загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клініка і діагностика

Основною скаргою хворих ДЗМЖ є біль, так звана Мастаі-гія, як правило, підсилюється в передменструальному періоді, іноді вже з початком другої половини менструального циклу. Біль може мати локальний характер або ж віддавати в руку або лопатку. Зазвичай вона двостороння і описується як тупий, ниючий, колючий або пекучий. Найчастіше найбільші больові відчуття локалізуються в верхненаружного квадрантах МЗ.

164 Ендокринна гінекологія

Більшість жінок повідомляють, що двостороння масталгия починається у них за 7-10 днів до менструації і проходить з її настанням, тобто циклічна масталгія, яка за даними більшості авторів складає 67-80% випадків болю в грудях (Тарутінов В.І., 2001; Бурдина Л.М., 1998; При-Лепская В.Н., Швецова О.Б., 2000; Jardines L., 1999).

Систематизуючи больові відчуття, L. Jardines (1999) пропонує виокрем лять 3 групи болів: - циклічні;

- нециклические;

- болі в грудній стінці.

! Хоча біль є основним симптомом ДЗМЖ, 10-15% пацієнток все ж не відчувають больових відчуттів, незважаючи на те, що при огляді та пальпації у них виявляються ті ж зміни, що і у жінок, що скаржаться на сильний біль. Це, можливо, пов'язано з різним порогом больової чутливості, обумовленим рівнем ендорфінів, енкефалінів та інших біологічно активних речовин в ЦНС.

Більше 30% пацієнток з ДЗМЖ скаржаться на напругу і дискомфорт у молочних залозах (мастодинія), особливо напередодні менструації. Іноді ці симптоми супроводжуються появою виділень з сосків. Характер виділень може бути різним - від серозних прозорих до інтенсивно-коричневих, що більш небезпечно стосовно онкоризику.

У 1996 році Американським онкологічним товариством були рекомендо вани алгоритми обстеження молочної залози в залежності від віку (табл. 5).

Таблиця 5 Рекомендації по скринінгу молочної залози (Jardines L., 1999)

При цьому клінічне обстеження молочної залози має обов'язково включати ретельний збір анамнезу з урахуванням факторів ризику розвитку раку молочної залози (РМЗ).

Фактори ризику розвитку (РР) раку молочної залози (за Jardines L., 1999):

- підлога (співвідношення захворюваності жінок і чоловіків становить 100:1);

- вік старше 35 років (60% випадків РМЗ у жінок 60 років і старше);

- сімейний анамнез (за наявності захворювання у родичів ризик розвитку становить 1, 7);

Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 165

- рак молочної залози в анамнезі (при cr in situ в анамнезі ризик збільшується в 8-10 разів);

- вік менархе до 12 років;

- вік перших пологів після 30 років;

- вік менопаузи старше 55 років;

- атипии в результатах попередніх біопсій (при атипові гіперплазії РР РМЗ збільшується в 4-5 разів);

- зловживання алкоголем (вживання більш 100 мл міцних напоїв або 200 мл вина в день збільшують РР РМЗ);

- болі в грудній клітці;

-? використання екзогенних гормонів (при безперервному застосуванні КОК більше 10 лети ЗГТ більше 5 років відзначається тенденція до збільшення РР РМЗ).

При клінічному обстеженні молочної залози першорядним має бути принцип онконастороженості (Dupont WP, Page DL, 1997), і особливу увагу слід звертати на такі клінічні ознаки малігнізації:

- пальпована пухлина,

- втягнення соска або шкіри соска,

- асиметрія соска,

- ерозія соска,

- болі в МЖ,

- пахвова лімфаденопатія,

- набряк верхньої кінцівки,

- набряк шкіри МЖ - "лимонна кірка",

- болі в пахвовій області.

Американське онкологічне товариство (Eskin В.A. et al., 1999) для обстеження молочної залози рекомендовано користуватися правилом "семи позицій" ("seven Ps" - position, perimeter, palpation, pressure, pattern of search, practice with feedback, plan of action):

- положення (position) - обстеження проводиться спочатку сидячи, потім стоячи, потім лежачи з піднятими руками;

- розміри (perimeter) - звертають увагу на асиметрію розмірів залоз;

- пальпація (palpation) - проводиться за годинниковою стрілкою подушечками пальців;

- тиск (pressure) - відзначають щільність залози, а при наявності освіти - його щільність і смещаемость;

- методика обстеження (pattern of search) - повинна відповідати прийнятим алгоритмам;

- правило зворотного зв'язку (practice with feedback) - передбачається наступність між фахівцями;

- вироблення плану дій (plan of action)

166 Ендокринна гінекологія

Повне обстеження стану молочної залози проводиться з використанням так званого "потрійного тесту", запропонованого Американським онкологічним товариством (American Cancer Society, 1996), який включає:

- клінічне обстеження молочних залоз;

- білатеральну мамографію;

- при наявності об'ємних утворень тонкоголкової аспіраційну біопсію під контролем УЗД з наступною цитологією.

Більшість об'ємних утворень молочної залози - це фіброаденоми, кісти, фіброзно-кістозні зміни.

Фіброаденома є найбільш поширеним об'ємним образова нием молочної залози і часто виявляється навіть у більш молодих дружин щин (молодше 25 років).

Фіброзно-кістозна гіперплазія також частіше спостерігається переважно в більш молодому віці, а кісти зазвичай виявляються вже на четвертому десятилітті життя.

У зв'язку з тим, що частота раку грудей різко зростає починаючи з 35 років, у молодих жінок (молодше 35) з пальпованою об'ємним утворенням в мо лочной залозі доцільне застосування "видозміненого потрійного тесту", що включає УЗД молочних залоз замість мамографії.

Видозмінений потрійний тест виглядає наступним чином:

- клінічне обстеження МЗ;

. УЗД;

- при наявності патології тонкоигольная аспіраційна біопсія з цито логічним дослідженням матеріалу.

Використання ультразвуку (УЗД) вельми ефективно для діагностичного скринінгу молочних залоз у молодих жінок, а також у програмах моніторингу стану МЗ у пацієнток, які приймають гормональну терапію (гестагени, КОК, ЗГТ). УЗД також показано для подальшої інтерпретації деяких мамографічних даних і як вже згадувалося застосовується в якості додаткового дослідження пальпируемого освіти у жінок у віці молодше 35 років.

При використанні строгих критеріїв візуалізації УЗД дозволяє чітко відрізнити прості кісти від інших об'ємних утворень (рис. 7).

Діагностичні можливості ультразвуку, особливо важливі при оцінці солідних утворень, що мають або типово доброякісні, або "підозрілі" ознаки.

Однак слід зазначити, що саме билатеральная мамографія є "золотим стандартом" обстеження молочних залоз (Тарутінов В.І., Рось Н.В., 2000; Cavanaugh В., Asbell S., 1999) .

Мамографія вперше була використана близько 85 років тому і з 50-х років XX століття застосовується як методу масового обстеження жіночого населення з метою раннього виявлення раку МЗ. Радіорезистентність тканини зрілої молочної залози, а також дуже низька доза опромінення використовувана



Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 167



Малюнок 7. Ультразвукове зображення кісти МЖ

при сучасної мамографії забезпечують незначний ризик променевої експозиції при масових обстеженнях жінок.

На користь цього методу діагностики свідчить також більш низька смертність внаслідок раку МЗ серед жінок, яким проводилася скринінгова мамографія, в порівнянні з необстеженою контингентом. Як метод масового обстеження, мамографія дозволяє виявити 85-90% безсимптомно протікають ракових пухлин, які ще не пальпуються.

Однак нормальні тканини, які іноді накладаються одна на іншу при компресії грудей, можуть давати картину псевдоосвіту на одержуваної мамограмі, а часом нормальна тканина може частково або повністю приховувати наявне утворення. У таких випадках використовуються спеціальні зображення для кращого дослідження ділянок, що представляють інтерес.

Рентгенологічне зображення нормальної тканини молочної залози надзвичайно різноманітне. Мамограми можуть бути майже повністю жировими (рентгенопрозорий фон, на якому добре видно патологічна тканина) або повністю рентгеноплотнимі (фон, на якому патологічна тканина може бути прихованою), або ж являти собою будь-яке їх поєднання (рис. 8).

Ступінь рентгенплотності тканини молочної залози прийнято називати мамографічної щільністю. Висока мамографічна щільність відзначається при переважанні фіброзної тканини, низька - при жировій інволюції МЗ та проміжна при тій чи іншій мірі візуалізації протоковий структур.

Для об'єктивізації оцінки мамографічної щільності молочної залози найбільш часто використовується класифікація Вольфа, згідно кото рій визначаються чотири типи мамограм:



168 Ендокринна гінекологія



Малюнок 8. Варіанти мамографічної щільності нормальної тканини молочної залози: а) надзвичайно щільна паренхіма, б) переважно жирова тканина з починаються кальцифікатами; в) проміжний тип (Eskin BA et al., 1999)

- N1 - паренхіма представлена повністю або майже повністю жировою тканиною, можуть бути одиничні фіброзні сполучнотканинні тяжі;

- Р1 - видно ПРОТОКОВІЙ структури, що займають не більше 25% молочної залози;

- Р2 - ПРОТОКОВІЙ структури займають більше 25% обсягу молочної залози;

- DY - надзвичайно щільна (непрозора) паренхіма ("дисплазія"), що зазвичай вказує на гіперплазію сполучної тканини.

Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 169

Стан мамографічної щільності - надзвичайно важливий показник у зв'язку з тим, що ризик розвитку раку молочної залози у жінок з підвищеною мамографічної щільністю в 3 рази більше, ніж у жінок з нормальною щільністю ( Wolfe JN, 1987; Byrne С, Schairer С, 1995). Це обумовлено з одного боку зниженням діагностичної цінності мамографії при підвищеній мамографічної щільності, з іншого - підвищенням мамографічної щільності при наявності патологічних станів, в тому числі і супроводжуються проліферативними процесами.

Так згідно з даними McNicholas MM, Heneghan JP (1997) висока мам демографічного щільність, як правило, асоціюється з хворобливими ощу щениями в молочних залозах.

Слід зазначити, що всі режими і види екзогенних естрогенів і геста-генів підвищують щільність тканини молочної залози на мамограмі (Bergkvist L., 1998), ніж все ж знижують діагностичні можливості мамографії в скринінгових програмах з виявлення ранніх стадій раку молочної залози. Це вимагає більш уважного підходу до оцінки маммогра-м при обстеженні пацієнток, які приймають гормональні препарати.
трусы женские хлопок




Малюнок 9. Алгоритм ведення жінок старше 35 років при наявності пальпируемого об'ємного утворення в молочній залозі (за Jardines L., 1999 з доповненнями)

Тактика ведення пацієнток з об'ємним утворенням молочної залози залежить від віку жінок, характеру освіти, результатів УЗД, цитологічного дослідження і визначається лікарями відповідного профілю (хірурги, онкологи, гінекологи) у відповідних лікувальних закладах (рис. 9, 10, 11).

170 Ендокринна гінекологія



Малюнок 10. Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років за наявності пальпируемого об'ємного утворення МЖ (по Jardines L., 1999 з доповненнями)

Слід підкреслити, що, згідно з положеннями і методичним інструкціям, прийнятим в нашій країні, лікування жінок з ДЗМЖ є пріоритетом хірургів, так само як і в їх завдання входить диспансерне спостереження цих хворих.

Однак, враховуючи патогенетичні механізми розвитку даної патології та значну питому вагу в ній дисгормональних порушень, корекція гормонального гомеостазу, перш за все щодо статевих стероїдних гормонів, є однією з першочергових завдань у вирішенні цієї проблеми і повинна здійснюватися гінекологом-ендокринологом.

Крім того, беручи до уваги, часте поєднання гінекологічних захворювань з патологією молочних залоз, гінеколог, визначаючи тактику ведення пацієнток і розробляючи комплекс лікувально-профілактичних заходів, повинен враховувати сучасні дані про вплив тих чи інших медикаментозних засобів на морфофункціональний стан молочної залози.

Сучасна терапія дисгормональних гіперплазії передбачає багатокомпонентне, етапне лікування і визначається виходячи з віку, ступеня вираженості та особливостей клінічної симптоматики, форми ДЗМЖ і гормонального гомеостазу пацієнтки, а також залежить від наявних факторів ризику розвитку раку МЗ та супутніх захворювань.



  Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 171



  Примітка: * у всіх випадках наявності атипії в результатах цитологічного дослідження - консультація онкохірурга для вирішення питання про оперативне лікування і тактику подальшого ведення

  Малюнок 11. Алгоритм ведення пацієнтки молодше 35 років з кістою молочної залози

  (По Jardines L., 1999 з доповненнями)

  Слід зазначити, що, згідно сучасним принципам, просте спостереження пацієнтки з ДЗМЖ з періодичним УЗД і мамографічню контролем з метою не пропустити час для проведення оперативного лікування, як це по-старинці рекомендують деякі хірурги, неприпустимо.

  В обов'язковому порядку повинні при цьому проводитися курси комплексної патогенетичної терапії, спрямовані на стабілізацію гормонального і їм мунного гомеостазу, функції ШКТ, стану центральної і вегетативної нервових систем і ін

  Одна з першочергових позицій в профілактиці і терапії ДЗМЖ належить образу харчування. Так, доведено тісний взаємозв'язок, зокрема між вживанням метіпкеантінов (кофеїн, теофілін, теобромін) і розвитком фіброзно-кістозної мастопатії. Існує думка, що ці

  172 Ендокринна гінекологія

  сполуки сприяють розвитку фіброзної тканини і утворенню рідини в кістах. Тому обмеження продуктів, що містять метилксантини (кава, шоколад, какао, чай, кола) може істотно зменшити вираженість больових відчуттів і відчуття напруги в молочних залозах.

  Встановлено також взаємозв'язок розвитку патології молочної залози, включаючи злоякісні новоутворення, з порушенням функції кишечника, зміною його мікрофлори і недостатнім вживанням клітковини. Це, ймовірно, пов'язано з реабсорбцией як токсичних речовин, так і вже виведених з жовчю естрогенів (Прілевская В.Н., Швецова О.Б., 2000).

  Крім того, будь-які порушення дієти, що утрудняють функцію печінки (хо-лестаз, багата жиром їжа, алкоголь), також можуть впливати на кліренс естрогенів в організмі (Балтіна Л., Срібне А., 1999). Тому рекомендується вживання їжі, багатої на клітковину, прийом адекватної кількості рідини (не менше 1,5-2 л на день), обмеження гепатотоксичних продуктів.

  З метою профілактики або корекції тиреоїдного гомеостазу, особливо в ендемічних регіонах, слід вживати йодовмісні продукти (Морська капуста, мідії та інші морепродукти), йодовану сіль або полівітаміни, що містять йод. у

  В ході лікування пацієнток з ДЗМЖ надзвичайно важливо проводити курси вітамінотерапії, що володіє доведеним лікувально-профілактичним ефектом. Вітаміни підсилюють терапевтичну активність діючих лікарських засобів, усувають або ослабляють їх побічні ефекти, стабілізують діяльність периферичної та центральної нервової системи, сприяють нормалізації імунного статусу.

  У комплексному лікуванні пацієнтки з патологією молочної залози особлива роль належить вітамінам А, Е, а також групи В.

  Вітамін А має антиестрогенну дією, зменшує явища про ліфераціі епітелію і строми і, як правило, застосовується в дозі 50000 од. в день протягом - 6 місяців.

  Вітамін Е - антиоксидант, що володіє також здатністю потенціювати дію прогестерону, призначається в дозі 50-100 мг на день протягом 6 місяців.

  Вітамін В6 знижує рівень пролактину, нормалізує стан нервової і серцево-судинної систем і в дозі 10-40 мг на день призначається протягом 6-12 місяців.

  Для поліпшення мікроциркуляції і зменшення локального набряку молочної залози рекомендується також використовувати вітаміни Р і С (аскорутин), а також містять їх продукти (цитрусові, фрукти, плоди шипшини та ін.) Таким чином, патогенетично обгрунтованим є призначення комплексу полівітамінів з мікроелементами. Так, в нашій клініці добре зарекомендував себе препарат Три-Ві Плюс, призначуваний пацієнткам з гінекологічними захворюваннями на тлі ДЗМЖ по 1 таблетці 2 рази на день протягом 3-6 місяців.

  Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 173

  Доцільно також застосування антистресової терапії, спрямованої на нормалізацію функціонального стану центральної нервової системи (транквілізатори, нейролептики, ноотропи), та препаратів, що підвищують неспецифічну резистентність організму (антиоксиданти, адаптбгени).

  У комплексній терапії добре зарекомендував себе транквілізатор-адаптоген "Мебікар", що володіє анксиолитическим і вираженим седа-нормативним дією (1 таблетка 3 рази на день протягом місяця). Є також позитивний досвід застосування Інстенона - активатора метаболізму головного мозку, який, покращуючи обмінні процеси, надає модулюючий дію на функцію ЦНС і, відповідно, на регуляцію обмінних процесів в нейроендокринної системі.

  Використання гомотоксікологіческіх препаратів за традиційними схемами (Коензим-композитум, Убіхінон-композитум, Галліум-хеель та ін) забезпечує системне коррегирующем дію на різні структури і функції на клітинному, субклітинному і молекулярному рівнях, зокрема покращує рецепторну функцію і підвищує енергетичні ресурси клітин.

  У нашій клініці накопичений досвід застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) у комплексному лікуванні пацієнток з ДЗМЖ. Препарат Теком застосовується по 8,0 г на добу протягом 1-го місяця і по 4,0 г на добу протягом наступних двох місяців терапії.

  Підставою для його застосування при захворюваннях молочної залози з'явилися результати ряду епідеміологічних досліджень, які показали, що у жінок Японії і Гренландії відзначається вкрай низький рівень захворюваності раку МЗ, що з найбільшою ймовірністю пов'язане з характером харчування (Nielsen NH, Hansen JP, 1980; Kaizer L . et al., 1989). Традиційно раціон харчування жителів Японії і Гренландії включає велику кількість риби і морських продуктів, що містять омега-3 ПНЖК. Результати наступних досліджень дозволили встановити, що застосування омега-3 ПНЖК попереджає розвиток, обмежує ріст і метастазування раку МЗ (Kaiser L. et al, 1989).

  Встановлено, що в механізмі протективного дії омега-3 кислот відносно канцерогенезу МЖ однією з ключових позицій є зменшення продукції низки метаболітів арахідонової кислоти (простагландинів Е2а і F2, тромбоксану А2), стимулюючих пухлинний ріст (Kromhout D., 1990).

  Поряд з впливом омега-3 ПНЖК на синтез простагландинів передбачається зменшення іммуносупрессорного дії кортизолу, а також його цито-токсичного ефекту за рахунок стимуляції перекисного окислення ліпідів в мембранах пухлинних клітин (Ames В., Gold L., 1995). Включення омега-3 ПНЖК в дієту жінок з ДЗМЖ і підвищеним ризиком розвитку РМЗ протягом 4-х місяців забезпечило достовірне зниження вмісту в крові біомаркерів пухлинного росту (Kaiser L., Boyd N., Krinkov V., 1989).

  У результаті комплексного застосування Текома з препаратами системної ензимотерапії (Вобемугос) в наших дослідженнях відзначено зменшення

  174 Ендокринна гінекологія

  масталгії і мастодинії, а також виявлена ??позитивна ультразвукова динаміка стану молочних залоз (зменшення діаметру і кількості кіст), особливо у жінок з фіброзно-кістозною гіперплазією (рис. 12, 13).



  Малюнок 12. Динаміка середнього діаметра великих кіст у жінок з вузловими формами

  ДЗМЖ



  Примітка: * - різниця достовірна відносно показника до лікування

  Малюнок 13. Динаміка кількості дрібних кіст (до 5,0 мм) у жінок з фіброзно-кістозною гіперплазією

  Останнім часом пацієнткам з ДЗМЖ все ширше призначаються комбіновані препарати гидролитических ферментів тваринного і рослинного походження (Тарутінов В.І. та співавт., 2001). Пероральне використання поліензімних препаратів називається системної ензимотерапії.

  Залежно від форми ДЗМЖ призначаються препарати Вобензим, Вобе-мугос, Флогензим або мазь Вобе-мугос. Застосування ензимотерапії особливо

  Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 175

  перспективно при превалювання фіброзних змін в МЗ та патогенетично обгрунтовано, оскільки:

  - Має імуномодулюючу та протизапальну дію;

  - Підвищує фібринолітичну активність, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію;

  - Активізує моноцити-макрофаги;

  - Покращує доставку кисню і поживних речовин тканинам;

  - Прискорює елімінацію токсичних продуктів метаболізму;

  - Зменшує проникність капілярів, перешкоджаючи утворенню набряків;

  - Зменшує синтез цитокіну TGF,, (трансформуючого фактора росту (3), зріст якого відзначений при фіброзних процесах в організмі;

  - Сприяє зменшенню набряку, завдяки чому зменшується больовий синдром.

  Гормональна регуляція фізіологічних процесів в МЖ зумовлює надзвичайну важливість корекції гормонального гомеостазу у пацієнток з ДЗМЖ шляхом застосування гормональних засобів або фітопрепаратів, що володіють гормон-рецептормодулірующім дією.


  Враховуючи вищевідзначених роль пролактину в генезі проліферативних процесів в МЖ, перспективним є застосування комплексного фіто препарату Мастодинон Н, основним компонентом якого є прутняк (Agnus castus). Допамінергічного дія препарату направлена ??на сніже ня рівня пролактину, що, в свою чергу, призводить до зворотного розви тию гіперпроліферативних процесів у молочній залозі.

  У нашій клініці накопичений досвід застосування Мастодинона Н як в комплексній терапії різної гінекологічної патології при наявності супутніх ДЗМЖ, так і при лікуванні клімактеричних порушень з метою профілактики масталгії і мастодинії при застосуванні ЗГТ. Рекомендована доза Мастодинона Н по 30 крапель 2 рази на добу (вранці і ввечері) за 30 хвилин до їжі протягом 2-3 місяців призводить до значного зменшення нагрубання і хворобливості МЗ.

  Патогенетично обгрунтовано також застосування специфічних агоністів дофамінових рецепторів, що пригнічують секрецію пролактину, - бромкріп-тин (парлодел) або достинекс. Парлодел застосовують у дозі 0,5 або 1 таблетка на день курсом 3-6 місяців, достинекс - 1/2 таблетки 2 рази на тиждень під контролем рівня пролактину в крові.

  З метою лікування ДЗМЖ хірурги вважають за краще використовувати антиестрогени, зокрема тамоксифен, фарістон, Нольвадекс, механізм дії яких заснований на конкурентному зв'язуванні з рецепторами естрадіолу в клітинах тканин молочних залоз, що патогенетично обгрунтовано, враховуючи значення естрогенів у генезі пухлинного росту, і найбільш показано при ки -стозних формах гіперплазії. За даними Тарутінова В.І. (2000) вже після 3-місячного прийому тамоксифену в дозі 10-20 мг на добу більшість пацієнток відзначає зменшення масталгії і дискомфорту в молочних залозах.

  176 Ендокринна гінекологія

  Однак слід пам'ятати про можливе гіперпроліферативних вплив та-моксіфена на ендометрій, що вимагає відповідного ультразвукового моніторингу геніталій протягом усього курсу терапії. У цьому плані більш перспективним є препарат фарестон.

  Позитивний вплив на перебіг ДЗМЖ надає застосування агоніс-тов Гн-РГ (диферелін, золадекс), дія яких спрямована на зниження рівня статевих стероїдних гормонів.

  Використання дифереліну в лікуванні ендометріозу і фіброміоми у жінок, що мають у якості супутньої патології ДЗМЖ, покращує клінічний перебіг захворювань МЖ (зменшення нагрубання, набряку і ступеня вираженості больового синдрому), а також сприяє позитивній динаміці ультразвукових (зменшення кількості і розмірів кіст) і рентгенологічних ( зниження мамографічної щільності) показників.

  Найбільш патогенетично обгрунтованим у лікуванні пацієнток з ДЗМЖ є застосування гестагенів. Поступаючи в кров, прогестаген надають біологічну дію прямим шляхом, зв'язуючись з рецепторами до прогестерону, а також (залежно від виду прогестагену) до тестостерону, естрогенів, Мінералокортикоїди та ін

  Опосередкований вплив гестагенів полягає в гальмуванні циклічної секреції гонадотропінів, що призводить до зменшення вироблення естрогену яєчниками, а також у активує дію на 17Р-гідроксістероід-дегідрогеназу, що забезпечує конверсію Е2 в Е, і сульфотрансфераз, що сприяє перетворенню естрону в неактивну сульфатну форму (див. рис . 5). Іншими словами, гестагени, впливаючи на ензими молочної залози, опосередковано забезпечують антіестрогенний ефект.

  У гінекологічній практиці гестагени в якості препаратів першого вибору застосовуються в комплексному лікуванні ряду патологічних станів, найчастіше поєднуються з патологією молочних залоз (фіброміома, ендо-метріоз, гіперплазія ендометрію, ДМК та ін.) У зв'язку з цим надзвичайно важливим є правильний підхід до вибору препарату, режимів його призначення та шляхів введення.

  На сьогоднішній день в арсеналі лікаря є досить великий вибір препаратів, що надають прогестагенного дію. Це і природний прогестерон, як в микронизированной формі для перорального застосування (Утроже-стан), так і у вигляді гелю для місцевого застосування (Прожестожель), і синтетичні прогестини як норстероідного, так і прогестеронового типу. При виборі прогестагену слід, перш за все, враховувати все різноманіття його біологічних ефектів, що визначається у значній мірі хімічною структурою, що більш детально викладено у відповідному розділі цієї книги.

  При виборі гестагенів для призначення пацієнткам з ДЗМЖ ми в своїй практиці віддаємо перевагу прогестагенного з селективним прогестеронові дією (дуфастон), при цьому дози і режими його застосування визначаються наявною у пацієнтки гінекологічною патологією.

  Глава 8. Дисгормональні захворювання молочних залоз 177

  З точки зору впливу прогестерону безпосередньо на молочну залозу, надзвичайно актуальним є його локальне застосування у вигляді гелю (Прожестожель). Переваги використання такого роду терапії визначає підшкірне розташування молочної залози.

  Місцеве призначення гелю прогестерону у високих дозах сприяє зни жению проліферації нормальних епітеліальних клітин МЗ насамперед за рахунок його антиестрогенної дії і особливо перспективно з урахуванням ло кального гормоногенеза в молочній залозі (див. рис. 5). >.

  Нашкірні аплікації Прожестожель застосовують з метою підвищення концентрації натурального прогестерону в тканинах молочної залози. Впливаючи локально на стан епітелію і судинної мережі МЖ, прожестожель практично не впливає на рівень прогестерону в плазмі крові, а концентрація гормону в тканини мж в 10 разів перевищує відповідні показники в системному кровотоці. Це дозволяє зменшити в порівнянні з перораль-ним шляхом введення необхідну дозу препарату.

  Прожестожель призначається по 2,5 г гелю на шкіру кожної молочної залози 1 або 2 рази на день в безперервному режимі або з 16-го по 25-й дні менструального циклу і найчастіше використовується при мастодинії і масталгії, незалежно від того, чи є вони клінічними проявами ДЗМЖ або ж розвиваються в якості побічної дії прийому гормональних препаратів (оральні контрацептиви, гормонозаместітельная терапія та ін.)

  Окремо слід зупинитися на застосуванні гормональної контрацепції у пацієнток з ДЗМЖ. Принциповим є переважне використання в таких випадках нізкодозірованних препаратів. Якщо відносно високодозованих КОК висловлюється припущення про можливість несприятливого впливу їх на молочну залозу, то щодо нізкодозірованних - вважається встановленим, що, знижуючи частоту доброякісних захворювань молочних залоз, гормональні контрацептиви зменшують ризик розвитку раку молочної залози в 2 рази (Савельєва І.С., 1999). У США, наприклад, застосування гормональних контрацептивів щорічно попереджає госпіталізацію з приводу мастопатії 20 000 жінок (Gompel A. et al., 2000).

  Найбільш часто вживані оральні контрацептиви (Логест, Силест, Фемоден та ін) істотно відрізняються по вхідному до їх складу гестаген-ному компоненту. Гестагени нового покоління (гестоден, норгестимат, Дие-ногест) дозволили поліпшити переносимість пероральних контрацептивів при збереженні їх високої контрацептивної надійності.

  Щодо впливу на молочну залозу, особливий інтерес представляє диеногест - гестаген, що входить до складу препарату Жанін, що відрізняється від інших 19-норстероидов високою вибірковістю взаємодії з прогестеронові рецепторами і який надає селективне гестагенну дію без інших побічних гормональних і антигормональних ефектів

  178 Ендокринна гінекологія

  (Oettell M., 2002). Відносно даного контингенту пацієнток надзвичайну клінічну важливість представляють виражені антіпроліфератів-ні властивості дієногеста, виявлені на етапі преклініческіх досліджень в ході впливу низьких доз його на клітини раку молочної залози (Oettell M., 2002). Це дає підстави вважати Жанін контрацептивом першого вибору для жінок з ДЗМЖ.

  Згадані групи медикаментозних засобів із зазначенням доз і режимів їх застосування узагальнені в таблиці 6. . ; ^

  Визначаючи тактику ведення пацієнток з ДЗМЖ, слід підкреслити надзвичайну важливість узгодженої взаємодії фахівців різних спеціальностей, що представлено у вигляді алгоритму на малюнку 14.



  Малюнок 14. Схема доцільного взаємодії лікарів різних спеціальностей при обстеженні хворих з ДЗМЖ

  Тільки така взаємодія може забезпечити, з одного боку, виявлення причинно-наслідкових взаємовідносин у розвитку даної патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями і, відповідно, призначення індивідуалізованої патогенетичної терапії, а з іншого - максимально врахувати онкоризику і забезпечити своєчасне хірургічне лікування.

  Препарати, рекомендовані до застосування пацієнткам з різними формами ДЗМЖ

  180 Ендокринна гінекологія

  Література

  1. Прилепська В.М., Швецова О.Б. Доброякісні захворювання молочних залоз: принципи терапії / / Гінекологія. - 2000. № 6. - С. 201-204.

  2. Сидорова І.С., Саранцев А.Н., Піддубний М.І. і співавт. Стан молочних залоз у хворих з гіперпластичними процесами і раком ендометрія в постменопаузі / / Акушерство і гінекологія. - 2000. - № 3. - С. 53-56.

  3. Сметник В.П., Кулаков В.І. Керівництво по клімактерію. - М.: МІА, 2001. - 685 с.

  4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативна гінекологія. - М: МІА, 2001. - С. 556-574.

  5. Тарутінов В.І., Рось Н.В. Застосування системної ензимотерапії при дісгормо-нальних гіперплазії молочних залоз / / Системна ензимотерапія. - К., 2000. - 4 с.

  6. Тарутшов B.I. та ствавт. Дісгормональш пперплазп молочних залоза (Маст-ПАТП): Методічш рекомендацп. - К., 2001. - 20 с.

  7. Eskin В.A., Asbell S.O., Jardines L.. Breast disease for primary care physicians. New-York-London: Parthenon Publishing Group 1999: 65-75.

  8. Dupont W.P., Page D.L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N. Engl. J. Med 1997; 312: 146-451.

  9. Gompel A., Chaoudt M., Lery D., et al. Maturitas 2000; 35, 1: 343.

  10. Russo J., Russo I.H. Role of hormones in human breast development: the menopausal breast. Menopause Biology and Pathobiology / Ed by Lobo RA et al. New York 1996: 184-193.

  11. Russo I.H, Russo J. IV Europ. congress on menopause / Ed. Birkhauser M., Rozenbaum R.A. Vienna ESKA 1998: 133-142.

  12. Schindler A.E., Campagnoli C, et al. Aspects of progestin activity on the breast. Maturitas 1998; 29: 61-5.

  13. Smith S.K. Growth factor. Progress in the Management of the Menopause / Ed. by Barry G. Wren). New York-London 1999: 51-54.



  14. Yen S.S.C. et all. Reproductive Endocrinology. London: Parthenon Publishing Group 1999: 839 (4, h edition).

  15. WrenB.G. Europ. Menopause J 1995; 2: 13-19. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Клініка і діагностика"
  1.  Список використаних джерел
      Брауде І.Л. Оперативна гінекологія. М. 1952р. 2. Давидов С.Н. Атлас гінекологічних операцій. Л. 1982. 3. Кулаков В.І. Оперативна гінекологія. М.1990г. 4. Персианинов Л.С. Оперативна гінекологія. М. 1976. 5. Пешіков В.Л., Фокіна Е.А. Досвід практичного застосування модифікованого способу видалення маткової труби. / Зб. наукових праць. Невідкладні стани: клініка, діагностика,
  2.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  3.  46. ЛЕГЕНЕВІ НАГНОЄННЯ.
      Етіологія, патогенез, клініка, Діагностика, Принципи
  4.  74.ХРОНІЧЕСКІЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
      захворювання з ураженням ниркових клубочків. Етіологія - результат ГГН (? - Гемолітичний стрептокок), або виникає при системний червоний вовчак, гепатиті, укусі змій. Патогенез - аутоімунний механізм: аутоАт до власної тканини нирки. Клініка - Гематурична форма - виражена гематурія, набряки на обличчі, артеріальна гіпертензія, ознаки загальної інтоксикації, зміни з боку серця, в
  5.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  6.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  7.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  8.  Література
      Аблакулова В. С. Поліпи ендометрія / / Акуш. , гін. - 1987. - № 7. - С. 7-10. 2. Адамян Л. В., Кулаков В. І. ендометріоз. - М.: Медицина, 1998. -317 С. 3. Алієва Е. А., Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С. Результати лапароскопії у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, які перенесли хірургічні методи лікування / / Акуш. , гін. - 1996. - № 7. - С. 63-66. 610 Література 4.
  9.  СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
      Великий Новгород, 2004 р. 3. Молочков В.А., Кисельов В.І, Рудих І.В., Щербо С.Н. Папілома-вірусна інфекція: клініка, діагностика, лікування. Посібник для лікарів. Москва, 2005 р. 4. Молочков В.А. Урогенітальний трихомоніаз та асоціювання уретрогенітальних інфекцій / / Російський журнал шкірних і венеричних хвороб № 5, 2002 г, С. 48-55. 5. Владимирова Є.В. Герпетичні інфекції шкіри і
  10.  ЛІТЕРАТУРА
      Абакарова П.Р. Можливості застосування внутрішньоматкової гормональної системи «Мірена» у жінок з цукровим діабетом / / Гінекологія. - 2001. - Т. 3. - № 5. - С. 156-160. Абакарова П.Р., Старанна В.Н., Межевітжова Е.А. / / Російський медичний журнал. - 2005. - Т. 13. - № 17. - С. 2-3. Абрамченко В.В., Гусєва Е.Н. Медикаментозний аборт. - 2005. - С. 17-33. Агаджанян Н.А., Радиш КВ., Каюшкін СІ.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...