загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Комплексна модель динамічного прийняття рішень і виходу з критичних ситуацій

На базі цих концепцій ми розробили модель (рис. 1.4 ) процесу мислення анестезиста при виконанні анестезії та реагуванні на інтраопераційні проблеми. Справжня модель перегукується з аналогічними, створеними для інших складних і динамічних сфер діяльності людини. Вона включає паралельну обробку інформації і багато-канальність на множинних рівнях розумової діяльності з первинним циклом спостереження, прийняття рішення, дії та повторного оцінювання. У подальшому розділі ми докладно описуємо цю модель з метою окреслити основоположні психологічні компоненти висококваліфікованого виконання анестезії. Модель пропонує концептуальні рамки і термінологію для більш точного опису, аналізу та класифікації поведінки анестезиста в контексті реальних подій.

Спостереження

Оволодіння динамічними ситуаціями залежить від реакції анестезиста на безліч джерел мінливої ??інформації. До них належать результати клінічного спостереження за пацієнтом і за безліччю електронних моніторів;

візуальний контроль за операційним полем, діями медсестер, відсмоктувачами і використаними тампонами; поява нормальних і незвичайних звуків, що видаються пацієнтом або апаратурою; надходять повідомлення про лабораторні дослідження та рентгенологічних данньк. Можливості людського мозку обмежені здатністю концентрувати увагу не більше ніж на одному або двох об'єктах одночасно. Функція розумового контролю служить Анестезист, щоб вирішити, яку інформацію він повинен вибрати і як часто до неї звертатися.





Рис. 1.4. Модель комплексного процесу прийняття Анестезист рішення під час операції. Як докладно описано в тексті, існує п'ять рівнів розумової діяльності. Первинний цикл (жирні чорні стрілки) - спостереження, рішення, дія і повторна оцінка - підпорядковується більш високих рівнів контрольної функції (розподіл уваги) та управління ресурсами. Д - тиск; сопр. - Опір; СВ - серцевий викид; ССС - системний судинний опір; САД - середній артеріальний тиск; АТ - артеріальний тиск.



Точно так само, як льотчики, керуючі «за приладами», повинні постійно стежити за їх показаннями, Анестезист в процесі навчання осягають важливість постійного контролю за навколишнім оточенням. Основні труднощі в обох областях полягає в тому, що потрібно не тільки читати показання приладів, а й всебічно їх інтерпретувати, зберігаючи в той же час здатність виконувати інші, не менш важливі завдання (це називають умінням орієнтуватися в обстановці, і пізніше ми повернемося до цього поняттю). Насправді увагу анестезіолога настільки обмежений ресурс, що стає надзвичайно важливим його раціонально розподілити протягом всього процесу прийняття рішень.

Пильність (девіз Американського товариства анестезіологів), яка визначається як здатність підтримувати увагу, відіграє вирішальну роль при спостереженні та виявленні проблем і є, таким чином, необхідною передумовою осмисленої допомоги хворому. Пильність може бути ослаблена деякими чинниками, згадуваними раніше, або похована під обвальним кількістю інформації і швидкістю її надходження. Це якість дуже істотно, але його одного недостатньо, щоб забезпечити безпеку пацієнта. Таким чином, пильність є необхідним, але не єдиним компонентом прийняття рішення та оволодіння ситуацією, оскільки навіть пильний людина може помилятися у своїх спостереженнях або тих численних висновках, які потрібні, щоб прийняти вірне рішення і вивести хворого з кризи.

Перевірка

В умовах операційної не вся інформація буває достовірною. Моніторинг зазвичай ведеться інвазивними і непрямими методами і, отже, створює грунт для артефактів (тобто помилкових даних). Навіть такі види прямого клінічного спостереження, як візуальне та аускультативное, можуть не дати істинної інформації. Може мати місце калейдоскоп істинних, але швидкозмінних даних, які, як і вищезгадані артефакти, не можуть свідчити про наявність проблеми, що вимагає негайних заходів. Щоб уникнути порушення процесу прийняття рішення багато з найважливіших спостережень слід спочатку перевірити. Для цього існують різноманітні методи:

- повторне спостереження або аналіз короткочасної тенденції;

- перевірка даних по якомусь додатковому каналу (наприклад, інвазивне вимірювання артеріального тиску при постійному вимірі манжетою);

- зіставлення декількох взаємопов'язаних показників (наприклад, частота серцевих скорочень, їх ритм і артеріальний тиск);

- введення нових, додаткових видів моніторингу (наприклад , установка катетера в легеневій артерії);

- перекалібровка або повторна перевірка апаратури;

- заміна всього приладу запасним;

- з'ясування думки інших Анестезист або технічного персоналу.

Знання, коли і як перевірити інформацію, що надійшла, - ще один важливий навик в сфері метапізнання. Так, анестезист повинен вирішити, за яких умов доцільно витрачати час, увагу і енергію для отримання нового потоку інформації, наприклад, встановлюючи катетер легеневої артерії в середині наркозу, а коли можна покластися на дані, що надходять нехай непрямим, але вже налагодженим шляхом.

Розпізнавання проблем

Після виконання спостережень і перевірки їх результатів наступний крок - вирішити для себе, чи означає отримана інформація, що з пацієнтом все гаразд або має місце проблема. В останньому випадку треба розібратися в її характері й значущості. Цей процес розпізнавання проблеми (оцінка ситуації) є центром теорій пізнання, застосовних до складної і динамічній обстановці. Розпізнавання проблеми включає підбір опорної інформації до явищ, що становлять за своїм характером певний тип проблем. На жаль, значна ступінь невизначеності, властива процесу анестезії, є причиною того, що потік даних, що надходять не завжди виявляє проблему і, навіть якщо вона виявлена, не дозволяє визначити її суть і причини. Таким чином, коли «діагноз» або скільки-небудь очевидна аналогія не знаходиться, функція контролю частково передбачає можливість вирішити, що робити. Анестезист, як і будь-яка людина, що приймає рішення в динамічних умовах, для виправлення незрозумілих ситуацій вдається до стратегії наближених висновків; психологи називають таку стратегію евристичної. Один з таких підходів полягає в тому, щоб класифікувати що відбувається як одну з кількох загальних проблем, кожна з яких може визначатися безліччю внутрішніх умов. Інший підхід - вибір одного переважного діагнозу, виходячи спочатку з того, що найбільш часто зустрічається в даній ситуації (ставка на частоту). Готуючись до наркозу, анестезист може налаштувати свій ментальний індекс настороженості на розпізнавання специфічних проблем, імовірних у даного конкретного пацієнта або при даному виді втручання. Анестезист також зобов'язаний вирішити, чи пояснює котрого уявляємо діагноз всі отримані дані або за ними стоїть кілька причин. Це вельми важливо, оскільки додаткові спроби уточнити діагноз можуть обійтися дуже дорого, відволікаючи увагу.

Досвідчені Анестезист часто вдаються до евристики, значно заощаджуючи час при вирішенні виникаючих проблем. Як і вся евристика, ці підходи - «палиця з двома кінцями». Як ми побачимо в розділі, присвяченому повторної оцінки інформації, обидва евристичних підходу, як ставка на частоту, так і помилкове напрямок уваги тільки на передбачувані проблеми, можуть серйозно ускладнити ситуацію у випадку, якщо ці припущення не виправдаються.

Прогнозування змін у стані пацієнта

Проблему слід оцінити з погляду її значимості для стану пацієнта в майбутньому. Таке прогнозування при появі цілком тривіальних ознак - відмітна риса фахівців, які вміють впоратися з кризами. Ті проблеми, які вже мають критичний характер або дають підстави очікувати їх переростання в кризові інциденти, отримують абсолютний пріоритет.
трусы женские хлопок
Прогнозування стану пацієнта впливає на планування дій і тим, що допомагає визначити часові рамки, необхідні для цих дій.



Заготовлені варіанти і абстрактне роздум

Як чинить досвідчений анестезист, виявивши наявність проблеми? Класичний зразок прийняття рішення передбачає ретельне зіставлення наявних симптомів з їх гіпотетичними причинами, за яким слід ретельний аналіз усіх можливих заходів і рішень. Цей підхід, хоча і потенційно дієвий, є досить і малопріменім, коли інформація мізерна і неоднозначна. Багато інтраопераційні проблеми, з якими може зіткнутися анестезист, вимагають швидких дій для запобігання каскаду подій, що ведуть до катастрофічного результату, і формально-дедуктивний метод в цих випадках не підходить.

Перша відповідь досвідченого анестезиста на більшість інтра-операційних подій спирається на заздалегідь складені правила, розраховані на ті або інші типи проблем. Дана модель процесу може бути визначена як «прийняття рішення по первинному розпізнаванню» [30]. Досвідчений працівник миттєво згадує і реалізує ці правила. Вже перед наркозом фахівець подумки підбирає ці варіанти, виходячи зі стану пацієнта, виду хірургічного втручання і можливих відхилень. Такі заготовки звичайно купуються особистим досвідом, хоча деякі з них, що допомагають запобігти катастрофи (наприклад, другий етап серцево-легеневої реанімації), були докладно описані і є об'єктом систематичного вивчення. Ми показали, що навіть експерти по-різному використовують оптимальні варіанти. Це послужило причиною складання «Переліку критичних ситуацій в анестезіології» (глави 3-11), що дозволяє анестезі-стам вивчати і використовувати оптимізовані стандарти рішень в найрізноманітніших ситуаціях.

З іншого боку, навіть оптимізовані заготовки приречені на провал у разі, якщо етіологія проблеми виявилася не тією, що передбачалося, або звичайні заходи виявляються неефективними. З цієї причини (крім іншого) небажано ставитися до анестезії як до комплексу дій по готовим рецептами. Навіть у випадках, коли потрібна оперативність дії, має місце ретельний аналіз ситуації з використанням фундаментальних медичних знань. Сюди може входити пошук близьких аналогій (наприклад: «цей випадок дуже схожий на той, що мав місце минулого тижня, за винятком ...») або даний дедуктивне міркування на основі глибоких знань і ретельного розгляду всіх можливих рішень. При вивченні ведення Анестезист змодельованих криз ми відзначили, що вони звертаються до заздалегідь заготовленим варіантах дій, в першу чергу пов'язуючи при цьому вжиті заходи з абстрактними медичними концепціями. Чи є це просто «самооб'ясненіем» або «виправданням», або абстрактним міркуванням - неясно, почасти тому, що конкретні змодельовані кризи не вимагали від них нових абстрактних рішень. В даний час ми не уявляємо собі, якою мірою абстрактний аналіз бере участь в оволодінні ситуацією в умовах анестезіологічних криз.



Координація дій через контролюючий нагляд

Увага анестезіолога розподіляється між багатьма пізнавальними функціями, численними завданнями і часто декількома проблемами одночасно. Під час реальних кризових ситуацій ми проаналізували завдання, що виконуються як новачками, так і досвідченими Анестезист, а також обумовлену цими завданнями розумову навантаження. Тут справа не тільки в надлишку завдань, а й у тому, що розумова завантаженість іноді знижує здатність Анес-тезіста реагувати на інші події. Спираючись на вивчення моделювання і реального проведення анестезій, а також робочого навантаження Анестезист, ми вважаємо, що їх здатність модулювати власне мислення (метапізнання) за допомогою розумового контролю і управління ресурсами є ключовим компонентом при виході з криз.

Одним з аспектів цієї модуляції є активне управління робочим навантаженням. Щоб не опинитися в повній залежності від її коливань, анестезист робить активні кроки з підготовки до її підвищення. Gropher (Position Paper, Conference on Human Error in Anesthesia, 1991), а також Schneider і Detweiler описали кілька варіантів управління робочим навантаженням.

Розподіл робочого навантаження в часі: для підготовки до вирішення можливих у майбутньому задач досвідчений анестезист використовує періоди відносного затишшя, коли ж навантаження висока, він відкладе або зовсім опустить низькопріоритетні завдання. Крім того, контрольна функція мислення допомагає йому ввести багатоцільовий розумовий процес, що буде описано нижче.

Розподіл робочого навантаження по наявності ресурсів: коли робоче навантаження не може бути розподілена за часом і коли є додаткові, не конкуруючі ресурси, навантаження може бути розподілена за цією ознакою. Деякі ресурси є органічними для анестезиста. Наприклад, він може одночасно вентилювати пацієнта вручну, визначати ритм серцевих скорочень і обговорювати ситуацію з хірургом. У той же час він не може одночасно пунктіровать вену і продовжувати вентилювати пацієнта вручну. При необхідності одночасного виконання ці завдання повинні бути розподілені між двома людьми. Анестезист координує такий розподіл завдань і контролює належне їх виконання на рівні управління ресурсами.

  Зміна характеру завдання: багато завдань не фіксовані. Рівень їх виконання буває різним, і тоді необхідна для їх реалізації робоче навантаження може бути знижена. Наприклад, під час масивної кровотечі анестезист концентрує увагу на введенні крові та кровозамінників та на контролі кров'яного тиску. У таких випадках менш важливі завдання, такі як ведення наркозной карти, свідомо відкладаються для зменшення робочого навантаження. Показники кров'яного тиску будуть при цьому вважатися прийнятними в більш широких рамках.

  Завдяки функції контролю мислення розподіляє небагатий ресурс, яким є увага, в процесі виконання багатоцільових завдань. У анестезиста цей «контролер» повинен визначити, як часто слід сприймати надходження тієї чи іншої інформації, наскільки пріоритетні рутинні завдання порівняно з потенційними або вже існуючими проблемами і як спланувати дії, щоб уваги і рухових можливостей вистачило для їх реалізації. Підвищені вимоги, що пред'являються до уваги анестезиста, можуть легко виснажити можливості його мислення, тому в ідеалі анестезист прагне збалансувати необхідність швидко діяти у відповідь на кожну дрібну проблему (що вимагає значної уваги) і більш консервативний вичікувальний підхід. Відповідно до зміни ситуації баланс між цими крайніми полюсами постійно зміщується. Однак ми відзначили, що в реальних кризових ситуаціях деякі фахівці з великим небажанням перемикаються з «звичайних функцій» на «екстрений варіант» навіть при серйозних ускладненнях. Затягування вичікувальної позиції може мати катастрофічні наслідки.

  Функції контролю та управління ресурсами забезпечують оптимальне планування дій і розподіл їх ефективного виконання. Кожен даний момент висуває вимоги щодо багатьох дій, але не можна виконати всі одночасно, кожен крок має бути переплетений з безліччю інших видів діяльності. Досвідчений анестезист бере до уваги масу чинників при плануванні оптимального порядку дій. До таких факторів належать наступні.

  Вихідні умови, необхідні для виконання дій (наприклад, неможливо виміряти серцевий викид Термодім-люціонной методом при відсутності катетера в легеневій артерії).

  Перешкоди на шляху передбачуваних дій (наприклад, неможливо перевірити зіницю пацієнта, якщо голова повністю вкрита простирадлами, обмежують операційне поле).

  Побічні ефекти передбачуваних дій.

  Легкість і швидкість виконуваних дій.

  Висока ймовірність успіху.


  Оборотність дій і можливі наслідки їх помилковості.

  Ціна дії з точки зору необхідного уваги і ресурсів.

  Досвідчені фахівці інших складних і динамічних областей (особливо командири танків і начальники пожежної команди) мислення «програють» свої дії, щоб переконатися, що їх план не містить прихованих вад. Хоча така практика мала б сенс і для Анестезист, ми такого поки не спостерігали, швидше за все тому, що вони мають можливість реалізовувати свої плани поступово, динамічно їх міняючи.

  Виконання дій

  Відмінною особливістю анестезіології є та обставина, що приймає рішення не тільки віддає команду, а й безпосередньо бере участь у її виконанні. Це вимагає серйозної уваги і насправді може погіршувати фізичну здатність анестезиста виконувати інші функції (наприклад, коли потрібна стерильність). За будь-яких діях завжди можливі помилки - промахи в результаті, наприклад, незапланованих маніпуляцій з вимикачами або шприцом. Norman наступним чином класифікує помилки такого роду.

  Машинальні вчинки: замість потрібної акції робиться звична процедура («сила звички»).

  Помилка приписи: дія правильне, але недоречне (наприклад, маніпуляція не тим перемикачем).

  Помилка пам'яті: випадання будь-якої ланки в ланцюзі встановленої послідовності дій.

  Помилка послідовності: виконання дій в невірній послідовності.

  Помилковий тип дій: дії, правильні для одного типу процедури, але невірні для іншого (так; перемикач «МЕШОК / ВЕНТИЛЯТОР» на дихальному контурі хворого визначає один з двох видів вентиляції; встановлення його в положення «МЕШОК» в той час, коли необхідно становище «ВЕНТИЛЯТОР», може призвести до катастрофічних наслідків).

  Деякі небезпеки, пов'язані з промахами в анестезії, усуваються за допомогою запобіжних пристроїв, які фізично не допускають неправильних дій. Наприклад, останні моделі наркозних апаратів забезпечені пристроями, що блокують одночасну подачу двох інгаляційних анестетиків. Є пристосування, які виключають застосування дихальної суміші, що містить менше 21% кисню.

  Сучасна конструкція медичного обладнання не завжди полегшує Анестезист виконання обраних ним дій. Складна тема взаємовідносин людина - машина виходить за рамки тематики даної книги, проте їй присвячено чимало інших досліджень.

  Повторна оцінка

  Щоб анестезист міг успішно розв'язати динамічну проблему в умовах невизначеності, повинна вмикатися контролю, приписуюча часто оцінювати ситуацію заново. Первісне визначення та оцінка ситуації можуть бути невірними, особливо якщо опорна інформація не дозволила ідентифікувати проблему абсолютно точно. Навіть цілком адекватні в даному випадку дії не завжди ведуть до успіху і часом викликають серйозні побічні ефекти. Крім того, іноді виникає кілька проблем, що вимагають одночасного рішення, і тільки часта повторна оцінка ситуації дозволить Анестезист адаптуватися до динамічно мінливих обставин. Процес переоцінки повертає анестезиста до етапу «спостереження», змушуючи його задатися наступними питаннями:

  Чи виявилася розпочата міра скільки-ефективною (наприклад, чи потрапив препарат в організм)?

  Поліпшилася або погіршилася ситуація?

  Чи немає яких-небудь побічних ефектів в результаті попередніх дій?

  Чи немає нових або раніше пропущених проблем?

  Чи була правильною первісна оцінка ситуації?

  Як ми згадували вище, процес постійного оновлення оцінки обставин та моніторинг ефективності обраних дій називається умінням орієнтуватися в обстановці - концепція, яка широко використовується в авіації.

  Помилка стійко суб'єктивної оцінки

  Помилково вироблена повторна оцінка, неадекватна адаптація плану і втрата вміння орієнтуватися в обстановці - кожна з цих обставин може призвести до помилки під впливом стійко суб'єктивної оцінки. Цей тип помилок надзвичайно характерний для динамічних ситуацій. За нашими спостереженнями, зробленим в процесі лабораторного вивчення реакції анестезіологів на змодельовані критичні ситуації, такі помилки допускалися як новачками-резидентами, так і досвідченими працівниками. Схожі результати були отримані Schwid і O'Donnell, моделювати анестезію тільки на екрані комп'ютера. У цьому дослідженні певні помилки суб'єктивної оцінки забирали анестезіолога від правильної поведінки при смертельно небезпечних для пацієнта ситуаціях (наприклад, анафілаксії).

  Враховуючи комплексний і не завжди однозначний характер наявної інформації, початковий діагноз може виявитися невірним. Причиною помилок під впливом суб'єктивної оцінки є стійке ухилення від перевірки діагнозу або плану перед обличчям очевидних доказів того, що така перевірка необхідна. Слід чітко уявляти собі три основних типи помилок, які є наслідком суб'єктивного підходу до оцінки ситуації.



  Так і тільки так

  Стійкий відмова перевірити діагноз або план, незважаючи на численні свідчення такої необхідності.

  Наявна інформація підганяється під первинний діагноз.

  Увага розпорошується на другорядні елементи важливої ??проблеми.

  Все, що завгодно, тільки не це

  Наполегливий відмова вжити рішучих заходів перед обличчям серйозної проблеми.

  Розширений пошук інформації, що не орієнтованої на потенційно катастрофічні обставини.

  Все в порядку

  Стійка віра в те, що нічого небезпечного не відбувається, незважаючи на масу свідчень зворотного.

  Відхилення від норми приписуються артефактів або розглядаються як минущі.

  Відмова оголосити про наявність гострої ситуації або прийняти необхідну в зв'язку з цим допомогу.



  Управління ресурсами

  Концепція управління ресурсами прямо запозичена з авіації. Вона охоплює здатність анестезиста здійснювати контроль і управління всіма ресурсами, зосередженими в його руках, з метою завершення анестезії запланованим чином і формування адекватної відповіді на виникаючі проблеми. У кінцевому рахунку це є здатність перетворити знання на необхідні колективні дії в складному реальному світі операційній. Анестезист недостатньо знати, що потрібно робити, або навіть бути в змозі вирішити кожну проблему самотужки. Анестезист зазвичай лише завершує ту складну роботу, частина якої виконана іншими (лабораторні тести, рентгенологічні дослідження). Коли робоча навантаження перевищує можливості наявних ресурсів, анестезист зобов'язаний організувати допомогу ззовні і розподілити роботу між присутніми. У безлічі обставин, що стосуються оптимізації колективних дій, ще належить розібратися, хоча їх вивчення є темою, досить інтенсивно розробляється фахівцями в області пізнання та експертами інших складних і динамічних сфер людської діяльності. Але дослідження в авіації вже продемонстрували, що ефективне управління ресурсами є важливим компонентом колективної роботи екіпажу. Основними відправними точками управління ресурсами, що випливають з цих досліджень, є:

  визначення пріоритетів;

  розподіл робочого навантаження;

  спілкування;

  мобілізація і використання всіх наявних ресурсів;

  моніторинг і повторної перевірки, використання всієї наявної інформації.

  Наші дослідження змодельованої реакції анестезіологів на критичний інцидент показали, що навіть розпізнавши проблему і прийнявши медично обгрунтоване рішення, вони нерідко мають досить слабкий навик управління ресурсами. Ми визнали ці навички досить важливими для того, щоб приділити їм особливе місце в главі 2. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Комплексна модель динамічного прийняття рішень і виходу з критичних ситуацій"
  1.  Заходи з охорони атмосферного повітря
      Законодавчі заходи - це заходи, що визначають ідеологічне та юридичне обгрунтування заходів у галузі санітарної охорони атмосферного повітря. Законодавчі заходи регулюють суспільні відносини у використанні та відтворенні природних ресурсів, здійснюють екологічну політику уряду, спрямовану на попередження забруднення повітряного басейну
  2.  Передмова
      Для кого ця книга Ця книга написана для всіх, хто займається знеболенням. Хоча нам не байдужі політичні та економічні протиріччя між лікарями-анестезіологами і середнім анестезіологічним персоналом, вони не мають ніякого відношення до завдань цієї книги. Центральним принципом нашого навчання є усвідомлення того, що будь-який медик, який перебуває з пацієнтом під час анестезії,
  3.  ОСНОВИ ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ
      Вінсент Т. де Віта (Vincent Т. De Vita, JR.) Біологія пухлинного росту Основи протипухлинної терапії базуються на наших знаннях про біології пухлинного росту. Два десятиліття тому уявлення про те, що навіть невеликі за розмірами первинні ракові пухлини відривають життєздатні пухлинні клітини в систему циркуляції і ці клітини здатні рости так само, як і в первинній
  4.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  5.  СТАНУ СТРАХУ
      К. Т. Бріттон, С. К. Ріш, Дж. К. Джіллін (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin) Стан тривоги - це нормальна відповідна реакція людини на мінливості життя. У нерізко вираженій формі такий стан є по суті адаптивної реакцією. Так, наприклад, студент не може добре здати іспиту, не відчуваючи ніякої тривоги перед ним. Однак у крайньому своєму вираженні стан
  6. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
  7.  Інфекційні ускладнення ЗАХВОРЮВАНЬ, поранення і травми
      Інфекція у хворих, поранених і постраждалих являє собою реакцію організму на впровадження збудників. Далеко не завжди мікробна контамінація (мікробіологічне подія - МБС, мікробне забруднення) призводить до розвитку інфекційного процесу. Це визначається цілою низкою аспектів, в тому числі типом і вірулентністю збудника, місцевим станом рани, імунним статусом пацієнта і
  8.  Основні принципи виходу з критичних ситуацій в анестезіології
      «Годинник нудьги і миті жаху». Для більшості лікарів ця формула відображає суть роботи, виконуваної Анестезист. Нашу роль в операційній і менталітет, необхідний для успішного виконання нашого боргу, визначають саме ці миті жаху, напруги, а не годинник нудною рутини. Це - один аспект анестезії, завдяки якому поле нашої діяльності (як і область інтенсивної терапії або
  9.  Як проблеми переростають в несприятливі результати
      Раз виникнувши, проблема може розвиватися по-різному, як показано на рис. 1.3. Вона може вирішитися сама по собі або, не розв'язавшись, не завдавати пацієнтові ніякої шкоди. В іншому випадку вона може загострюватися або ініціювати інші проблеми у пацієнта або в системі хірург - анестезист, іноді більш небезпечні, ніж первісна. Безліч дрібних проблем в кількох різних підсистемах разом
  10.  Репродуктивні органи репродуктивної системи
      1.3.1. Анатомо-фізіологічна і гістофізіологіческая характеристика статевих органів жінки в репродуктивному періоді 1.3.1.1. Яєчники Яєчники статевозрілої жінки розташовані в малому тазу (рис. 1.6), кілька асиметрично на задньому листку широкої зв'язки. Положення яєчників в порожнині малого таза в цьому віці відносно непорушне. Зсув їх у черевну порожнину спостерігається
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...