загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічне обгрунтування поняття і деякі термінологічні уточнення

За останні 20-30 років в хірургії ушкоджень чітко позначився і постійно зростає науковий і практичний інтерес до своєрідного виду травми, при якому є кілька ушкоджень, а тяжкість функціонального відповіді організму на ці ушкодження значно перевищує очікувану у відповідності зі сформованими уявленнями про тяжкості кожного з цих пошкоджень або навіть їх суми. Особливу увагу привертає ситуація, коли жодна з пошкоджень не пов'язане з безпосередньою загрозою для життя, а в сукупності вони викликають таку загрозу.

Для позначення даної ситуації в клінічній медицині отримав поширення термін "політравма". Термін цей продовжує досить часто використовуватися багатьма авторами і понині, хоча накопичився ряд зауважень, які змушують критично до нього ставитися. Ініціаторами більшості зауважень є військові хірурги, змушені працювати в умовах травматичних епідемій, за образним висловом М.І.Пирогова. Для них будь-яка класифікація ушкоджень вимагає чіткого зіставлення зі сформованою військово-медичної та військово-польової хірургічної доктриною.

Як відомо, під доктриною зазвичай розуміється система керівних теоретичних положень і практичних принципів, що відображає єдність підходу до вирішення конкретних завдань. У цьому зв'язку медична, а особливо - військово-медична доктрина являє собою поняття, що відображає сукупність головних принципів, покладених в основу медичного забезпечення населення і військових контингентів. Вона була сформульована Е.І.Смірновим ще до Великої Вітчизняної війни.

Сутність медичної доктрини полягає: 1) в єдиному розумінні завдань щодо збереження життя і здоров'я поранених і хворих, якнайшвидшому їх лікуванню і реабілітації; 2) в наявності єдиного погляду на принципи і методи лікування та евакуації поранених і хворих (етапне лікування з евакуацією за призначенням), 3) в єдиному розумінні походження і розвитку хворобливих процесів; 4) в єдності принципів використання сил і засобів медичної служби та застосування різноманітних методів її роботи в конкретних умовах обстановки. Доктрина забезпечує узгодженість, наступність і чітка взаємодія у проведенні лікувально-евакуаційних і профілактичних заходів на всіх етапах надання медичної допомоги. Природно, що реалізація доктрини передбачає єдність принципів класифікації та дефініції патологічних станів і процесів.

Поняття про політравмі виявляється занадто неконкретним для забезпечення диференційованого підходу в етапному лікуванні поранених і у визначенні їх лікувально-евакуаційної характеристики. Це поняття не має чіткого розмежування з комбінованими багатофакторними ураженнями, коли поряд з механічними пошкодженнями виникають опіки, токсичне ураження, вплив іонізуючого випромінювання або радіоактивних речовин. Такі поразки мають свої, досить добре вивчені особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування, які істотно відрізняють їх від суто механічних пошкоджень. З іншого боку. при механічній травмі нерідко зустрічається поєднання кількох однорідних ушкоджень, формально допускають застосування приставки "поли", але за своєю тяжкістю і практичної значущості непорівнянних з тими, що складають самостійну проблем) сучасної хірургії ушкоджень, про яку згадувалося вище.

Історичним етапом у формуванні сучасних уявлень про поєднаних і множинних травмах в нашій країні з'явилися III Всесоюзний з'їзд травматологів-ортопедів (1975) і Міжнародний симпозіум "Успіхи лікування хворих з множинними травмами" (1983). Згідно з положеннями, висунутим на цих форумах і що одержали подальший розвиток у наступних публікаціях. під поєднаною травмою прийнято розуміти одномоментне пошкодження двох або більше анатомічних областей тіла. З обліком не стільки анатомо-фізіологічних, скільки лікувально-тактичних розходжень зазвичай виділяється від шести до восьми таких областей. Найбільшого поширення набуло виділення семи анатомічних областей тіла: голови, шиї, грудей, живота, таза, хребта, кінцівок. Одночасне пошкодження двох і більше з цих областей і позначається як поєднана травма. Якщо ж є ушкодження декількох органів або декількох анатомічних утворень у межах однієї анатомічної області, то така травма позначається як множинна.

Однак питання термінології та класифікації травм і донині не можна вважати вирішеними. Про це свідчать дискусія на сторінках журналу "Ортопедія, травматологія та протезування", що розгорнулася в 1978-81 роках, а також безліч наступних публікацій, серед яких достатньо виділити лише деякі, найбільш повно і виразно відображають позиції авторів [8, 12, 20, 35 , 40, 43, 50, 53].

Відсутність єдності класифікації ускладнює формування єдиних уявлень про принципи діагностики та лікування поєднаних травм, включаючи терміни, обсяг і послідовність оперативних втручань на окремих областях тіла, а також поєднання хірургічного та реаніматологічного посібники. Звідси і незавершеність розробки проблеми, переконливим свідченням чого є висока летальність, що досягла 50%, і високий рівень інвалідності, який визначається в межах від 25 до 30%. Такі показники наводяться абсолютною більшістю з перерахованих вище авторів.

Слід зауважити, що і в публікаціях, і в офіційній статистиці до теперішнього часу нерідко відсутнє чітке розмежування поєднаних і множинних травм. Так, у загальній структурі травматизму показники по цих видах травм обчислюються спільно і досягають 12-18% [20, 36, 45, 46]. Також спільно вказуються множинні і поєднані травми в структурі окремих видів травматизму, наприклад дорожньо-транспортного, де вони складають від 76 до 84% [29. 30]. У структурі померлих від травм часто визначаються показники, що відносяться до множинних і поєднаним травм. При цьому серед померлих вказівки на множинні і поєднані травми в сумарному обчисленні були у 78-95% постраждалих [29, 45].

Відсутність чіткого розмежування множинних і поєднаних травм у статистичних розробках як би "розмиває" проблему і перешкоджає конструктивному підходу до її вирішення, хоча і підтверджує значущість проблеми. Однак повністю уникнути таких "об'єднують" тенденцій до останнього часу не вдавалося навіть у військовій хірургії. Так, у ряді діючих в даний час посібників з військово-польової хірургії в країнах НАТО недостатньо чітко розділяються поняття "multiple injuries" і "associated injuries" f67], що відповідає російськомовному позначенню множинних і поєднаних пошкоджень.

В офіційних річних звітах медичної служби контингенту радянських військ в Афганістані в 1980-88 роках показники по множинних і поєднаним вогнепальною та вибуховим пошкоджень також наводилися спільно. У різні роки вони склали в структурі бойових пошкоджень від 42 до 67.5%. У настільки наполегливому відмову від чіткого виділення поєднаних травм в якості самостійної категорії можна не побачити закономірного наслідку деякої нечіткості самого поняття "поєднана травма". Це пояснюється рядом причин, суб'єктивних за своїми початковим витоків, але купують об'єктивну значимість. Оскільки будь-яка класифікація являє собою свідоме прагнення систематизувати і пристосувати до нашого сприйняття нескінченну різноманітність спостережуваних явищ, то, отже, будь-яка класифікація умовна, а її об'єктивна цінність підтверджується практичною значущістю. Тому не слід дивуватися деяких суперечностей у судженнях, що випливають з класифікаційних дефініцій. Їх можна уникнути тільки у випадку, безумовно, достовірної, абсолютно об'єктивної класифікації, а таку створити неможливо.

Звідси і деяка умовність у визначенні поєднаних і множинних травм. Насамперед, спочатку умовно виділення семи анатомічних областей. Воно засноване на практичній доцільності, однак не позбавлене протиріч. Так, обидві верхні і обидві нижні кінцівки разом складають (згідно всіх пропонованих класифікацій) одну анатомічну область. Це визначається спільністю морфологічної структури кінцівок, відсутністю в них вісцеральних утворень і сегментарним будовою. Значить, пошкодження двох або навіть чотирьох кінцівок вважається ізольованою травмою на відміну від поєднаної травми. Але ті відносно рідкісні випадки, коли відбувається значне пошкодження і тим більше - відрив всіх чотирьох кінцівок, нашою свідомістю з великими труднощами сприймаються як ізольована травма. Це перша умовність.

Інша умовність виникає у зв'язку з тим, що у вітчизняній травматології поняття про множинних пошкодженнях передбачає пошкодження декількох анатомічних утворень у межах однієї області тіла, навіть якщо пошкодження носить відкритий характер і заподіяно одним ранящим снарядом. Водночас у військово-польової хірургії множинними вважаються поранення, нанесені декількома ранящими снарядами, незалежно від того. локалізуються вони в межах однієї анатомічної області або декількох областей. Обидва подання досить міцно увійшли в свідомість лікарів і набули характеру об'єктивного фактора, який необхідно враховувати в практичній діяльності. Таким чином, за положенням, що склався в травматології мирного часу, виділяються ізольовані, поєднані і множинні ушкодження. Що ж до військово-польової хірургії, то в ній розмежовуються одиночні і множинні поранення (один класифікаційний ознака), а також ізольовані і поєднані поранення (другий класифікаційний ознака).

І ще одна класифікаційна умовність залежить від визначення поєднаних пошкоджень фахівцями з приватним розділах хірургії. Так, багато військові і цивільні нейрохірурги, отоларингологи, щелепно-лицьові хірурги розуміють під поєднаними ушкодженнями голови наявність пошкоджень нервових структур і пошкоджень органів, лікування яких співвідноситься з фахівцями суміжного профілю. А в офтальмології, наприклад, пошкодження кількох структур органу зору або його допоміжного апарату іноді позначається як поєднане пошкодження ока. Нерідко можна зустріти публікації, де пошкодження декількох органів грудей або живота позначаються як поєднані ушкодження грудей або живота. Таке положення, природно, ускладнює обговорення проблеми поєднаних травм. Однак воно склалося у свідомості фахівців і з цим доводиться рахуватися як з об'єктивним фактом.

Представники приватних розділів хірургії аргументують стійкість своїх позицій тим, що на етапі спеціалізованого лікування необхідно відображення в класифікації ушкоджень, що вимагають участі у визначенні та реалізації хірургічної тактики фахівців суміжного профілю. Тому для етапу спеціалізованої допомоги такий підхід має підстави. Однак у більшості випадків питання про невідкладне усунення життєвої загрози до цього часу вже визначається, а саме він для поєднаної травми є провідним і для його визначення необхідно єдине уявлення про поєднаної травми у свідомості лікарів, які надають допомогу на передових етапах. А точніше - на першому госпітальному етапі, куди надходить поранений під час війни або потерпілий у мирний час безпосередньо після травми. Тільки тоді можуть бути реалізовані принципи особливого підходу до діагностики та лікування даного виду травм. Правда, останнім часом серед військових хірургів намітився шлях до вкрай необхідного в даному випадку компромісу. Він полягає у визнанні одного загального умови:

визначення "поєднаний", що застосовується до ушкодженого об'єкту (органу або анатомічної області), має відображати зовнішнє співвідношення, а не інфраструктуру певного об'єкта. Тоді, принаймні, для всіх стає зрозумілим, що поєднане пошкодження голови - це одночасне пошкодження голови та інших областей тіла, де пошкодження голови є провідним. А поєднане пошкодження очі - це одночасне пошкодження ока та інших анатомічних утворень голови, де пошкодження ока оцінюється як провідне. На тих же принципах будується діагноз і стосовно до будь-якої з виділених анатомічних областей або до будь-якого органу.

Однак щодо важкої поєднаної травми такий підхід залишається саме компромісним, а не усуває суперечності, оскільки в ході посттравматичного періоду (від моменту травми до визначення остаточного результату) нерідко відбувається зміна провідної області пошкодження, визначальною прогноз на конкретному етапі. З цих позицій більш раціонально будувати діагноз по-іншому, позначаючи спочатку поєднаний характер травми, потім перераховуючи всі пошкоджені області тіла і врешті - представляючи розгорнуту характеристику ушкоджень кожної з перерахованих областей. Але це відноситься до важкої поєднаної травми. Отже, виникає необхідність у кількісній градації тяжкості поєднаних травм.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Клінічне обгрунтування поняття і деякі термінологічні уточнення "
  1. Додаток
    Зразки карток для« Термінологічної розминки »Картка 1 Дайте визначення таким поняттям: - гендерні переваги; - підлога; - маскулінність ; - сексуальність; - соціальна ідентичність. Картка 2 Дайте визначення таким поняттям: - гендер; - гендерні стереотипи; - фемінінність; - гендерна ідентичність; - гендерна роль.
  2.  Буличов И.И.. Про зміст ключових понять гендерістікі, 2005

  3.  Уточнення вартості муніципального замовлення державних гарантій
      За уточненими нормативам вартості одиниць обсягів допомоги проводиться уточнення вартості муніципального замовлення. Для ЛПУ встановлюються додаткові обмежувальні показники надання в рамках муніципального замовлення дорогих медичних послуг, послуг з альтернативним технологіям, встановлюються обмежувальні нормативи з використання лабораторно-діагностичної
  4.  Клінічне обгрунтування проблеми екстремального стану організму
      Клінічне обгрунтування проблеми екстремального стану
  5.  Методологічні проблеми військової психології
      Сьогодні військова психологія «переживає» етап переосмислення своїх основ, взаємин з іншими дисциплінами, галузями психологічного знання. До недавнього часу велика частина психологів, при загальній згоді з тим. що «військова психологія є галузь психологічної науки", проте вважали, що у військовій психології «свій шлях» у пізнанні особистості військовослужбовця, військової
  6.  Етап 1. «Термінологічна розминка»
      Основне завдання даного етапу - активізувати студентів, налаштувати їх на інтенсивну інтелектуальну роботу, а також допомогти згадати зміст основних понять, що відносяться до теми. Для виконання завдання студентів необхідно розділити на дві групи; найзручніше зробити це по «територіальним» принципом, запропонувавши об'єднатися в одну групу студентам, сидячим за
  7.  ПЕРЕЛІК КОДІВ До діагностичні терміни, Використовувані У ВІТЧИЗНЯНІЙ ПРАКТИЦІ І НЕ поданням до МКБ-10
      В даний час у вітчизняній медицині використовується значне число діагностичних термінів, які не мають чітких термінологічних аналогів в МКБ-10, що призводить до їх безпідставного кодуванню на території країни. Частина цих термінів відповідає сучасним вітчизняним клінічним класифікацій. Інші представляють із себе застарілі терміни, які однак ще досить широко
  8.  Інші уточнені хвороби вуха. Н-93.8
      {Foto152} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (зниження слуху, шум у
  9.  Інші уточнені хвороби слухової труби. Н-69.8
      {Foto77} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (зниження
  10.  Інші уточнені хвороби зовнішнього вуха. Н-61.8
      {Foto47} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  11.  Інші уточнені хвороби барабанної перетинки. Н-73.8
      {Foto93} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  12.  Інші уточнені хвороби внутрішнього вуха. Н-83.8
      {Foto125} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення, зниження слуху, шум у
  13.  Інші уточнені хвороби середнього вуха та соскоподібного відростка. Н-74.8
      {Foto101} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  14.  Інші уточнені ураження вуха при хворобах, класифікованих в інших рубриках. Н-94.8
      {Foto156} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (зниження слуху, шум у
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...