загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з фібриляцією (тріпотінням) передсердь

Рубрика по М КБ-10: 148

Ознаки н кр1псрнн діагностики захворювання

Фибрилляция і тріпотіння передсердь - надшлуночкові аритмії, які характеризуються некоординованою активністю передсердь з порушенням їх механічної функції. Виділяють такі форми:

1. Вперше виник пароксизм.

2. Пароксізмальнан (ритм повстати & ТІВА самостійно протягом 48 год).

3. Персістіруюшая (пароксизм> 48 год, для відновлення ритму необхідне втручання).

4. Постійна (синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно).

Діагноз встановлюють на підставі ЕКГ в стані спокою.

Умови, в яких повинна пріле га вляться

меддопомогу

Хворі з фібриляцією передсердь підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень - у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. При необхідності відновлення СНН> союго ритму при перснсгіруюпкй аритмії у разі неефективності амбулаторного лікування рутинними заходами та / або при порушеннях гемодинаміки, або для планової електроімпульсної терапії хворі підлягають госпіталізації в кардіологічний стаціонар, за відповідними показаннями - у відділення інтенсивної терапії.

Програма діагностики

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ.

4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, ліпідограма, ТГ, глюкоза крові, гормони щитовидної залози і гіпофіза (трийодтиронін (ТЗ), тироксин (Т4) вільний, ТТГ), коагулограма, МНО, АЧТЧ) .

5. ЕКГ у 12 відведеннях.

6. ЕхоКГ.

7. Проба з фізичним навантаженням.

8. Добовий моніторинг ЕКГ або реєстрація випадків.

Додаткові дослідження

1. ЕФД.

2. Черезстравохідна ехокардіограмі.

3. Рентгенографія органів грудної клітини.

4. Маркери запального процесу в міокарді.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов'язкових медичних послуг

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням таких препаратів:

- ацетилсаліцилова кислота, яка показана всім хворим протягом невизначено тривалого часу при відсутності показань до застосування прямих антикоагулянтів;

- непрямі антикоагулянти під контролем МНО (протромбіновий індекс при неможливості визначення МНО). Контроль МНО необхідно проводити при таких показаннях:

| вік> 60 років за наявності цукрового діабету, ІХС (МНО 2,0-3,0; цільова величина 2,5);

| вік> 75 років, жіноча стать (МНО 2,0-3,0; цільова величина 2,5);

| ХСН та / або ФВ <35% (МНО 2 ,0-3, 0; цільова величина 2,5);

| тиреотоксикоз (МНО 2,0-3,0; цільова величина 2,5);

| АГ (МНО 2,0-3,0, цільова величина 2,5);

| ревматичний мітральний стеноз (МНО 2,5-3,5; цільова величина 3);

| протезувати клапани серця (МНО 2,5-3,5; цільова величина 3);

| тромбоемболії в анамнезі (МНО 2,5-3,5; цільова величина 3);

| тромбоутворення в порожнинах серця за даними трансторакальной і черезстравохідної ехокардіографії (МНО 2,5-3,5; цільова величина 3).

Профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К (варфарин) показана хворим з персистуючою формою фібриляції передсердь (тривалістю більше 48 год), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсії, протягом 3 тижнів до та 4 - після кардіоверсії. При наявності факторів високого ризику тромбоемболічних ускладнень пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь показана профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К.
трусы женские хлопок
У хворих з підвищеним ризиком кровотечі, але за відсутності протипоказань для проведення антикоагулянтної терапії (з цільовими показниками МНО 2,0-3,0) цільове значенні МНО має відповідати інтервалу 1,6-2,5.

Оцінку МНО необхідно проводити щотижня з початку пероральної антикоагулянтної терапії та щомісяця - після досягнення необхідного рівня МНО.

Препарати, які застосовують для контролю частоти шлуночкових скорочень при фібриляції передсердь:

- у хворих без додаткових шляхів проведення - внутрішньовенно блокатори B-адренорецепторів + верапаміл, дилтіазем;

- при СН - аміодарон + дігоксин;

- у хворих з додатковими шляхами проведення - внутрішньовенно аміодарон.

Антиаритмічні препарати, показані для відновлення синусового ритму: пропафенон, аміодарон, дофетилід, флекаїнід.

Антиаритмічні препарати, показання для збереження синусового ритму:

| при ідіопатичною фібриляції передсердь (у хворих без структурних захворювань серця) - пропафенон, етацизин, соталол, флекаїнід, при неефективності цих препаратів - аміодарон, дофетилід;

- при фібриляції передсердь у хворих з АГ за відсутності ГЛШ - пропафенон, етацизин, соталол, флекаїнід, при відсутності ефекту - аміодарон, дофетилід;

| при наявності значної ГЛШ - аміодарон;

| при фібриляції передсердь на тлі ІХС - соталол, дофетилід, аміодарон;

| при ХСН - аміодарон, дофетилид.

Препарати, які застосовують при постійній формі фібриляції передсердь для контролю частоти шлуночкових скорочень:

| дігоксин - при наявності СН (у комбінації з блокаторами р-адреноблокатори);

| блокатори р-адренорецепторів - при ІХС, АГ, СН (у комбінації з дигоксином);

| недігідропірідіновие антагоністи кальцію - при АГ, ІХС;

| соталол, аміодарон - при неефективності препаратів або при наявності додаткових шляхів проведення.

Електрична кардіоверсія

1. Планова електрична кардіоверсія показана при:

| неефективності медикаментозної терапії;

| непереносимості антиаритмічних засобів або при ризику, пов'язаному з їх призначенням;

| прогресуванні СН, погіршенні кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов'язаному з тахиаритмией;

| наявності даних про те, що лише кардиоверсия раніше була ефективною для відновлення синусового ритму при фібриляції передсердь.

2. Невідкладна електрична кардіоверсія показана при:

| пароксизмі фібриляції передсердь з високою частотою шлуночкового скорочень на тлі гострого ІМ, нестабільної стенокардії;

| пароксизмі фібриляції передсердь, який супроводжується вираженою гіпотензією , гострої або прогресуючої ХСН;

| важкому пароксизмі фібриляції передсердь, яка не піддається медикаментозному лікуванню.

ЧСЕС при тріпотіння передсердь з метою відновлення синусового ритму (за умови насичення антиаритмічними препаратами).

В амбулаторних умовах запровадження прокаїнаміду для відновлення синусового ритму протипоказано.

Перелік додаткових медичних послуг

2. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі при наявності супутніх порушень AV-провідності і синдрому слабкості синусового вузла.

3. Катетерного лікування при:

- неефективності медикаментозної терапії, яка проводиться в адекватних дозах;

- аритмогенної дії антиаритмічних препаратів;

- нападах фібриляції передсердь і тріпотіння передсердь з погіршенням гемодинаміки;

- поєднанні фібриляції передсердь з синдромом передчасного збудження шлуночків;

- ізольованому тріпотіння передсердь.


4. Пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, АГ, поразок щитовидної залози та цукрового діабету.

Характеристика остаточного очікуваного результату лікування

Відсутність або суттєве зменшення пароксизмів фібриляції передсердь і тріпотіння передсердь (при пароксизмальній та персистуючої формах), відсутність порушень гемодинаміки під час нападу, контроль ЧСС і відсутність прогресування ХСН (при постійній формі фібриляції передсердь).

Тривалість лікування

При нападах фібриляції передсердь частіше 1 разу на 3 міс хворі потребують постійного щоденному застосуванні препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність прогресування ХСН. Нормальна толерантність до фізичного навантаження. Відсутність тромбоемболічних ускладнень.

Критерії контролю частоти шлуночкових скорочень у хворих з постійною формою фібриляції передсердь такі:

- середня частота шлуночкових скорочень у спокої не перевищує 80-90 уд. / Хв;

- середня частота шлуночкових скорочень під час субмаксимальної навантаження не перевищує 120 уд. / хв;

- середньодобова частота шлуночкових скорочень не повинна перевищувати 80 уд. / хв, а так -же не повинно бути епізодів, коли протягом 1 год середня частота шлуночкових скорочень перевищує 100 уд. / хв за даними холтерівського моніторування ЕКГ.

1. Хворим, які не переносять ацетилсаліцилову кислоту, показані тіенопірідіновие антитромбоцитарні препарати.

Критерії якості антиаритмічного лікування у хворих з рецидивуючою фібриляцією передсердь:

1. Повна ефективність - зникнення симптомних пароксизмів фібриляції передсердь.

2. Часткова ефективність:

- значне зменшення пароксизмів фібриляції передсердь із збільшенням асимптомних інтервалів;

- більш короткі пароксизми фібриляції передсердь;

- більш низька ЧСС під час пароксизму, краща його переносимість.

Можливі побічні ефекти і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу, особливо у хворих з ураженнями ШКТ і іншими факторами ризику.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов'язково щорічне обстеження, при необхідності - обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Обов'язковий регулярний контроль МНО (протромбіновий індекс при неможливості визначення МНО).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г / добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. При надмірній масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

За наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Чи не рекомендується перебування під прямими сонячними променями хворим, які приймають аміодарон. При наявності частих пароксизмів і пароксизмів з порушенням гемодинаміки пацієнти потребують напрямку на МСЕК для визначення можливості продовжувати професійну діяльність.

На підставі наказу МОЗ України № 206 від 30.10.1992 р. санаторно-курортне лікування потрібно хворим з пароксизмальною або персистуючою формами фібриляції / тріпотіння передсердь після відновлення синусового ритму і підбору адекватної протирецидивної терапії, з нападами порушень ритму не частіше 2 разів на місяць.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з фібриляцією (тріпотінням) передсердь "
  1. Класифікація
    Згідно з наказом № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. в затверджених протоколах надання медичної допомоги за спеціальності «Кардіологія» в частині «Надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (ІМ без зубця Q і нестабільна стенокардія)» ці патологічні стани відносяться до рубрики I20-I22 по
  2. Тріпотіння передсердь і шлуночків
    Суть тріпотіння, досить рідкісною разовідності порушення ритму серця, така ж, як і пароксизмальної тахікардії, - поява в міокарді потужного гетеротопного вогнища, який виробляє електроімпульси з частотою 250-370 на хв. Якщо вогнище тріпотіння розташований в передсердях - має місце тріпотіння передсердь. При знаходженні цього вогнища в шлуночках виникає тріпотіння шлуночків. Розглянемо
  3. Додаткова інформація до розділу
    1. Тріпотіння передсердь, регулярна і нерегулярна форми У розглянутому нами вище прикладі тріпотіння передсердь функціональна атріовентрикулярна блокада була постійною 5:1 і не змінювалася при реєстрації ЕКГ. Чотири хвилі тріпотіння передсердь були заблоковані, і тільки п'ята хвиля тріпотіння долала атриовентрикулярное з'єднання, проходила до шлуночків і порушувала їх. У відповідь
  4. Тріпотіння передсердь
    Тріпотіння передсердь характеризується дуже частим і надзвичайно регулярним ритмом передсердь (200-350 уд / хв). Через велику рефрактерного періоду в тканини АВ-з'єднання шлуночки зазвичай порушуються з 50% частотою, оскільки майже завжди існує АВ-блок 2:1 або більше. Активність передсердь представлена ??на ЕКГ регулярними біфазної коливаннями (F-хвилі) однакової форми. Між F-хвилями
  5.  Передсердні порушення ритму: клінічні концепції
      П.В.Л.Каррі і М.Шеназа (Р. VL Curry and M. Shenasa) Приблизно в 60% клінічних випадків порушення ритму серця або виникають у передсердях, або захоплюють їх [1]. Повний спектр таких порушень ритму включає в себе, з одного боку, поодинокі екстрасистоли передсердь, що не представляють якої-небудь загрози, і з іншого - хронічне, необоротне мерехтіння (фібриляцію)
  6.  Тріпотіння передсердь
      ЕКГ ознаки: 1. При тріпотіння передсердь основний водій ритму серця - синусовий вузол - не працює, оскільки високочастотні (250-370 в хв) імпульси вогнища тріпотіння «перебивають» частоту генерації синусових імпульсів (60-90 в хв), не даючи можливість їм проявитися. Отже, першим ЕКГ ознакою тріпотіння передсердь буде відсутність синусового ритму, тобто відсутність зубців
  7.  Тріпотіння і мерехтіння шлуночків
      Тріпотіння і мерехтіння шлуночків по патогенезу тісно пов'язані з шлуночкової тахікардією, і спостерігаються при тій же патології, при якій буває шлуночкова екстрасистолія або шлуночкова тахікардія. {Foto35} {foto36} Рис. 25. На верхніх ЕКГ - епізод початку тріпотіння з переходом у фібриляцію шлуночків. На другому ЕКГ - тріпотіння шлуночків. На третьому ЕКГ - фібриляція шлуночків.
  8.  Тріпотіння шлуночків
      Тріпотіння шлуночків є екстремальною, критичною ситуацією для пацієнта, що вимагає негайного лікарського втручання. Нерідко цей стан клінічної смерті. Електрокардіографічно: тріпотіння шлуночків має кілька ознак. Розглянемо їх докладніше. {Foto83} Рис. 81. Тріпотіння шлуночків 1. Хвилі тріпотіння являють собою широкі, досить високі (висота
  9.  Електрофізіологічні механізми порушень ритму
      В основі виникнення порушень ритму серця можуть лежати будь електрофізіологічні механізми, включаючи порушення автоматизму (прискорений нормальний автоматизм, патологічний автоматизм), циркуляцію хвилі збудження (мікро і макро re-entry) як в анатомічно обумовлених структурах міокарда (тріпотіння передсердь, синдром WPW, подвійні шляху проведення в АВ з'єднанні, деякі варіанти
  10.  Мерехтіння шлуночків
      Мерехтіння шлуночків (фібриляція) - це стан клінічної смерті пацієнта і вимагає негайного проведення реанімаційних заходів. Електрокардіографічні критерії фібриляції наступні: {foto87} Рис. 85. Фібриляція шлуночків Підсумки: 1. Відсутність на ЕКГ типовою кривої з диференційованими звичними зубцями Р, Q, R, S і Т. 2. Замість них реєструються невеликі
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...