Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ

Лі Голдмен (Lee Goldman)



Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу багатьох превходящіх факторів, включаючи визначення пізнавальних підходів, що використовуються лікарем при рішенні важких проблем, розробку комп'ютерних систем підтримки прийняття рішення, які покликані виділити найбільш важливий елемент у цьому процесі, і застосування теорії прийняття рішення для розуміння того, як воно формується. Кожен з цих підходів вніс свій внесок у розуміння суті діагностичного процесу, проте всі вони пов'язані с. практичними або теоретичними труднощами, що обмежує їх безпосереднє застосування у конкретного пацієнта.

Проте ці попередні спроби використовувати строгість і логіку, закладені в кількісному методі, забезпечили суттєве розуміння процесу клінічного мислення, виявили шляхи його вдосконалення і дозволили звести до мінімуму елементи, що знижують його ефективність. Таким чином, хоча клінічне мислення не може зменшити складність або число виникаючих проблем, спроби провести кількісний аналіз цього процесу можуть оптимізувати шляхи їх розуміння і вирішення у кожного окремого хворого.

У спрощеному варіанті кількісне мислення включає п'ять етапів. Воно починається з вивчення основних скарг, для чого існують ключові питання, які включають в історію справжнього захворювання. Ці питання необхідно доповнити даними анамнезу про захворювання, перенесених в недавньому минулому, даними фізикального огляду, при якому особливу увагу приділяють імовірно ураженим органам. На другому етапі лікар може вибрати серію діагностичних тестів, кожен з яких в силу своєї точності та інформативності допомагає досліджувати можливі гіпотези, що виникають в ході диференціальної діагностики. Оскільки проведення кожного з тестів вимагає певних матеріальних витрат, супроводжується в тій чи іншій мірі ризиком ускладнень і викликає іноді дискомфорт, перед їх призначенням лікар повинен проаналізувати достатність діагностичної інформації, отриманої при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні. Далі, клінічні дані повинні бути зіставлені з результатами лабораторних досліджень, щоб визначити ті патологічні стани, між якими слід проводити диференційну діагностику. На четвертому етапі для того, щоб виробити рекомендації для пацієнта, необхідно зважити відносний ризик і переваги подальших діагностичних і терапевтичних заходів. На закінчення з виробленими рекомендаціями знайомлять пацієнта і після відповідного обговорення починають здійснювати намічений план лікування. Кожен етап цієї спрощеної моделі процесу клінічного мислення доцільно проаналізувати окремо, Нижче наводяться етапи клінічеокого мислення та прийняття рішення:

1. Вивчення скарг шляхом клінічного дослідження (збір анамнезу та фізикальне обстеження).

2. Призначення діагностичних тестів, кожен з яких володіє певною точністю і інформативністю.

3. Узагальнення клінічних знахідок і результатів лабораторних досліджень для розробки можливих варіантів діагнозу.

4. Порівняльна оцінка ризику та переваги альтернативних варіантів подальших досліджень.

5. Зіставлення плану лікування з урахуванням побажань хворого.

Збір анамнезу та фізикальне обстеження. Вище вже говорилося про те, що лікарі починають вивчення основних скарг хворого з вичерпного збору анамнезу, який включає багато, якщо не більшість, питання, що дозволяють отримати повне уявлення про всіх системах органів, і шляхом проведення всеосяжного фізикального обстеження. Проте досвідчені клініцисти починають будувати гіпотезу, грунтуючись вже на основних скаргах і перших відповідях на питання, задаючи наступні питання в такому порядку, який дозволяє їм оцінити первинну гіпотезу і при необхідності скоротити або внести поправки в перелік можливих діагнозів. Одночасно може розроблятися тільки обмежене число діагностичних гіпотез, і для підтвердження або заперечення їх часто використовується одна і та ж інформація. Подібним же чином з практично необмеженого числа питань, які можуть бути задані, вибирають першочергові, специфічні питання, і саме на їх підставі формують історію справжнього захворювання. Як правило, з усіх відповідей вибирають ключовий, наприклад вказівка ??на наявність мелени, потім намагаються знайти основні можливі пояснення цьому явищу, які після отримання відповідей на більш детальні питання систематизують таким чином, щоб можна було вибрати і потім перевірити основний діагноз. Цей процес, який носить назву «повторна перевірка гіпотези», служить ефективним підходом до діагнозу і йому слід віддавати перевагу серед інших методів, за допомогою яких можна намагатися отримати всю доступну інформацію, перш ніж формулювати диференційний діагноз.

Пропаганда методу повторної перевірки гіпотези не виключає необхідності системного, ретельного збору повного анамнезу справжнього захворювання, дослідження всіх систем організму, вивчення сімейного, соціального анамнезу та проведення. Фізикального обстеження пацієнта. Наприклад, якщо хворий поступає з скаргами на болі в животі, лікар може зібрати інформацію, що стосується їх локалізації і характеру, а також з'ясувати, які чинники провокують або полегшують болі. На підставі відповідей на первинні питання у лікаря виникає підозра на яке-небудь захворювання і він починає ставити питання Ь відповідно до передбачуваного діагнозом. Якщо характеристики болю дозволяють думати про панкреатит, то клініцист може поцікавитися звичками щодо споживання алкоголю, прийомом діуретиків з групи бензотіодіазіда або глюкокортикоїдних гормонів. Слід звернути увагу на симптоми, які свідчать про одночасне захворюванні жовчного міхура, на наявність панкреатиту у членів сім'ї, задати питання, спрямовані на виявлення можливої ??пенетрирующей виразки. Навпаки, якщо скарги більш типові для рефлюксу, то порядок питань повинен бути іншим. Використання методу повторної перевірки гіпотези дозволяє лікареві отримати детальну інформацію про те органі, який найімовірніше вражений, не вдаючись до системного і ретельному обстеженню всього організму. Дані анамнезу та фізикального обстеження повинні доповнювати один одного. Анамнез націлює проведення фізикального обстеження на певні органи, у свою чергу результати фізикального обстеження повинні стимулювати більш ретельне вивчення конкретних систем і органів.

У міру того, як лікар здійснює на практиці процес клінічного мислення, використовуючи дані анамнезу та фізикального обстеження, може виникнути цілий ряд спірних моментів, які впливають на правильність процесу прийняття рішення. Насамперед дані анамнезу можуть бути погано відтворювані. Це пов'язано з тим, що хворий змінює свої відповіді, або з тим, що різні лікарі по-різному формулюють питання і інтерпретують відповіді. Наприклад, в одному з досліджень оцінки функціонального класу кардіологічних хворих двома лікарями збігалися приблизно в половині випадків. При використанні ретельно розроблених стандартизованих опитувальників відтворюваність, так само як і інформативність відповідей, достовірно зростає, хоча деякі пацієнти і в цьому випадку продовжують давати щирі, але суперечливі відповіді на питання, які в один і той же день задають різні опитувальні. Задаючи зрозумілі і в міру можливості конкретні питання, можна підвищити відтворюваність і інформативність даних анамнезу, але не можна проте повністю уникнути різночитанні.

Оцінюючи відтворюваність даних при фізикальному обстеженні, двоє дослідників, як правило, приходять до угоди, якщо відсутній будь нечасто зустрічається ознака, наприклад збільшення селезінки, але часто розходяться в думках, якщо одному з них здається , що ця ознака присутня у пацієнта, у якого його бути не повинно. Цей принцип наочно проявляється, якщо допустити, що будь-яка угода завжди виникає випадково, а ймовірність випадкового угоди вище, якщо ознака зустрічається або дуже часто, або дуже рідко. Наприклад, якщо кожен з двох лікарів вважає, що 90% пацієнтів мають якусь патологію, наприклад систолічний шум в серці, то їх думки співпадуть в 81% випадків, і це збіг буде тільки випадковим. У деяких дослідженнях відтворюваності звичайних ознак і симптомів, таких як гепатомегалія, частота істинного угоди була набагато вище, ніж частота випадкового збігу думок. Частота неспівпадання думок може бути зменшена шляхом підвищення навичок фізикального обстеження за допомогою постійних тренувань, шляхом пошуку інших корелюють фізикальних ознак, шляхом вивчення того, як фізикальні дані корелюють з результатами діагностичних тестів. У зв'язку з цим, коли лікар раптом виявляє якої-небудь суб'єктивний клінічний ознака, з приводу якого можуть виникнути розбіжності, наприклад, непередбачену спленомегалию, він повинен, спробувати знайти інші зміни, які могли б підтвердити її ймовірність, наприклад такі, як гепатомегалія або лімфаденопатія . У деяких випадках слід розглядати можливість проведення діагностичних досліджень, таких як сканування печінки та селезінки, що дозволяє об'єктивізувати клінічні знахідки.

Ці зауваження з приводу чинників, що знижують відтворюваність і інформативність даних анамнезу та фізикального обстеження, ні в якому разі не принижують їх надзвичайну важливість для клінічного мислення. Більше того, вони підкреслюють необхідність уважного і ретельного їх проведення.

Коли лікар на підставі даних анамнезу та фізикального обстеження виносить судження про діагноз, він рідко буває в ньому повністю впевнений. У зв'язку з цим більш доцільно говорити про діагноз з точки зору його ймовірності. Все ще дуже часто ця ймовірність виражається не у формі відсотків, а за допомогою таких виразів, як «майже завжди», «звичайно», «іноді», «рідко». Оскільки різні люди вкладають різний ступінь ймовірності в одні й ті ж терміни, це веде до виникнення непорозумінь між лікарями або між лікарем і пацієнтом. Лікарям слід якомога точніше і при можливості використовуючи цифри давати свої висновки і, якщо це можливо, використовувати для вираження ймовірності кількісні методи. Наприклад, замість того щоб говорити, що ймовірність виявлення карциноми товстої кишки рентгенологічними методами мала, краще, якщо це можливо, представити точні дані про діагностику новоутворення за даними рентгенографії. Ймовірність виявлення карциноми в 10-15% випадків може бути інтерпретована як «невеличка», проте з клінічних позицій у цьому-випадку потрібно подальше уточнення діагнозу, оскільки наслідки гиподиагностики потенційно операбельною пухлини можуть бути найсерйознішими.

Хоча наявність таких кількісних показників було б дуже бажано, вони зазвичай відсутні в клінічній практиці. Навіть досвідчені клініцисти часто не в змозі точно визначити ймовірність розвитку тих чи інших змін. Є тенденція до гіпердіагностики відносно рідкісних захворювань. Особливо важко буває кількісно оцінити ймовірність, яка може бути дуже високою або дуже низькою. Наприклад, лікар може не знати, яка точна ймовірність наявності бактеріального менінгіту або іншого захворювання, яке може бути діагностовано за допомогою люмбальної пункції у пацієнта з сильним головним болем: 1 випадок з 20 або 1 випадок з 200. В обох випадках ймовірність низька, але проте від неї залежить ухвалення рішення про те, робити чи ні люмбальную пункцію.

Оскільки встановлення достовірних діагностичних критеріїв є наріжним каменем клінічного мислення, для розробки статистичних підходів до поліпшення діагностичного передбачення використовується накопичений клінічний досвід, який часто буває представлений у формі комп'ютерних банків даних. У подібних дослідженнях зазвичай ідентифікують фактори, що знаходяться в уніваріантной кореляції з тим чи іншим діагнозом. Потім ці уніваріантние кореляти можуть бути включені в багатофакторний аналіз, що дозволяє визначити, які з них є достовірними незалежними предикторами діагнозу. Деякі види аналізу дозволяють ідентифікувати важливі фактори передбачення діагнозу і потім визначити їх «вага», який може бути при подальшому математичному розрахунку трансформований у ймовірність. З іншого боку, аналіз дозволяє виділити обмежене число категорій пацієнтів, кожна з яких має власну ймовірність наявності того чи іншого діагнозу.

Ці кількісні підходи до постановки діагнозу, які часто називають «правилами передбачення», особливо корисні, якщо вони представлені в зручному для використання вигляді і якщо їх цінність була широко вивчена на достатньому числі і спектрі пацієнтів. Наприклад, на підставі ретельного відбору ключових питань, використовуваних при зборі анамнезу, і даних, одержуваних при фізикальному обстеженні, які дозволяють передбачити причини найбільш частих скарг, що пред'являються амбулаторними хворими, були розроблені алгоритми діагностичних досліджень, які можуть здійснюватися не лікарем і вимагають втручання лікаря лише при необхідності. Використовуючи ці алгоритми, що не має лікарської освіти персонал під загальним керівництвом лікарів може з меншими витратами, але не менш ефективно здійснювати ту ж роботу, що і лікар, у якого немає такого помічника.

  Для того щоб такі правила передбачення могли надати реальну допомогу клініцистам, вони повинні бути розроблені на представницьких групах хворих з використанням доступних відтворюваних тестів з тим, щоб отримані результати могли бути застосовані в медичній практиці повсюдно. Оскільки тільки менша частина з опублікованих правил передбачення дотримувалася строгих критеріїв, таких як число і спектр обстежених, а також проспективне підтвердження результаті », більшість з них поки непридатне для повсякденного клінічного використання. Більш того, багато правил передбачення не можуть оцінити ймовірність кожного діагнозу або результату, з якими стикається клініцист.

  Як підкреслювалося в гол. 1, збір анамнезу та фізикальне обстеження служать і іншим важливим цілям. Вони дозволяють лікареві оцінити емоційний статус пацієнта, зрозуміти, як порушення здоров'я поєднуються з умовами суспільного і сімейного життя хворого, вони сприяють виникненню у пацієнта довіри до лікаря, яке так необхідно для досягнення узгодженості в майбутніх діях.

  Діагностичні дослідження: показання, точність і цінність. Для призначення діагностичних досліджень повинні бути специфічні показання. Щоб відповідати цим показаннями, дослідження повинні бути досить точними. Крім того, вони повинні бути як можна менш дорогими і (або) найменш небезпечними з усіх можливих у даному випадку тестів. Немає абсолютно точних діагностичних методів, і лікарям часто буває важко інтерпретувати їх результати. У зв'язку з цим надзвичайно важливо знати кілька найбільш часто використовуваних при аналізі результатів досліджень і в епідеміології термінів, включаючи поширеність, чутливість, специфічність, позитивну передбачувану цінність і негативну передбачувану цінність (табл. 2.1).

  Хоча в повідомленнях про точність діагностичних тестів зазвичай використовують терміни позитивна і негативна предсказательная цінність, ці розрахункові величини залежать від поширеності захворювання в досліджуваній популяції (табл. 2.2). Тест, що володіє певною чутливістю і специфічністю, має різну позитивну і негативну передбачувану цінність, якщо застосовується в групах з різною поширеністю захворювання. Наприклад, помірні зміни рівня лужної фосфатази у молодої людини з підтвердженою лімфомою свідчать про порушення функції печінки внаслідок наявності пухлини, тобто цей тест швидше за все є істинно позитивним, в той час як виявлення таких же рівнів лужної фосфатази при виконанні рутинних профілактичних аналізів крові у людини того ж віку без клінічних симптомів якого-небудь захворювання малоймовірно вказує на наявність пухлини, тобто в цьому випадку результат швидше за все помилково-позитивний.



  Таблиця 2.1. Систематичні терміни, найбільш часто використовувані в епідеміологічних і діагностичних дослідженнях



  Хоча чутливість і специфічність якого-небудь тесту не залежать від поширеності захворювання (або відсотка хворих, у яких є захворювання, з усіх обстежених пацієнтів), вони залежать від складу групи пацієнтів, у яких цей тест був використаний. Наприклад, чутливість і специфічність методу сцинтиграфії міокарда з пирофосфатом техніці з метою виявлення інфаркту (гл. 179) будуть практично ідеальні, якщо одну популяцію становлять особи з типовим інфарктом міокарда, які мають електрокардіографічні зміни, характерні для трансмурального інфаркту міокарда, яскраво виражений підйом миокардиального ізоферменту креатинкінази (КФК), а іншу - здорові студенти-медики. Якщо, проте, не змінюючи поширеності захворювання в досліджуваній популяції, склад обстежених із захворюванням і без захворювання змінити, включивши пацієнтів з іншими показниками, наприклад, якщо популяція хворих з інфарктом міокарда складалася б головним чином з пацієнтів, у яких інфаркт міокарда не супроводжувався зміною зубця Q і помірним або прикордонним підйомом КФК-МБ, а популяція без гострого. інфаркту міокарда включала б пацієнтів зі старим інфарктом та нестабільною стенокардією, чутливість і специфічність методу могли б змінитися дуже помітно. У цій ситуації чутливість і специфічність сцинтиграфії міокарда з пирофосфатом техніці не тільки нижче, ніж у першому випадку, через те, що змінився склад пацієнтів з і без захворювання, але, що значно істотніше, ці показники стають настільки низькими, що тест втрачає клінічне значення. Цей приклад ілюструє також методологічні проблеми, які можуть виникнути, якщо використовувати дані одного дослідження в різних групах пацієнтів або якщо об'єднувати дані різних досліджень, в яких брали участь різнорідні групи хворих.



  Таблиця 2.2. Зміна позитивної та негативної предсказательной цінності одного і того ж тесту залежно від початкової можливості наявності захворювання





  У деяких ситуаціях неточне знання чутливості і специфічності тесту у досліджуваній групі пацієнтів може обмежити його клінічну цінність. Оскільки лікар рідко знає (або може знати) популяцію пацієнтів, на якій призначається їм тест був стандартизований, одержувані результати володіють інформацією, набагато менш достовірної, ніж прийнято думати. Більше того, для будь-якого діагностичного тесту збільшення чутливості буде супроводжуватися зниженням специфічності. Чим ближче крива підходить до верхнього лівого кута, тим вище динамічна цінність тесту; чим ближче до пунктирною лінії - тим нижче. При вирішенні питання про те, що є нормою, а що хворобою, необхідно визначити, яка чутливість і специфічність найбільш придатні в даній клінічній ситуації.







  Рис. 2.1. Графічне зображення внутрішнього невідповідності чутливості і специфічності.



  Може бути дуже важко віддиференціювати випадкову лабораторну помилку від хибнопозитивних або хибнонегативних результатів дослідження внаслідок наявності у пацієнта в цей момент ще якого-небудь процесу, який може вплинути на отримувані дані, наприклад підвищення рівня КК у пацієнта, який перед обстеженням з приводу болів виконав напружену фізичну роботу.

  Оскільки не можна очікувати, що яка-небудь величина або похідний показник окремо могли б володіти одночасно чудовою чутливістю і специфічністю, часто буває необхідно визначити, який показник є найбільш цінним і необхідним для прийняття рішення. Графічне зображення (рис. 2.1) кривої, що зв'язує обговорювані характеристики тесту, яке показує неминучість вибору між прагненням до високої чутливості, як, наприклад, при оцінці електрокардіограми, зареєстрованої під час фізичного навантаження, як патологічної, якщо на ній є депресія сегмента ST. НЕ менше 0,5 мм, або високої специфічності, як, наприклад, при визначенні електрокардіограми, зареєстрованої під час фізичного навантаження, як патологічної тільки в тому випадку, якщо депресія сегмента ST становить не менше 2,0 мм, може допомогти клініцисту зрозуміти сенс різних визначень «позитивних» результатів тесту. Подібне графічне зображення свідчить про те, що результати тестів можуть бути визначені як нормальні або патологічні залежно від того, враховується захворювання, якщо тест має високу специфічність, або виключається, якщо тест має високу чутливість. Різні тести можуть володіти різною чутливістю і специфічністю. Чутливість і специфічність більш достовірних тестів вище, ніж недостовірність тестів.

  Одним із прикладів чутливих тестів служить М-варіант ехокардіографії, який використовують для виключення важкого аортального стенозу у дорослих: чутливість цього тесту для аортального стенозу наближається до 100%, при цьому неизмененная ехограма аортального клапана фактично виключає діагноз аортального стенозу у дорослих. На жаль, цей чутливий тест не дуже специфічний. У зв'язку з цим багатьом хворим, у яких при ехокардіографії виявлено зміни аортальних клапанів, потрібне проведення подальших досліджень (наприклад, доплеровская ехокардіографія, а можливо, і катетеризація порожнин серця) для встановлення діагнозу (гл. 187). Найбільш поширеним прикладом помірно специфічного тесту є використання електрокардіограми для діагностики гострого інфаркту міокарда. Оскільки висока специфічність залежить від характеристики групи досліджуваних хворих, поява в двох або більше сусідніх відведеннях нових підйомів сегменту ST, що перевищують 1,0 мм, у пацієнта, який надійшов у терміновому порядку з тривалими загрудинний болями, нагадують болю при ішемії міокарда, досить специфічно, тобто малоймовірно, що ці дані є псевдопозитивними. У цих випадках госпіталізація хворих у відділення інтенсивної терапії фактично завжди доцільна. Однак цей показник не є чутливим, тому, якщо б у відділення інтенсивної терапії госпіталізували хворих тільки з подібними електрокардіографічними змінами, майже половині хворих, що у терміновому порядку в стаціонари, необхідна медична допомога не була б надана.

  Для того щоб оптимізувати клінічну цінність діагностичних тестів, корисно накопичити власний досвід роботи з ними. Часто одержувані при цьому результати будуть значно відрізнятися від публікованих в літературі. Повідомлення про ефективність якого тесту повинні підкреслювати його точність у порівнянні з незалежним стандартом. Цей тест має бути використаний у цілого ряду хворих з різною тяжкістю захворювання, що вивчається, а також у хворих, у яких є порушення, які є складовою частиною диференціального діагнозу. Слід знати відтворюваність тесту, а також позначити «нормальні межі» одержуваних при використанні цього тесту значень. У деяких випадках проведення дослідження або маніпуляцій, необхідних для встановлення діагностичної цінності даного тесту, настільки ризиковано, що тільки вузьке коло пацієнтів може бути включений у дослідження, як, наприклад, при оцінці інформативності абдомінальної комп'ютерної томографії у хворих з підозрою на карциному підшлункової залози. Якщо хворим з «негативними» результатами комп'ютерної томографії НЕ БУДЕ потім виконана лапаротомія або патологоанатомічне дослідження, то ні чутливість, ні специфічність використання комп'ютерної томографії з метою виявлення Карциноми підшлункової залози не зможе бути встановлена. У подібних ситуаціях встановлена ??цінність діагностичного тесту не можна вважати точн ой, оскільки вона не була підтверджена іншим методом.

  Об'єднання клінічних даних і результатів лабораторних досліджень. Хоча, як було показано вище, ні клінічні дані, ні результати лабораторних досліджень не можуть претендувати на абсолютну точність, їх об'єднання може швидше привести до правильного діагнозу, ніж їх використання окремо. Знаючи до виконання дослідження ймовірність наявності у пацієнта того чи іншого захворювання (апріорна імовірність) і знаючи чутливість і специфічність проведеного дослідження, можна розрахувати ймовірність, що буде отримана після виконання дослідження,-апостериорная ймовірність. Звичайним математичним методом об'єднання клінічних даних і результатів лабораторних досліджень є байісьяновскій аналіз, який може бути представлений у вигляді співвідношення (рахунок)-ймовірність (табл. 2.3). Апріорна ймовірність може бути виражена у вигляді рахунку (як, наприклад, на бігах) і помножена на ймовірне ставлення (яке представляє з себе чутливість тесту, розділену на різницю між 1 і специфічністю тесту), що дозволяє отримати апостеріорне співвідношення (рахунок), яке в свою чергу може бути переведено в апостеріорну ймовірність. Цей підхід може бути використаний в будь-якій ситуації, коли лікар має клінічні дані, щоб визначити апріорну ймовірність діагнозу і об'єднати їх з результатами, а значить, і з чутливістю і специфічністю діагностичного тесту. Багато клінічні ситуації можуть бути настільки складними, що визначення початкової можливості якого б то не було діагнозу або чутливості і специфічності кожного тесту, який може бути виконаний окремо, або послідовно виконуваних тестів недоцільно. Проте робляться в цьому напрямі спроби будуть стимулювати критичне мислення, виявляти суперечності, сприяти виникненню нових задумів оригінальних досліджень або ж вимагати перегляду минулого досвіду, щоб у подальшому полегшити використання байісьяновского аналізу для об'єднання клінічних даних і результатів лабораторних досліджень.

  Результати байісьяновского аналізу часто можуть бути виражені графічно, як, наприклад, значення електрокардіограми, зареєстрованої під час фізичного навантаження, для виявлення ішемічної хвороби серця (рис. 2.2; див. також гл. 189). Ця серія кривих показує також, як слід розглядати результати тесту, які можуть потрапити в «сіру зону», не будучи явно позитивними або явно негативними.



  Таблиця 2.3. Приклад використання байісьяновского аналізу для об'єднання ймовірності з результатами дослідження для розрахунку апостеріорної ймовірності





  "Чутливість=імовірність позитивного результату у пацієнта з захворюванням

  0 (1-специфічність)=імовірність позитивного результату у пацієнта без захворювання

  "(1-чутливість)==ймовірність негативного результату у пацієнта з захворюванням г Специфічність=імовірність негативного результату у пацієнта без захворювання



  Одним з ключових припущень, властивих більшості подібних аналізів, є те, що кореляція між апріорної ймовірністю і результатами







  Рис. 2.2. Вплив переносимості тесту з фізичним навантаженням на ймовірність наявності ІХС.



  Апріорна ймовірність наявності ІХС буде уточнена результатами електрокардіограми, зареєстрованої під час фізичного навантаження, на підставі чого буде отримана апостериорная ймовірність наявності ІХС. Зверніть увагу на те, що виявлення депресії сегмента ST менше 1 мм зменшує ймовірність наявності ІХС, в той час як депресія сегмента ST не менше 1 мм підвищує ймовірність. Наприклад, якщо у пацієнта, вихідна ймовірність наявності ІХС у якого становила 90%, що приблизно відповідає ймовірності, що спостерігається у чоловіка середнього віку з типовими стенокардитического симптомами, під час тесту з фізичним навантаженням відзначена депресія сегмента ST в межах 2-2,49 мм, то апостериорная ймовірність наявності ІХС у нього збільшиться до 99,5%. Навпаки, якщо подібні зміни під час тесту з навантаженням будуть зареєстровані у пацієнта, вихідна ймовірність наявності ІХС у якого становить 30%, що можна очікувати у пацієнтів з атиповими загрудинний болями, то величина апостеріорної ймовірності у нього складе близько 90%. У пацієнта без яких клінічних симптомів захворювання, у якого апріорна ймовірність наявності ІХС всього лише близько 5%, аналогічні результати тесту з фізичним навантаженням підвищать апостеріорну ймовірність до 53%. Таким чином, один і той же результат тесту в поєднанні з різною апріорної ймовірністю дозволяє отримати різні величини апостеріорної ймовірності (з дозволу New England Journal of Medicine, RD Rifkin, WB Hood: Bayesian analysis of electrocardiographicexercise stress testin.-N. Engl. J. Med., 1977, 297, 684) тесту не більше, ніж можна очікувати від випадкового збігу. Якщо діагностичний тест просто дублює інформацію, яка була отримана при клінічному обстеженні, то він може надати додаткову допомогу у вирішенні питання, є чи відсутня захворювання. Наприклад, виявлення при фізикальному обстеженні у хворого з карциномою товстої кишки жовтяниці є достовірним індикатором можливих метастазів у печінку. Може бути визначена і ступінь гіпербілірубінемії, але рівень білірубіну у хворого з клінічно вираженою жовтяницею не несе істотної самостійної інформації, яка доповнює ту, яка була отримана при ретельному фізикальному обстеженні. При об'єднанні лабораторних і клінічних даних результати діагностичних досліджень є корисними тільки в тому випадку, якщо вони доповнюють результати анамнезу та фізикального обстеження новою інформацією, причому отриманої з мінімальними витратами і ризиком.

  Діагностичне дослідження тільки тоді впливає на ведення конкретного пацієнта, якщо воно в такій мірі може змінити діагностичну ймовірність, що отримана нова ймовірність вимагатиме перегляду плану обстеження або лікування, або якщо це дослідження з'явиться частиною комплексу досліджень, який також перевищить цей поріг. Наприклад, у хворого підозрюють розвиток емболії судин легенів. Вірогідність цього діагнозу, заснована тільки на даних клінічного обстеження, становить 50%. Визначення вентиляційно-перфузійних відносин за допомогою сканування легень, методу, що володіє «низькою ймовірністю», може зменшити ймовірність діагнозу емболії судин легенів. Однак, якщо стоїть завдання виключити емболію з максимально можливим ступенем достовірності, то буде потрібно проведення легеневої ангіографії (гл. 211).

  Оскільки діагностичні дослідження часто не дозволяють отримати важливу нову інформацію, навіть якщо нх результати досить точні, перед їх призначенням слід поставити собі кілька запитань. Перше, яка ймовірність того, що мається саме підозрювану захворювання? Друге, якими будуть клінічні наслідки, якщо діагноз буде поставлений неправильно, або якщо хворий буде отримувати лікування з приводу захворювання, якого в нього немає? Третє, яка ймовірність того, що результати діагностичних досліджень зажадають перегляду діагнозу чи лікування? Лікар повинен враховувати всі варіанти діагнозу, ризик розвитку ускладнень, ймовірність отримання нової інформації і витрати, які для цього будуть потрібні, а також несприятливі наслідки затримки проведення дослідження, так як спостереження завжди було одним з поширених методів діагностики.

  Порівняння ризику і переваги методу дослідження: аналітичний підхід до прийняття рішення. Основою концепції про те, що знання ймовірності може призвести до прийняття рішення, є допущення, яке полягає в тому, що можна досягти розумного результату, знаючи співвідношення ризику (або витрат) і переваг різних методів і того, при якій імовірності це співвідношення змінюється в протилежну сторону. Аналіз прийняття рішення є організованим процесом оцінки подібних ситуацій, який дозволяє ідентифікувати ключові моменти і проблеми.

  Одна з проблем використання аналітичного підходу до прийняття рішення в-важких клінічних ситуаціях полягає в тому, що аналітичне рішення не є чимось принципово відмінним від тих даних, на яких він базується, У деяких випадках спроба аналітичного підходу до вирішення складної клінічної проблеми може не дати іншої інформації, крім тієї, що важливі дані, які потрібні для проведення аналізу, відсутні і що додаткові дослідження в цьому напрямку повинні бути виконані. Крім того, якщо клініцисти сумніваються л виборі плану обстеження та лікування, то формальний аналіз може вказати, що відмінності між різними підходами дуже незначні. У цих випадках формальний аналіз може містити внутрішню помилку, яка не залежить від волі лікаря. Навіть коли користь від аналітичного рішення очевидна, лікар не завжди може мати достатньо часу для виконання оцінок і розрахунків, необхідних для прийняття рішення біля ліжка хворого. Тим не менше значення аналітичного підходу до прийняття рішення полягає в тому, що він об'єднує доступну інформацію, примушує до суворого мислення і виявляє наші сумніви і недолік, знань.

  Аналітичний підхід до прийняття рішення умовно складається з двох основних положень процесу прийняття рішення. перший, рішення (або варіанти), доступні лікаря, і друге, можливі ситуації, до яких може привести кожне рішення. Для того щоб проілюструвати цей процес у дії, можна розглянути ухвалення рішення про те, чи слід виконувати біопсію мозку, проводити лікування або спостерігати при підозрі на наявність герпетичного енцефаліту (гл. 136). На рис. 23 зображена схема вирішення цієї проблеми. Квадрат, позначений буквою А. є тим рішенням, яке лікар повинен прийняти. Кола, позначені літерами від Б до І. вказують можливі результати, кожен з яких має свою певну ймовірність. У цьому аналізі первинними варіантами є: проводити лікування відарабнном (Vidarabin), щодо токсичним препаратом, не проводити лікування відарабін або виконати біопсію мозку, з тим щоб використовувати її результати для прийняття рішення про лікування. І призначення відарабін і біопсія можуть привести до розвитку ускладнень.







  Рис. 2.3. Схема прийняття рішення для проведення обстеження та лікування при підозрі на енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу.

  Квадрат позначає рішення, круги - його наслідки. Деталі см. в тексті (з дозволу М. Barza, SG Paiiker. The decision to biopsy, treat, or wait in suspected herpes encephalitis. - Ann. Intern. Med., 1980, 92, 644).



  Кожний з результатів для пацієнта зазвичай має певну «користь». тобто відносне перевагу того чи іншого результату, де 1,0 означає ідеальний результат, а 0 - найгірший з усіх можливих результатів. Кожна кінцева гілка схеми прийняття рішення має певну користь, відповідну даному результату, і «очікуване значення» кожної кінцевої гілки розраховується шляхом множення ймовірності на користь. Для того щоб розрахувати «очікуване значення» кожного з трьох можливих варіантів дії (див. рис. 2.3, А), слід скласти очікувані значення кожної з кінцевих гілок, які виходять з цього пункту. Найбільш бажаний той варіант дії, при якому, при обліку всіх можливих результатів, виходить максимальне очікуване значення, яке є сумою твори ймовірності, помноженої на користь при кожному можливому результаті.

  Здійснюючи будь аналітичний підхід, слід знати або визначити відносні ймовірності, що часто вимагає припущень. Далі, користь може бути встановлена ??для кожного з цих фіналів. Основним практичним недоліком аналітичного аналізу є частий суб'єктивізм при оцінці користі. Також буває дуже важко кількісно співвіднести збільшення тривалості життя з якістю прожитих років, наприклад, при оцінці того, як токсичність препарату або інвалідність внаслідок захворювання або лікування знизить якість майбутнього життя.

  Результати та інформативність аналітичного підходу залежать від величин ймовірності і користі, які використовують при розрахунку, тому обов'язковим є застосування чутливих методів. При цьому слід аналізувати різні ймовірності для того, щоб можна було визначити, чи змінюються при цьому висновки. Наприклад, при проведенні аналізу, схематично представленого на рис. 2.3, токсичності відарабін, серйозних ускладнень при біопсії мозку, можливості отримання хибнопозитивних або хибнонегативних результатів біопсії повинна відповідати певна ймовірність. У даному конкретному випадку ми дійшли висновку, що спостереження, тобто відмову і від лікування, і від біопсії, є найкращим варіантом дії, якщо ймовірність наявності герпетичного енцефаліту менше 3%. При ймовірності наявності захворювання від 3 до 42% рекомендують біопсію мозку, а при ймовірності, що перевищує 42%, доцільно негайно починати лікування відарабін. Однак ризик розвитку герпетичного енцефаліту, що значно перевищує 42%, зустрічається дуже рідко. Отже, емпіричне призначення відарабін раніше, ніж отримані результати біопсії мозку, зустрічається рідко. Автори показали, що ці висновки не змінюються при варіюванні величин ймовірності виникнення кількох ситуацій. Якби отримані в результаті аналізу висновки змінилися при найменших змінах допустимих ймовірностей, на яких був заснований аналіз, то це вказувало б на те, що даний аналіз не є надійним для прийняття рішення.

  Іноді аналітичний підхід демонструє явне і яскраве перевага одного підходу перед іншим. В іншому випадку відмінності між двома варіантами ведення хворого можуть бути незначними, кожен з них може бути досить доцільним. У такій ситуації основними у прийнятті рішення стають вторинні фактори, які не можуть бути враховані при формальному аналізі, такі як відношення пацієнта до передбачуваної лікарської тактиці чи власний досвід лікаря щодо використання даного методу. Лікар, який аналітично підходить до прийняття рішення, повинен тому визначити ймовірність виникнення будь-якого можливого результату, грунтуючись на своєму досвіді і досвіді установи, де він працює, у віданні подібних хворих, а також вивчивши літературу з даного питання. Навіть коли результат аналізу здається ясним, у лікаря або пацієнта може виникнути підозра, що дана ситуація може бути винятком із правил. Крім того, навіть найкращий аналіз, як і вся клінічна інтуїція, засновані на припущеннях. Все це допускає подальше обговорення проблеми.

  У викладеному прикладі, в якому обговорювалося ведення пацієнта з можливим герпетическим енцефалітом, в результаті аналітичного рішення була вироблена тактика, що враховує позитивний результат, але не витрати, за яких він може бути досягнутий. При визначенні політики охорони здоров'я може бути використаний формальний аналіз співвідношення витрат і ефективності, який дозволить оцінити, скільки грошей має бути витрачено для того, щоб була досягнута одиниця прибутку. В якості такої одиниці часто використовують збережене життя, рік збереженого життя або співвідношення якості життя з роком збереженого життя, враховуючи при цьому якість життя протягом цього часу. Наприклад, вартість 1 року проведено гемодіалізу в стаціонарі може скласти 35 000 доларів за курсом 1986 Ця цифра включає тільки прямі медичні витрати, але не опосередковану вартість, пов'язану з такими факторами, як втрата часу або переїзди або користь від здатності пацієнта виконувати роботу. У деяких випадках здатність пацієнта підтримувати продуктивну працездатність може частково або повністю компенсувати прямі медичні витрати.

  Хоча багато варіанти аналізу в даний час використовують показник співвідношення витрат і ефективності, при якому кількість витрачених грошей порівнюється з кількістю збережених життів або років життя, в деяких дослідженнях використовують показник співвідношення витрат і користі, при цьому замість збереженого життя враховують кількість одержуваних або збережених грошей. Наприклад, аналіз вакцинації проти краснухи, який спробував висловити в доларах можливість при вакцинації запобігти розвитку синдрому вродженої краснухи та пов'язані з ним витрати, показав, що оптимальною національною політикою повинна бути вакцинація всіх дівчаток у віці 12 років.

  Етика і бажання хворого. Як кількісне, так і Некількісні клінічне мислення вимагає від лікаря обліку етичних чинників так само, як і точки зору і бажань пацієнта. Детальний обговорення цих питань не входить у завдання даної глави, однак важливо підкреслити, що бажання пацієнта з приводу різних варіантів лікування можуть не збігатися з тим, що пропонує лікар, грунтуючись на своїх клінічних поглядах або результатах клінічного підходу до прийняття рішення. Наприклад, багато хворих раком гортані хірургічного втручання воліють рентгенотерапію, рівні вилікування при якій низькі, але вище ймовірність збереження мови. Лікар обов'язково повинен встановити, що для хворого найважливіше («якість життя»), перш ніж починати розробляти різні варіанти обстеження і лікування, грунтуючись лише на кількісних підходах, своїх суб'єктивних враженнях, перевагах або судженнях про те, що для хворого може бути краще. У зв'язку з цим остаточний план повинен відображати згода між досить поінформованим пацієнтом і доброзичливим лікарем, який добре уявляє собі дану клінічну ситуацію і значення можливих результатів для даного конкретного хворого.



  Список літератури



  Elstein A. S. et al. Medical Problem Solving. An Analysis of Clinical Reasoninig. - Cambridge: Harvard University, 1978.

  Goldman L. et al. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: Advantages of a new specific activity scale. - Circulation, 1981, 64, 1227.

  Greenfield S. et at. Efficiency and cost of primary care by nurses and physician assistants. - N. Engl. J. Med., 1978, 305, 982.

  McNeil В.]. et al. Speech and survival: Trage offs between quality and quantity of life in laryngeal cancer. - N. Engl. J. Med., 1981, 298, 305.

  Ransohoff D. P., Feinstein A. R. Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of diagnostic tests. - N. Engl. J. Med., 1978, 299, 926.

  Roberts S. D. et al. Cost-effective care of end-stage renal diasease: A billion dollar question.-Ann. Intern. Med., 1980, 92, 243.

  Schoenbaum S. С. et al. Benefit-cost analysis of rubella vaccination policy. - N. Engl. J. Med., 1976, 294, 303. Weinstein M. С., Feineberg H. V. Clinical Decision Analysis. - Philadelphia-Saunders, 1980 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ"
  1.  Судинних захворювань головного мозку
      Дж. Ф. Кістлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартін (J. Ph. Kistler, AH Ropper, J. В. Martin) У розвинених країнах судинні захворювання головного мозку служать третьою за значимістю причиною смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Крім того, у дорослих серед всіх нервових хвороб судинні ураження частіше інших приводять до інвалідності. Їх поширеність
  2.  Дегенеративні захворювання нервової системи
      Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
  3.  АЛКОГОЛЬ І АЛКОГОЛІЗМ
      М.А.Шукіт (М. A. Schuckit) Майже 90% населення так чи інакше вживають алкоголь, у 40-50% чоловічого населення час від часу виникають ті чи інші проблеми у зв'язку з вживанням алкоголю, і, нарешті, 10% чоловіків і 3-5% жінок страждають агресивним і постійним алкоголізмом. Навіть у незначних дозах алкоголь може несприятливим чином взаємодіяти з іншими лікарськими
  4.  МЕДИЧНА ІМУНОЛОГІЯ
      Тема: Імунологія як наука про способи і механізми захисту від генетично чужорідних речовин з метою підтримання гомеостазу організму Виникнення і становлення імунології як науки, етапи формування імунології. Роль вітчизняних та зарубіжних вчених у розвитку імунології, нобелівські лауреати в галузі імунології. Основні напрямки сучасної імунології: клітинна, молекулярна,
  5.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її активного функціонування
      Останнє двадцятиріччя відзначено значними досягненнями в аналізі механізмів ендокринного контролю менструального циклу жінки. Численні клінічні та експериментальні дослідження дали можливість істотно розширити уявлення про основні закономірності процесів росту фолікула, овуляції і розвитку жовтого тіла, охарактеризувати особливості гонадотропной і гіпоталамічної
  6.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  7.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  8.  Література
      Аблакулова В. С. Поліпи ендометрія / / Акуш. , гін. - 1987. - № 7. - С. 7-10. 2. Адамян Л. В., Кулаков В. І. ендометріоз. - М.: Медицина, 1998. -317 С. 3. Алієва Е. А., Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С. Результати лапароскопії у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, які перенесли хірургічні методи лікування / / Акуш. , гін. - 1996. - № 7. - С. 63-66. 610 Література 4.
  9.  Якість життя гінекологічних хворих
      В останні роки в медичній літературі все частіше вживається такий термін, як «якість життя». Відповідно до визначення ВООЗ (1976), здоров'я характеризується «станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Якість же життя, за загальноприйнятим визначенням, представляє собою інтегральну характеристику
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека