Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. проф. В.Н.Прілепской. Керівництво по контрацепції, 2006 - перейти до змісту підручника

КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ОЖИРІННЯМ

Ожиріння - серйозна медико-соціальна і економічна проблема сучасного суспільства. Актуальність її визначається в першу чергу високою поширеністю, так як 1/4 населення економічно розвинених країн світу має масу тіла, на 15% перевищує норму (табл. 4.6). За прогнозами експертів ВООЗ, при збереженні існуючих темпів зростання захворюваності його рівень до 2010 р. зросте в середньому ще на 8%, а до 2025 р. в світі буде налічуватися більше 300 млн осіб з діагнозом «ожиріння» (Bray G., 1998) .



Ожиріння - не просто надлишок жиру в організмі, це складна патологія, яку в даний час розцінюють як хронічне рецидивуюче захворювання, що сприяє прояву та розвитку багатьох супутніх хвороб, що скорочують тривалість життя людини і погіршують її якість. Фактори розвитку ожиріння різноманітні і можуть впливати як спільно, так і відокремлено. Найбільш поширеними з них є: особливості поведінки (гіподинамія, переїдання), генетична схильність, порушення функції ендокринної системи, вплив навколишнього середовища.

Існує залежність поширеності ожиріння і від статі (табл. 4.7).

Таблиця 4.6

Поширеність ожиріння в деяких країнах світу (ВООЗ, 1997)

Таблиця 4.7

Залежність надлишку ваги та ожиріння від статі пацієнта (ВООЗ, 2003)



Відповідно з наявними на сьогоднішній день даними, ожиріння представляє собою гетерогенну групу розладів, що мають у більшості своїй нез'ясованої етіології. Хоча запропоновано кілька класифікацій ожиріння жодна з них не є універсальною.

У минулому ожиріння було прийнято відносити до ендогенного або екзогенного. Проте надалі було показано, що рівень наших знань недостатній для застосування такої класифікації.

У нещодавно проведених дослідженнях було запропоновано поділ ожиріння на гиперпластически-гіпертрофічний і гіпертрофічний типи залежно від особливостей розподілу адипоцитів (жирових клітин) в організмі. Як правило, у осіб з гіперплазією і гіпертрофією адипоцитів ожиріння починається в дитинстві, і прогноз щодо зниження маси тіла гірше. Ожиріння, що розвивається в більш старшому віці, зазвичай характеризується гіпертрофією адипоцитів без їх гіперплазії. Якщо розглядати важливість визначення типу ожиріння щодо жіночого населення, то деякі дослідження, в яких була виявлена ??схильність до набирання ваги після вагітності (гипертрофическое ожиріння), дозволили припустити, що у жінок з гипертрофическим типом ожиріння ймовірність доведеною фертильності більш висока, ніж у жінок з гиперпластически-гипертрофическим ожирінням.

Ризик розвитку супутніх ожирінню захворювань в значній мірі визначається особливостями відкладення жирової тканини в організмі. Найбільш несприятливим є абдомінальний тип ожиріння, що поєднується, як правило, з комплексом гормональних і метаболічних факторів ризику. В даний час абдомінальне ожиріння розглядається як один з основних компонентів метаболічного синдрому. У 1988 р. G.Reven ввів термін «синдром X», або метаболічний синдром, під яким мався на увазі наступний симптомокомплекс:

- інсулінорезистентність;

- порушення толерантності до глюкози (аж до клінічних проявів цукрового діабету);

- гіперінсулінемія;

- підвищення рівня тригліцеридів і ЛПНГТ;

- зниження рівня ЛПВЩ ;

- артеріальна гіпертензія;

- «верхній» тип ожиріння.

У осіб з «синдромом X» підвищено ризик розвитку ІХС, а смертність від серцево-судинних захворювань така ж, як у хворих на цукровий діабет 2-го типу.



Характер розподілу жиру визначається особливостями секреції гормонів статевих залоз і кори надниркових залоз, а центральну роль грає конверсія андростендіону в естрон в жировій тканині. Фактором ризику серцево-судинних та інших супутніх ожирінню захворювань є вісцеральні ожиріння, що обумовлено специфічними анатомо-фізіологічними властивостями такий жирової тканини. Вона краще кровоснабжается, метаболічно найбільш активна, а аді-поціти мають високу щільність R-адренорецепторів (стимуляція яких веде до липолизу) при відносно низькій щільності а-адренорецепторів та інсулінових рецепторів (їх стимуляція пригнічує ліполіз). Освіта жирової тканини в області стегон і сідниць регулюється головним чином ферментом ліпопротеїнліпазу. У цих областях в основному відбуваються процеси липогенеза, а активність ліполізу низька, у зв'язку з чим гипоидное ожиріння, як правило, не впливає на здоров'я і позначається лише на зовнішньому вигляді жінки.

Інтенсивний ліполіз в жировій тканині абдомінальної-вісцеральної області призводить до збільшення вмісту вільних жирних кислот в системному кровотоці, через що виникають характерні для абдомінального ожиріння порушення метаболізму: інсулінорезистентність, підвищення рівня глюкози, інсуліну, ЛПДНЩ і тригліцеридів крові.

Жирові клітини (адипоцити) продукують лептин, який є інтегратором нейроендокринних функцій і сприяє використанню та утилізації енергоресурсів. Порушення процесів метаболізму може бути пов'язано з відсутністю лептину, порушенням регуляції його секреції або резистентністю до його дії. Однак на практиці був всього один або два випадки з тисяч обстежених індивідуумів, коли дефіцит лептину був доведеною причиною ожиріння людей. Більш того, багато дослідників вважають, що рівень лептину у огрядних людей підвищений в порівнянні з худими; це свідчить про те, що ожиріння у людини пов'язано скоріше з резистентністю лептину, ніж з його дефіцитом.

Рівень лептину знижується при тривалому голодуванні, але склад поживних компонентів в раціоні на нього не впливає. Рівень лептину нижче у ВІЛ-позитивних пацієнтів і хворих на анорексію; він знижується у огрядних пацієнтів в міру зниження жирової маси. Вважається, що лептин - надійний маркер загального ожиріння і чітко корелює з іншими маркерами жирової тканини (Flegal KM et al., 1999).

Великі труднощі в лікуванні ожиріння створює той факт, що жирова тканина не є метаболічно гомогенної. У адипоцитах маються а2-і В-адренорецептори, способству-



ющіе липолизу, кількість і активність яких неоднакові в адипоцитах різних ділянок тіла, що і створює гетерогенність жирової тканини (Seidell J., Flegal К., 1997). -.

Знайдено відмінності в дії інсуліну та катехоламінів на жирові депо різної локалізації (Albu J. et al., 1999 -) Паратгормон викликає ліполіз лише в жирових депо жінок і інтактен у чоловіків (Katan M., 2002 ). Чутливість жиру в депо різної локалізації до липолитическим впливам неоднорідна. Розпад жиру активніше відбувається в жировій тканині розташованої в області підборіддя, шиї, над-і підключичних ямок. Найбільш стабільним і важко піддається розпаду є жир, що знаходиться на передній черевній стінці і, особливо, в області сідниць. Абдомінальні депо легше піддаються липолизу, ніж підшкірні.

Різні властивості жирових відкладень обумовлені тим, що кількість катехоламінових рецепторів на мембранах адіпо-цитов, розташованих в області підборіддя, шиї, верхньої половини грудної клітки, значно перевершує кількість рецепторів в жирових клітинах в області живота, сідниць , стегон. Ясно, що будь-які способи впливу на жирову тканину викликають ліполіз в основному в тих відкладеннях жиру, в яких багато катехоламінових рецепторів, тоді як жирової «фартух» і «галіфе» практично не піддаються терапії. Крім ад-ренорецепторов, на швидкість ліполізу в жирових депо впливає різна активність ліпопротеінліпази: вона максимальна у жінок в області стегон, мінімальна як у жінок, так і у чоловіків в сальнику. Питання про підвищення активності ліпази не вивчений.

Речовини, що виділяються жировою тканиною, володіють біологічною дією і впливають на метаболічні процеси в тканинах різних систем організму або безпосередньо, або опосередковано через нейроендокринну систему (ЦНС-ги-поталамуса-жирова тканина). Надлишок жирової тканини призводить до накопичення в ній стероїдів і активних, які у крові естрогенів, змінюється секреція гонадотропін-рили-зинг-гормонів, гормонів аденогіпофіза і яєчників.

Розвиток жіночого організму від народження до дозрівання і згасання репродуктивної функції прийнято розділяти на окремі періоди, які характеризуються певними морфологічними і функціональними особливостями. У будь-якому з цих періодів фактор виникнення ожиріння може мати несприятливий вплив на формування, становлення і функцію репродуктивної системи.

Дані про особливості функції репродуктивної системи при ожирінні достатньо суперечливі. Так, більш тривалу репродуктивну життя при ожирінні пов'язують з



більш раннім менархе і плейотропіческім дією мутації (33-АР-гена на ряд фізіологічних систем, включаючи індекс маси тіла і репродуктивний статус. Деякі автори ранній вік менархе вважають не тільки фактором, що впливає на репродуктивну систему, а й незалежним прогнози-руюшім фактором наростання індексу маси тіла та інших ускладнень ожиріння (Macdiarmid J. et al., 1999).

Вплив різних факторів на анаболічні процеси в організмі реалізується через нервову та ендокринну системи. Встановлено, що гіпоталамус - центр енергетичного балансу, куди надходять сигнали з периферії. Складні нейрогумораль-ні зв'язку дозволяють вважати гіпоталамус основним регулятором і в системі репродукції. Гіпоталамус керує витратою енергії через вегетативну нервову систему, гормони гіпофіза, широко залучаючи до цього процесу всю ендокринну систему. Доведено, що активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових-кової осі поєднується з ожирінням. Наявність ожиріння призводить до порушень репродуктивної функції жінок або обтяжує вже наявні порушення (Macdiarmid J. et al., 1999) .

Для клініцистів хворі з ожирінням складні і для діагностики, і для проведення лікування. У жінок з надмірною масою тіла часто спостерігається неадекватна реакція на призначення того чи іншого лікування. У разі настання вагітності лікар також зустрічається з різними ускладненнями: загроза переривання вагітності, нерідко гіпотрофія плода, розвиток гестозів, аж до важкої форми - еклампсії і загибелі плоду. У зв'язку з цим пацієнток з ожирінням слід відносити до групи ризику по виникненню самих різних ускладнень репродуктивного процесу. Це ускладнення в пологах і післяпологовому періоді: порушення пологової діяльності, передчасне або запізніле вилиття навколоплідних вод, а отже, і висока частота оперативних втручань. Нерідко доводиться проводити родоразрешена-ня шляхом операції кесаревого розтину, при цьому дуже висока частота репродуктивних втрат.

У гінекологічній практиці часто не враховується те, що при лікуванні практично всіх захворювань, що супроводжуються ожирінням, основним або першим етапом ведення Жінок має бути зниження ваги.

Враховуючи, що більшість жінок, які страждають гипертрофическим ожирінням, зберігають фертильність , на етапі зниження маси тіла для поліпшення загального здоров'я, якості життя та отримання здорової бажаної вагітності, а також для більш успішної втрати маси тіла таким пацієнт-кам необхідна ефективна і прийнятна контрацепція.



Незважаючи на різноманітність методів контрацепції, підібрати адекватний спосіб для пацієнтки з ожирінням вельми складно, зважаючи на різноманіття супутньої патології.

В останні роки все більшої популярності набуває гормональна контрацепція завдяки високій ефективності, яка перевершує інші методи контрацепції. Крім того гормональна контрацепція крім основного ефекту має терапевтичні можливостями при різній гінекологічної патології, що досить актуально для жінок з ожирінням. Разом з тим, існують загальноприйняті абсолютні протипоказання до використання гормональної контрацепції, незалежно від маси тіла пацієнтки. Так як значний надлишок маси тіла (ІМТ> 30) фахівцями інтерпретується по -різному, а ожиріння як таке є відносним протипоказанням до застосування гормональної контрацепції, то при її призначенні хворим з ожирінням лікар повинен підходити в кожному випадку індивідуально, враховуючи можливі системні ефекти, які докладно описані у відповідному розділі керівництва (див. гл. «Гормональна контрацепція »).

Слід пам'ятати, що у більшості пацієнтів, які страждають ожирінням, змінена функція печінки, а стероїди-викли-вають зміна функції печінки і ступеня холестазу. ОК протипоказані або повинні застосовуватися у хворих з ожирінням з великим ступенем обережності при будь-яких активних захворюваннях печінки, особливо при наявності жовтяниці. При інфекційному гепатиті прийом ОК може бути відновлений по-сле відновлення функції печінки.

Оральні контрацептиви, ожиріння і гепатобіліарна система

При виборі методу контрацепції необхідно пам'ятати, що вагітність може бути більш серйозним навантаженням для печінки, ніж прийом ОК. При наявності в анамнезі вказівок на холестатичну жовтяницю в період вагітності або хронічну ідіопатичну жовтяницю, при виникненні жовтяниці, пов'язаної з прийомом ОК, застосування гормональних контрацептивів не показано. При хворобах жовчного міхура ОК не сприяють утворенню каменів.

  Оральні контрацептиви, ожиріння та ендокринні залози

  Прийом ОК не робить істотного впливу на функцію кори надниркових залоз і щитовидної залози. Чи не виявлена ??причинний взаємозв'язок між використанням комбиниро-



  ванних ОК і гипофізарнимі аденомами. Однак прояв галактореи у жінок з ожирінням при прийомі ОК є показанням для поглибленого обстеження та скасування ОК.

  Оральні контрацептиви, ожиріння і вік

  Важливе значення має вік, в якому жінка може почати приймати гормональні контрацептиви для попередження непланованої вагітності.

  Раніше існувало упередження по відношенню до призначення оральної контрацепції дівчатам-підліткам. В даний час такі уявлення відкинуті. У кожному разі прийом протизаплідних таблеток являє собою кращу альтернативу вагітності і тим більше аборту в підлітковому віці. Було доведено, що ОК не роблять впливу на ріст тіла і не збільшують ризик виникнення аменореї.

  Потреба в ефективній контрацепції очевидна і в період, що передує менопаузі. Особливо для жінок з надмірною масою тіла та ожирінням, так як наслідки переривання непланованої вагітності та доношування вагітності на тлі ожиріння та супутньої йому патології підвищують ризик репродуктивних втрат багаторазово. У тих випадках, коли для жінки та її партнера неприйнятні інші методи контрацепції, коли виключені чинники ризику серцево-судинних і метаболічних ускладнень, таких як гіпертонія, цукровий діабет, гіперліпідемія, можливий прийом ОК до настання менопаузи. Вік жінки не так важливий при відсутності важких факторів ризику. Створення сучасних ОК з низькими дозами гормонів дозволяє використовувати їх некурящими жінками старше 35 років. Препаратом вибору в цьому віці можуть бути препарати, що містять тільки гестагени.

  Тривалість застосування гормональної контрацепції

  При постійному лікарському контролі, відсутності абсолютних протипоказань жінки можуть продовжувати прийом ОК протягом багатьох років навіть на тлі надлишкової маси тіла за умови відсутності набору ваги і хорошою прийнятності. Не існує досить виправданих причин для періодичного утримання прийому гормональних контрацептивів.

  Взаємодія ОК з лікарськими препаратами, у тому числі застосовуваними при лікуванні ожиріння

  У разі призначення гормональних контрацептивів жінкам з ожирінням необхідно враховувати можливість їх



  лікарської взаємодії з цілою низкою препаратів виявляється в ослабленні контрацептивного ефекту в разі їх одночасного застосування. До таких препаратів належать:

  - анальгетики;

  - антибіотики і сульфаніламіди;

  - протиепілептичні засоби;

  - снодійні і транквілізатори;

  - нейролептики;

  - протидіабетичні засоби;

  - гіполіпідемічні засоби;

  - цитостатики;

  - міорелаксанти.

  В даний час вибір гормональних контрацептивів в Росії досить широкий і залежно від виду та дози ес-трогенного і гестагенного компонентів можливості індивідуального підбору препарату значно зросли. Але незважаючи на достаток контрацептивів, зокрема комбінованої оральної контрацепції, і виходячи з вищевикладеного, для пацієнток з надмірною масою тіла та ожирінням найбільш підходять препарати, що містять гестагени: оральні оральні контрацептиви, підшкірні імплантати, внутрішньоматкові рилізинг-системи, ін'єкційні контрацептиви. Дане положення повністю підтверджують «Критерії прийнятності використання методів контрацепції ВООЗ» (2004), в яких чисто прогестіновим контрацептивами привласнена перша категорія прийнятності, тобто ожиріння вважається станом, при якому немає обмежень для використання даних методів контрацепції. Що стосується комбінованих контрацептивів (КОК, нашкірний пластир Евра, вагінальне кільце НоваРинг), то, згідно з критеріями прийнятності використання методів контрацепції ВООЗ від 2004 р., при ІМТ> 30 ім присвоєна третя категорія прийнятності, тобто ожиріння 2-4-го ступеня вважається станом, при якому рекомендовано використання більш прийнятних в даній ситуації методів контрацепції. Про схеми застосування різних контрацептивів, що містять тільки гестагени, можна прочитати у відповідних розділах.

  Підбір контрацепції для фертильних жінок, що страждають ожирінням, особливо при ІМТ> 30 - завдання складне, і при веденні таких пацієнток слід неухильно керуватися критеріями ВООЗ і враховувати індивідуальний стан здоров'я кожної жінки на момент підбору контрацепції. До контрацептивних засобів, що не роблять



  системного впливу, відносяться ВМС, бар'єрні методи, природні методи контрацепції. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КОНТРАЦЕПЦІЯ У ЖІНОК З ОЖИРІННЯМ"
  1.  ЗМІСТ
      ВСТУП 9 Глава 1. ІСТОРІЯ КОНТРАЦЕПЦІЇ 12 Глава 2. СУЧАСНІ МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ 30 2.1. Гормональна контрацепція 33 Комбіновані гормональні пероральні контрацептиви (КОК) 34 Пролонгована контрацепція 96 Пероральні гормональні контрацептиви, що містять тільки прогестаген (комбіновані оральні таблетки, або міні-пили) 110 Гормональні
  2.  Оральні контрацептиви - сучасний підхід
      Переваги трифазної контрацепції та монофазних препаратів, що містять прогестагени третього покоління: a. низький вміст гормонів забезпечує зменшення інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему при збереженні високої контрацептивної ефективності. b. в багатофазних препаратах що коливаються співвідношення естрогену і прогестагену імітують циклічні зміни рівня
  3.  Добровільна хірургічна стерилізація
      Добровільної хірургічної стерилізації (ДХС) відводиться особливе місце в програмі планування сім'ї, так як, по-перше, цей метод поєднаний з хірургічним втручанням і, по-друге, відрізняється необоротністю. В даний час ДХС є найбільш поширеним методом регулювання народжуваності як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються (за даними світової статистики, в 1990 р. ДХС
  4.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  5.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  6.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  7.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  8.  КОМБІНОВАНІ ГОРМОНАЛЬНІ КПК (КОК)
      Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК) відносяться до найбільш поширених методів регуляції народжуваності і містять у своєму складі естроген ний і геста-генний компоненти. В якості естрогенного компонента КОК використовується синтетичний естроген етинілестрадіол (ЇЇ), в якості прогестагенного - різні синтетичні прогестагени. В даний час КОК користуються великою
  9.  Системні ефекти КОК
      Вже через кілька років після появи комбінованих пероральних контрацептивів на світовому ринку лікарських препаратів стали накопичуватися дані про негативний їх впливі на різні органи і системи. Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі КОК прийнято вважати можливий розвиток порушень циркуляторной і коагуляції-ційної систем організму, а також вплив на функціональну активність
  10.  Побічна дія КОК
      Побічними ефектами прийнято вважати шкідливі або небажані реакції, які виникають при застосуванні нормальних (терапевтичних) доз лікарських засобів, що використовуються для профілактики, діагностики і терапії захворювань або для зміни фізіологічних функцій. Побічний ефект може бути як наслідком механізму дії препарату, так і наслідком індивідуальної чутливості; він може
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека