Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С . (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Комбінована загальна анестезія

Терміном «комбінована анестезія» називається анестезія, що досягається одночасним або послідовним застосуванням різних її методів, відносяться до одного виду анестезії (загальною інгаляційної і неінгаляційного анестезії). Найбільшою популярністю з методик комбінованої анестезії користуються атаралгезія і нейролептаналгезія. Поява їх пов'язано з переглядом у 40-50-ті роки XX сторіччя традиційного підходу до анестезіологічного забезпечення операцій. Комбінована анестезія дозволяє раціональніше використовувати найбільш важливі якості засобів однієї і другої групи з метою підтримання на оптимальному рівні основних компонентів загальної анестезії - аналгезії та наркотичного стану. В одних випадках роль головних засобів належить неінгаляційний, в інших - інгаляційним анестетиків.

Інгаляційні анестетики дозволяють зменшити дози неінгаляційного засобів, їх несприятливі компоненти залишкової дії і краще управляти анестезією як у часі, так і за глибиною, оскільки легко дозуються і швидко виводяться з організму.

Нейролептаналгезия (НЛА). Теоретичні передумови НЛА були закладені в 1950-і роки роботами Г. Лабори і П. Гюгенар з проблеми фармакологічної протекції організму від стресу. Вони показали важливість включення в анестезію як компонент нейровегетативної блокади.

Основоположниками НЛА були І. Де Кастро і П. Манделье (1959 г). Вони запропонували досягати необхідний общеанестетіческій ефект поєднанням сильних анальгетика і нейролептика. Завдяки роботам фармаколога Джонсона, найбільш прийнятними виявилися відповідно фентаніл (синтезований в 1962 р.) і - дроперидол (синтезований в 1963 р.). Метод НЛА в його первісному варіанті, запропонованому І. Де Кастро і П. Манделье, не набув широкої популярності, так як він не передбачав виключення свідомості і м'язову релаксацію. Накопичився незабаром досвід показав, що оптимальний варіант НЛА повинен включати в себе ШВЛ і штучну миорелаксацию, а також вимикати свідомість допомогою інгаляції N2O в співвідношенні з О2 від 1:1 до 3:1. Ця методика отримала назву НЛА-II, а в подальшому завоювала право іменуватися "класичної нейролептаналгезія".

На другому Бременському симпозіумі з нейролептаналгезии (1964 р.) було рекомендовано до широкого практичного застосування кілька варіантів стандартної техніки проведення нейролептаналгезии:



Найбільшу популярність придбав перший варіант НЛА (НЛА -II). Однак по закінченні часу і він піддався модифікації за рахунок заміни закису азоту новими неінгаляційний анестетиками. Це призвело до заміни звичного терміну «нейролептаналгезія» новим - «Нейролептанестезія»

Фентаніл. За хімічною структурою фентаніл (C22H28N2O) - 1,4-заміщений дериват анілін пиперидина, ароматичний алифатический третинний амід, що виник в результаті приєднання до піпередіновому ядру фенильного кільця. За силою аналгетического ефекту фентаніл перевершує морфін в 300 разів. Сильне і короткочасна дія препарату пов'язана з присутністю в його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягається майже відразу ж після його внутрішньовенного введення або протягом 10 хв при введенні внутрішньом'язово або підшкірно. Тривалість аналгезії не перевищує 30 хв.

До фентанілу, як і до інших морфіноподібних анальгетикам, швидко розвивається різко виражена толерантність, особливо за умови повільного внутрішньовенного введення його у великих дозах. Ця обставина стоїть у тісному зв'язку з мінімальною гострої токсичністю препарату.

Дія на дихання. Дихально - депресорні ефект фентанілу розвивається паралельно аналгетических, проте він виражений слабше, ніж у інших препаратів цієї групи. Дихальна депресія викликається дозами 0,01-0,04 мг / кг і проявляється через 1-2 хв від початку введення препарату зменшенням як частоти (частіше), так і глибини дихання. Апное досягається через 1-2 хв після його введення і буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресії виразно зменшується до 5-8 хв. Фентаніловая дихальна депресія знімається налорфін.

Дія на кровообіг. Вплив фентанілу на серцево-судинну систему проявляється брадикардією і подовженням передсердно-шлуночкової провідності, цей ефект надійно запобігає й купірується атропіном. Походження фентаніловой брадикардії в основному обумовлено активацією центральних механізмів регуляції тонусу блукаючого нерва. Розвиток гіпотонії на введення фентанілу пояснюється кількома факторами. Одні автори вважають, що це відбувається за рахунок прямої депресії судинного центру, інші автори пов'язують фентаніловую брадикардію і гіпотонію зі зниженням центрального симпатичного тонусу та участю центральних М-холінергіческіх механізмів. Окрім цього не можна виключити пряму депресію міокарда. Вплив препарату на коронарний кровотік і периферичний опір незначно. При введенні повторних доз розвивається толерантність до препарату, і надалі гіпотензивний ефект не спостерігається.

Фентаніл має здатність викликати виражену ригідність м'язів, переважно грудної клітки і живота. Розвиток цього стану знаходиться в чіткій залежності від дози і швидкості введення.

Препарат не впливає на викид гістаміну, стан електролітного балансу, терморегуляцію і стан паренхіматозних органів. Блювотний ефект у фентанілу виражений значно слабше, ніж у інших морфіноподібних анальгетиків. Індивідуальна непереносимість спостерігається рідко.

Метаболізм фентанілу у людини відбувається повільно. Припускають, що до 10% препарату виділяється з сечею у незміненому вигляді. Розпад фентанілу в організмі відбувається досить швидко за участі оксидази печінки. Однак при дослідженні з'ясовано, що за 4 дні у вигляді метаболітів виділяється лише кілька більш 60% введеного препарату. Вважається, що головну роль в короткочасності ефекту фентанілу грає швидкий перерозподіл його в тканини.


Дроперидол. За хімічною структурою дроперидол є третинним аміном, похідним тетрогідроперідіна (C22H2FN3O2).

Дія препарату починається через 2-3 хв після внутрішньовенного введення в ефективних клінічних дозах, досягає максимуму через 10-12 хв, підтримується на такому рівні протягом 30-40 хв, значно слабнучи до кінця 3 - 4-го год, і повністю припиняється через 6-12 год після введення. Другу тривалу фазу менш інтенсивного дії препарату можна, очевидно, пов'язати з продуктом гідролізу дроперидола - бензперідолом.

Дроперидол викликає помірну нестійку адренергіческіх блокаду, що поширюється в основному на? - Адренорецептори. Блокада? - Адренорецепторів лежить в основі гемодинамічних ефектів дроперидола, типових і для інших нейролептиків. При швидкому введенні високих доз дроперидола наступають вазодилятация, зниження периферичного опору і помірна артеріальна гіпотонія, супроводжувана скороминущої тахікардією. Оскільки дроперидол попереджає також вазоконстрикцію, що спричинюється гістаміном, іонами К та ін, не виключено, що вазоділятірующее дії препарату властивий і неспецифічний компонент.

Дроперидол має виражену противоаритмическим дією. Основна сфера протиаритмічного ефекту дроперидола - ектопічні аритмії, що свідчить про зв'язок його з?-Адреноблокирующим дією препарату.

Вплив на дихання, загалом, незначно. Препарат не тільки не зменшує хвилинної вентиляції, але в ряді випадків збільшує її на 4,37%, очевидно в результаті підвищення чутливості дихального центру до вуглекислоті.

Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, надзвичайно високою протишокової активністю, вираженим протиблювотну дію. Відзначається слабка антигістамінна активність, незначно вплив на тепловий баланс. Дроперидол поряд з вираженим седативним дією потенціює аналгетичний ефект фентанілу.

Протягом 1-х діб від моменту введення елімінується з сечею та калом 83% введеного препарату. Інша частина його піддається гідролітичного розщеплення в результаті впливу ферментів в печінці.

Методика нейролептаналгезии. В даний час застосовують кілька її варіантів. Один з них передбачає введення дорослому за 30 хв до початку анестезії 2,5-5 мг дроперидола, 0,05-0,1 мг фентанілу і 0,25 мг атропіну.

Індукцію анестезії починають на тлі налагодженої інфузії плазмозамінників внутрішньовенною ін'єкцією 15-25 мл дроперидола і 0,3-0,7 мг фентанілу. Одночасно підключають N2O з О2 у співвідношенні 3:1 або 2:1. Як тільки настає пригнічення свідомості, переходять до допоміжної вентиляції легенів через маску. Потім вводять міорелаксант і интубируют трахею. При учащении пульсу і підвищенні АТ вводять фракційно фентаніл по 0,05-0,2 мг. Останню його дозу хворий повинен отримати не пізніше, ніж за 30-40 хв до кінця операції.

Найчастіше використовується методика, згідно з якою фентаніл спочатку вводять в дозі 5-7 мкг / кг, а повторно по 0,1 мг перед найбільш травматичними етапами операції (або кожні 15-20 хв). Введення фентанілу при цьому припиняють за 30-40 хв до закінчення операції. Враховуючи здатність фентанілу викликати регидность поперечно-смугастих м'язів, перед індукцією анестезії (за 2-3 хв до ін'єкції фентанілу) вводять 1/4 розрахункової дози антидеполяризуючих міорелаксанта. Оскільки нейролептическое дію дроперидола триває 4-5 год, його вводять на початку анестезії з розрахунку 0,25-0,5 мг / кг. Через здатність дроперидола знижувати АТ рекомендується паралельно здійснювати інфузію колоїдного кровозамінника (типу реополіглюкіну) у швидкому темпі або вводити дроперидол в три прийоми: у складі премедекаціі (5 мг в / м за 20 хв до операції), перед інтубацією трахеї і перед розрізом шкіри (що залишилася доза рівними частинами). Необхідність у повторному введенні дроперидола виникає лише при тривалих (більше 4-5 год) операціях. У таких випадках його ін'єктують фракційно по 5 мг через 30-40 хв, починаючи з 4-го години анестезії.

Вимкнення свідомості під час вступної анестезії забезпечується різними способами: кетаміном (1,5-2 мг / кг, допускається введення в одному шприці з фентанілом), тиопенталом натрію (300-400 мг), інгаляцією суміші N2O (70%) з О2 (30%). У ході анестезії усунення ефекту "присутності хворого на власній операції" досягається подачею тієї ж суміші N2O з О2 у співвідношенні 1,5-2:1, або внутрішньовенним введенням невеликих доз кетаміну (25-50 мг через кожні 20-25 хв) або оксибутирата натрію (2-4 г).

До переваг НЛА відносять: невелике і повільне звільнення гістаміну; незначний вплив на скоротливість міокарда; відсутність сенсибілізації серця до катехоламінів; збереження автономної регуляції функцій серця, мозку, печінки; відсутність змін у кровопостачанні і метаболізмі мозку, вираженої реакції на ендотрахеальну трубку, хороші умови для проведення ШВЛ; наявність антагоністів для фентанілу; немає схильності до злоякісної гіпертермії; проста техніка проведення анестезії; відсутність протипоказань за віком, ризику і тривалості операції.

Недоліками методу є: підвищення ригідності грудей (при використанні без міорелаксантів); можливий прояв реакції серцево-судинної системи на операційну травму; можливий прояв реакції на травму з боку ендокринної системи: появи феномена рефентанілізаціі після пробудження; поява свідомості та психічних переживань; схильність до пристрасті до наркотиків; підвищена резистентність до препаратів НЛА; прояв парадоксального ефекту дроперидола у вигляді збудження, появи страху; екстрапірамідальні розлади (тремор, порушення координації та ін); тривала післяопераційна нейролепсія і пов'язана з нею адинамія; схильність до спазму жовчних шляхів.

Знання анестезіологом цих недоліків дозволяє їх нівелювати.
Особливо пильної уваги заслуговує можливість рефентанілізаціі. Сутність її полягає в тому, що після пробудження безпосередньо після закінчення операції та відновленні ефективного спонтанного дихання може настати його пригнічення, коли хворий вже знаходиться в палаті. Дихальна недостатність при цьому розвивається на тлі залишкової нейролепсии. Щоб вловити її і попередити виникнення асфіксії, необхідно уважне спостереження за хворим протягом перших післяопераційних годин. Імовірність ускладнення тим більше, чим довший була анестезія і вище загальна доза введеного фентанілу.

Атаралгезії. Атаралгезія - методика анестезії, заснована на досягненні стану атараксії («обездушіванія») і вираженої аналгезії за допомогою седативних, транквилизирующий і аналгетических засобів. Повний пригнічення свідомості на цьому тлі досягається невеликими дозами гіпнотичних засобів.

При цьому виді анестезії в якості однієї з основних складових застосовуються препарати на основі діазепаму (седуксен, реланіум, сибазон, валіум, фаустан). Аналгетичний компонент забезпечується опадами (фентанілом, рідше дипидолор і т. д.) за тими ж принципами, що і при нейролептаналгезии. Діазепам позбавлений адренолітичний дії і поряд з транквилизирующим ефектом гальмує вегетативні реакції. Встановлено, що наявні в організмі специфічні бензодіазепінових рецепторів насичуються повністю при відносно невеликих дозах препарату. Збільшення останніх не заглиблюватися, а тільки подовжує ефект.

  Дія бензодіазепінів на дихання. При внутрішньовенному введенні седативних доз діазепаму виразних змін зовнішнього дихання не спостерігається. Апное у відповідь на швидке введення буває дуже рідкісним. Гиповентиляция зі зниженням МОД (у деяких хворих на 20-38% від початкового рівня), проявляється при розвитку гіпнотичного і центрального релаксуючого ефектів. При цьому чутливість дихального центру до СО2 під впливом діазепаму не змінюється. Така особливість змушує застосовувати допоміжну ШВЛ при індукції анестезії і виконувати інтубацію трахеї для проведення контрольованої ШВЛ.

  Дія на кровообіг. У клінічних умовах діазепам призводить до стабілізації кровообігу. Помірна артеріальна гіпотензія після введення значної дози препарату обумовлена ??зниженням ОПС і не супроводжується істотним зниженням МОК. Володіючи коронаророзширювальною дією, попереджає прямий коронаросужівающій ефект вазопресину. Встановлено центральне антиаритмічну дію препарату. Крім цього він незначно підвищує загальне легеневий судинний опір і тиск в легеневій артерії. Однак у пацієнтів з глибокими розладами серцевої діяльності, особливо на тлі гіповолемії, може розвинутися значна артеріальна гіпотензія.

  Діазепам надає вазоділятірующее дію на судини головного мозку, як артерій, так і вен. У невеликих дозах не змінює матково-плацентарного кровообігу.

  Дія на печінку та нирки. Препарати діазепаму не впливають на печінковий кровотік, портальний тиск і функцію печінки. Зміни функції нирок на фоні дії діазепаму носять оборотний характер, хоча під його впливом відбувається деяке збільшення клубочкової фільтрації і зниження ниркового судинного опору, що призводить до деякого зменшення екскреції осмотично активних субстанцій з сил.

  Не відмічено впливу діазепаму на скоротливу здатність матки в пологах. Швидко і легко проникає через плацентарний бар'єр. Не викликає істотних змін активності ендокринної системи, зменшує її відповідь на травму при збереженні чутливості периферичних структур до адреналіну, знижуючи одночасно ефекти гістаміну та ацетилхоліну на життєво важливі функції, хоча і не є прямим антагоністом цих біологічно активних речовин.

  Методика атаралгезії. Після введення антидеполяризуючих міорелаксанта (1/4 частина розрахункової дози) для запобігання регидности мускулатури внаслідок дії фентанілу, вводять седуксен в дозі 0,2-0,3 мг / кг і суміш фентанілу (5-7 мкг / кг) з кетаміном (1 - 1,5 мг / кг). Після виключення свідомості вводять деполяризуючих міорелаксантів, интубируют хворого і переводять на ШВЛ. Для виключення свідомості в період індукції та підтримки анестезії замість кетаміну можна застосовувати інші засоби. Підтримання аналгезії здійснюють фентанилом по 0,1 мг перед найбільш травматичними етапами операції, або кожні 15-20 хвилин. Останнє введення кетаміну та фентанілу має бути за 40-50 хвилин до закінчення операції.

  При тривалих операціях седуксен (5-10 мг) вводять в ході втручання додатково. Якщо по ходу анестезії необхідно посилити нейровегетативную захист або поліпшити мікроциркуляцію, додатково болюсно використовують невеликі дози дроперидола (по 2,5-5 мг).

  В останні роки за кордоном замість фентанілу використовують його похідні - суфентаніл або альфентаніл. Суфентаніл по аналгетичної ефект в 5-10 разів перевершує фентаніл. Він у меншій мірі пригнічує дихання, так як швидше розщеплюється і дезактивируется в печінці. Альфентаніл слабкіше фентанілу, але він швидше розвиває аналгетичний ефект і діє більше короткочасно.

  Нейролептаналгезия і атаралгезія є методами вибору при великих і середніх за обсягом хірургічних втручаннях. Вони можуть бути широко використані при наданні медичної допомоги в надзвичайних умовах, зокрема, у військово-польових і при ліквідації наслідків великих катастроф. Однак після тривалих операцій, коли використовують порівняно великі дози анальгетика і нейролептика, зберігається їх залишкова дія, що виявляється глибокої седатации і створює небезпеку пригнічення дихання. За хворими необхідно ретельне спостереження в найближчому післяопераційному періоді. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Комбінована загальна анестезія"
  1.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  2.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  3.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  4.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  5.  Анаеробної інфекції
      Денніс Л. Кеспер (Dennis L. Kasper) Визначення. Анаеробні бактерії - це мікроорганізми, для зростання яких потрібно низька напруга кисню і які не можуть рости на поверхні щільного живильного середовища в присутності 10% вуглекислоти. Мікроаерофільні бактерії можуть рости при вмісті її в атмосфері в кількості 10%, а також в анаеробних або аеробних умовах. Факультативні
  6.  Вроджені вади серця
      Вільям Ф. Фрідман (William F. Friedman) Загальні положення Частота народження. Серцево-судинні порушення зустрічаються приблизно у 1% всіх живих новонароджених. При ранньому розпізнаванні пороку точна діагностика анатомічних аномалій в даний час не викликає ускладнень, і більшість дітей вдається врятувати за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування.
  7.  РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
      Джейн Є. Хенні, Вінсент Т. ДеВіто (Jane Е. Henney, Vincent Т. DeVita, Jr.) Рак молочної залози дуже поширений серед жінок Західної півкулі. У 1985 р. в США було зареєстровано 119 000 жінок і приблизно 1000 чоловіків із цим захворюванням. В останні роки найбільш частою причиною смерті жінок від злоякісних новоутворень став рак легені, однак донедавна першого
  8.  Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину
      Частота кесаревого розтину за останній час зросла майже в 3 рази, досягнувши в Європі 16,6%, в США 22,3%, в Росії 12%. Відзначається тенденція до розширення показань до операції в інтересах плода, що отримали назву «нових» свідчень. До них відносяться тазове передлежання плода, передчасні пологи з малою масою плоду (менше 1500 г), гіпоксія плоду. Починаючи з 70-х років, частота кесаревого розтину
  9.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  10.  Загальна анестезія в гінекології
      Специфіка анестезії в гінекології визначається особливістю топографоанатомічному розташування внутрішніх статевих органів, наявністю у більшості оперованих жінок екстрагенітальної патології. Відомо, що при гінекологічних операціях, вироблених лапаротомічексім доступом, особливо при екстирпації матки з придатками, операції з Вертгейма, на придатках матки хірургічні
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека