Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаПатологічна фізіологія
« Попередня Наступна »
Джозеф М. Хендерсон. Патофізіологія органів травлення, 1997 - перейти до змісту підручника

Клінічний випадок

У 55-річного чоловіка на тлі повного благополуччя здоров'я 4 міс тому під час відпочинку в кемпінгу стілець почастішав до 2-3 разів на добу. У його сусідів спостерігалися схожі симптоми, тому він не турбувався, проте члени його сім'ї нічого подібного не відчували. Кал був без кров'янистих включень. Діарея прогресувала кілька місяців, і стілець став водянистим, з частотою 4-6 разів на добу. Він намагався лікуватися самостійно, обмеживши прийом рідини і споживаючи в'яжучі засоби, але це не допомогло. Діарея поступово прогресувала: частота стільця зросла до 10 разів на добу (у тому числі і в нічні години) з одночасним збільшенням обсягу. Останнім часом пацієнт став відзначати підвищення температури до 38 "С, з'явився озноб. Сімейний лікар направив його в стаціонар для обстеження. Хворий також скаржився на слабкість в кінцівках і зниження маси тіла. Скарг на болі в спині, суглобах, висип або порушення зору у нього не було. Чи не спостерігалося нудоти, блювоти, крові в калі або мелени. До цього епізоду він не страждав коліт або діареєю. Будинки споживає хорошу воду. За весь літній період він один раз лікувався ампіциліном від синуситу, але останнім часом ніяких ліків не приймав.

Хворий поступив з вираженою гіповолемією і гіпотензією. Температура 37 ° С, пульс 110 уд / хв, дихання 20 в 1 хв, артеріальний тиск 82/40 мм рт. ст. Дані об'єктивного обстеження: слизова порожнини рота суха, печінка пальпується на 5 см нижче реберної дуги по среднеключичной лінії. Дані лабораторного дослідження: гемоглобін - 190 г / л, гематокрит - 55%, лейкоцити - 11 - 109 / л, лейкоцитарна формула нормальна, Na + - 135 ммоль / л, К + - 2.5 ммоль / л, НСО3-- 8 ммоль / л, сечовина - 15.7 ммоль / л, креатинін - 0.17 ммоль / л, глюкоза - 8.21 ммоль / л, кальцій - 3.55 ммоль / л, білки - 84 г / л, АлАТ - 62 МО / л, АсАТ - 54 МО / л, лужна фосфатаза - 113 МО / л (норма - 30-86 МО / л), загальний білірубін - 12 мкмоль / л. Хворий був переведений у відділення інтенсивної терапії для регідратації та корекції електролітів. Дані інших обстежень представлені нижче.

Обсяг стільця - 6 л / сут. Електроліти в стільці: Na + - 56 ммоль / л, K + - 80 ммоль / л, Cl-- 99 ммоль / л. Забарвлення калу по Граму: лейкоцити відсутні. Патогенна флора в калі: паразити і яйця глистів не виявлені. Дослідження тонкої кишки при прийомі барію всередину і товстої кишки (клізма з барієм) патології не виявили. При езофагогастродуоденоскопіі виявлена ??еритема антрального відділу шлунка, виразок немає, стравохід і дванадцятипала кишка в нормі. При колоноскопії - норма. Рівень гастрину - 124 пг / мл.

У хворого в літній період під час відпочинку з'явилася водяниста діарея без крові в калі і інших загальних порушень. Оскільки діарея була і у деяких його сусідів кемпінгом, він не турбувався. З медичної точки зору в той час не було необхідності проводити ретельне діагностичне обстеження, оскільки найбільш ймовірний діагноз на той момент був "вірусна інфекція".
Так як порушення прогресували, стало зрозуміло, що необхідна медична допомога. У хворого все ще не було систематичних скарг, за винятком появи стільця в нічний час. Пізніше діарея стала виражене, стілець почастішав до 10 разів на добу, з'явилися слабкість і лихоманка. Лікуючий лікар виявив у пацієнта виражену дегідратацію і терміново госпіталізувати. На момент надходження в стаціонар у хворого спостерігалася хронічна діарея, однак, мабуть, вона не була запального характеру. У стільці не було кров'яних виділень, за час хвороби пацієнт не скаржився на лихоманку або який-небудь дискомфорт, за винятком самих останніх днів, коли йому стало значно гірше і розвинулися гіповолемія і гіпотензія. Тому такі причини запальної діареї, як Shigella або Campylobacter, хвороба Крона або виразковий коліт, малоймовірні. Хворий нещодавно брав антибіотики, тому можна запідозрити псевдомембранозний коліт, незважаючи на відсутність загальних симптомів. Крім того, можна припустити, що у пацієнта є патологія саме тонкої кишки, оскільки обсяг стільця більше 1 л на добу є наслідком порушення функції тонкої кишки, а менше 1 л на добу - товстої кишки. Необхідно також пам'ятати, що через тонку кишку проходять великі об'єми рідини. Якщо абсорбція в цьому відділі знижується на 50%, то замість звичайних 1.5 л до товстої кишки доходить 5 л, що перевищує нормальні можливості товстої кишки по всмоктуванню води. При секреторною діареї об'єми рідини, що доходять до товстої кишки, значно більше (більше 20 л на добу). Для діареї, зумовленої ураженням тонкої кишки, характерна нечастая дефекація, але великого об'єму. Діарея, пов'язана з розладом товстої кишки, нерідко виникає при запаленні і при коліті. При коліті дефекація зазвичай часта і в малих обсягах. Такі хворі відчувають відчуття неповної дефекації, тенезми.

Дані об'єктивного обстеження та біохімічного аналізу крові підтверджують дегідратацію і гіповолемію. У хворого в стані спокою спостерігаються тахікардія і ортостатичне падіння артеріального тиску, що припускає зниження об'єму циркулюючої крові, як мінімум, на 20%. У хворого підвищилися рівні сечовини і креатиніну в крові. Теоретично у пацієнта з дегідратацією і гіповолемією швидше очікується розвиток алкалозу (ймовірність розвитку алкалозу набагато більша при порушенні надходження води, ніж при діареї), однак у даного хворого розвинувся ацидоз з низькою концентрацією НСО3-за втрати бікарбонатів з калом. Гіпокаліємія також пов'язана з втратою калію. Підвищення рівня кальцію в крові, можливо, викликане дегідратацією, однак може бути також обумовлено карциномою щитовидної залози або інших МЕН-пухлин. При мікроскопічному дослідженні не виявлено лейкоцити або кров у калі.
Хоча запальна діарея не виключається, всі показники свідчать проти запалення. Наявність лейкоцитів у калі може допомогти в діагностиці, проте їх відсутність, навпаки , ускладнює правильну постановку діагнозу. У половини хворих з псевдомембранозний коліт лейкоцити в стільці не виявляються. Рівень електролітів в стільці дає важливу інформацію: 2 х (Na + 56 ммоль / л + K + 80 ммоль / л)=272 мОсм / л. Таким чином, величина осмоляльности стільця обумовлена, в основному, електролітами, що підтверджує наявність секреторної діареї. Враховуючи обсяг стільця (6 л / добу), можна вважати, що вона є наслідком ураження тонкої кишки.

Оскільки відпочинок пацієнта проходив в умовах кемпінгу, можна припустити наявність паразитарного захворювання. Giardia, як збудник паразитарного захворювання, поширена в багатьох регіонах США, викликаючи у хворих водну діарею і здуття живота. Giardia паразитує в тонкій кишці, цисти або зрілі форми в калі часто відсутні і виявляються тільки у половини хворих. Однак Giardia не викликає настільки сильну, як в даному випадку, діарею. Мікроорганізми, що виробляють токсини, наприклад при холері, сприяють розвитку тяжкої секреторної діареї, але більшість таких інфекцій зазвичай виліковуються і не можуть бути причиною наростаючої діареї тривалий час. Низька концентрація К + в крові в поєднанні з тривалістю і постійним погіршенням перебігу захворювання припускають наявність ВІПоми. Підвищений рівень кальцію в крові припускає наявність МЕН-синдрому. У хворого спостерігається помірне підвищення рівня трансаміназ, яке можна було б віднести до неспецифічних порушень, однак, враховуючи збільшення розмірів печінки, швидше передбачаються метастази первинної ВІП-продукує пухлини.

Комп'ютерне томографічне обстеження органів черевної порожнини виявило кілька слабо контрастують ділянок розміром 1-2 см в хвості підшлункової залози і кілька подібних вузлів в печінці. тонкоголкової біопсія печінки показала наявність пухлинних клітин нейроендокринної походження. Рівень ВІП в плазмі крові становив 3337 пг / мл (в нормі 0-50 пг / мл).

Хворого почали лікувати аналогами соматостатину пролонгованої дії, що призвело до значного поліпшення стану. Пацієнт був прооперований, йому видалили більшу частину підшлункової залози. Після цього рівень ВІП в плазмі крові повернувся до нормального, однак, враховуючи наявність метастазів, можна припустити повторення тих же симптомів в майбутньому. Обстеження щитовидної залози патології не виявило. Після адекватної інфузійної терапії рівень кальцію сироватки крові повернувся до норми.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Клінічний случай"
  1. Класифікація
    За рівнем креатиніну: 1 ступінь: 2,1 - 5,0 мг% (0,19 - 0,44 ммоль / л). 2 ступінь: 5,1 - 10,0 мг% (0,45 - 0,88 ммоль / л). 3 ступінь: 10,1 - 15,0 мг% (0,89 - 1,33 ммоль / л). 4 ступінь: більше 15,0 мг% (більше 1,33 ммоль / л). 2. Клінічна класифікація (С.І.Рябов) 1 ступінь - доазотеміческая, немає клінічних проявів: "А "- немає порушень фільтрації і
  2. Список літератури.
    Бєляєв І.М.« практикум з клінічної діагностики з рентгенологией »/ М.:« Колос »1992. - 288с. 2. Воронін Е.С., Сноз Г.В., Васильєв М.В. «клінічна діагностика з рентгенологией» / М.: «Колос» 2006. - 509с. 3. Ігнатова І. «хвороби дихальної системи» / / ветеринарія 1999р № 2 4. Савінова М. «адаптація худоби до низьких температур» / / тваринництво Росії - 2004р № 5 квітня. Уша Б.В.,
  3. тимпаносклероз. Н-74.0
    {foto96} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (зниження
  4. Отосклероз. Н-80.
    {foto106} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  5. Хвороба Меньєра. Н-81.0
    {foto113} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  6. Кохлеарний отосклероз. Н-80.2
    {foto109} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  7. Отосклероз, неуточнений. Н-80.9
    {foto111} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  8. Зсув носової перегородки. У-34.2
    {foto28} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (утруднення
  9. вестибулярний нейронів. Н-81.2
    {foto115} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  10. Гіпертрофія мигдаликів. У-35.1
    {foto9} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (запах з рота, утруднення
  11. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СОСТОЯНІЯСЕРДЕЧНО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
    Існують різні методи дослідження серцево-судинної системи інформативність, клінічна значимість і клінічна доступність яких досить різні. Нині провідне місце в клінічній практиці займають такі методи, як електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ), ехокардіографія, реографія, механокардіографія, в тому числі тахоосціллографія і сфигмография. Рідше
  12. Інші форми отосклерозу. Н-80.8
    {foto110} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  13. Порушення вестибулярної функції . Н-81.
    {foto112} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека