Головна |
« Попередня | Наступна » | |
КЛІНІКА ГОСТРИХ ПЕРВИННИМ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ПНЕВМОНІЙ |
||
Крупозная пневмонія Являє собою найбільш важко протікає форму пневмонії. Вона зустрічається майже в 5% випадків серед всіх гострих пневмоній, характеризується пайовою або сегментарним ураженням легкого і залученням в процес плеври. З цими особливостями пов'язані й інші її назви - плевропневмонія, часткова або лобарная пневмонія. Викликається, як правило, пневмококами I-III типу. Крупозної пневмонії зазвичай властиві риси гострого інфекційного процесу з досить чіткими клінічними проявами. Захворювання починається гостро, з приголомшливого ознобу, головного болю і швидкого підвищення температури тіла до 400С. У грудній клітці з'являється колючий біль, що підсилюється при глибокому вдиху і пов'язана з сухим плевритом, хворих турбує задишка, характерно тахіпное. Рідше захворювання передує преморбідні стан, що виявляється в слабкості, розбитості, ломота в кінцівках, головного болю. Вже в першу добу хвороби з'являється кашель, спочатку болісний, з важко відокремлюємо вузький слизової мокротою, кожен кашлевой поштовх супроводжується загостренням плевральної болю. Мокрота поступово набуває слизисто-гнійний характер з прожилками крові, а потім має червонувато-коричневий відтінок, обумовлений наявністю еритроцитів. Поява "іржавої" мокроти є патогномонічним ознакою крупозної пневмонії. За характером мокротиння можна побічно судити про вірулентності збудника. Вважається, що рідка, піниста і рясна мокрота утворюється під впливом найбільш агресивних штамів мікроорганізмів, які виділяють більше протеолітичних ферментів, які ушкоджують легеневу тканину, і розріджують мокротиння. Локалізація плевриту може бути досить різноманітною і привести до діагностичних помилок. - Так ураження плеври язичкових сегментів викликає біль в області серця і за грудиною, яка може нагадувати ангінозний. - При ураженні базальної і діафрагмальноїплеври, біль може віддавати в черевну порожнину або локалізуватися там, симулюючи гострий живіт (апендицит, холецистит). - При локалізації пневмонії у верхній частці можливо рефлекторне напруження потиличних м'язів, як при менінгіті і т. д. У гострому періоді плевриту хворі лежать на хворому боці, що обмежує екскурсію грудної клітки і зменшує біль, потім воліють знаходиться на здоровому легше відходить мокротиння. При огляді звертає увагу гіперемія обличчя, особливо виражена на стороні ураженої легені, це пов'язано з роздратуванням вузлів симпатичного нерва. Склери субіктерічни, іноді можливий ціаноз. На 2-4 день хвороби у 30% пацієнтів на губах і крилах носа з'являються герпетичні висипання і ангулярних стоматит, що свідчить про значне зниження резистентності організму. Дихання поверхневе, часте до 40 в 1 хвилину. ЧСС до 120 в 1 хвилину. При огляді грудної клітки уражена половина відстає в акті дихання, міжреберні проміжки над місцем інфільтрації згладжені. Фізикальні симптоми залежать від площі ураженої ділянки легень і фази запального процесу. У перші дні захворювання - У стадії гіперемії при перкусії над ураженою ділянкою виявляється перкуторний звук з тимпанічний відтінком (притуплений тимпаніт), обумовлений зниженням еластичності легеневої тканини в результаті одночасного перебування в альвеолах пропотіває рідини і газу. Дихання везикулярне, ослаблене з подовженим видихом. Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені. На початку стадії опеченения відбувається наростання тупості легеневого звуку за рахунок накопичення в альвеолах ексудату. На висоті вдиху аускультіруется початкова крепітація (crepitatio indux), потім дихання стає бронхіальним. Іноді вислуховується шум тертя плеври. Голосове тремтіння і бронхофонія посилені, за наявності випоту - ослаблені. У фазі дозволу перкуторная тупість поступово змінюється легеневим звуком. Дихання стає жорстким, а потім везикулярним, з'являється кінцева крепітація (crepitatio redux), до неї приєднуються звучні хрипи, які чути на вдиху і видиху. У перші дні захворювання лихоманка утримується на постійно високому рівні. При позитивному переломі хвороби вона може знижуватися литично (протягом 2-4 днів) або критично (протягом декількох годин). Криза супроводжується рясним потом, можливі колаптоїдні реакції, набряк легенів, його можна чекати на 3-й, 5-й і 7-й день захворювання. При рентгенологічному обстеженні виявляється пайова або полісегментарне гомогенне затемнення. Запальні зміни супроводжуються реакцією междолевой і костальной плеври. Іноді розвивається ексудативний плеврит. ЗМІНИ З БОКУ ІНШИХ ОРГАНІВ: Серцево-судинна система - тахікардія, зниження артеріального тиску, Іноді при перкусії спостерігається розширення меж серця вправо (за рахунок правого шлуночка і передсердя) , при аускультації II тон акцентуйованої над легеневої артерією. На ЕКГ іноді вдається зареєструвати екстрасистолію, при важкому перебігу мають місце зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, ознаки перевантаження правих відділів. З боку ШКТ турбує зниження апетиту, нудота, схильність до запору, метеоризм. Іноді токсичну збільшення печінки. Лабораторні дані: При дослідженні сечі під час гарячкового періоду звертає увагу олігурія, гиперстенурия, "гарячкова альбумінурія". У периферичної крові відзначається значний нейтрофільний лейкоцитоз, виражений зсув формули вліво, аж до юних форм, характерна токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ. Характерно зменшення на висоті захворювання загального білка, альбумінів, збільшення глобулінів і фібриногену. Майже у всіх хворих виявляється С-реактивний протеїн. При посіві крові в 30% випадків можна виявити бактеріемію. УСКЛАДНЕННЯ: Найбільш частими ускладненнями крупозної пневмонії є: - Плеврит, - Перикардит , - Осередковий нефрит, - Абсцеси і гангрена легень, - Гостра дихальна недостатність, - Інфекційно-токсичний шок. Фридлендеровская пневмонія Зустрічається відносно рідко і займає проміжне положення між крупозної і осередкової пневмоніями, у зв'язку з тим, що вона носить лобулярний і псевдолобарний характер. Псевдодолевой характер обумовлений злиттям окремих пневмонічних фокусів. Найбільш частою локалізацією є нижня права частка. Захворювання починається гостро, протягом важкий. Температура тіла рідко досягає 390С. Хворих турбує біль у грудній клітці, завзятий хворобливий кашель з важко відокремлюємо мокротиння. Мокрота зазвичай дуже в'язка, желеподібної консистенції, кровянистая, володіє запахом присмаленого м'яса. Захворювання майже завжди супроводжується фібринозним або ексудативний плеврит. Швидко розвивається деструкція легеневої тканини, в результаті цього в перші 48 годин може спостерігатися відділення великої кількості кров'янистої мокротиння. Формування абсцесу закінчується в перші 4-5 днів. Особливістю физикальной симптоматики є виразне притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання і мале число хрипів, що пов'язано з рясною ексудації і заповненням просвіту альвеол і дрібних бронхів. Характерно виражена невідповідність між відносно невисокою температурою, фізикальними даними і вкрай важким станом хворого. При дослідженні крові виявляють лейкопенію з моноцитоз і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Летальність становить близько 8%. Осередкові пневмонії В даний час є найбільш часто зустрічається формою захворювання і діагностуються у 70% хворих, госпіталізованих з приводу гострих пневмоній. Хворіють частіше чоловіки. В якості етіологічних факторів можуть виступати пневмококи, стафілококи, стрептококи, інші мікроорганізми, а також віруси, мікоплазми і різні вірусно-бактерійні асоціації. Період бактеріальної агресії: У більшості випадків захворювання починається гостро, з високою лихоманкою і нерідко з ознобом. Тривалість гарячкового періоду, як правило, не перевищує 3-10 днів. Критичне зниження температури не характерно, зазвичай гарячковий синдром купірується поступово. Шкірні покриви бліді, акроціаноз, іноді спостерігається гіперемія шкіри щік, рідко герпетичні висипання. Майже у всіх хворих виникає спершу сухий, а потім і вологий кашель з виділенням слизової або слизисто-гнійної мокроти. Турбує задишка. Іноді відзначаються біль у грудній клітці, яка з'являється через 1-2 дні після початку хвороби, посилюється при диханні і кашлі. Генез такого больового синдрому обумовлений так званим "Парціальним, реактивним плевритом", що виникають при близькому розташуванні пневмонічного вогнища до плеври. При перкусії у більшості хворих відзначається скорочення перкуторного звуку над місцем інфільтрації, у кожного п'ятого посилено голосове тремтіння і бронхофонія. Однак при невеликих розмірах вогнища або його центральному розташуванні дані симптоми можуть не визначатися. Найбільш демонстративними є аускультативні дані. Як правило, це жорстке дихання і дрібно-среднепузирчатие вологі хрипи, які вислуховуються на обмеженій ділянці і відрізняються звучністю, іноді вологі хрипи поєднуються з сухими. З боку серцево-судинної системи визначається зниження звучності I тону серця, систолічний шум на верхівці, лабільність пульсу, тахікардія, помірне зниження артеріального тиску. Найбільш частою локалізацією є нижня частка правої легені. При рентгенологічному дослідженні майже завжди вдається виявити ділянки інфільтрації. Лабораторні дослідження. Характерний помірний лейкоцитоз, проте кількість лейкоцитів може бути і нормальним. Зрушення в лейкоцитарній формулі вліво визначається не тільки при лейкоцітзе, але і при звичайному числі лейкоцитів. ШОЕ підвищена. У періоді бактеріальної агресії спостерігається зниження вмісту альбумінів і підвищення глобулінів в плазмі крові. Часто визначається висока концентрація С-реактивного протеїну. Період клінічної стабілізації настає після нормалізації температури, болі в грудній клітці вже не турбують, кашель вологий, мокрота слизова, при аускультації вдається визначити жорстке дихання і незначна кількість вологих хрипів. У періоді функціонального і морфологічного відновлення всі лабораторні дані приходять до норми, зникає кашель, фізикальні дані не виявляють патологічних змін у легенях, при контрольному рентгенологічному обстеженні визначається дозвіл инфильтра-ції. Після опису загальної клініки захворювання коротко зупинимося на особливостях перебігу гострих вогнищевих пневмоній залежно від етіологічного чинника. Пневмококової пневмонії - її протягом відповідає вищенаведеної клінічній картині вогнищевої пневмонії. Серед особливостей необхідно підкреслити: гострий початок, високу температуру тіла (39-400С), швидке зниження лихоманки після призначення антибактеріальної терапії, високий лейкоцитоз (більше 15000). Стафілококової ПНЕВМОНІЯ - Складає 5-10% у структурі гострих пневмоній. Вона являє собою гострий запальний процес в легеневій тканині, що характеризується особливою схильністю пневмонічного фокуса до абсцедування і утворення порожнин. Патогенез стафілококової пневмонії складний. Розвиток запалення в легенях зазвичай відбувається бронхогенним або, при наявності гнійного вогнища (абсцес, нагноившаяся рана і пр.), - метастатичним, гематогенним шляхом. Бронхогенна стафілококова пневмонія розвивається гостро, на тлі повного здоров'я і протікає важко. Відзначається висока температура тіла, сплутана свідомість, біль у грудях, задишка, озноб, проливний піт, болючий кашель з гнійною, часто кров'янистої мокротою. Важкість перебігу, задишка, ціаноз не завжди відповідають змінам, що виявляється в легенях. Об'єктивно відзначається притуплення перкуторного звуку, часто ослаблені дихальні шуми, вологі хрипи. Рентгенологічний метод має провідне значення для постановки правильного діагнозу. Характерна мінливість рентгенологічної картини: конфігурація і кількість некротичних порожнин в легенях швидко змінюються. На знімках знаходять широку полісігментарную інфільтрацію легеневої тканини, нерідко супутній плеврит. Через 5-7 днів на фоні інфільтрації виявляють колцевідние повітряні порожнини зберігають зв'язок з бронхами. У подальшому утворюються множинні некротичні порожнини з рівнем рідини. У цей період виникає септична лихоманка, і різко збільшується кількість гнійної мокроти. Схильність стафілококової пневмонії до деструкції обумовлена некротоксин, плазмокоагулаза і гіалуранідазой, виробленими патогенними стафілококами. У крові реєструється лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і токсичною зернистістю лейкоцитів, анемія, прискорення ШОЕ. Гостре протягом триває до 2-х місяців. Стрептококова ПНЕВМОНІЯ - як первинне захворювання зустрічається досить рідко, в більшості випадків вона є ускладненням кору, коклюшу чи грипу. Хвороба починається з катаральних явищ (ларингіт, фарингіт). Початок гострий - виникає озноб, підвищується температура тіла, лихоманка носить ремиттирующий характер. З'являється кашель, часто з кров'янистої мокротою, раннім синдромом є біль у грудній клітці. Аускультативно симптоматика дуже мізерна, на перший план виступають характерні ускладнення: плеврит і емпієма плеври. Характерний високий лейкоцитоз. Можливий діагноз стрептококової пневмонії може бути поставлений хворим, у яких вогнищева пневмонія швидко ускладнилася випітним плевритом. Летальність сягає 40%. ПНЕВМОНІЯ, викликана гемофільної палички (Haemophilus influenzae) - часто зустрічається у дітей, а також у осіб середнього віку, які страждають на хронічний бронхіт, бронхоектазами, злоякісними пухлинами та іншими виснажують хворобами. Найчастіше вражаються нижні частки легень. Пневмонія розвивається в ділянках ателектазу, обумовленого обтурацией дрібних бронхів. Утворюються дрібні і розсіяні вогнища інфільтрації в межах одного сегмента, які в подальшому можуть зливатися з утворенням великовогнищевий інфільтратів, захоплюючих більшу частину або всю частку, що клінічно проявляється виникненням другої хвилі лихоманки. Характерна перевага гнійного бронхіту з мінливістю, мозаїчністю перкуторних і аускультативних ознак. У ряді випадків пневмонія може ускладнюватися менінгітом, перикардитом, плевритом і сепсисом. Легіонеллезних ПНЕВМОНІЯ - є різновидом гострого запалення легенів в клінічній картині "хвороби легіонерів". Збудником є легионелла, яка знаходиться в грунті і грунтових водах, поширюється через систему кондиціонерів. Інкубаційний період тривати від 1,5 до 10 днів. Шкірні покриви бліді, іноді шкіра набуває мармурового відтінок, часто зустрічається ціаноз. Хвороба починається з нездужання, ознобу, температура досягає 400С до кінця 2-х діб. Характерні міалгії та болю в суглобах. Часто лихоманці передує діарея або блювота. Синдроми ураження верхніх дихальних шляхів не характерні. У перші дні турбує сухий, нав'язливий, тривалий кашель, з важко відокремлюємо мокротиння. Характерно нерівномірне укорочення перкуторного звуку, дихальні шуми ослаблені, вислуховуються дрібно-та среднепузирчатие хрипи. З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, приглушеність тонів серця, систолічний шум на верхівці. Нерідко зустрічається ураження нирок, в сечі визначається білок, лейкоцити, циліндри, еритроцити. У 70% спостерігається збільшення печінки і підвищення активності печінкових ферментів. У крові виражений лейкоцитоз, ШОЕ до 80 мм / год. Існують діагностичні критерії, що дозволяють на протязі перших 24 годин розпізнати хворобу легіонерів: 1) Продромальний період, що нагадує вірусне захворювання; 2) Сухий кашель, оглушення, діарея; 3) Лмфопенія без вираженої нейтрофіли; 4) Гипонатриемия. Мікоплазменної пневмонії - характеризуються своєрідними клінічними особливостями, що проявляються тривалим хвилеподібним плином, убогістю фізикальних симптомів при значних рентгенологічних змінах. Для даних пневмоній характерне поступове початок, продромальний період триває в середньому 3-4 тижні, хворих турбує нездужання, головний біль, субфібріллітет, сухий кашель. Потім температура підвищується до 39-40оС тримається на цьому рівні близько тижня, а потім литично знижується і ще 5-7 днів залишається субфебрильною. Найбільш раннім і постійним проявом хвороби є сухий, надсадний, виснажливий кашель і відчуття постійного садненія в глотці. Інтоксикація виражена помірно. Аускультативні зміни в легенях, як правило, не відрізняються різноманітністю і виражені слабо: сухі і вологі хрипи з'являються не раніше, ніж через тиждень після початку захворювання, вислуховуються в невеликій кількості і зникають в перебігу 6-10 днів. Вкорочення перкуторного звуку визначається в одиничних випадках. У зв'язку з цим вирішальним у діагностиці є рентгеноскопічне дослідження. Інфільтрати локалізуються найчастіше в нижніх відділах, можуть бути неоднорідними і негомогенних. Типовим є розвиток ателектазу. Часто зустрічається ураження плеври. У периферичної крові кількість лейкоцитів нормальна, а ШОЕ значно збільшена. Грипозна пневмонія - Вказані пневмонії прийнято поділяти на вірусні (первинні грипозні), що виникають через 1-3 дні після початку грипу, та вірусно-бактеріальні або бактеріальні (вторинні грипозні) пневмонії, що виникають в пізнішому періоді. Первинні грипозні пневмонії характеризуються швидким, в перебігу декількох годин, підвищенням температури до 38-39,50 С, наростаючою інтоксикацією, сильним головним болем, болем в очних яблуках, запамороченням, ломота у всьому тілі, нудотою, блювотою, схильністю до колаптоїдний реакцій. Характерні виражені катаральні явища, ін'іцірованность судин склер, гіперемія м'якого піднебіння і дужок, ціаноз губ, геморагічний синдром. Хворих турбує сухий, що посилюється в нічний час болючий кашель, іноді з кров'янистої мокротою. Ознаки пневмонії виражені чітко, захворювання протікає важко. Перкуторная картина неоднорідна, ділянки притуплення перкуторного звуку чергуються з ділянками повного тимпаніту, який обумовлений властивою грипу гострої емфіземою. При аускультації визначається ослаблене або жорстке дихання, сухі і вологі хрипи, іноді крепітація. Пневмонії такого генезу часто бувають інтерстиціальні і в зв'язку з цим не завжди верифицируются при рентгенологічному обстеженні, іноді спостерігається тільки розширення прикореневих тіней. Слід зазначити, що для грипозних пневмоній характерна лейкопенія і прискорення ШОЕ. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "Клініка гострих первинним паренхіматозних пневмоній" |
||
|