гестагенів без естрогенного компонента)-Мікролют, що містить 0,03 мг левоноргестрелу; Екслютон містить 0,5 мг лінестренола; прогестоген оральний контрацептив Чарозетта, до складу якого входить 0,075 мг дезогестрела.

На підставі результатів більшості досліджень, присвячених використанню гестагенсодержащих контрацептивів після пологів, зроблені наступні висновки.

1. Не виявлено впливу гестагенсодержащих контрацептивів на грудне вигодовування на відміну від комбінованих оральних контрацептивів, що зменшують продукцію молока. Більше того, є спостереження, що гестагени сприяють посиленню лактації, підвищуючи звільнення пролактину.

2. Концентрація прогестинів в грудному молоці становить не більше 10% від рівня в крові матері через їх високого спорідненості до ГЗСГ в крові. Більш високі рівні виявляються при використанні прогестинів з низькою протеінс-вязивающей здатністю - таких як ДМПА (Депо-Про-віра). Левоноргестрел (ЛНГ) і норетистерон (НЕТ) проникають з грудного молока в кров дитини на більш високому рівні, ніж з крові в грудне молоко матері; їх рівень у плазмі дитини становить приблизно 40% від їх концентрації в молоці матері. Кінцевий результат становить приблизно 1-6% від рівня в материнській плазмі. Із розрахунку співвідношення ваги дитини до ваги матері (1:20) випливає, що дитина споживає близько 1% материнської дози прогестинів на кілограм ваги.

3. При порівнянні вигодовуються грудьми дітей, матері яких отримували міні-пили (левоноргестрел 0,03 мг) і використовували імплантати (Норплант), і дітей, що вигодовуються матерями, не отримували гормонів, не знайдено достовірних відмінностей рівнів ЛГ і тестостерону в їх крові.

У Таїланді та Чилі під наглядом перебували діти матерів, які застосовували після пологів ін'єкційну контрацепцію (Депо-Провера) - до 17 і 4,5 років відповідно. Ні в одному з цих досліджень не було виявлено впливу на здоров'я, ріст і психічний розвиток дітей. При дослідженні Норпланта, використовуваного з 4-6-го тижня після пологів, також не знайдено негативного впливу на здоров'я та розвиток дітей (Diaz S.et al., 1997).



Міжнародні організації охорони здоров'я та планування сім'ї (ВООЗ, МФПС та ін) рекомендують застосування гестагенів з 6-8-й тижні після пологів в безперервному режимі.

З негормональних оборотних методів особливе місце займають внутрішньоматкова контрацепція та бар'єрні методи запобігання від вагітності.

Метод внутрішньоматкової контрацепції досить повно відповідає вимогам, що пред'являються до засобів попередження вагітності:

- оборотність;

- відсутність системного впливу на організм жінки;

- відсутність негативного впливу на лактацію;

- конфіденційність (не вимагає згоди чоловіка / партнера);

- зручність в застосуванні;

- доступність;

- висока ефективність.

Частота настання вагітності при правильному і своєчасному застосуванні мідь-і гестагенсодержащих внутріми-точних засобів у жінок після пологів, зокрема Соррег-Т 380 А та внутрішньоматкової системи Мірена, становить не більше 0,6 і 0 , 1% відповідно, у той час як при використанні інертних ВМС ті ж показники досягають 2-4% (Mohamed S. et al., 2003). ВМС Multiload Cu-375 володіє високою контрацептивної ефективністю, індекс Перля становить 0,5.

Основними недоліками методу є:

- відносно велика (в 1,8-3,3 рази) ймовірність виникнення запальних захворювань органів малого таза. Однак, за винятком перших тижнів після введення ВМС, цей ризик помітно нижче серед жінок, які складаються в стабільній статевого зв'язку, що характеризується взаємної вірністю партнерів. Наявність монофіла-ламентной нейлонової нитки в спіралі Multiload Cu-375 знижує ризик розвитку запальних захворювань органів малого тазу;

- експульсіі; коефіцієнт експульсіі виявляється нижче, якщо ВМС вводиться в матку не пізніше ніж через 10 хв після народження посліду, коли ВМС розміщується ближче до склепіння матки. Ризик експульсіі зростає в міру збільшення терміну, що пройшов після пологів, при цьому найвища частота припадає на перші кілька тижнів після пологів. Якщо ж ВМС не було введено відразу після пологів, рекомендується зробити це через 6-8 тижнів. Завдяки бічним плічках і анатомічності дизайну ВМС Multiload Cu-375 знижений ризик експульсіі спіралі;



- важливо підкреслити, що введення ВМС відразу після виокрем-лення плаценти слід проводити жінкам, які хотіли б використовувати контрацепцію відразу після пологів і лише за відсутності ризику інфікування та розвитку запальних процесів;

- внаслідок того що установка внутрішньоматкового контрацептиву протягом 1-6 тижнів. після пологів може викликати перфорацію матки, рекомендується проявляти в цих випадках особливу обережність, а іноді взагалі не проводити встановлення ВМС протягом цього періоду.

У випадках, коли установка медьсодержащего Т-образного ВМС здійснюється не пізніше 48 год після пологів досвідченим лікарем, коефіцієнт експульсіі протягом наступних 6 місяців варіює від 6 до 15 випадків на 100 жінок. Результати узагальнених даних показують, що годування грудьми не приводить до зростання ризику експульсіі. Більше того, у лактуючих-щих жінок введення ВМС протікає менш болісно, ??рідше спостерігаються болі і кровотечі після введення в порівнянні з некормящіх, відмічається більш низька частота вилучень ВМС через кровотеч або болів (Hatcher R. et al., 2004).

Дослідження, проведені в Китаї, Бельгії та Мексиці, показали, що введення ВМС під час операції кесаревого розтину з розміщенням його у дна матки під безпосереднім зоровим контролем також є безпечним і ефективним, а випадки експульсіі, інфекційних ускладнень і кровотеч при цьому досить рідкісні, а іноді навіть і нижче, ніж при безпосередньому післяпологовому введенні.


При грудному вигодовуванні видалення ВМС через больових відчуттів і / або кровотечі протягом перших 12 місяців доводиться проводити рідше на 40% порівняно з некормящіх жінками. Доречно також зазначити, що зменшення випадків експульсіі ВМС і зниження ймовірності інших ускладнень у великій мірі залежить від уміння і досвіду лікаря, який виробляє введення внутрішньоматкового контрацептиву, а не тільки від типу вводиться ВМС.

У післяпологовому періоді немає протипоказань до застосування бар'єрних методів запобігання від вагітності, які є одним з видів негормональной контрацепції і включають в себе:

  - чоловічі і жіночі презервативи;

  - сперміциди в різних формах (гелі, креми, пасти, піни, губки, діафрагми, цервікальні ковпачки).

  Незважаючи на меншу ефективність (75-90%) у порівнянні з ВМС і гормональними контрацетівамі (92-99%), їх застосування обгрунтовано в зв'язку:



  - з пізнім відновленням менструацій;

  - з великою кількістю ановуляторних циклів;

  - з пізнішим відновленням фертильності (особливо у лактуючих жінок) (O'Hanley et al., 1999).

  Позитивним і в значній частині визначальним для застосування бар'єрних методів у післяпологовому періоді є той факт, що не виявлено впливу бар'єрних методів на грудне вигодовування і, відповідно, на розвиток вигодовуються грудьми дітей. Крім того, ці методи можна використовувати як профілактику розповсюдження і передачі інфекцій, що передаються статевим шляхом.

  Однією з переваг бар'єрних методів є їх доступність і відносно низька вартість. Зокрема, жіночі та чоловічі презервативи і сперміциди можна придбати без рецепта.

  Застосування презервативів заохочує чоловіків на активну участь у плануванні сім'ї; може практикуватися для підтримки ерекції (за наявності проблем), а також використовуватися при рідкісних випадках появи у жінки алергічних реакцій на сперму (у вигляді набряку, свербежу і т.д.).

  Нерідко використання кремів і презервативів, оброблених любрикантом, є методом вибору для годуючих жінок, що відчувають сухість у піхві після пологів.

  Важливою умовою ефективності застосування бар'єрних методів після пологів як у годуючих, так і не годують грудьми жінок є відповідність їх розмірів анатомічним розмірам матки і піхви після пологів. Тому діафрагма, шийкового ковпачка або губка не повинні використовуватися доти, поки шийка матки і піхву не приймуть стабільну форму і співвідношення, а матка візьме свої вихідні розміри. Цей процес може тривати до 6-8 тижнів. і більше.

  Як правило, використання вагінальних бар'єрних засобів увазі використання сперміцидів. Контрацептивна губка оберігає від попадання сперми в канал шийки матки, затримуючи сперму в губці, а також виділяючи що є у ній спермицидную субстанцію. Діафрагма і цервікальний ковпачок, що виготовляються з латексу, знижують вірогідність контакту шийки матки зі спермою і підтримують спермицидное желе або крем перед шийкою, сприяючи тим самим знищенню сперміцидів, що проникли через бар'єр.

  Оскільки латекс також перешкоджає поширенню вірусу папіломи людини, в тому числі і штамів, що привертають до розвитку неопластичних захворювань шийки матки, застосування діафрагми (презерватива) сприяє



  профілактиці диспластичних процесів і раку шийки матки (Davis К. et al., 1999).

  Деякі автори рекомендують використовувати сперміциди як засобу резерву (при виснаженні запасів таблетирован-них оральних контрацептивів, розриві презерватива, також як мастильного речовини). Згідно з даними багатоцентрових досліджень, ризик настання вагітності при використанні тільки сперміцидів (крем, піна, таблетки, плівки) серед типових споживачів становить від 3 до 21% (Raymond E. et al., 2004).

  Основним недоліком застосування губки (тампона), цер-вікального ковпачка і діафрагми є те, що вони непридатні для тривалого носіння після введення. Через 24 год і: більше після початку вживання існує ризик розвитку синдрому токсичного шоку, спричиненого токсином, вироблюваним деякими штамами Stafdococcus aureus. Особливо це актуально у жінок після пологів в період відновлення репродуктивного тракту, коли вкрай несприятлива затримка виділень з порожнини матки. Поруч дослідників показано, що неправильне, відмінне від рекомендацій, застосування контрацептивної губки, збільшує ризик розвитку інтоксикації в кілька разів.

  Є дані про значне збільшення ризику розвитку інфекції сечовивідних шляхів серед жінок, що використовують діафрагму. За даними цих досліджень, відносний ризик інфекцій сечового тракту збільшується в 2-2,5 рази. Розвитку гострих запальних процесів, можливо, сприяють і уродинамічні ефекти, викликані тиском обідка діафрагми на уретру. Застосування губки може привести до підвищення ймовірності розвитку кандидозу піхви. Можлива поява побічних реакцій у вигляді кропив'янки та алергії.

  Ефективність бар'єрних методів контрацепції складає від 2 до 36 вагітностей на 100 жінок / років і залежить від правильності і сталості їх застосування. Необхідно пояснювати пацієнткам, що бар'єрні методи повинні використовуватися під час кожного статевого акту, згідно з рекомендаціями виробників і медичних працівників. Не можна використовувати сперміциди і презервативи з простроченим терміном придатності, ис-1 пользовать один і той же презерватив по кілька разів, застосовувати при статевому акті разом з презервативом масла і жири.

  Таким чином, своєчасний і обгрунтований підбір методів контрацепції після пологів, крім запобігання небажаній вагітності, зберігає репродуктивне здоров'я жінки і не робить впливу на склад грудного молока і розвиток дитини. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КОНТРАЦЕПЦІЯ ПІСЛЯ ПОЛОГІВ"
  1.  ЗМІСТ
      ВСТУП 9 Глава 1. ІСТОРІЯ КОНТРАЦЕПЦІЇ 12 Глава 2. СУЧАСНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ 30 2.1. Гормональна контрацепція 33 Комбіновані гормональні пероральні контрацептиви (КОК) 34 Пролонгована контрацепція 96 Пероральні гормональні контрацептиви, що містять тільки прогестаген (комбіновані оральні таблетки, або міні-пили) 110 Гормональні
  2.  Побічна дія КОК
      Побічними ефектами прийнято вважати шкідливі або небажані реакції, які виникають при застосуванні нормальних (терапевтичних) доз лікарських засобів, що використовуються для профілактики, діагностики і терапії захворювань або для зміни фізіологічних функцій. Побічний ефект може бути як наслідком механізму дії препарату, так і наслідком індивідуальної чутливості; він може
  3.  ЖІНОЧА хірургічної контрацепції (добровільної хірургічної СТЕРИЛІЗАЦІЯ)
      Жіноча хірургічна контрацепція, або добровільна хірургічна стерилізація (ДХС), являє собою хи-рургіческое операцію, що зумовлює неможливість запліднення яйцеклітини і транспорту її з фолікула в матку. Жіноча ДХС є одним з найбільш поширених у світі методів контрацепції. В даний час цим методом користуються більше 166 млн жінок.
  4.  ЛІТЕРАТУРА
      Абакарова П.Р. Можливості застосування внутрішньоматкової гормональної системи «Мірена» у жінок з цукровим діабетом / / Гінекологія. - 2001. - Т. 3. - № 5. - С. 156-160. Абакарова П.Р., Старанна В.Н., Межевітжова Е.А. / / Російський медичний журнал. - 2005. - Т. 13. - № 17. - С. 2-3. Абрамченко В.В., Гусєва Е.Н. Медикаментозний аборт. - 2005. - С. 17-33. Агаджанян Н.А., Радиш КВ., Каюшкін СІ.
  5.  Діафрагми - як метод контрацепції
      До бар'єрних методів контрацепції (БМ) відносять діафрагми, шеечние ковпачки, губки, презервативи. Механізм контрацептивної дії БМ заснований на запобіганні проникнення сперматозоїдів через канал шийки матки в верхній відділ репродуктивної системи завдяки створенню механічної перешкоди (бар'єру). За даними світової статистики, в 1990 р. традиційні методи контрацепції використовували
  6.  Внутрішньоматкова контрацепція
      В даний час за допомогою внутрішньоматкових засобів (ВМС) охороняються від вагітності більше 70 млн. жінок у всьому світі. Причому 70% з них мешканки - Китаю. У 30-ті роки нинішнього століття впроваджені контрацептиви зі срібла і золота, в 60-ті - створені ВМС типу петлі Ліппса з пластикової маси (поліетилену), а в 70 - 80-х рр.. - Розроблені медикаментозні ВМС з міддю і прогестероном.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...