Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. проф. В.Н.Прілепской. Керівництво по контрацепції, 2006 - перейти до змісту підручника

КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

У більшості випадків призначення контрацепції жінкам з екстрагенітальною патологією, і зокрема з цукровим діабетом (СД), не відрізняється від призначення її здоровим жінкам. Складність виникає в консультуванні до і протягом її використання. У даної категорії жінок можуть бути використані будь-які методи контрацепції. Однак наявність СД вимагає від лікаря розуміння проблеми, володіння навичками спеціального консультування з приводу можливості використання того чи іншого методу; необхідно враховувати можливість виникнення побічних ефектів. Вибір методу контрацепції повинен бути заснований на взаєморозумінні лікаря і клієнта і базуватися на індивідуальному, інформованій і обгрунтованому підході до кожної пацієнтці.

Епідеміологія

За даними численних звітів Всесвітньої організації охорони здоров'я, в структурі хронічних хвороб цукровий діабет займає стабільне третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Поширеність ЦД збільшується у всіх промислово-розвинених країнах світу. Очікується, що до 2010 р. в світі їм будуть хворіти близько 220 млн осіб. В даний час хворих з СД налічується більше 150 млн, з них 80 млн - це жінки репродуктивного віку, і у 50% з них діабет має прихований перебіг і ще не діагностований (дані американської Асоціації з вивчення діабету, 2001).

В даний час під цукровим діабетом прийнято розуміти групу метаболічних порушень різної етіології, що характеризуються розвитком хронічної гіперглікемії, змінами вуглеводного, жирового і білкового обміну і призводять до гострих або пізнім мікро-і макрососудіс-тим ускладнень, поліневропатії і інших змін в різних органах і системах.



Згідно з останньою етіологічної класифікації, цукровий діабет підрозділяється на ЦД 1-го типу, ЦД 2-го типу, гестаційний діабет та інші типи СД (генетичний, лікарський, інфекційний).

Цукровий діабет 1-го типу обумовлений абсолютною недостатністю інсуліну в результаті пошкодження р-клітин підшлункової залози. Критеріями, за якими хворих можна віднести до цього типу СД, є гіперглікемія (рівень глюкози в крові більше 6,1 ммоль / л), молодий вік в дебюті ЦД, гострий початок захворювання, зниження маси ті-ла, низький рівень С-пептиду в крові, схильність до кетоацил-дозу і можливість досягнення компенсації глікемії виключно введенням багаторазових ін'єкцій інсуліну протягом доби (інтенсифікований інсулінотерапія). СД 1-го типу - це діабет молодих і діагностується у 5-10% всіх хворих на діабет. Він зустрічається з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок. Маніфестація СД 1-го типу найчастіше припадає на вік від 5 до 15 років.

Цукровий діабет 2-го типу розвивається в результаті виникнення відносної недостатності інсуліну, инсулино-резистентності або / і дефекту його секреції. При його виникненні необхідні раціональне харчування і пероральні препарати, що знижують рівень цукру в крові. Поширеність ЦД цього типу вище, ніж СД 1-го типу. Він чаші діагностується у жінок, ніж у чоловіків. Його статеві відмінності особливо відчутні у віці старше 40-45 років. 80% цих пацієнток страждають ожирінням. Приблизно в 50% випадків саме ЦД 2-го типу протікає безсимптомно і діагностується пізно (зазвичай випадково при диспансеризації), тобто тоді, коли вже є пізні ускладнення, викликані хронічним порушенням вуглеводного обміну.

Гестаційний діабет діагностується під час вагітності. Його частота збільшується з віком. Зазвичай у цих пацієнток відзначається порушення толерантності до вуглеводів, яка повертається до норми після завершення вагітності. Порушення толерантності до вуглеводів визначають у 10% жінок у віці від 20 до 40 років. Однак необхідно мати на увазі, що у 70% цих жінок надалі, через 3-5 років і більше, розвиваються СД (приблизно 3% випадків на рік) та його ускладнення (серцево-судинні захворювання, ретинопатія, нефропатія та невропатія).

У пацієнток з порушенням толерантності до вуглеводів часто діагностується метаболічний синдром (ожиріння, гіперінсулінемія, інсулінорезистентність, артеріальна гіпертензія, зниження концентрації ліпопротеїнів висо-



кой щільності (ЛПВЩ), підвищення рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і триглициридов (ТГ). Дотримання правил раціонального харчування і зниження ваги призводять до нормалізації цих параметрів і допомагають запобігти або знизити ризик розвитку цього серйозного захворювання (Si-ri L. et al., 1998).

Таким чином, гестаційний ЦД - це перший індикатор порушення метаболізму вуглеводів, унікальна можливість для лікарів звернути увагу на фактори ризику та вдатися до ранньої профілактиці виникнення ЦД та його ускладнень.

Діагностика СД і порушень толерантності до вуглеводів

Нормальний рівень глюкози натще в капілярної або венозної крові коливається від 3,3 до 5,5 ммоль / л. Діагноз СД може бути поставлений при неодноразовому підвищенні рівня глюкози натще в цільної крові більше 6,1 ммоль / л; в плазмі крові - понад 7 ммоль / л.

Рівень глюкози натще в межах 5,5-6,1 ммоль / л вимагає проведення тесту толерантності до глюкози (ТТГ).

Рівень глікемії в капілярної крові через 2 години після навантаження глюкозою менш 7,8 ммоль / л вказує на нормальний ТТГ, більше 7,8 і менше 11,1 ммоль / л свідчить про порушеної толерантності до вуглеводів, а при глікемії в венозної крові більш 11,1 ммоль / л встановлюється діагноз цукрового діабету. При порушенні толерантності до вуглеводів необхідно мати на увазі, що ця категорія жінок є групою підвищеного ризику по можливому виникненню ЦД надалі. Критерії діагностики СД наведені у таблиці 4.1.

Ускладнення цукрового діабету

СД давно став медико-соціальною проблемою, оскільки призводить до ранньої інвалідності та смертності. Висока смертність у жінок з ЦД - це результат їх основного захворювання і пов'язаних з ним ускладнень.

Найчастіше зустрічаються гострі ускладнення ЦД - це діабетичний кетоацидоз у жінок з ЦД 1-го типу та некетоа-цідотіческій гіперосмолярний синдром у жінок з ЦД 2 -го типу. Гіпоглікемія - одне із загальних ускладнень лікування ЦД. Є дані, що вона в 1,5 рази частіше зустрічається саме у жінок. Гіпоглікемія і кетоацидоз - це найбільш часто зустрічаються причини смерті молодих людей з ЦД 1-го типу. Гострих ускладнень можна уникнути за умови належного навчання навичкам самоконтролю за своїм станом і вільного доступу до установами охорони здоров'я.





Таблиця 4.1

Критерії діагностики цукрового діабету (Дідів І.І. та ін ., 2003)

Концентрація глюкози в моль / л (мг%)

Деякі автори до гострих ускладнень ЦД відносять також гострі інфекційні захворювання, які діагностуються значно частіше у жінок з ЦД, ніж у загальній популяції. Найчастіше зустрічаються інфекції сечостатевого тракту, канди-дозного вульвовагиніти та бактеріальний вагіноз. Жінок з СД слід відносити до групи ризику по виникненню генітальних інфекцій та патології шийки матки, в тому числі і передракових процесів. Це має суттєве значення для жінок з ЦД не тільки тому, що клінічні симптоми цих захворювань погіршують самопочуття і знижують якість життя, але й тому, що дана патологія може привести до кетоацидозу, карбункулу нирок, папілярний некроз, а у вагітних жінок - до збільшення материнської та перинатальної смертності .

Хронічні ускладнення ЦД включають в себе специфічну діабетичну мікросудинну хвороба. Тріада мікрососу-



ДІСТЕН ускладнень - це ретинопатія, нефропатія та невропатія. МАКРОСУДИННИХ ускладнення, що включають гіпертонічну хворобу, атеросклероз, ішемічну хворобу серця, інфаркт, цереброваскулярні порушення, інсульт і хвороба периферичного судин, пояснюють багато причини підвищення ризику втрати працездатності та смертності у дружин-шин з СД. Поява і прогресування цієї патології збільшується з віком, тривалістю перебігу ЦД і ступенем його компенсації. Хронічні ускладнення ЦД спостерігаються і можуть прогресувати як при СД 1-го типу, так і при ЦД 2-го типу (Дідів І.І., Фадєєв В.В., 1998).

До застосування інсуліну вважали, що вагітність у жінок з ЦД може виникнути тільки в 5% випадків, а рівень материнської та перинатальної смертності досягав 30 і 60% відповідно. Сучасні досягнення в області діагностики і профілактики СД дозволили максимально віддалити поява та прогресування судинних ускладнень і тим самим збільшити тривалість репродуктивного періоду у даної категорії жінок.

В даний час прийнято вважати, що здатність до зачаття у жінок з ЦД така ж, як і у здорових (Дідів І.І. та ін, 2003; Межевітінова Е.А., 2004; Прилепська В.М., 2005). Так, за даними Е.А.Межевітіновой (2004), до моменту анкетування 68,4% жінок з ЦД мали в анамнезі вагітність, причому 77,1% з них - 2 вагітності і більше.

Під час вагітності у жінок з ЦД (як і у здорових) відзначається поява фізіологічної резистентності тканин до інсуліну, в результаті чого розвивається гіперглікемія, збільшується потреба в інсуліні, знижується поріг розвитку кетоацидозу і гіпоглікемії. Крім того, спостерігаються зміни метаболічних процесів, що призводить в свою чергу до збільшення ризику виникнення вроджених вад розвитку плоду.

У жінок з вже діагностованим ЦД ризик вад розвитку у плода істотно зростає , якщо на ранніх термінах вагітності визначається підвищений рівень глікозіт-рованного гемоглобіну (НЬ А), який відображає ступінь компенсації вуглеводного обміну за останні 3 місяці, і в нормі він повинен бути не більше 6,2%. У недавніх дослідженнях було звернуто увагу на важливість еуглікеміі в процесі всього ембріогенезу. Ці ж дослідження показали, що досягнення та підтримка еуглікеміі до вагітності і протягом перших 8 тижнів призводить до 4-5-кратного зниження ризику виникнення вроджених вад розвитку плоду.





Таблиця 4.2

Ризик для матері та плоду при поєднанні цукрового діабету і вагітності

Ризик для плода

Великий плід (макросомія) Хвороба гіалінових мембран Гіпоглікемія , гіпербілірубінемія,

гіпокальціємія Тромбоз ниркових вен Гіпертрофічна кардіоміопатія Асфіксія новонароджених Вроджені вади розвитку плода Мертвонародження Перинатальна смертність

Ризик для матері

Невиношування вагітності

Гестоз II половини вагітності

Многоводие

Погіршення перебігу основного захворювання

Ниркова інфекція

Вульвовагиніти

Внутрішньоутробна інфекція

Передчасні пологи

Підвищена частота кесаревого розтину

Травма родових шляхів у зв'язку з народженням великого

плода Операційні і післяопераційні ускладнення

У жінок з цукровим діабетом при непланованої вагітності високий відсоток ускладнень вагітності та пологів: багатоводдя, прееклампсія , передчасні пологи, травми пологових шляхів, великий плід, мертвонародження та ін (табл. 4.2).

Крім того, вагітність може бути пусковим моментом до появи та прогресування судинних ускладнень ЦД, таких як артеріальна гіпертензія або діабетична нефропатія. Вагітність може також спровокувати перехід простий ретинопатії в проліферативну (Petersen К. et al., 1994).

При адекватному гликемическом контролі частота ускладнень вагітності та пологів знижується. Тому будь-які заходи, у тому числі і контрацепція, спрямовані на попередження виникнення ускладнень, як у жінки з ЦД, так і у її майбутнього потомства, повинні проводитися завчасно і у відповідності зі стандартами ВООЗ. Ідеальна компенсація захворювання повинна бути досягнута за 3-6 міс. до зачаття.

За даними Е.А.Межевітіновой (2006), жінки з ЦД - це група жінок, які не хочуть мати дітей через стан здоров'я або мають одну дитину. Відзначається вкрай низький відсоток використання тих чи інших методів контрацепції. Більшість жінок контрацептиви не використовують, а чисельність сім'ї планують шляхом абортів. Так, у 69,4% пацієнток в анамнезі відзначаються аборти, які в 55,6% випадках ускладнюються кровотечею, в 16,7% - запальними захворюваннями органів малого тазу. Більш того, аборт до



12 тижнів. вагітності справляє негативний вплив на перебіг ЦД, призводить до декомпенсації основного захворювання і посилює його тяжкість у кожної другої пацієнтки.

Гіперглікемія, недолік інсуліну та аутоімунні порушення призводять до зміни всіх видів обміну речовин, порушують функції організму на клітинному рівні, приводячи до патологічних змін практично у всіх органах і системах. Так, у жінок репродуктивного віку з ЦД відзначена висока частота екстрагенітальних і гінекологічних захворювань. Серед екстрагенітальної патології найбільш часто спостерігаються серцево-судинні захворювання (82%), патологія ШКТ і гепатобіліарної системи (58,7%) і сечового-ділильної системи (36,4%). Хронічні судинні ускладнення основного захворювання у вигляді мікро-і макроан-гіопатій спостерігаються у 34,3% жінок. Серед гінекологічної патології найбільш часто зустрічаються: генітальні інфекції (вульвовагиніти різної етіології) - 90,9%, доброякісна патологія молочних залоз - 68,2%, передменструальний синдром і дисменорея - 65,5 і 63,6% відповідно . У 61,1% жінок з ЦД на тлі хронічних часто рецидивуючих вульвовагінітів відзначається та чи інша патологія шийки матки, причому у кожної 3-й з них діагностується лейкоплакія, яка в ряді випадків (18%) поєднується з ЦІН різного ступеня вираженості; у 63,6% жінок відзначаються ВЗОМТ в анамнезі, у 44% - доброякісні пухлиноподібні утворення яєчників, у 36,3% - порушення менструального циклу (олігоменорея, мено-і метрорагії), у 30% пацієнток діагностується СПКЯ (Межевітінова Е.А., 2006).

  Виходячи з вищесказаного, не викликає сумнівів те, що жінки з ЦД повинні планувати вагітність завчасно і починати з нормалізації рівня глюкози в крові, стабілізації та лікування екстрагенітальної та гінекологічної патологій, що без використання сучасних методів контрацепції не представляється можливим. Крім того, хворі на ЦД - це група пацієнток, яка, за критеріями ВООЗ 2004 р., відноситься до категорії жінок, у яких Неплях-ніруемая вагітність, навіть якщо вона бажана, може привести до несприятливих наслідків: появі та прог-рессірованію судинних ускладнень основного захворювання, посилювання екстрагенітальної та гінекологічної патологій, інвалідизації молодих жінок, погіршення якості життя та підвищення смертності.

  Підбір і призначення контрацепції жінкам з цукровим діабетом - це нелегке завдання. З одного боку, їм необ-



  дима ефективна контрацепція, так як використання неефективною може привести до виникнення незапланованої вагітності та її наслідків, з іншого - є небезпека збільшення ризику виникнення різних ускладнень, викликаних контрацепцією, таких як запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) при використанні внутрішньоматкового засобу, метаболічні і судинні ускладнення при використанні гормональної контрацепції, прояв станів, пов'язаних з анестезією і хронічним пошкодженням тканин при тривало існуючому діабеті, післяопераційна гіперагрегація і підвищення ризику тром-боемболіческіх ускладнень, особливо у пацієнток з ретинопатію, нефропатію, невропатією, атеросклерозом, ІХС та іншими серцево-судинними ускладненнями при проведенні стерилізації. Хоча дослідження, присвячені цьому питанню, нечисленні і суперечливі, як не парадоксально, вагітність для таких жінок представляє набагато більший ризик, ніж контрацепція.

  Ще раз хотілося б підкреслити, що у даної категорії жінок можуть бути рекомендовані різні методи контрацепції тільки після спеціального консультування.

  У деяких випадках можуть бути використані бар'єрні методи контрацепції при обліку загальних показань і протипоказань. Вони не надають системного впливу на організм і можуть використовуватися жінками із судинними ускладненнями основного захворювання, з порушеннями в системі гемостазу та ліпідному спектрі крові, що знаходяться в стадії неадекватного контролю при тривало існуючому діабеті. Крім того, бар'єрні методи є єдиним засобом контрацепції, який захищає від ІПСШ, що особливо актуально для сексуально активних підлітків (Григорян О.Р. та ін, 2005).

  Однак бар'єрні методи вимагають серйозного навчання, щоб бути ефективними, і не завжди прийнятні для пари. Презервативи мають досить високий відсоток відмови від їх використання (5-10%). Відсоток невдач становить 16 вагітностей на 100 жінок протягом 1 року використання, а при використанні сперміцидів він становить 29. Необхідно враховувати можливість розвитку алергічних реакцій, а також більш часте виникнення вульвовагінітів у даної категорії пацієнток.

  Ритмічний (природний) метод контрацепції також не робить впливу на вуглеводний, ліпідний обмін і параметри системи гемостазу у жінок з ЦД, однак він припускає статева стриманість або використання презервативів в



  найбільш небезпечний для виникнення вагітності період. Ефективність цього методу також низька - 25 вагітностей протягом 1 року використання. Цей метод може виявитися неприйнятним для жінок з олигоменореей або для тих, у яких час овуляції важко передбачити.

  Для деяких жінок з ЦД, які закінчили планування сім'ї, та / або для тих, кому вагітність протипоказана, методом вибору може стати стерилізація. Це ефективний метод контрацепції, проте в Росії використовується вкрай рідко (близько 1%) і має свої недоліки: незворотність і підвищений ризик виникнення тромбоемболії, інфекцій та інших ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням і анестезією, особливо у жінок з неадекватним контролем вуглеводного обміну і судинними ускладненнями. У жінок з важким декомпенсованим діабетом використання цього методу не рекомендується. Необхідно враховувати, що проведення інвазивних операцій в цілому і хірургічної стерилізації зокрема у хворих з ЦД 1-го і 2-го типів вимагає госпіталізації пацієнтки за 2-3 дні до початку процедури, ретельного спостереження за рівнем глікемії і її оптимізації. Крім того, якщо у жінки діагностований ЦД 2-го типу і вона знаходиться на лікуванні таблетованими препаратами тривалої дії, то таку пацієнтку необхідно перевести на лікування інсуліном, так як існує високий ризик розвитку гіпоглікемії в момент проведення оперативного втручання. Основні проблеми, що виникають у пацієнток з цукровим діабетом при інвазивних процедурах (зокрема, при хірургічній стерилізації), представлені в таблиці 4.3.

  Таблиця 4.3

  Основні проблеми, що виникають при інвазивних процедурах у пацієнток з цукровим діабетом



  Одним з надійних методів контрацепції для жінок з СД є внутрішньоматкові засоби, так як вони не роблять системного впливу на організм і забезпечують тривалий захист від небажаної вагітності. Проте слід враховувати, що зниження імунологічної реактивності при СД сприяє розвитку будь-якої інфекції, у тому числі і ЗЗОМТ у цих пацієнток.

  Причинами запальних процесів можуть бути екстра-генітальні захворювання і штучні аборти, а також глюкозурія, що створює сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів. Глюкозурія і зміна нормальної кислотності виділень піхви при СД провокують виникнення вульвовагінітів. Останні частіше викликаються грибами роду Candida. У хворих на ЦД нерідко спостерігається з-чета інфекція, викликана асоціацією мікроорганізмів (Абакарова П.Р., 2000; Fidel P. et al., 1996).

  Спочатку дослідники ставилися насторожено до введення ВМС у жінок з ЦД. Надалі побоювання, що при цьому спостерігається більш часте виникнення інфекції, не виправдалося. В даний час вважається, що підвищений ризик виникнення ВЗОМТ існує тільки в момент введення і протягом наступних 20 днів після введення ВМС. При цукровому діабеті ризик не вище, ніж у здорових жінок. Єдиним протипоказанням до введення ВМС у даної категорії жінок є наявність ІПСШ, випадкових статевих зв'язків і більше 2 статевих партнерів.

  Внутрішньоматкову контрацепцію можна призначати народжували жінки з ЦД, мають моногамні стійкі статеві зв'язки і не страждали раніше ВЗОМТ. Для профілактики запальних процесів призначають доксициклін - 200 мг за 1 год до введення ВМС і 100 мг через 12 год, або еритроміцин - 500 мг за 1 год до введення ВМС і таку ж дозу через 6 год, або азитроміцин - 500 мг за 1-2 год до введення ВМС одноразово (Межевітінова Е.А., 2006).

  Заслуговують на увагу результати ретроспективного дослідження, опубліковані в 1980 р. J.Steel і U.Duncan, згідно з якими вагітність у жінок з ЦД на тлі ВМС настає набагато частіше, ніж у здорових (36 і 4% відповідно).

  При дослідженні за допомогою електронного мікроскопа контрацептивів, віддалених через вагітність, C.Gosden і співавт. (1982) виявили більш виражену корозію мідної обплетення ВМС у жінок з ЦД в порівнянні з контрацептивами, віддаленими у здорових жінок. Відповідно в першому випадку, за даними хімічного аналізу, було виявлено по-



  підвищене вміст хлоридів і сульфатів в мідному дроті (40% ВМС). Автори припустили, що зміна вуглеводного обміну при ЦД змінює властивості міді і веде до зниження ефективності ВМС. Проте подальші дослідження ці дані не підтвердили.

  Таким чином, внутрішньоматкові засоби досить ефективні для жінок з ЦД. Найбільш прийнятні для них тривало діючі медьсодержащие, наприклад ВМС T Cи-380A.

  ВМС - кращий засіб для жінок старшого віку, з великою тривалістю захворювання СД, що вже мають дітей і не планують вагітність в найближчому майбутньому. Крім того, це найкращий метод контрацепції для жінок з різними судинними ускладненнями (гіпертонічна хвороба, ретинопатія, нефропатія та ін.)

  Необхідно враховувати, що у жінок з ЦД 1-го типу часто спостерігаються менорагії і дисменорея і використання медьсодержащіх ВМС може посилити дані стану. У цій ситуації одним з перспективних методів контрацепції є використання ЛНГ-ВМС Мірена. Даний засіб поєднує в собі позитивні властивості оральних контрацептивів і ВМС, нівелює їхні негативні ефекти. Мірена зменшує відсоток жінок, які страждають дисменореї-їй, сприяє зменшенню обсягу крововтрати і профілактиці анемії, знижує частоту розвитку висхідної інфекції, зменшує ризик розвитку гіперплазії і раку ендометрія. За контрацептивної ефективності Мірена порівнянна з хірургічною стерилізацією. Її теоретична і практична ефективність становить 0,1 в перерахунку на індекс Пер-ля. Крім того, на відміну від стерилізації, її ефект повністю звернемо.

  Дослідження, проведені в НЦ АГіП РАМН (Прілеп-ська В.Н., Межевітінова Е.А., Роговська СІ., Абакар-ва П.Р., 2000-2005 рр..), Показали, що Мірена не робить негативного впливу на вуглеводний, ліпідний обмін і параметри системи гемостазу, не збільшує потребу у введенні інсуліну і не призводить до появи і прогресування судинних ускладнень у жінок з ЦД, що знаходяться в умовах адекватного метаболічного контролю, що не мають діабетичних ангіопатій та інших протипоказань до використання гормонального і внутрішньоматкового методу контрацепції.

  Хоча гормональна контрацепція є високоефективним методом, однак її використання у жінок з ЦД раніше не рекомендувалося, оскільки на тлі використання КОК



  можуть виникнути труднощі в контролі за рівнем глікемії і може збільшитися ризик розвитку серйозних Тромбоемболія-чеських порушень. Крім того, судинні ускладнення, що характеризують СД, можуть бути відображенням змін до лі-Підну спектрі крові, системі гемостазу, фібринолізу і ен-дотеліальной функції судин і призначення КОК в таких ситуаціях може посилити ці зміни. Комбінована дія КОК і СД на метаболізм асоціюється з розвитком кардіоваскулярних змін (Айламазян Е.К. та ін, 2001).

  Прогрес у контрацептивної технології і поява низько-і мікродозованих препаратів останнього покоління призвели до значного зниження ризику виникнення тромбоемболії, метаболічних порушень і дало можливість використовувати їх жінкам з СД.

  Низькодозовані КОК або оральні контрацептиви (ЧПК) можуть застосовуватися у молодих жінок з ЦД в стані адекватного контролю, невеликий тривалістю захворювання, які не страждають ССЗ, за умови ретельного спостереженні за ними в процесі контрацепції. Найбільш прийнятним методом контрацепції у таких жінок є низькодозовані КОК, з високим індексом селективності, особливо у тих пацієнток, у яких виявляються в анамнезі ретенційні кісти яєчників.

  Консультація ендокринолога необхідна в першу чергу для виключення судинних ускладнень і правильного підбору дози інсуліну. Жінки з ангіопатіями не повинні використовувати КОК через можливого впливу ОК на метаболічні процеси організму та прогресування ССЗ (Меже-вітінова Е.А., 1998).

  Перед використанням КОК доцільно навчання пацієнток основним правилам прийому препаратів і необхідного самоконтролю за своїм станом.

  Навчання повинне бути засноване на взімодействія пацієнтки і лікаря. Мета навчання полягає в тому, щоб хворі:

  - грамотно і активно проводили самоконтроль захворювання, не допускаючи ускладнень;

  - в різних ситуаціях (у процесі лікування, вагітності та планування сім'ї) мали повну інформацію щодо діабету, його ускладнень та можливості їх профілактики або мінімізації;

  - були повністю поінформовані про позитивні і негативні якості КОК, ВМС та альтернативних методів контрацепції.

  Одночасно з навчанням необхідно обстеження пацієнтки. Воно має бути мультидисциплінарним, включаючи



  консультацію диабетолога, дієтолога, терапевта, кардіолога, нефролога, невропатолога, офтальмолога, акушера-гінеколога, який вміє вести жінок групи високого ризику, психолога, соціального працівника та інших фахівців з необхідності.

  Обстеження має починатися з ретельного вивчення історії хвороби: скарги, спадковість, вік, при якому був діагностований ЦД, ступінь контролю та особливості перебігу СД, наявність серцево-судинних захворювань і шкідливих звичок (вживання алкоголю, куріння і т.д.), наявність живих дітей, рівень інформованості про своє захворювання і його ускладненнях і ступеня і можливості навчання.

  Необхідна оцінка маси тіла і артеріального тиску, так як гіпертонічна хвороба у даної групи пацієнток спостерігається значно частіше. Вважається, що верхньою межею нормальних величин для жінок з ЦД є АТ 130/80 мм рт.ст. Пацієнтки повинні ретельно обстежуватися і отримувати необхідну терапію. При неконтрольованому АД або неможливості його контролю призначення КОК у жінок з ЦД протипоказано.

  Необхідна оцінка вуглеводного обміну. Неадекватний контроль СД збільшує ризик розвитку ускладнень при використанні сучасних гормональних методів контрацепції. У таблицях 4.4 та 4.5 представлені показники контролю вуглеводного обміну у жінок з ЦД 1-го і 2-го типів.

  При консультуванні також повинні враховуватися:

  - вплив вагітності на перебіг ЦД;

  - фактори ризику для здоров'я, пов'язані з контрацепцією і вагітністю;

  Таблиця 4.4

  Основні показники контролю вуглеводного обміну у пацієнток з ЦД 1-го типу поза вагітності



  Таблиця 4.5

  Критерії компенсації ЦД 2-го типу

-

 стадія перебігу діабету;

  - вибір жінки і можливість використання того чи іншого бажаного нею методу контрацепції;

  - оцінка мотивації поведінки конкретної пацієнтки. Для профілактики судинних ускладнень у процесі

  контрацепції необхідна динамічна оцінка стану ліпідного спектра крові та основних параметрів гемостазу з індивідуальним динамічним наглядом за пацієнтками на тлі її використання.

  Лабораторні дослідження повинні включати визначення ліпідного спектра крові, глікозильованого гемоглобіну, мікроальбумінурії, креатиніну, параметрів системи гемостазу. Повинні бути досліджені функція печінки, щитовидної залози, стан яєчників, молочних залоз, шийки матки, серцево-судинної системи, виключені гениталь-ні інфекції та інфекції, що передаються статевим шляхом.

  Вибір гормонального методу контрацепції у жінок, які страждають на ЦД, повинен здійснюватися спільно гінекологом і ендокринологом (діабетології). Це обумовлено тим, що протягом перших місяців може знадобитися зміна в терапії СД. Крім того необхідна оцінка жінкою і лікарем прийнятих препаратів, так як багато хто з них можуть знизити ефективність КОК.

  Якщо рівень глюкози в крові і кров'яний тиск контролюються, то при прийомі ОК не відзначається прогресування клінічних проявів судинних ускладнень, погіршення метаболічних показників (ліпідного спектра крові), значи-



  екпортувати змін коагулограми. Якщо на тлі ОК спостерігаються погіршення глікемічного контролю, гіперкоагуляція або порушення ліпідного спектра крові, необхідна консультація ендокринолога з метою корекції дози введеного інсуліну.

  Гормональна контрацепція (КОК і ЧПТ) і ВМК можуть з успіхом застосовуватися у жінок репродуктивного віку, які страждають на ЦД, що у стадії задовільного контролю вуглеводного обміну, які не мають судинних ускладнень ЦД.

  КОК можуть бути призначені жінкам з ЦД і уровенем глікозильованого гемоглобіну не вище 7%, уровенем ХС не більше 6,5 ммоль / л тільки в тому випадку, якщо немає сімейної схильності до ССЗ та інших факторів ризику. Якщо такі є, необхідно запропонувати альтернативний метод контрацепції. У жінок з ЦД необхідний моніторинг вуглеводного, ліпідного обміну та системи гемостазу в процесі контрацепції кожні 3 місяці. Пацієнтки з СД мають високу мотивацією поведінки, що забезпечує, як правило, дотримання режиму прийому гормональних контрацептивів, їх надійність і прийнятність.

  Однією з проблем, з якою стикаються акушери-гінекологи, є підбір контрацепції жінкам з гестації-онним СД в анамнезі і порушенням толерантності до глюкози. За критеріями ВООЗ (2004), гестаційний СД не є протипоказанням до призначення гормональних методів контрацепції за умови збереження нормальної толерантності до вуглеводів протягом 1 року до призначення препаратів. Ці пацієнтки повинні контролювати глікемію, АТ, масу тіла, проводити ТТГ не рідше 1 разу на 6 міс.

  Вагітність допустима при рівні глікемії натще не більше 5,3 ммоль / л, перед прийомом їжі - не більше 5,8 ммоль / л, через 1 год після їжі - не більше 6,7 ммоль / л, рівні глікозильованого гемоглобіну - не більше 7 %, відсутності частих (більше 3 разів на тиждень) станів гіпоглікемії, відсутності або стабілізації гінекологічної та екстрагенітальної патологій.

  Вагітність абсолютно протипоказана при наявності ішемічної хвороби серця, ниркової недостатності (кліренс ендогенного креатиніну більше 50 мл / хв, креатинін сироватки крові більше 2 мг / дл, протеїнурія більше 2 г / сут., Неконтрольована артеріальна гіпертензія більше 130/80 мм рт.ст. на тлі гіпотензивної терапії), важка гастроентеропатія (гастропарез, діарея). Медичні показання для переривання вагітності пацієнткам із цукровим діабетом (Наказ МОЗ РФ № 302 від 28.12.93):



  - СД в обох батьків;

  - СД інсулінорезистентності з нахилом до кетоацидозу;

  - СД + ангіопатія, ретинопатія, нефросклероз з гіпертензією і азотемією;

  - СД + туберкульоз в активній формі;

  - СД + резус-негативна кров;

  - повторна загибель дітей з вадами розвитку.

  Таким чином, за критеріями використання контрацептивів ВООЗ 2004 р., жінки з ЦД - це група пацієнток, яка повинна застосовувати ті чи інші методи запобігання від вагітності з метою збереження здоров'я. Вони мають право на прийняття рішення щодо контрацепції. При цьому ризик вагітності у таких пацієнток повинен зіставлятися з ризиком, пов'язаним з використанням того чи іншого контрацептиву. Жінки з цукровим діабетом відносяться до 1-ї категорії з використання бар'єрних, природних методів контрацепції і ВМС. Гормональної контрацепцією можуть користуватися жінки з ЦД як 1-го, так і 2-го типу, з тривалістю основного захворювання не більше 20 років, не мають судинних та інших ускладнень основного захворювання і володіють навичками самоконтролю.

  Відсутність контрацепції у такого складного контингенту хворих може стати причиною важких ускладнень-аборту, пологів і, в цілому, непланованої і небажаної вагітності, значно погіршити перебіг основного захворювання та стану здоров'я жінки. Навчені пацієнтки з СД мають високу мотивацією поведінки, що забезпечує дотримання режиму прийому ОК, їх контрацептивних надійність і відносну безпеку. Тільки такий підхід може сприяти безпечному застосуванню різних контрацептивів у хворих на ЦД жінок, забезпечувати стабільно хороший стан і повноцінне життя. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ"
  1.  ЛІТЕРАТУРА
      Абакарова П.Р. Можливості застосування внутрішньоматкової гормональної системи «Мірена» у жінок з цукровим діабетом / / Гінекологія. - 2001. - Т. 3. - № 5. - С. 156-160. Абакарова П.Р., Старанна В.Н., Межевітжова Е.А. / / Російський медичний журнал. - 2005. - Т. 13. - № 17. - С. 2-3. Абрамченко В.В., Гусєва Е.Н. Медикаментозний аборт. - 2005. - С. 17-33. Агаджанян Н.А., Радиш КВ., Каюшкін СІ.
  2.  Оральні контрацептиви - сучасний підхід
      Переваги трифазної контрацепції та монофазних препаратів, що містять прогестагени третього покоління: a. низький вміст гормонів забезпечує зменшення інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему при збереженні високої контрацептивної ефективності. b. в багатофазних препаратах що коливаються співвідношення естрогену і прогестагену імітують циклічні зміни рівня
  3.  Міні-пили
      "Міні-пили" (МП) містять лише мікродози прогестагенів (300 - 500 мкг), що становить 15-30% дози прогестагену в комбінованих естроген-гестагенних препаратах. Механізм контрацептивної дії МП складається з декількох чинників: a. "Шєєчний фактор" - під впливом МП зменшується кількість слизу, підвищується її в'язкість, що забезпечує зниження пенетрирующей здатності
  4.  Добровільна хірургічна стерилізація
      Добровільної хірургічної стерилізації (ДХС) відводиться особливе місце в програмі планування сім'ї, так як, по-перше, цей метод поєднаний з хірургічним втручанням і, по-друге, відрізняється необоротністю. В даний час ДХС є найбільш поширеним методом регулювання народжуваності як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються (за даними світової статистики, в 1990 р. ДХС
  5.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  6.  Плацентарна недостатність І СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА.
      Плацентарна недостатність - це зниження здатності плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері та плоду. Плацентарна недостатність - це багатопричинне і багатофакторний синдром, при якому порушується транспортна, трофічна, ендокринна, метаболічна та інші найважливіші функції плаценти. В результаті плацентарної недостатності розвиваються:
  7.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  8.  ВСТУП
      За останні десятиліття у зв'язку з ефективністю інсулінотерапії і застосуванням раціональної фізіологічної дієти у більшості хворих на цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція. Нині значно покращився прогноз цукрового діабету для матері. Смертність вагітних і породіль, хворих на ЦД, що досягала в початку століття 50% і більше, в даний
  9.  МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ
      В даний час найбільш поширеними є такі методи контрацепції: гормональні, внутрішньоматкова контрацепція, механічна контрацепція, хірургічна стерилізація, ритмічний метод, бар'єрні методи контрацепції і сперміциди. Ефективність методу контрацепції визначається за індексом Перля, тобто за кількістю вагітностей, що наступили у 100 жінок, що використовують даний метод
  10.  Дифузні захворювання сполучної тканини
      Дифузними захворюваннями (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним іммуновоспалітель-ним ураженням сполучної тканини і її похідних. Дане поняття є груповим, але не нозологічними, у зв'язку з чим цим терміном не слід позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека