Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Крюков Н.Н., Миколаївський О.М., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника

Консервативне лікування

Лікування хворих зі стабільною стенокардією напруги повинно бути спрямоване па усунення або зменшення симптомів захворювання (в першу чергу - нападів стенокардії), підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення прогнозу захворювання і попередження виникнення нестабільної стенокардії, ІМ та раптової смерті.

Для досягнення цих цілей застосовується комплекс лікувально-профілактичних заходів (немедикаментозне, медикаментозне і, при необхідності, хірургічне лікування) і передбачає активний вплив на основні ланки патогенезу ІХС: антитромбоцитарна терапія (профілактика агрегації тромбоцитів і пристінкового тромбоутворення ); антиангінальні (антиішемічні) ЛЗ (нітрати і молсидомин, b-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів); ??застосування цітопротекторов; лікування та профілактика прогресувати дисфункції ЛШ; медикаментозна та немедикаментозна корекція основних ФР ІХС (ГЛП, АГ, куріння, ожиріння, порушень вуглеводного обміну); при необхідності - лікування і профілактика порушень ритму і провідності; радикальне хірургічне усунення обструкції КА (реваскуляризація міокарда). В даний час доведено позитивний вплив більшості з перерахованих напрямків і способів лікування на прогноз ІХС та частоту виникнення нестабільної стенокардії, ІМ та раптової смерті.

Антитромбоцитарна терапія

Проводиться для профілактики "загострень" ІХС, виникнення нестабільної стенокардії та ІМ. Вона спрямована на запобігання пристінкового тромбоутворення і, до певної міри, на збереження цілісності фіброзної оболонки атеросклеротичної бляшки. Вище неодноразово згадувалося про те, що в основі "загострень" ІХС та виникнення нестабільної стенокардії (НС) або ІМ лежить розрив атеросклеротичної бляшки в КА з формуванням на її поверхні спочатку тромбоцнтаріого ("білого"), а потім фибринового ("червоного") пристінкового тромбу.

В результаті розриву атеросклеротичної бляшки оголюються субендотеліальні тканинні структури і ліпідне ядро ??бляшок, вміст якого потрапляє на поверхню розриву і в просвіт судини. Оголіли компоненти сполучнотканинного матриксу (колаген, фактор Віллебранда, фібронектину, лімінін, вітронектін), а також детрит ліпідного ядра, що містить тканинної тромбопластин, активують тромбоцити.

Останні за допомогою глікопротеїдних рецепторів (1а, 1Ь), розташованих па поверхні тромбоцитів, і фактора Віллебранда прилипають (адгезіруют) до поверхні пошкодженої бляшки, утворюючи тут моношар тромбоцитів, пухко пов'язаних з пошкодженим ендотелієм. Активовані і змінили свою форму тромбоцити вивільняють індуктори подальшою вибуховою самоускоряющіхся агрегації: АДФ, серотонін, фактор 3 і фактор 4 тромбоцитів, тромбоксан, адреналін ("реакція вивільнення"). Одночасно активується метаболізм арахідонової кислоти і за участю ферментів циклооксигенази і тромбоксансинтетази утворюється тромбоксан А2, який також володіє потужним агрегують, а також вазоконстрикторного дією.

В результаті виникає друга хвиля агрегації тромбоцитів і утворюється тромбоцитарний агрегат ("білий" тромб). У процесі цієї стадії агрегації тромбоцити щільно зв'язуються один з одним за допомогою молекул фібриногену, які, взаємодіючи з рецепторами Пь / Ша тромбоцитів, щільно "зшивають" кров'яні пластинки між собою. Одночасно за допомогою фактора Віллебранда тромбоцити прикріплюються до підмета субендотелій.

Надалі активується система коагуляції гемостазу і утворюється фібриновий тромб. Адгезія і агрегація тромбоцитів - це перший початковий етап тромбоутворення, найважливішими звеньяVIII якого є: функціонування специфічних рецепторів тромбоцитів (1а, 1b, IIb / IIIa), що забезпечують адгезію і остаточну агрегацію кров'яних пластинок, і активація метаболізму арахідонової кислоти.

Дія тромбоксану А2 (ТхА2) і простацикліну на агрегацію тромбоцитів реалізується завдяки їх різного впливу на аденілатцнклазу, під дією якої АТФ перетворюється на цАМФ: Тромбоксан А2 ннгнбнрует це перетворення, а простациклін - активує. Високі концентрації цАМФ пригнічують агрегацію тромбоцитів, тоді як зменшення концентрації, навпаки, сприяє агрегації. Саме тому простациклін, що активує аденілатцнклазу і збільшує вміст цАМФ, інгнбнрует адгезію, агрегацію і реакцію вивільнення тромбоцитів, а Тромбоксан А2, навпаки, пригнічуючи аденілатцнклазу, уповільнює перехід АТФ в цАМФ. В результаті зменшується концентрація цАМФ, що сприяє посиленню адгезії та агрегації тромбоцитів.

Велике значення мають подальші перетворення цАМФ і АТФ: цАМФ ніактнвіруется (зменшуючи свою концентрацію в клітці) адениловой фосфодіестеразою. АТФ "розпадається" під дією АТФ-ази на фосфорну кислоту і аденоз, інактивація яких здійснюється під дією аденозіндезамінази.

При збільшенні активності адениловой фосфодіестерази зменшується концентрація цАМФ, що сприяє агрегації тромбоцитів. Активація аденозіндезамінази призводить до зниження концентрації аденозііа і переважанню вазоконстрікторних ефектів. Описані схеми тромбоцитарно-судинного гемостазу, а також метаболізму арахідонової кислоти слід враховувати при призначенні тих чи інших J1C, що володіють аітітромбоцітарним ефектом.

В даний час найбільш широке поширення в клінічній практиці отримали наступні антітромбоцітаріие препарати: аспірин (ацетилсаліцилова кислота); тиклопідин (тиклид); клопідогрель; курантил (дипіридамол).

Ацетилсаліцилова кислота

У 1899 році F. Hoffmann і А. Bayer з фармацевтичної компанії «Bayer» синтезували ацетилсаліцилову кислоту (АСК) і назвали її аспірином. Перші повідомлення про можливість застосування АСК при ССЗ стали публікуватися в 50-х роках XX століття. L. Craven зазначив геморагічні прояви після застосування ASA і використовував ефект зниження згортання крові для профілактики ІМ у 8000 пацієнтів, отримавши успішні результати.

АНТИТРОМБОЦИТАРНІ дію аспірину було встановлено HJ. Weiss, L.M. Aledort в 1967 році. Через чотири роки J.R. Vane виявив здатність АСК інгібувати синтез простацикліну. У 1975 році G.J. Roth і P.W. Majerus встановили притаманне АСК властивість ацетильованого циклооксигеназу.

Ингибирование циклооксигенази тромбоцитів супроводжується зменшенням утворення тромбоксану А2 і, отже, зменшенням агрегації тромбоцитів і вазоконстрикторного дії тромбоксану. Пригнічення циклооксигенази судинного ендотелію призводить до зменшення утворення простацикліну. Це сприяє зменшенню його вазодилатирующего і аітіагрегантного дії (малюнок 8).





Циклооксигеназа тромбоцитів чутлива навіть до малих доз аспірину (75-160 мг на добу), тоді як небажане пригнічення освіти простацикліну відбувається тільки при порівняно високих добових дозах цього ЛЗ. Тому хворим ІХС рекомендують зазвичай прийом малих доз препарату, що не перевищують 75-160 мг на добу.

Дія аспірину на циклооксигеназу тромбоцитів необоротно і ефект препарату зберігається протягом усього життя тромбоцита, протягом 8-10 днів. За даними міжнародного багатоцентрового широкомасштабного дослідження (Second International Study of Infarct Survival, ISIS-2, 1990), застосування аспірину знижувало летальність хворих від серцево-судинних причин на 23% порівняно з плацебо.

Згідно з Рекомендаціями VII конференції Американської колегії торакальних лікарів з антитромботичної і тромболітичної терапії (2004) достатньої для тривалого застосування у пацієнтів високого ризику розвитку судинних ускладнень визнана доза АСК 75-100 мг / добу (таблиця 20). Застосування АСК у низьких дозах забезпечує виражений противотромботическое ефект і дозволяє звести до мінімуму ризик побічних реакцій.

При невідкладних клінічних станах, таких як гострий коронарний синдром (ГКС) або гострий ішемічний інсульт, коли необхідно швидке і повне інгібування ТхА2-залежної агрегації тромбоцитів, показано використання навантажувальної дози АСК (> 160 мг).

Таблиця 20.

Серцево-судинні захворювання, при яких встановлена ??ефективність аспірину і його мінімальна ефективна доза





Примітка: * - призначення більшої дози забезпечувало зниження ризику.

Застосування аспірину у хворих на ІХС і ЛГ зменшувало частоту летальних і нелетальних ІМ на 36%, а летальність від коронарних ускладнень - на 15% (Hypertension Optimal Treatment, НОТ, що включило 26 000 пацієнтів). Ефективність малих (менше 160 мг на добу), середніх (160-325 мг на добу)

і високих (500-1500 мг на добу) доз аспірину виявилася приблизно однаковою. Це дозволяє рекомендувати аспірин у добовій дозі 50-160 мг на добу для тривалого лікування хворих на ІХС. Зазвичай використовують дози 75-150 мг на добу. Лікування аспірином повинно проводитися протягом усього життя хворого.

При використанні малих доз препарату серйозні побічні ефекти, що вимагають відміни препарату, розвиваються порівняно рідко. Слід враховувати можливість виникнення наступних небажаних явищ: невеликі больові відчуття в епігастрін (20-30%); диспептичні явища: нудота, діарея, зрідка блювання; шлунково-кишкові та інші кровотечі (5-8%); бронхоспазм; гіперчутливість до препарату. Ризик виникнення побічних ефектів при прийомі аспірину можна зменшити, якщо використовувати мінімальні дози препарату або його нові лікарські форми (аспірин-кардіо).

Призначення АСК протипоказано у таких випадках: при загостренні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки; при геморагічному діатезі; віком до 12 років; при вагітності (останній триместр); при підвищеній чутливості до саліцилатів. Треба з обережністю застосовувати аспірин у хворих, що страждають на бронхіальну астму, при неконтрольованої АГ, при одночасній терапії антикоагулянтами, наявності виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки в анамнезі, в першому і другому триместрах вагітності.

У окремих осіб відзначається резистентність до АСК, що зустрічається в 15 - 45% випадків. Цей ефект відзначається початково або через кілька місяців лікування АСК. З клінічної точки зору під резистентністю до АСК мається на увазі розвиток тромботіческнх ускладнень на тлі регулярного її прийому. Можливими механізмами стійкості до АСК можуть бути: низька прихильність до лікування (non-compliance), неадекватна доза препарату, низька абсорбція препарату (АСК в ентеральної оболонці), посилене утворення тромбоцитів, підвищена чутливість кров'яних пластинок до АДФ і колагену, неповне придушення утворення ТхА2, поліморфізми генів рецепторів GPIIb-lIIa, СОХНУВ-1, СОХНУВ-2, ТхА2, стрес-індукована експресія СОХ-2 в тромбоцитах, куріння, гіперліпідемія, фізичне навантаження, стрес.

Здійснюються спроби оцінювати ефективність АСК і прогнозувати її клінічну активність з використанням лабораторних методів. Контроль чутливості до АСК можна проводити за допомогою агрегометра по динаміці зниження функціональної активності тромбоцитів на фоні прийому препарату. Критерієм ефективності вважається зниження показників агрегатограмми в 3-4 рази від вихідного рівня. В останні роки для оцінки чутливості до антитромбоцитарних дії АСК використовують визначення концентрації в сечі 11-дегндротромбоксана (В2-метаболнта ТхА2).

При достатній чутливості до АСК кількість 11 - дегідротромбоксана В; в сечі знижується. За даними рандомізованого дослідження НОРЕ (2001) у АСК-резистентних хворих його зміст збільшено в 1,8 рази. Однак жодні з цих методів в даний час не рекомендований Європейським товариством кардіологів для оцінки ефекту АСК.

З метою моніторування ефективності ЛСК-терапії успішно застосовується метод оцінки внутрішньосудинної активації тромбоцитів (ВАТ), що характеризує їх внутрисосудистую активацію та агрегацію. Це дозволяє оцінювати чутливість до АСК та індивідуально підбирати ефективну дозу препарату. Метод показав велику специфічність у виявленні функціональної активності тромбоцитів у порівнянні з фотометричним методом реєстрації індукованої агрегації кров'яних пластинок і методом візуальної оцінки агрегації ex vivo.

У нашому дослідженні використовувалася оцінка AT в контролі ефективності дезагрегантну терапії. Для визначення зффектом медикаментозної терапії із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти проведено порівняння параметрів активності тромбоцитів у 89 хворих на ІХС, які не брали АСК і у 54 хворих на ІХС, що приймають Кардіомагніл по 75 мг / добу (таблиця 21).

З отриманих даних випливає, що значення більшості показників різняться.
На фоні прийому АСК параметри активності тромбоцитів достовірно нижче, ніж без її прийому. Винятком є ??показник МА, який навіть трохи вище, ніж в осіб, які не брали АСК. Однак це відмінність не достовірно.

Таблиця 21.

Порівняння параметрів активності тромбоцитів у хворих на ІХС, які брали н які не брали Кардіомагніл





Примітка: критичне значення t-критерію Стьюдента прийнято рівним 1,96; Тр - тромбоцити, Д - діскоцітов, ДЕ - діскоехіноціти, С - сероці-ти, СЕ - сероехіноціти, АФ - активні форми тромбоцити, ТРА - тромбоцити в агрегатах, МА - малі агрегати, БА - великі агрегати.

 Найменший вплив прийом Кардіомагнілу чинив на МЛ. Показник МЛ збільшувався на тлі лікування, а число БЛ і інтегральний показник агрегатоутворення (трл) зменшувався (малюнок 9). Внаслідок впливу Кардіомагнілу відбувалося зниження здатності тромбонітов утворювати агрегати, в першу чергу, за рахунок зменшення числа БЛ.

 Ці зміни були ознаками ефективності проведеного лікування. Однак внаслідок зберігається активації, кров'яні пластинки продовжували агрегувати. Утворені малі агрегати не об'єднувалися у великі агрегати. Цим обумовлено підвищення числа МЛ на тлі лікування кардіомагнілом.

 Звертає на себе увагу значне збільшення на тлі застосування ЛСК дисперсії всіх показників, що характеризує розмах відхилень від середнього. Цей факт свідчить про те, що при загальному зменшенні активності тромбоцитів у частини пацієнтів зберігалися високі її показники.

 Відзначалася різна чутливість хворих до проведеного лікування, що, імовірно, обумовлено резистентністю окремих осіб до ЛСК. Для визначення частоти народження цього стану серед наших пацієнтів проведено порівняння ступенів активності досліджуваних показників до застосування ЛСК і на тлі її прийому. Частка хворих на ІХС, стійких до проведеного лікування, склала 33,3%.



 Малюнок 9.

 Вплив лікування кардіомагнілом на дисперсію тромбоцитів в агрегатах

.

 Тиклопідин

 Тиклопідин (тіклнд) є похідним тіенопірідіна і володіє виразними антитромбоцитарними властивостями. Під дією тиклопідину блокуються ЛДФ-рецептори тромбоцитів, пригнічується адгезія кров'яних пластинок, а також зменшується зв'язування фібриногену з Ilb / IIIa рецепторами тромбоцитів на заключному етапі агрегації. Хоча ефект тиклопідину можна з таким аспірину, а за деякими даними (дослідження CATS, TASS) перевищує його, він рідко застосовується для тривалого лікування хворих на ІХС у зв'язку з можливими побічними явищами у вигляді розвиткунейтропенії, панцитопенії і підвищення вмісту ЛНП, ЛОНП.

 Тиклопідин використовують в кардіохірургічної практиці у вигляді коротких (1 2 місяці) курсів антитромбоцитарної терапії після операції аортокороіарного шунтування або черезшкірної транслюмііальной балонної ангіопластики. Препарат призначають у дозі 500 мг на добу в 2 прийоми. Терапевтичний ефект настає тільки через 3-5 днів після початку лікування і зберігається протягом 10 днів після відміни препарату. Необхідний контроль аналізу крові кожні 2 тижні, принаймні, протягом перших 3-х місяців лікування.

 Побічні ефекти при прийомі тиклопідину: диспепсичні розлади; кропив'янка; еритематозні висипи; геморагічні ускладнення; лейкопенія, агранулоцитоз, панцитопенія; підвищення вмісту ЛНП і ЛОНП. Прийом тиклопідину протипоказаний в наступних клінічних ситуаціях: геморагічні діатези, в тому числі геморагічні інсульти; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки; лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз в анамнезі; тяжкі ураження печінки; гіперчувствітельіость до препарату; вагітність і годування груддю.

 Клопідогрель

 Клопідогрель також є похідним тіенопірідіна і за механізмом дії мало відрізняється від тиклопідину. Його ефективність вище, а ризик виникнення нейтропенії, тромбоцитопенії, панцитопенії, геморагій і диспептичних розладів менше. Препарат приймають одноразово в дозі 75 мг на добу. Побічні ефекти і протипоказання до застосування ті ж, що і у тиклопідину.

 In vivo клопідогрель трансформується печінкою в інгібітор тромбоцитів, викликає дефект в їх білкових структурах. Цей дефект можна усунутий після повної заміни кров'яних пластинок, що обгрунтовує одноразовий прийом препарату, незважаючи на короткий період напіввиведення. При щоденному прийомі 50-100 мг клопндогреля пригнічення агрегації відбувається на 2-й день і досягає стійкого рівня після 4-7 днів лікування. Наші дослідження також підтверджують ці дані.

 Згідно з даними З.С. Баркагана з співавт. (2005) при тривалому використанні клопідогрелю з аітіагрегантной метою у більшості хворих ІХС можливе застосування половинною і четвертний добової дози препарату. Це обумовлено збільшенням активності в плазмі фізіологічного антикоагулянту АТШ, яке пов'язують з протизапальною дією клопідогрелю та його здатністю усувати прояви ендотеліоз. Є дані про зниження чутливості тромбоцитів до клопідогрелю при одночасному лікуванні з гіполіпідемічними препаратами.

 Враховуючи різні механізми антитромбоцитарних дії клопідогрелю і АСК, можливо комбіноване застосування цих препаратів. Дослідження CURE (2001) показало, що використання комбінації клопідогрелю з АСК рекомендовано всім хворим з гострим коронарним синдромом (ГКС) без підйому сегмента ST на ЕКГ як у випадку проведення черезшкірного втручання на коронарних артеріях (ЧТКА), так і без планованої реваскуляризації міокарда.

 При цьому доза АСК в комбінації з клопідогрелем не повинна перевищувати ЮОмг / добу. Тривале застосування клопідогрелю та АСК (до 1 року) призводить до значного зниження ризику несприятливих серцево-судинних результатів після коронарної ангіопластики. Однак на тлі комбінованої терапії частота серйозних кровотеч зростає і чітко залежить від дози АСК.

 Малочутливим до дії АСК хворим (9 осіб) призначений плавікc (75 мг / добу), препарат з групи тіенопірідінов. Для оцінки впливу антітромбоцітаріой терапії з використанням клопідогрелю на показники тромбоцитарної активності, застосовувався дисперсійний аналіз. На малюнку 10 представлена ??динаміка середніх значень і розмах відхилень інтегрального показника агрегатоутворення (ТРА).

 Відзначається виражене зниження середнього значення цього параметра. Однак розмах відхилень збільшується, що свідчить про наявність у хворих на ІХС, стійких до проведення антитромбоцитарної терапії. Подібна динаміка зареєстрована на графіках, що описують всі параметри тромбоцитарной активності.



 Малюнок 10.

 Вплив лікування антитромбоцитарними препаратами на дисперсію числа тромбоцитів в агрегатах

 . Примітка: 0 - без лікування, 1 - на тлі лікування АСК, 2 - на тлі лікування клопідогрелем.

 За нашими даними 10-25% хворих на ІХС, що приймають клопідогрель, були стійкі до його дії. У одного пацієнта на фоні прийому клопідогрелю значення досліджуваних показовий тромбоцитарной активності залишалися значно вище нормальних. Саме ці «вискакують» величини і давали виражену дисперсію, зафіксовану на графіках, що описують результати дисперсійного аналізу.

 Таким чином, стійкість до антитромбоцитарних дії клопідогрелю була виявлена ??у одного пацієнта, що склало 11%. Враховуючи мале число спостережень, робити статистично значимі висновки не представляється можливим і вимагає проведення додаткових клінічних досліджень.

 Застосування ASA у хворих на ІХС

 Призначення антитромбоцитарних препаратів в терапії клінічних проявів атеротромбозу є загальновизнаним. В якості основних лікарських засобів використовують ацетилсаліцилову кислоту, тієнопіридини, блокатори рецепторів GPIlb-IIIa. Останні рідко застосовуються внаслідок своєї дорожнечі. Найбільш доступним і широко застосовуваним антитромбоцитарним препаратом є ASA.

 За даними метааналізу близько 100 рандомізованих клінічних досліджень, проведених у хворих груп високого ризику, терапія ASA призводить до зниження ризику судинної смертності приблизно на 15% і нефатальних судинних ускладнень на 30%.

 В даний час домінує точка зору, згідно з якою всі хворі ІХС незалежно від наявності в анамнезі інфаркту міокарда (ІМ) повинні приймати ЛБА з метою профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень при відсутності протипоказань (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2004 ). У літературі немає даних досліджень, оцінюють параметри внутрішньосудинної активації тромбоцитів у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, в порівнянні з хворими ІХС, не відзначається його в анамнезі.

 Ми вивчили показники функціональної активності тромбоцитів у пацієнтів чтнх двох груп в порівняльному аспекті для визначення необхідності проведення дезагрегаптной терапії залежно від наявності в анамнезі вказівок на перенесений ІМ. Залежно від кардіологічного анамнезу пацієнтів було дві групи хворих. Пацієнти, що входять у першу групу, вказували на перенесений ІМ в анамнезі.

 Тривалість ІХС у них становила 5,3 ± 0,2 року. Пацієнти другої групи заперечували наявність ІМ в анамнезі. Тривалість захворювання в цій групі хворих становила 4,8 ± 0,47 року. Всі пацієнти протягом 10 днів до дослідження параметрів віутрісосудістой активності кров'яних пластинок не приймали антитромбоцитарні препарати. Результати порівняння функціональної активності тромбоцитів у цих двох групах представлені в таблиці 22.

 Показники тромбоцитарної активності у пацієнтів порівнюваних груп практично не розрізнялися. З метою виявлення складних нелінійних взаємозв'язків між досліджуваними параметрами, що характеризують функціональну активність тромбоцитів і фактом перенесеного ІМ, використовували дисперсійний аналіз. Однак цей варіант аналізу з високою достовірністю показав відсутність відмінностей в порівнюваних групах (р <0,001).

 Таблиця 22.

 Порівняння показників активності тромбоцитів у хворих на ІМ і без ІМ в анамнезі





 Примітка: критичне значення t-критерію Стьюдента прийнято рівним 1,96; Тр - тромбоцити, Д - діскоцітов, ДЕ - діскоехіноціти, С - сероціти, СЕ - сероехіноціти, АФ - активні форми тромбоцити, ТРА - тромбоцити в агрегатах, МЛ - малі агрегати , БА великі агрегати.

 Як приклад наводимо графічне зображення результатів однофакторного дисперсійного аналізу за інтегральним показником тромбоцитарной активності - загального числа активних форм тромбоцитів ЛФ (малюнок 11), на якому чітко видно відсутність розходженні середніх значень вивчених показників.

 Однак дисперсія цього показника при наявності в анамнезі ІМ має менший розмах, що вказує на більш щільне розподіл значень і меншу їх варіативність у пацієнтів, які перенесли ІМ. Цей факт свідчить про стабілізацію підвищеного рівня тромбоцитарной активності і мінімальному «розкиді» значень навколо середнього, тобто про формування стійкої гіперреактивності кров'яних пластинок після перенесеного ІМ.



 Малюнок 11.

 Вплив фактору перенесеного ІМ на дисперсію активних форм тромбоцитів

 . Примітка: ГІМ в анамнезі немає, 1 - ІМ в анамнезі

 Таким чином, відсутність у пацієнта в анамнезі перенесеного ІМ не може бути підставою для відсутності в схемі лікування ІХС препаратів антитромбоцитарних дії, що узгоджується з сучасними тенденціями в лікуванні ССЗ, пов'язаних з атеросклерозом.

 Курантил

 Курантил (дипіридамол) є високоефективним антитромбоцитарним препаратом, що володіє вираженими вазодилатирующими властивостями. Його ефект пов'язаний з конкурентним інгібуванням адениловой фосфодіестерази і з підвищенням вмісту цАМФ в тромбоцитах, що сприяє зниженню їх здатності до агрегації. Препарат пригнічує активність аденозіндезамінази, що призводить до збільшення вмісту аденозину - ефективного вазодилатирующего біологічного агента. Це пояснює наявність вираженого вазодилатирующего ефекту, який проявляється переважно на рівні резистивних судин (артеріол). Є дані про позитивний вплив курантила на ендотеліальну функцію.

 Таке поєднання робить препарат незамінним при тривалому лікуванні хворих зі стабільною стенокардією. З цією метою курантил призначають в дозі 225 мг на добу (75 мг 3 рази на день). Теофілін і деякі харчові продукти, що містять похідні ксантинів (кава, міцний чай), будучи антагоністами курантила, значно знижують його ефективність.
 За даними масштабних плацебо-контрольованих досліджень тривалий прийом курантила в дозі 225 мг / добу дозволяє знизити число ІМ і раптової серцевої смерті на 24-30%, смертність від серцево-судинних захворювань - на 15%. Терапевтичний ефект курантнла зіставимо з ефектом аспірину, але число геморагічних ускладнень істотно менше.

 Небажані ефекти при тривалому прийомі курантила зустрічаються відносно рідко, в основному при призначенні дози препарату, що перевищує 200 мг на добу. Вони пов'язані з вазодилатуючим ефектом курантила: головні болі, запаморочення, шум у вухах, гіперемія шкіри обличчя, невелика тахікардія. Можливі також днспептіческіе явища (нудота, діарея, біль в епігастральній ділянці). Протипоказання: гострий ІМ або нестабільна стенокардія; стабільна стенокардія IV ФК; субаортальний стеноз; тяжка ниркова та серцева недостатність; виражені порушення серцевого ритму; виражений геморагічний синдром, підвищена чутливість до препарату.

 Антиангінальні засоби

 Антиангінальні ЛЗ - препарати, що володіють властивістю попереджати або купірувати напади стенокардії і зменшувати інші прояви скороминущої ішемії міокарда. Це основна група ЛЗ, які використовуються для лікування хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруги. Дія всіх антиангінальних ЛЗ при ІХС засноване на гемодинамической розвантаженню міокарда і зміні співвідношення споживання міокардом кисню і реальним коронарним кровообігом. У клінічній практиці зазвичай використовують 3 групи антиангінальних ЛЗ: 1. Нітрати і молсидомин. 2. b-адреноблокатори. 3. Блокатори повільних кальцієвих каналів (антагоністи кальцію).

 Нітрати і молсидомин

 Нітрати є в даний час основними ЛЗ, які використовуються для купірування н профілактики нападів стенокардії. Вперше ця унікальна здатність нітрогліцерину була продемонстрована W. murrel (1879). Механізм дії нітратів на гладком'язові клітини судинної стінки тісно пов'язаний з функцією ендотелію. У судинах здорової людини будь-який вплив на ендотелій викликає ендотелійзалежну релаксацію посудини, в основі якої лежить посилена продукція розслаблюючих факторів, в першу чергу, оксиду азоту (N0).

 Останній не тільки запобігає судинний спазм, але і разом з простациклином інгібує процес адгезії та агрегації тромбоцитів, виконуючи важливу захисну роль і беручи участь у регуляції місцевого судинного тонусу, пристеночной агрегації тромбоцитів.

 У хворих на ІХС різко знижена продукція ендотеліального розслаблюючого фактора (N0) та інших ділатірующее факторів і, навпаки, підвищена продукція вазоконстрікторних субстанцій. Це один з головних чинників, що сприяють порушенню коронарного кровотоку і прогресуванню захворювання. Органічні нітрати (ефіри фосфорної кислоти) при парентеральному введенні або сублингвальном застосуванні швидко проникають всередину судинного ендотелію та гладком'язової клітини, будучи джерелом екзогенного оксиду азоту (N0). Включаючись в клітинний метаболізм, вони забезпечують релаксацію судин і до певної міри пригнічують процес агрегації тромбоцитів. Для внутрішньоклітинного перетворення органічних нітратів в оксид азоту (N0) потрібні сполуки, що містять сульфгідрильні (БТ) групи (цистеїн).

 Під дією нітратів відбувається помірна дилатація артерій і артеріол, зниження ОПСС, постнагрузки. Однак цей ефект досягається при більш високих концентраціях нітратів, ніж при веноділатірующее ефекті: максимальне розширення вен відбувається вже після сублінгвального застосування 0,1-0,2 мг нітрогліцерину, тоді як розширення артеріол - при прийомі 0,4-0,6 мг нітрогліцерину. Безпосереднє коронарорасшнряющее дію нітратів в дозах, що використовуються в клініці, виражено незначно і не має визначального значення у формуванні аітіангінального дії.

 Прийом нітратів супроводжується збільшенням коронарного кровотоку за рахунок зменшення КДО і КДД ЛШ, що супроводжується зменшенням діастолічного напруги стінки шлуночка, збільшенням градієнта тиску, величини коронарного кровотоку. Коли є виражене підвищення тонусу КА (спазм), нітрогліцерин і інші нітрати здатні активно впливати на стінку великої КА в місці її звуження. Цей ефект набуває особливо важливого значення у хворих на вазоспастичну стенокардію Принцметала. Нітрати мають помірно вираженим антитромбоцитарним дією.

 Для лікування хворих на ІХС широко використовуються три групи нітратів: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрату, ізосорбіду 5-мононітрат. З практичної точки зору доцільно умовний розподіл усіх нітратів і їх лікарських форм залежно від тривалості їх дії: 1. Нітрати короткої дії (тривалість ефекту до 1 години). 2. Нітрати помірно пролонгованої дії (тривалість ефекту від 1 год до 6 год). 3. Нітрати значно пролонгованої дії (тривалість ефекту від 6 год до 24 год).

 Механізм дії всіх нітратів практично однаковий. Вони відрізняються в основному по свонм фармакокінетнческім властивостям н по біодоступності, величиною і швидкості настання антиангінального ефекту, тривалості дії н деяким іншим параметрам (таблиця 23).

 Таблиця 23.

 Літіангінальное дію нітратів і молсидомина







 Таблетки депо-нітрогліцерину, що містять мікрокапсули з активною речовиною, поступово розчиняються в кишечнику (сустак-форте, нітронг-форте), відрізняються досить помірним антиангінальну ефектом. Це пов'язано з тим, що більша частина нітрогліцерину при ентеральному способі введення (близько 80-90%) інактивується ферментними системами печінки і в системний кровотік потрапляє лише мала частина прийнятої внутрішньо дози препарату. Антиангінальна дія препаратів депо-нітрогліцерину, що містять від 2,5 мг до 5 мг активної речовини (сустак-міте, нітронг-міте), не відрізняється від ефекту плацебо. Тому ці препарати не повинні використовуватися в лікуванні хворих на ІХС.

 Препарати ізосорбіду динітрату (ИДИ) є одними з найпоширеніших антиангінальних J1C (нитросорбид, ізомак, ізодініт, ізокет, кардікет). При прийомі всередину вони практично повністю абсорбуються в кишечнику, проте в системний кровотік потрапляє лише 10-20%. Інша частина елімінується в печінці. При деградації ізосорбіду динітрату утворюються його активні метаболіти, у тому числі нзосорбнд-5-мононнтрат, який володіє самостійними вазодилатирующими властивостями.

 Лікування препаратами ізосорбіду динітрату рекомендують починати з разової дози 10 мг, що по ефективності порівнянна з дією сустака-форте або нітронг-форте. Тому після деякого періоду застосування препарату в дозі 10 мг слід перевести хворого на прийом більш ефективних разових доз ИДИ по 20 мг або ИДН-ретард по 40 мг. Тривалість дії цих ЛЗ коливається від 3-4 год (разова доза 10 мг) до 4-6 год (ретардной таблетки 40 мг). В останні роки використовуються дві ретардной форми ізосорбіду динітрату, які містять 60 мг і 120 мг активної речовини. Тривалість їх антиангінального ефекту досягає 12-15 ч. Препарати ізосорбіду-5-мононітрату (імдур, олікард, ефокс-лонг), синтезовані в останні роки, знаходять все більше поширення в клінічній практиці. Вони відрізняються істотними перевагами, особливо помітними при лікуванні важких хворих на стенокардію напруження III-IV ФК.

 Препарати ізосорбіду 5-мононітрату (ІМІ) НЕ піддаються руйнуванню в печінці і, отже, відрізняються високою біоусвояемості (близько 90%) і тривалою дією Ефект цих препаратів є більш стабільним і передбачуваним, ніж ізосорбіду динітрату. Тривалість антиангінальної дії звичайних таблеток ізосорбіду-5-мононнтрата (10 мг, 20 мг і 40 мг) на 1,5-2 год більше, ніж у аналогічних препаратів ізосорбіду динітрату, а у ретардних форм (50-100 мг) досягає 10-12 год і навіть 24 ч. Препарати особливо добре переносяться хворими, рідко приводячи до побічних явищ. Завдяки своїм позитивним властивостям, препарати ізосорбіду 5-мононітрату з успіхом застосовуються потязі хворих зі стенокардією III-IV ФК.

 Молсидомін майже повністю ідентичний нітратів по механізму антиангінальної дії. У печінці молсидомин трансформується в активний метаболіт SIN-1A, який виділяє оксид азоту (N0), що супроводжується виразним вазодилатирующим і помірним антиагрегантною ефектом. На відміну від органічних нітратів, молсидомин стимулює утворення оксиду азоту без участі SH-rpynn. Це пояснює, мабуть, той факт, що при лікуванні молсидоміном набагато рідше, ніж при застосуванні нітратів, розвивається толерантність. Препарати молсидомина (корватон і сіднофарм) відрізняються помірно пролонговану дію (близько 4-6 год) і тому можуть використовуватися для профілактики нападів стенокардії.

 Абсолютними протипоказаннями до використання нітратів є: артеріальна гіпотензія (АТ нижче 100/60 мм рт. Ст.); Гіповолемія (ЦВД нижче 4 мм рт. Ст.); Шок; тампонада серця; ІМ правого шлуночка; лівошлуночкова недостатність з низьким тиском наповнення; гіперчутливість до нітратів. Відносні протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск; гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП); виражений стеноз гирла аорти та мітральний стеноз; схильність до ортостатичної гіпотензії; закритокутова глаукома.

 Тактика лікування нітратами, молсидоміном

 Купірування нападу стенокардії. Для купірування нападу стенокардії зазвичай використовують короткодіючі лікарські форми нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату. Найбільш популярним способом купірування стенокардії є сублінгвальний прийом таблетки нітрогліцерину (0,5 мг). Його Купируются ефект настає протягом 1-3 хв, природно, за умови припинення дії будь-яких чинників, що спровокували напад стенокардії. Максимальний ефект настає через 5-6 хв, а загальна тривалість дії при такому способі застосування нітрогліцерину не перевищує 10-20 хв. При відсутності ефекту через 5 хв можна повторити прийом препарату. Сублінгвальне застосування нітрогліцерину призводить до швидкому всмоктуванню активної речовини через слизову порожнини рота. Відсутня феномен першого проходження через печінку, препарат потрапляє в системний кровотік.

 При першому застосуванні нітрогліцерину, розвиваються побічні ефекти, зумовлені вираженою дилатацією інтракраніальних вен і ускладненням відтоку крові від головного мозку. В результаті підвищується внутрішньочерепний тиск і з'являються "пульсуючі" головні болі, відчуття розпирання в голові, шум у вухах, почервоніння обличчя, тахікардія. Останній симптом пов'язаний з рефлекторною активацією САС у відповідь на надмірне зниження ударного об'єму. Ці явища звичайно швидко проходять, як тільки закінчується дія нітрогліцерину. У більш рідкісних випадках може розвинутися артеріальна гіпотензія, ортостатичний колапс, яким зазвичай передує виражена тахікардія. У зв'язку з можливістю різкого зниження АТ рекомендують протягом 15 хв не приймати більше 2 таблеток нітрогліцерину. Якщо напад не купірується протягом 15-20 хв після повторного прийому препарату, зростає ймовірність розвитку гострого коронарного синдрому (нестабільної стенокардії або ІМ), що може зажадати термінової госпіталізації хворого і проведення відповідних невідкладних заходів.

 Інгаляційні лікарські форми нітратів (аерозолі) відрізняються ще більш швидким і вираженим купирующим ефектом. Випускаються промисловістю дозується аерозолі нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату більш зручні в застосуванні і, на відміну від таблеток нітрогліцерину, зберігають свою активність протягом тривалого часу. Для купірування нападу аерозоль розпилюють в порожнині рота. Для отримання швидкого ефекту зазвичай достатньо 1-2-х доз аерозолю, кожна з яких містить від 0,2 мг до 0,4 мг нітрату.

 Буккальниє форми нітрогліцерину також з успіхом можуть використовуватися для купірування стенокардії. Це лікарська форма нітрогліцерину у вигляді тонких полімерних біорозчинності пластинок, які містять різні дози препарату (1 мг, 2 мг, 4 мг). Пластини накладають на верхню ясна. Ефект настає зазвичай через 2-3 хв і триває протягом 3-5 ч. Ця властивість букальний форм нітрогліцерину дозволяє використовувати пластинки трінітролонг не тільки для купірування, а й для профілактики нападів стенокардії. З цією метою пластинки трінітролонг зазвичай застосовують безпосередньо перед майбутньою фізичним або емоційним навантаженням. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Консервативне лікування"
  1.  Діагностика та лікування міоми матки
      Діагностика міоми матки. На ранніх стадіях формування пухлини поставити клінічний діагноз міоми матки не завжди представляється можливим. Зазвичай діагноз міоми матки встановлюють на амбулаторному прийомі, при цьому враховуються характерні скарги, дані бимануального огляду, при якому пальпується збільшена, щільна, горбиста матка з нерівною, вузлуватої поверхнею. Лікування міоми
  2.  Лабораторне заняття № 15 (2 години)
      Тема: Пухлини. 1. Збір анамнезу. 2. Локальне дослідження пацієнта: розташування, величина пухлини, її форма, характер поверхні, рухливість. Консистенція, ставлення до навколишніх тканин; стан регіонарних лімфатичних вузлів і судин. 3. Повне клінічне дослідження тварини. 4. Встановлення діагнозу. 5. Консиліум з приводу лікування - консервативне або
  3.  Функціональна класифікація
      Залежно від рівня лікворного тиску розрізняють гіпертензивну і нормотензівную гідроцефалію. У функціональному та клінічному аспектах виділяють гідроцефалію прогресуючу (наростаючу), стабілізувати (не змінювалася з плином часу) і регресує (зменшується). Прогресуюча гідроцефалія у клінічному плані є декомпенсированной або субкомпенсированной:
  4.  Полікістоз
      Окрім безпліддя це захворювання досить часто супроводжується косметичними дефектами, такими як гірсутизм, вугри, ожиріння. На жаль, ні консервативне, ні оперативне лікування не ведуть до зменшення надмірного оволосіння, однак можуть зупинити його прогресування. Угри в багатьох випадках зникають після встановлення нормального менструального циклу. З ожирінням можна впоратися, тільки
  5.  Сучасні методи консервативного і хірургічного лікування хронічного тонзиліту
      Консервативне лікування Консервативне лікування хворих на хронічний тонзиліт поза його загострення має бути комплексним і проводиться кількома курсами. Курс лікування може включати промивання лакун мигдалини розчинами антисептиків (фурацилін, риванол тощо) і на другий день фізіотерапію (УВЧ або СВЧ) на область регіонарних лімфатичних вузлів і одночасне УФ-опромінення на мигдалини.
  6.  REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment, n=427)
      Мета: порівняти результати консервативного лікування, повторного тромболізису та Спасителя перкутанного коронарного втручання у хворих з гострим ІМ (елевація ST) після безуспішної тромболітичної терапії. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з ІМ (елевація ST) після безуспішної тромболітичної терапії (відсутність успіху тромболітичної терапії
  7.  Анестезія при операціях з приводу внутрішньочерепних аневризм і артеріовенозних мальформацій
      Розрив мешотчатой ??аневризми або артеріовеноз-ної мальформацій - найбільш поширені причини розвитку нетравматичного геморагічного інсульту. У плановому порядку операцію проводять для профілактики крововиливу, в екстреному (вже при відбувся розрив і крововилив) - для запобігання ускладнень. Інша причина нетравматичного геморагічного інсульту - внутрішньомозковий
  8.  Переломи черепа
      Морфологічна класифікація: тріщини, щілиновидні переломи, осколкові переломи, дірчасті переломи, розходження швів кісток черепа. Переломи склепіння черепа. 1. Лінійні переломи (тріщини) склепіння черепа: - без пошкодження головного мозку і його структур; - з пошкодженням мозку та його структур: струс, забій, здавлення (суб-або епідуральні гематоми, внутрішньомозкові гематоми).
  9.  Діагностичні дослідження
      Вибір між консервативним і хірургічним лікуванням при ЧМТ залежить від результатів рентгенологічних та клінічних методів дослідження. KT або ангіографію виконують тільки після стабілізації стану. Якщо хворий перебуває в критичному стані, то дослідження можна проводити тільки за умови адекватного моніторингу. При неспокої і психомоторному збудженні проводять загальну анестезію.
  10.  Перкутанні коронарні втручання після тромболізису при наявності ішемії
      Дослідження DANAMI-1 було першим і єдиним проспективним рандомізованим дослідженням, в якому порівнювали інвазивну тактику (перкутанні коронарні втручання, АКШ) лікування хворих з першим ІМ та елевацією ST, у яких до виписки зі стаціонару були ознаки кардіальної ішемії, з консервативною тактикою лікування таких хворих . Первинні кінцеві точки (смерть, повторний інфаркт,
  11.  Слабкість пологової діяльності
      це аномалія пологової діяльності, при якій інтенсивність, тривалість і частота переймів і потуг недостатні, а процес згладжування шийки і розкриття, а також просування плода по родовому каналу протікають уповільненими темпами. Слабкість родової діяльності поділяється на: 1) Первинну - складає 65% - виникає з самого початку пологів і відзначається протягом всього
  12.  Принципи терапії та медико-реабілітаційної експертизи в гінекології
      Основний принцип терапії в гінекології полягає в лікуванні не тільки захворювання репродуктивної системи, а гінекологічної хворої з супутньою екстрагенітальною патологією. Це правило обумовлене тим, що у кожної людини хвороба протікає по-різному, залежить від початкового стану здоров'я і психічного статусу пацієнтки, захворювань інших органів і систем, реакції організму на
  13.  ПОЗДНИЕ ПРОМЕНЕВІ ПОШКОДЖЕННЯ ПІСЛЯ брахітерапії І ПОЄДНАНОЮ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ
      Пасів В.В., Сичова І.В., Курпешева А.К., Бойко І.М. Медичний радіологічний науковий центр РАМН, г.Обнінск Завдання дослідження: Оцінити наслідки проведення поєднаної променевої (СЛТ) і брахітерапії раку передміхурової залози. Матеріали і методи: З 2005 року у відділенні хірургічного та консервативного лікування променевих ушкоджень спостерігалися 25 хворих з місцевими променевими
  14.  Діагностика лікування абсцесу головного мозку
      Діагностика включає в себе правильний і повний збір анамнезу, об'єктивне обстеження і додаткові методи (інструментальні та лабораторні). Необхідно визначити наявність в організмі хронічних вогнищ інфекції, що передують черепно-мозкових травм, а також наявність общеінфекціонних, загальномозкових і локальних симптомів абсцесу головного мозку. Необхідно провести рентгенографічне
  15.  Цестодози
      Теніаринхозі Тениаринхоз - гельмінтоз, що викликається бичачим ціп'яком (Taeniarhynchus saginatus). Характеризується переважно порушенням функції ШКТ і мимовільним відходженням члеників гельмінта з кишечника. Вибір антимікробних препаратів Препарати вибору: празиквантел 25 мг / кг одноразово. Альтернативні препарати: ніклозамід - увечері перед сном 2,0 г і вранці натщесерце 1,0 г. Через 5
  16.  Діагностика приглухуватості
      Уточнення функції слухового аналізатора передбачає головним чином здійснення топічної діагностики. Основне питання топічної діагностики - розрізнення поразок системи звукопроведення від поразки системи звукового сприйняття. У диференціальної діагностики уражень слухового аналізатора особливого значення набуває розпізнавання центральних форм приглухуватості. Приглухуватість лікується
  17.  ГЕМАТОМА вушної раковини
      Гематома - скупчення крові в порожнині, що утворилася під шкірою вушної раковини в результаті механічного пошкодження (удар, здавлювання, укус та ін.) Симптоми: розмір вуха збільшений, на внутрішній або зовнішній поверхні вушної раковини видна різко обмежена, флюктуірующая припухлість, кішка неспокійна, трясе головою. При інфікуванні гематоми виникає нагноєння. Лікування: при свіжій
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека