загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічне розпізнавання ритмів АВ-з'єднання

Найбільш легко впізнаваним АВ-збудженням є АВ-ускользание, що виникає при уповільненні домінуючого синусового ритму або блокуванні предсердного проведення. АВ-ускользание досить часто спостерігається незабаром після появи на ЕКГ зубця Р синусового походження. У цьому випадку активація передсердь і активація шлуночків відбуваються незалежно, хоча і може здатися, що Р-хвиля відповідальна за комплекс QRS. У деяких випадках тривалість з'являється інтервалу Р-R настільки близька до реального часу АВ-проведення, що неможливо визначити, чи є комплекс QRS наслідком проведення імпульсу з передсердь чи це результат розряду в АВ-з'єднанні. Більш ніж у 50% випадків реєстрації ускользания АВ-ритмів спостерігається ретроградна активація передсердь у відношенні 1:1 (див. рис. 9.6). Гемодинамічно несприятливе становище передсердної активації після шлуночкової може викликати виражену гіпотензію, що вимагає застосування тимчасової передсердної, шлуночкової або двокамерної (передсердно-шлуночкової) електричної стимуляції. Як передбачалося раніше, ритми ускользания АВ-з'єднання з аберрантним комплексом QRS виникають поза центральній частині АВ-вузла і проводяться до шлуночків по якомусь «ексцентричного» шляху в межах пучка Гіса. Однак Massumi і співавт., Отримавши електрограми пучка Гіса, зуміли показати, що такі імпульси виходять з гілок лівої ніжки або з правої ніжки пучка, обумовлюючи появу аномальних комплексів QRS [12]. Наступними за частотою спостереження є АВ-екстрасистоли, ізольовані або (частіше) включені в парасістоліческій ритм. Імпульси АВС, що виникають в результаті циркуляції синусовой хвилі, виявляються зчепленими з синусовим скороченнями з відносно постійним інтервалом і проявляються у вигляді бігемінії, тригемінії або їх варіантів, таких як прихована бігемінія (рис. 9.11).

Форма комплексів QRS під час ритму АВ-з'єднання зазвичай нагадує таку при нормальному синусовому ритмі в відсутність шлуночкової аберрантним. При наявності останньої змінність шлуночкових комплексів, швидше за все, буде варіювати залежно від тривалості попереднього циклу (рис. 9.12). Мономорфні екстрасистоли з аберантними комплексами QRS вказують на локалізацію ектопічного вогнища в розгалуженнях пучка Гіса. У присутності тріпотіння або мерехтіння передсердь з АВ-дисоціацією регулярний шлуночковий ритм з комплексами QRS, схожими на нормальні, вказує на наявність водія ритму в АВС (рис. 9.13 і 9.14). Досить часто передсердно порушення здатне проникнути в шлуночки раніше імпульсу, що виходить з АВС, здійснюючи при цьому захоплення шлуночків, що призводить до скорочень, що нагадує передсердні екстрасистоли з нормальними або аберантними комплексами QRS.









Рис. 9.11. Одночасно записані ЕКГ-відведення V1 і V2, що показують, що нормальний основний синусовий ритм порушується АВ-екстрасистолами у формі бігемінії (верхній фрагмент) або так званої прихованої бігемінії (нижній фрагмент). Сходова діаграма (внизу): при персистентной АВ-бігемінії деякі передчасні розряди нездатні поширюватися в шлуночки за блоку виходу (зірочки після скорочень 3 і 9). Для опису даного феномена використовується термін «прихована бігемінія».





Легко визначається АВ-ритм, що супроводжується передсердно-шлуночкової дисоціацією, коли частота розрядів пейсмекера АВ-з'єднання вище, ніж у синусового вузла (рис. 9.15). Ретроградне проведення в передсердя відсутня, і там синусовий ритм залишається домінантним. Відносно висока частота ритмічної активності АВС нерідко є наслідком гострої ішемії (гострого інфаркту міокарда нижньої локалізації - рис. 9.16, анестезії або хронічного захворювання легенів). Однак загальновизнаною причиною цієї аритмії є дигіталісна інтоксикація (рис.
трусы женские хлопок
9.17), при якій відносно часті розряди АВ-з'єднання можуть поєднуватися з нормальним синусовим ритмом, передсердної тахікардією, що супроводжується АВ-блокадою, або тріпотінням і мерехтінням передсердь.

При ЕГ-реєстрації від пучка Гіса імпульси АВС можна визначити по наявності нормального Н-потенціалу та нормального інтервалу Н-Q в відсутність уповільненої проведення, обумовленого неповним виходом АВС зі стану рефрактерності. Слід зазначити, однак, що у зв'язку із зазвичай існуючої нерегулярністю серцевого ритму, яка часто служить передумовою виникнення АВ-імпульсів, локалізація катетера, реєструючого активність пучка Гіса, не є строго фіксованою (коливання наповнення передсердь, сильні пульсові хвилі і т. д.) , в результаті чого положення і форма ff-потенціалів можуть значно варіювати; можливо навіть тимчасове зникнення цих потенціалів (рис. 9.18).









Рис. 9.12. ЕКГ-відведення V1, що показує основний синусовий ритм і екстрасистоли з дуже мінливою морфологією, які з'являються у вигляді бігемінії. На ЕГ пучка Гіса (Гіс) всім екстрасистолою передують Н-потенціали (скорочення 2, 4, 6 і 8) з різними інтервалами Н-Q. Проведення АВ-імпульсів від пучка Гіса до міокарда шлуночків супроводжується значною пригніченістю в обох ніжках пучка і, отже, зміною морфології QRS. При одночасної блокаді обох ніжок АВ-пучка імпульси не можуть поширюватися в шлуночки, тому комплекс QRS відсутня. Діапазон впливу не поширює АВ-імпульсів і АВ-проведення разючий - від деякого уповільнення проведення до повної атріовентрикулярної блокади. Тому термін «помилкова АВ-блокада» цілком відповідає даному феномену (див. рис. 9.30). АВЕ - АВ-екстрасистоли.





У присутності синусової тахікардії, а також передсердної тахікардії або тріпотіння з АВ-проведенням 2:1 досить імовірно накладення зубця Р на зубець Т або комплекс QRS, що робить його нерозрізненим і може привести до помилкового діагнозу тахікардії АВ-з'єднання. Виникнення шлуночкової екстрасистоли або уповільнення ритму під час масажу каротидного синуса може збільшити тривалість серцевого циклу настільки, що зубці Р і Т позначаться роздільно і природа тахікардії проясниться (рис. 9.19). Аналогічні проблеми виникають при накладенні зубця Р на попередній зубець Т в результаті дуже великого інтервалу Р-R (рис. 9.20). У тих випадках ритму АВС, коли на ЕКГ помітна U-хвиля, остання часто приймається за зубець Р, що веде до помилкового діагнозу синусового ритму з подовженим інтервалом Р-R. Ключ до правильної ідентифікації U-хвилі в тому, що її амплітуда повинна бути найбільшою в відведеннях V2 і У3 і досить низькою у відведеннях від кінцівок. Зубець Р, навпаки, більш виражений у відведенні Vi і стандартних відведеннях (рис. 9.21).









Рис. 9.13. АВ-ритм у поєднанні з тріпотінням (А) і мерехтінням (Б і В) передсердь внаслідок передозування дигіталісу. При тріпотіння передсердь Р-хвилі абсолютно незалежні від комплексів QRS, які з'являються в основному регулярно. При мерехтінні передсердь єдиною ознакою, що передбачає наявність АВ-РТМА, є абсолютна регулярність виникнення комплексів QRS. Після лікування хворий з приводу дигіталісної інтоксикації комплекси QRS тієї ж форми стали з'являтися нерегулярно (нижня частина фрагмента В).









Рис. 9.14. Ритм АВ-з'єднання на тлі передсердної тахікардії, обумовленої дигіталісної інтоксикацією (а), і мультифокальной передсердної тахікардії, пов'язаної з важким хронічним обструктивним захворюванням легень (б). Повна АВ-дисоціація і абсолютна регулярність комплексів QRS є надійними діагностичними ознаками АВ-ритму.










Рис. 9.15. Ритм АВ-з'єднання з частотою 52 уд / хв і АВ-дисоціацією. При частоті 50 уд / хв відзначається стабільне синусовий ритм. Всякий раз, коли Р-хвилі з'являються з достатнім інтервалом після комплексу QRS, вони послідовно проводяться в шлуночки з виникненням (або без) аберацій (скорочення 3 і 7). Тривалість циклу АВ-ритму становить 1,16 с, як і тривалість циклу повернення після деполяризації АВС-пейсмекера проходять синусовим імпульсом.









Рис. 9.16. При гострому інфаркті нижньої миокардиальной стінки (ВНХ) швидкий ритм АВС з частотою 90 уд / хв не пригнічується ще більш частим синусовим ритмом (105 уд / хв), що вказує на певну ступінь супутньої атріовентрикулярної блокади.









Рис. 9.17. АВ-дисоціація при дигіталісної інтоксикації (А - Ж). Частота синусового і частота атріовентрикулярного ритму дуже близькі (ізорітмічнимі), тому два водія ритму, працюючи паралельно, викликають повторювані парні скорочення.









Рис. 9.18. ЕГ пучка Гіса (Гіс) у хворого з синдромом слабкості синусового вузла і частим вислизання імпульсу АВС. А - нормально проведене збудження з чітко видним Н-потенціалом (стрілка). Б - ускользание імпульсу АВС без видимого Н-потенціалу, хоча наступне синусового скорочення на тому ж фрагменті і наступний АВ-імпульс на фрагменті В мають Н-потенціалами. Відсутність Н-потенціалу під час скорочення 2 відображає зміщення реєструючого катетера внаслідок значної зміни ступеня наповнення передсердь, пов'язаного з попередніми змінами тривалості серцевого циклу. ВОПП - верхній відділ правого передсердя.









Рис. 9.19. ЕКГ в трьох випадках тахікардії, де перекриття зубців Р і Т, викликане швидким скороченням, ускладнює точне визначення черговості проходження Р-хвилі і комплексу QRS. А - синусова тахікардія, яку вдалося точно ідентифікувати при стимуляції каротидного синуса (СКС). Б - тріпотіння передсердь з АВ-проведенням 2:1; шлуночкова екстрасистола в II відведенні виявляє негативні зубці Р, що передбачає наявність предсердного ектопічеського фокусу; СКС, однак, виявила тріпотіння передсердь. В - передсердно-шлуночкова циркуляторная тахікардія з негативними зубцями Р в сегментах ST, встановлена ??при реєстрації пауз після шлуночкових екстрасистол.









Рис. 9.20. ЕКГ хворого з початковим мерехтінням передсердь (А), у якого помилковий діагноз АВ-ритму був поставлений після проведення електрокардіоверсіі (Б). У деяких відведеннях можна було легко визначити зубці Р на піку зубців Т (В). Проте зв'язок між зубцем Р і комплексом QRS була встановлена ??тільки після виникнення шлуночкової екстрасистоли (В), що показала наявність синусового ритму з дуже тривалими інтервалами Р-R. Відзначаються зазвичай позитивний постекстрасістоліческій зубець Р у відведенні aVF і нормальний позитивно-негативний зубець Р у відведенні V1, що підтверджує синусового походження Р-хвилі.









Рис. 9.21. АВ-блокада першого ступеня з інтервалами Р-R близько 0,6 с. В даному випадку спочатку був поставлений невірний діагноз АВ-ритму з вираженими хвилями U. Хвилі Р займають ту частину серцевого циклу, де виявляються хвилі U (верхній фрагмент малюнка). Присутність АВ-блокади першого ступеня стало очевидним при несподіваній реєстрації (у ході блокади) періодів Венкебаха (нижній фрагмент).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Клінічне розпізнавання ритмів АВ-з'єднання "
  1. Лейоміома матки
    Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  2. ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА
    Річард К. Пастернак, Євген Браунвальд, Джозеф С. Алперт (Richard С. Pasternak, Eugene Braunwald, Joseph S. Alpert) Інфаркт міокарда це одне з найбільш часто зустрічаються захворювань у країнах Заходу. У США щорічно реєструється приблизно 1,5 млн осіб, які перенесли інфаркт міокарда. При гострому інфаркті міокарда помирає приблизно 35% хворих, причому трохи більше половини з них до
  3. дегенеративні захворювання нервової системи
    Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими . Для ідентифікації цих захворювань
  4. ВЕЛИКІ афективних розладів
    Л.Л.Джадд, Л.Я.Хей (L. LJudd, LYHuey) Протягом багатьох століть зазначалося, що крайні коливання настрою у людини успадковуються, однак диференціювання патологічної ступеня цих коливань від нормальної до останнього часу залишалося ілюзорною проблемою. Розуміння, що виражені ментальні розлади є психобіологічний феноменом, що виникають в результаті
  5. Э
    + + + евботріоз (Eubothriosis), гельмінтоз лососевих, що викликається цестодами (Eubothrium crassum і Е. salvelini), що паразитують у кишечнику у виробників і молоді лосося, райдужної та озерної форелей. Реєструється в ставкових господарствах СРСР, а також країн Західної Європи та Північної Америки. Дорослі паразити довжиною 15-20 см, на головному кінці мають дві прісасивательние ямки, за допомогою яких
  6. Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
    В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються наступні види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  7.  Репродуктивні органи репродуктивної системи
      1.3.1. Анатомо-фізіологічна і гістофізіологіческая характеристика статевих органів жінки в репродуктивному періоді 1.3.1.1. Яєчники Яєчники статевозрілої жінки розташовані в малому тазу (рис. 1.6), кілька асиметрично на задньому листку широкої зв'язки. Положення яєчників в порожнині малого таза в цьому віці відносно непорушне. Зсув їх у черевну порожнину спостерігається
  8.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  9.  Цироз печінки
      Цироз печінки (ЦП) - хронічне прогресуюче дифузне поліетіологічне захворювання з ураженням гепатоцитів, фіброзом і перебудовою архітектоніки печінки, що приводить до утворення структурно-аномальних регенераторних вузлів, портальної гіпертензії та розвитку печінкової недостатності. Цироз печінки - завершальна стадія запально-некротичних і дегенеративно-некротичних процесів
  10.  Аутоімунна гемолітична анемія
      Аутоімунна гемолітична анемія (АІГА) є частою формою придбаних ГА. Виділяють два варіанти хвороби: 1) симптоматичну форму (анемія розвивається на тлі якогось певного захворювання: гемобластоза, системного захворювання сполучної тканини, хронічного активного гепатиту, пухлини, неспецифічного виразкового коліту та ін), 2) идиопатическую форму, коли виявити
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...