загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Консервативне і хірургічне лікування мозкового інсульту

Лікувальні заходи при ГПМК слід починати якомога раніше, бажано в проміжку «терапевтичного вікна »- у перші 3-6 год з моменту розвитку захворювання. Адекватність їх станом хворого і інтенсивність в значній мірі визначають подальший перебіг і результат захворювання. Хворим показана госпіталізація в неврологічний або нейросудинний стаціонар, у випадку розвитку обширного інсульту - в реанімаційне відділення. Враховуючи високу частоту поєднання судинного ураження головного мозку і серця, більшості хворих потрібна консультація кардіолога. По можливості в максимально ранні терміни слід вирішити питання про необхідність і можливість нейрохірургічного лікування. Недоцільна госпіталізація хворих у стані глибокої коми з розладами вітальних функцій, важкої органічною деменцією, некурабельной онкологічними захворюваннями.

Хворим з ПНМК необхідний постільний режим до закінчення гострого періоду і стабілізації стану. Стаціонарне лікування показане у разі гострої гіпертонічної енцефалопатії, важкого гіпертонічного кризу, повторних ТІА. Показанням для госпіталізації служать також відсутність ефекту від проведеної в амбулаторних умовах терапії і загострення супутніх захворювань, зокрема ІХС.

Існують два основних напрямки лікування - диференційоване, залежне від характеру інсульту (геморагічний чи ішемічний) і недиференційоване (базисне), спрямоване на підтримку вітальних функцій і корекцію гомеостазу.

Недиференційоване лікування. Корекція діяльності серцево судинної системи в першу чергу спрямована на контрол' артеріального тиску. Цифри його повинні на 15-25 мм рт. ст. перевищувати звичні для хворого. Слід уникати рідкісного зниження артеріального тиску щоб уникнути розвитку синдрому обкрадання. Гіпотензивна терапія включає в себе застосування бета адреноблокаторів (анаприлін, атенолол), блокаторів кальцієвих каналів (як короткострокового дії - ніфедипін, так і пролонгованих - амлодипін), діуретиків (фуросемід), при необхідності - інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл). При неможливості або неефективності перорального прийому препарати вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску. При розвитку артеріальної гіпотензії призначають кардіотонічні засоби (мезатон, кордіамін), при відсутності ефекту - внутрішньовенне введення кортикостероїдів (гідрокортизон, дексаметазон). При наявності показань проводять корекцію порушень коронарного кровообігу, гостро виникли порушень серцевого ритму і провідності та серцевої недостатності

Контроль за функцією органів дихання включає забезпечення прохідності дихальних шляхів туалет порожнини рота і носа, видалення секрету і блювотних мас з верхніх дихальних шляхів за допомогою відсмоктування. Можливі інтубація і переведення пацієнта на штучну вентиляцію легенів. При розвитку набряку легенів потрібне введення серцевих глікозидів (корглікон, строфантин), діуретиків. У випадку важкого інсульту з першої доби слід починати введення антибіотиків широкого спектру дії (синтетичні пеніциліни, цефалоспорини) для профілактики пневмонії. З метою профілактики застійних явищ у легенях необхідно в максимально ранні терміни починати активну і пасивну (включаючи перевертання з боку на бік) дихальну гімнастику.

Для підтримки гомеостазу потрібне введення адекватної кількості сольових розчинів (2000-3000 мл на добу в 2-3 прийоми): Рінгера-Локка, ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози, при цьому необхідно контролювати діурез і експіраторние втрати рідини. Враховуючи, що у хворих з інсультом нерідко розвивається ацидоз, показано застосування 4 5% розчину бікарбонату натрію, 3,6% розчину трісаміна (під контролем показників КОС). При необхідності коригується вміст у крові іонів калію і хлору. У гострому періоді інсульту хворі повинні отримувати дієту, багату вітамінами і білками, з низьким вмістом глюкози і тваринних жирів. При порушеннях ковтання їжа вводиться через назогастральний зонд.

Боротьба з набряком головного мозку включає застосування кортикостероїдів, в першу чергу дексазона (16-24 мг на добу, 4 введення) або преднізолону (60-90 мг на добу). Протипоказанням до їх застосування є некупіруемая артеріальна гіпертензія, геморагічні ускладнення, тяжкі форми цукрового діабету Показаний глицерол per os а також внутрішньовенне крапельне введення осмотичних діуретиків (15% розчин манітолу, реоглюман) або салуретиків (фуросемід).
трусы женские хлопок


Контроль за вегетативними функціями включає регуляцію діяльності кишечника (багата клітковиною і молочнокислими продуктами дієта, при необхідності - застосування проносних препаратів, очисні клізми) і сечовипускання. При необхідності проводиться катетеризація сечового міхура, призначення уросептіков з метою профілактики висхідної інфекції сечовивідних шляхів. З перших діб потрібно регулярна обробка шкірних покривів антисептичними препаратами для попередження пролежнів, бажано використання функціональних протипролежневі матраців При гіпертермії - застосування антипіретиків

Диференційоване лікування. Основні напрямки диференційованої терапії гострих порушень мозкового кровообігу - відновлення адекватної перфузії в зоні ішемічної півтіні і обмеження розмірів вогнища ішемії, нормалізація реологічних і згортання властивостей крові, зашита нейронів від ушкоджувальної дії ішемії і стимуляція репаративних процесів у нервовій тканині.

Одним з найбільш ефективних методів лікування є гемодилюція - введення препаратів, що зменшують рівень гематокриту (до 30-35%). Для цього використовується реополіглюкін (реомакродекс), добовий обсяг і швидкість введення якого визначаються як показниками гематокриту, так і рівнем артеріального тиску і наявністю ознак серцевої недостатності. При невисокому артеріальному тиску можливе застосування поліглюкіну або сольових ізотонічних розчинів. Одночасно внутрішньовенно призначаються розчини еуфіліну, пентоксифіліну (трентал), ніцерголіну (СЕРМІОНУ). За відсутності порушень серцевого ритму застосовується вінпоцетік (кавінтон). У міру стабілізації стану хворого внутрішньовенне введення препаратів замінюється пероральним прийомом. Найбільш ефективними є ацетилсаліцилова кислота (1-2 мг / кг маси тіла), бажано використовувати форми препарату. які мають зменшений негативну дію на слизову оболонку шлунка (тромбоасс): пентоксифілін, цинаризин, продектін (ангінін).

У разі наростаючого тромбозу мозкових артерій, при прогредиентном перебігу інсульту, кардіогенний емболії показано застосування антикоагулянтів Гепарин вводиться внутрішньовенно в добовій дозі 10-24 тис. ОД або підшкірно по 2.5 тис ОД 4 6 разів на добу. При застосуванні гепарину необхідний обов'язковий контроль коагулограми і часу кровотечі. Протипоказаннями до його використання, так само як і тромболітиків, є наявність джерел кровотеч різної локалізації (виразкова хвороба шлунка, геморой), стійка некупіруемая гіпертензія (систолічний тиск вище 180 мм рт.ст.), важкі розлади свідомості. При розвитку ДВЗ синдрому, у зв'язку зі зниженням рівня антитромбіну III показано введення нативної або свіжозамороженої плазми крові. Після припинення введення гепарину призначаються антикоагулянти непрямої дії (фенилин, синкумар) з контролем показників згортання крові.

Встановлений характер тромботического інсульту дозволяє використання в перші години захворювання тромболітиків (урокіназа, стрептаза, стрептокіназа). У зв'язку з тим що при внутрішньовенному введенні цих препаратів існує високий ризик геморагічних ускладнень, найбільш ефективним способом є спрямований тромболізис, при якому препарат під рентгенологічним контролем вводиться безпосередньо в зону тромбозу. Потужне фібринолітичну дію надає рекомбінантний тканинний активатор плазміногену, введення якого також доцільно тільки в перші години захворювання.

У комплексному лікуванні хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу показано застосування препаратів, що надають антиагрегантну і вазоактивні дію: блокаторів кальцієвих каналів (німотоп, флунаризин), вазобрал, танакана. Обгрунтовано застосування ангиопротекторов: продектін (ангінін). Застосування зазначених препаратів доцільно по минув гострої фази захворювання, а також у хворих з ТІА.

З метою попередження геморагії в зону ішемії при великих інфарктах призначається дицинон (етамзілат натрію) внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Винятково важливим є застосування препаратів, що надають нейротрофічну і нейропротективное дію на мозкову тканину. З цією метою використовують ноотропіл (до 10-12 г на добу), гліцин (1 г на добу сублінгвально), аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно 1-2 рази на добу), семакс (по 6-9 мг 2 рази на добу інтраназально), церебролізин (10,0-20,0 мл на добу внутрішньовенно).
Застосування зазначених препаратів сприяє більш повному і швидкому відновленню порушених функцій. У ряді випадків, зокрема при глобальній ішемії мозку, можливе використання барбітуратів (тіопентал натрію) для зниження енергетичних потреб мозку в умовах ішемії. Широке застосування даного методу обмежується вираженим кардіодепресивний і гіпотензивну дію препарату, пригніченням дихального центру. Певний ефект дають препарати, інгібуючі процеси перекисного окислення ліпідів: унітіол, вітамін Е, аевит.

Профілактика ішемічного інсульту включає в себе корекцію артеріального тиску, нормалізацію ліпідного спектра крові, при підвищенні в'язкості крові призначають антиагреганти. Велике значення мають дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, раціональне працевлаштування. Одним з ефективних методів профілактики ішемічного інсульту є хірургічна реконструкція артерій, які живлять головний мозок, в першу чергу сонних, а також хребетних, підключичних і безіменних артерій. Показанням до проведення операції є виражений стеноз артерії, що виявляється минущими порушеннями мозкового кровообігу. В окремих випадках виникають показання для відновлення прохідності артерій і при безсимптомно протікають стенозах.

Диференційоване консервативне лікування при геморагічному інсульті. Основним напрямком є ??зменшення проникності судинної стінки і попередження лізису сформованого тромбу. З метою пригнічення фібринолізу та активування вироблення тромбопластина застосовується епсилон амінокапронова кислота. Протягом 3-5 днів внутрішньовенно вводиться 50,0-100,0 мл 5% розчину препарату 1 або 2 рази на добу. Застосовують інгібітори протеолітичних ферментів: трасилол (контрикал, гордокс) у початковій дозі 400-500 тис. ОД на добу, потім - по 100 тис. ОД 3-4 рази на день внутрішньовенно крапельно. Ефективним гемостатическим препаратом, що володіє низьким ризиком тромбоутворення, є дицинон (етамзілат натрію). Для профілактики вазоспазму, осложняющего протягом субарахноїдального крововиливу, хворим призначається німотоп.

Хірургічне лікування при геморагічному інсульті. Видалення типових для геморагічного інсульту медіальних гематом, що локалізуються в підкоркових вузлах, внутрішній капсулі, таламусі, як правило, не приводить до поліпшення стану хворих і суттєво не змінює прогнозу. Лише іноді показання до операції можуть виникнути у хворих відносно молодого віку при наростанні загальномозкових і вогнищевих симптомів після періоду відносної стабілізації стану. На противагу цьому видалення гематом, що локалізуються в білій речовині великих півкуль латерально по відношенню до внутрішньої капсулі, як правило, призводить до істотного поліпшення стану хворого і регресу дислокаційних симптомів, у зв'язку з чим хірургічне втручання при цих гематомах слід вважати абсолютно показаним.

Основним методом оперативного лікування з метою видалення внутрішньомозкових гематом є краніотомія. При латеральному розташуванні гематоми з поширенням її на острівець мозку найменш травматичним є підхід до гематоми через латеральну (сильвиеву) борозну, при цьому трепанація проводиться в лобно скроневої області. Гематоми, що локалізуються в області зорового бугра, можуть бути видалені через розріз у мозолистом тілі. При атипових крововиливах хірургічний доступ визначається розташуванням гематоми в мозку.

Для видалення глибинно розташованих гематом може бути використаний метод стереотаксичної аспірації. За результатами КТ дослідження визначаються координати гематоми. За допомогою стереотаксичного апарату, фіксованого на голові хворого, через фрезевое отвір вводиться спеціальна канюля, підключена до аспіратор. У просвіті канюлі знаходиться так званий гвинт Архімеда, обертання якого призводить до руйнування і видаленню гематоми. Перевага зазначеного методу полягає в його мінімальної травматичності.

Крововилив в мозочок може викликати небезпечне для життя здавлення стовбура мозку, що робить хірургічне втручання в даній ситуації необхідним. Над місцем розташування гематоми проводиться резекційна трепанація задньої черепної ямки. Послідовно розкривається тверда мозкова оболонка і розтинають тканину мозочка, що скупчилася кров видаляється шляхом аспірації і промивання рани.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Консервативне і хірургічне лікування мозкового інсульту"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  3.  Порушення зору і зоровий шлях
      Рогівка. Рогівка, основна заломлююча поверхня ока, високочутлива до ушкоджують впливів навколишнього середовища (пряма травма, висихання, радіаційне і іонізуюче випромінювання), інфекційним агентам (бактерії, віруси, особливо віруси простого герпесу та оперізувального лишаю, грибки, паразити), запальним процесам, іноді в поєднанні із загальними шкірними захворюваннями, такими як
  4.  Базальні ядра
      Базальні ядра забезпечують рухові функції,. Відмінні від таких, контрольованих пірамідним (кортико-спінальних) трактом. Термін екстрапірамідний підкреслює це розходження і відноситься до ряду захворювань, при яких уражаються базальні ядра. До сімейних захворювань відносять хвороба Паркінсона, хорею Гентінгтона і хвороба Вільсона. У цьому параграфі розглядається питання про базальних ядрах і
  5.  ГИПЕРТЕНЗИЯ СУДИННОГО ПОХОДЖЕННЯ
      Гордон X. Уилльямс, Євген Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald) Підвищений артеріальний тиск являє собою, ймовірно, найбільш важливу проблему для суспільної охорони здоров'я в розвинених країнах. Артеріальна гіпертензія широко поширена серед населення, протікає практично безсимптомно, легко діагностується і звичайно добре піддається корекції, але часто
  6.  ЗАХВОРЮВАННЯ АОРТИ
      Джеймс Е. Дален (James E. Dalen) Стінки аорти повинні витримувати ковзне вплив кожного систолічного поштовху крові. Маючи великий діаметр, аорта відчуває значно більшу напругу, ніж інші відділи артеріальної системи, так як напруга стінки прямо залежить від діаметра посудини і тиску в ньому. З цієї причини вплив підвищеного тиску на стінку аорти особливо небезпечно.
  7.  Діаліз і трансплантації нирок ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ з нирковою недостатністю
      Чарльз Б. Карпентер, Дж. Майкл Лазарус (Charles В. Carpenter, /. Michael Lazarus) В останні три десятиліття діаліз і трансплантація стали ефективними методами лікування, що продовжує життя страждаючим нирковою недостатністю хворим. Підхід до лікування при гострій нирковій недостатності відрізняється від підходу до лікування при хронічній нирковій недостатності через незворотного характеру
  8.  Судинних захворювань головного мозку
      Дж. Ф. Кістлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартін (J. Ph. Kistler, AH Ropper, J. В. Martin) У розвинених країнах судинні захворювання головного мозку служать третьою за значимістю причиною смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Крім того, у дорослих серед всіх нервових хвороб судинні ураження частіше інших приводять до інвалідності. Їх поширеність
  9.  Черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
      Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  10. С
      + + + Сабур (тур. sabur), висушений сік листя рослини алое (Aloe arborescens) сімейства лілійних; проносний засіб. Темно-бурі шматки або порошок. Добре розчинний у гарячій воді, спирті, розчинах лугів. Діючі початку - антрагликозиди (алоин). У малих дозах діє як гіркота, покращуючи апетит і посилюючи травлення, желчегонно. Місцево чинить слабку подразнюючу,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...