Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. проф. В.Н.Прілепской. Керівництво по контрацепції, 2006 - перейти до змісту підручника

КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Щитовидна залоза розташовується в передній області шиї, кпереди від трахеї та стравоходу. Поряд з нервової та імунної системами вона координує і регулює діяльність інших систем організму, дозволяючи адекватно реагувати на постійно мінливі умови внутрішнього і навколишнього середовища.

Основні гормони щитовидної залози - тироксин і три-йодтиронінів, що позначаються звичайно як Т4 і ТЗ (цифра вказує на кількість атомів йоду в молекулі цієї речовини). Для синтезу цих гормонів необхідний йод, який надходить в організм із зовнішнього середовища (з їжею і водою, а при необхідності - і у вигляді спеціальних препаратів). Активність синтезу цих гормонів регулюється гіпофізом, який виділяє ті-реотропний гормон, стимулюючий залозу. Цей гормон має важливе практичне значення. Зокрема, при зменшенні синтезу гормонів щитовидною залозою (наприклад, при частковому руйнуванні її тканини) гіпофіз підсилює її стимуляцію, підвищуючи вироблення тиреотропного гормону, на час повертаючи рівень ТЗ і Т4 до норми. Тому підвищення рівня тиреотропного гормону - більш рання ознака руйнування тканини щитовидної залози, ніж зниження рівня гормонів власне щитовидної залози. Зворотна картина спостерігається при надмірному синтезі гормонів щитовидною залозою.

В останні десятиліття в структурі ендокринної патології неухильно прогресують захворювання щитовидної залози, і в найближчі роки слід очікувати подальшого збільшення числа таких пацієнтів у зв'язку з погіршенням екологічної ситуації (Дідів І.І. та ін, 2003 ).

Хвороби щитовидної залози можуть проявлятися у двох основних формах. Перша форма характеризується порушенням синтезу її гормонів: гіпотиреоз (недолік) і гіпертиреоз (надлишок, або тиреотоксикоз). Друга форма порушень зводиться до зміни структури органу: дифузне збільшення в розмірах і формування в залозі ущільнень, обмежених капсулою (вузлів).

Збільшення щитовидної залози називають зобом. Однак, згідно з сучасними рекомендаціями, такий діагноз можна поставити лише при істинному збільшенні залози, коли пра-





Рис. 4.1. Хімічна структура хлормадинону ацетату.

Вильно зроблене ультразвукове дослідження дозволяє розрахувати її обсяг. Нормальний об'єм щитовидної залози становить 18 см3 для жінок і 25 см3 для чоловіків. Аномалії структури залози і зміна функції часто не збігаються. Тому в діагнозі зазвичай вказують як зміни структури (розмірів) залози, так і стан її функції.

Найбільш часті захворювання щитовидної залози в Росії - вузлові утворення на тлі нормального рівня гормонів. Однією з частих причин поразки щитовидної залози є нестача йоду, який викликає йододефіцит-ні захворювання.

Проблеми, пов'язані з патологією щитовидної залози та станом репродуктивної системи жінок, становлять великий теоретичний і практичний інтерес для гінекологічної ендокринології. Функція щитовидної залози знаходиться в тісній взаємодії з системою гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, насамперед завдяки наявності загальних центральних механізмів регуляції. У свою чергу, стан репродуктивної системи надає виражений вплив на функцію щитовидної залози. Підтвердженням зазначених взаємин є зміна функції щитовидної залози під час вагітності та лактації, у пацієнток з дисфункціональними матковими кровотечами, а також у дівчаток в період статевого дозрівання та у жінок протягом менструального циклу. На тісний взаємозв'язок шито-видною залози і репродуктивної системи вказує і виникнення тиреоїдної патології після пологів.

Незважаючи на суперечливий характер відомостей про вплив статевих гормонів на функцію щитовидної залози, блешні-



ство дослідників вважає, що естрогени надають на щитовидну залозу стимулюючу дію. Так, кастрація призводить до значного зниження секреції тироксину, а замісна терапія естрогенами сприяє її нормалізації. Що стосується впливу на функцію щитовидної залози прогестерону, то дослідниками визнається його гальмівну дію.

В даний час встановлено тісний взаємозв'язок між патологією щитовидної залози та порушеннями генеративної функції жінок. Існує думка, що первинний гіпотиреоз супроводжується порушеннями менструального циклу за типом гипоменструального синдрому на тлі зниження продукції як естрогенів, так і прогестерону. Рідкісною формою порушень менструального циклу при гіпотиреозі є аменорея, частота якої при даному виді патології щитовидної залози коливається від 1,5 до 6% (Соснова Е.А., 1989; Прилепська В.М. та ін, 1990; Варламова Т.М ., 2005). Необхідно відзначити, що у пацієнток з гіпотиреозом порушення репродуктивної функції виявляються і при регулярному менструальному циклі. При цьому недостатність лютеїнової фази циклу і ановуляторні менструальні цикли зустрічаються у хворих на гіпотиреоз приблизно з однаковою частотою (Doufas A. et al., 2000).

Важливим симптомом, що спостерігається при порушеннях функції щитовидної залози, є галакторея, частота якої варіює. Вважають, що передня частка гіпофіза представляє собою основну ланку, за допомогою якого здійснюється взаємодія між яєчниками і щитовидною залозою.
Показано, що як естрогени, так і тиреоїдні гормони можуть змінювати секрецію тиреотропного гормону і пролактину (ПРЛ) за допомогою впливу на різні рівні регуляції синтезу і секреції тиреотропного рилізинг-гор-мона (ТРГ) і на специфічні гормональні реакції передньої долі гіпофіза. Рівні ТРГ і ПРЛ також змінюються в результаті стимулюючого впливу естрогенів і інгібує-ного дії тиреоїдних гормонів. Крім того, встановлено, що дисбаланс тиреоїдних гормонів може змінювати концентрацію активних стероїдів всередині клітин-мішеней гіпоталамуса і гіпофіза, порушуючи тим самим механізм позитивних і негативних зворотних зв'язків.

Взаємозв'язок тиреоїдної та статевої систем здійснюється не тільки через гіпоталамо-гіпофізарним механізми, але й на Рівні периферичних гормонів. Розглядаючи механізми впливу гіпотиреозу на репродуктивну систему, функціональний стан гонад можна пояснити зниженням обмінних процесів в організмі при вказаній патології. Виявлено зменшення чутливості яєчників до гонадотропинам



в умовах зниженого метаболізму; також можливо, що дефіцит тиреоїдних гормонів може прямо впливати на метаболізм естрогенів, порушуючи процеси переходу естрадіолу в ес-трон (Bongers-Schokking J. et al ., 2000).

При дифузному токсичному зобі констатовано зміна секреції статевих гормонів, зокрема спостерігається збільшення концентрації естрадіолу. Хоча рівень зв'язування статевих гормонів з транспортними білками крові також зростає, рівень вільного естрадіолу залишається високим на фоні зниженої продукції прогестерону. Вміст тестостерону при тиреотоксикозі збільшується, проте рівень вільного тестостерону знижується, так як при цьому стає вище рівень глобуліну, що зв'язує статеві гормони, який більше пов'язується з тестостероном, ніж з естрадіолом. Відзначено посилення метаболізму андрогенів в естрогени. Можливо, це пояснює наявність м'якої бархатистою шкіри при гіпертиреозі, а також можливість лікування гірсутизму препаратами щитовидної залози. Деякі автори вважають, що для хворих з дифузним токсичним зобом характерна зміна рівня естрадіолу, прогестерону і меншою мірою рівня гонадотропінів.

Захворювання щитовидної залози відносяться до числа найбільш поширених захворювань ендокринної системи у жінок старше 45 років. При цьому часто їх маніфестація припадає на перименопаузі. При призначенні ЗГТ пацієнткам з гіпотиреозом необхідно враховувати, що терапія естрогенами сприяє збільшенню вмісту тірок-сінсвязивающего глобуліну та зменшення вмісту вільних фракцій тиреоїдних гормонів, що може призвести до декомпенсації гіпотиреозу і зажадати корекції дози L-тироксину (Кахтурія Ю.Б. та ін, 2004).

Завуальовані симптоми недостатності щитовидної залози часто вчасно не розпізнаються лікарями, а скарги на припинення менструацій, порушення менструального циклу і безпліддя роблять таких жінок пацієнтками лікарів-гінекологів. Водночас виникаючі відхилення в репродуктивній системі носять функціональний характер і обумовлені саме недостатністю тиреоїдних гормонів в організмі (Лобова Т.А., 1990).

При виявленні недостатності функції щитовидної залози необхідно патогенетичне лікування (корекція тире-оідних статусу) тиреоїдними гормонами (L-тироксин) і препаратами йоду (йодид калію). Рання діагностика та адекватне лікування гіпотиреозу обумовлюють поліпшення загального стану, зникнення скарг та клінічних проявів ти-реоідной недостатності, а також порушень з боку ре-



Продуктивною системи. При цьому ряд авторів вказує, що лікування проблем щитовидної залози призводить до нормалізації функції репродуктивної системи без додаткової корекції статевими гормонами.

Слід підкреслити, що більшість жінок з патологією щитовидної залози на тлі корекції тиреоїдного статусу є фертильними, у них є овуляторний цикл і, отже, вони потребують контрацепції так само, як і інші жінки.

Гормональна контрацепція та її вплив на функцію щитовидної залози

Можливості контрацепції у жінок з патологією щитовидної залози досить широкі, проте нерідко лікар перебуває у скруті і не уявляє, який гормональний контрацептив слід віддати перевагу і які протипоказання слід враховувати.

Відомо, що у жінок, що приймають комбіновані пероральні контрацептиви, пригнічується ендогенна активність яєчників, оскільки синтетичні гормони формують нову гормональну середу. У літературі є вказівки на те, що естрогени, що входять до складу гормональних контрацептивів, посилюють в печінці секрецію різних білків, таких як кортізолсвязивающій глобулін, тестостеронсвязива-юшій глобулін і тироксинзв'язуючого глобулін, проте біологічно активні вільні фракції гормонів залишаються незмінними, при цьому рівень інсуліну, гормону росту, адреналових стероїдів, гормонів щитовидної залози і про-Лактин в ряді випадків можуть зростати (Olsson S. et al., 1986).

Відзначають, що на тлі гормональної контрацепції зміни функції щитовидної залози нагадують ситуацію при вагітності із збільшенням ТЗГ і пов'язаного з білками йоду.
До введення нових методів вимірювання рівня вільного тироксину оцінка функції щитовидної залози була утруднена. В даний час вимірювання рівня тиреотропного гормону і вільного Т4 у жінок, що використовують оральну контрацепцію, дозволяє проводити точну оцінку їх тиреоїдного статусу. (Goldzieher J., 2000).

Вплив різних ендогенних і екзогенних гормонів на функцію щитовидної залози вивчалося багатьма дослідниками. Наявні дані суперечливі і, безумовно, вимагають подальших докладних досліджень у цьому напрямку.

У ряді робіт зазначено незначний вплив або його відсутність на рівень тиреотропного гормону при використанні нізкодозірованних комбінованих пероральних кон-



трацептівов, в той час як при застосуванні високодозіро-ванних оральних контрацептивів спостерігалося значне пригнічення тиреоїдної функції. При цьому відновлення рівня тиреотропного гормону до нормативних значень спостерігалося через 2-3 дні після відміни високодозірованньгх OK (Barsivala V. et al., 1974; Penttilla I. et al., 1983).

R. Knopp і співавт. (1985) відзначили підвищення рівня Т4 на 30% при прийомі високодозірованньгх пероральних контрацептивів, що містять 50 мкг етинілестрадіолу. У той же час зміна функції щитовидної залози під час вагітності більш значно: рівень Т4 підвищується більш ніж на 100% і до вихідних показників повертається після пологів.

Роль гормональної контрацепції в програмі предграві-Дарна підготовки жінок з порушеннями репродуктивної функції, обумовленої захворюваннями щитовидної залози, вивчали узбецькі вчені Д.А.Аліева і М.Ш.Садикова (2002). Територіальні особливості популяції Узбекистану, як відомо, характеризуються недоліком споживання йоду і високою частотою порушення функції щитовидної залози. Авторами відзначено позитивний вплив гормональної контрацепції при призначенні КОК типу Три-регол і Регулон на стан щитовидної залози. Ними та іншими авторами було виявлено зменшення об'єму залози і розм'якшення її консистенції при зобі у зв'язку з блокадою гіпоталамо-гіпо-фізарной системи (Зігізмунд В.А. та ін, 2001). При цьому зміни гемостазу були аналогічними таким у здорових жінок (Файзієва Ф. Т. та ін, 1988).

При прийомі трифазних КОК, що містять 30 мкг етинілестрадіолу, відмічено підвищення рівня тиреотропного гормону на 20% з подальшим підвищенням Т4 на 40%, при цьому рівень ТЗ залишався в межах нормативних значень (Kuhl H. et al ., 1985).

S. Olsson і співавт. (1986) вивчали вплив чисто прогестином-вих оральних контрацептивів та імплантатів на функцію щитовидної залози. Авторами було доведено, що в більшості випадків оральні оральні контрацептиви не роблять впливу на вироблення гормонів щитовидної залози або незначно підвищують їх рівень, що вважається клінічно незначущим.

ЛНГ-ВМС Мірена, що виділяє щодня 20 мкг ліво-норгестрела в порожнину матки, є прийнятним методом контрацепції у жінок з патологією щитовидної залози, що пов'язано з відсутністю клінічно значущого впливу ле-воноргестрела на функцію щитовидної залози (ВООЗ, 2004).



  Дуже цікаве дослідження було проведено M.Vessey і співавт. (1987). Автори провели ретельний аналіз числа госпіталізацій з приводу захворювань щитовидної залози і не виявили статистично достовірної різниці у жінок, що використовують гормональну контрацепцію і у не використовують її.

  Провідний спеціаліст з контрацепції J.Guilleband в останньому своєму керівництві (2005) відзначає, що гормональні контрацептиви здатні надавати лікувальну дію при патології щитовидної залози.

  Таким чином, на підставі наявних даних можна зробити висновок про відсутність негативного впливу гормональної контрацепції на стан щитовидної залози. Те незначний вплив, яке відзначається в деяких дослідженнях, ухвалено сьогодні вважати клінічно значущим.

  Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2004), групу жінок з патологією щитовидної залози за типом простого зоба, гіпотиреозу і гіпертиреозу слід відносити до категорії 1. Це означає, що такі контрацептивні засоби, як КОК (нізкодо-зірованние препарати), оральні таблетки, їм-плантати, внутрішньовагінальні кільця, пластирі, медьсодержащие і гормоносодержащіх внутрішньоматкові засоби визнані сьогодні безпечними і можуть бути призначені даній групі жінок без обмежень так само, як і здоровим жінкам. Проте, спостереження за станом щитовидної залози у жінок, що використовують гормональну контрацепцію, слід проводити із залученням ендокринолога, оскільки в рідкісних ситуаціях може знадобитися корекція дози лікарських препаратів, що призначаються даними фахівцем. Прийнятними методами є внутрішньоматкова контрацепція, застосування бар'єрних методів та інших негормональних методик. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ"
  1.  ЗМІСТ
      контрацепція 33 Комбіновані гормональні пероральні контрацептиви (КОК) 34 Пролонгована контрацепція 96 Пероральні гормональні контрацептиви, що містять тільки прогестаген (комбіновані оральні таблетки, або міні-пили) 110 Гормональні рилізинг-системи 120 Контрацептивні гормони в лікуванні і профілактиці гінекологічних захворювань 160
  2.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      контрацепції або після пологів. Багато дослідників відзначають, що застосування естрогенів сприяє підвищенню синтезу і секреції ПРЛ на рівні гіпофіза. Експериментальні дані свідчать про те, що рецептори дофаміну, розташовані на мембрані лактотрофов, схильні регулюючому впливу стероїдних гормонів. При високій концентрації Е2 і низькому вмісті прогестерону в периферичної
  3.  КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      контрацепції жінкам з екстрагенітальною патологією, і зокрема з цукровим діабетом (СД), не відрізняється від призначення її здоровим жінкам. Складність виникає в консультуванні до і протягом її використання. У даної категорії жінок можуть бути використані будь-які методи контрацепції. Однак наявність СД вимагає від лікаря розуміння проблеми, володіння навичками спеціального консультування з
  4.  КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ОЖИРІННЯМ
      контрацепція. Незважаючи на різноманітність методів контрацепції, підібрати адекватний спосіб для пацієнтки з ожирінням вельми складно, зважаючи на різноманіття супутньої патології. В останні роки все більшої популярності набуває гормональна контрацепція завдяки високій ефективності, яка перевершує інші методи контрацепції. Крім того гормональна контрацепція крім основного
  5.  ДОДАТКИ
      контрацепція Чарозетта Дезогестрел 75 мкг Монофазний препарат Екслютон лінестренол 500 мкг Монофазний препарат Ескапел Левоноргестрел 1,5 мг Екстрена контрацепція ОПИС СУЧАСНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ гормональних контрацептивів і рекомендації щодо їх застосування Белара Виробник: Грюненталь (Німеччина). Склад: 1 табл. містить 2 мг хлормадинону ацетату, 30 мкг етинілестрадіолу.
  6.  ЛІТЕРАТУРА
      контрацепція у жінок з ЦД 1 типу / / Журнал акушерства і жіночих хвороб. - 2001. - № 4. - С. 8 - 13. Алієва Д.А., Садикова М.Ш. Гормональна контрацепція в програмі прегравідарної підготовки жінок з порушенням репродуктивної функції, обумовленої захворюваннями щитовидної залози / / Проблеми репродукції. -2002. - № 5. - С. 65-68. Аліпов В.І., Корхов В.В. Протизаплідні засоби. - Л.:
  7.  СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
      контрацепції, особливо у випадках їх неправильного призначення. До них відносяться: оральні, ін'єкційні або трансдермальні стероїди для контра-цепції, гормонозаместітельная терапія, препарати для лікування гірсутизму, дисменореї, передменструального синдрому, ендометріозу, кортикостероїди, антикоагулянти, антидепресанти. Транквілізатори можуть впливати на нейротрансмиттери, пригнічуючи
  8.  КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
      контрацепції і т.д. Поява маткових кровотеч після затримки менструації свідчить, як правило, про його функціональне характері. Циклічні, рясні кровотечі частіше спостерігаються при субмукозній міомі, аденомиозе, захворюваннях крові. Виникненню ДМК зазвичай передують несприятливий премор-Бідний фон, що характеризується великим числом перенесених інфекційних захворювань,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека