загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST (ІМ з зубцем Q)

Рубрика по МКБ- 10: I21-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром зі стійкою елевацією ST у більшості випадків передує гострого ІМ з зубцем Q. Гострий ІМ - це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Клінічними діагностичними критеріями треба вважати:

- затяжну (більше 20 хв) ангінозний біль у спокої;

- наявність типових змін ЕКГ (елевація ST> 0,1 мВ в стандартних відведеннях і / або> 0,2 мВ в прекардіальний відведеннях з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q, гостро виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса);

- підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії верифікації в суперечливих випадках).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворих з гострим коронарним синдромом слід обов'язково терміново госпіталізувати в спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано в блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації. Після стабілізації стану хворих виписують на амбулаторне лікування.

Програма діагностики

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ.

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.

5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано визначення МВ-фракції КФК або тропоніну Т або I при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ХС загальний, ТГ, глюкоза крові).

6. ЕхоКГ.

Додаткові дослідження

1. Коронаровентрикулографія - обов'язково при давності гострого коронарного синдрому до 12 год і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем.

2. АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).

3. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань.

4. Рентгенографія органів грудної клітини.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов'язкових медичних послуг:

1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, альтеплазе або тенектеплази проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

2. Первинні коронарні втручання показані при давності клініки гострого коронарного синдрому до 12 год, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни в лікуванні ІМ, ускладненого кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хв від першого контакту з лікарем, є методом вибору. Показання та вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій (за даними коронаровентрікулографіі) і можливістю клініки.

3. Ацетилсаліцилова кислота.

4. Тіенопірідіновие антитромбоцитарні препарати показані хворим з реваскуляризацією міокарда, постінфарктної стенокардією, при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або резистентності до неї.

5. Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1-2 діб з подальшим підшкірним введенням) або низькомолекулярні гепарини підшкірно всім хворим. Фондапаринукс хворим, яким не планується проведення реваскуляризації міокарда. Тривалість терапії 2-5 добу, а при збереженні ознак ішемії і більше.

6. Блокатори p-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

7. Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до використання блокаторів p-адреноблокатори при відсутності СН із систолічною дисфункцією. Дигідропіридини тривалої дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з блокаторами p-адренорецепторів.
трусы женские хлопок
Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.

8. Нітрати при наявності стенокардії та / або ознак ішемії міокарда, ОСН або значної дилатації ЛШ для зменшення переднавантаження. Як альтернативу можна використовувати сиднониминов.

9. Інгібітори АПФ, при непереносимості - блокатори АТ1-рецепторів до ангіотензину II

10. Статини: показані всім хворим. Пацієнтам із загальним ХС в крові <4,5 ммоль / л та / або ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль / л - за рішенням лікаря.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг

1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і блокаторів p-адреноблокатори - ненаркотичні та наркотичні анальгетики.

2. При підвищенні артеріального тиску - антигіпертензивна терапія, насамперед інгібітори АПФ.

3. Для зниження ризику раптової смерті показано призначення препаратів, що містять етилові ефіри омега-3 поліненасичених жирних кис лот.

4. Лікування основних ускладнень:

4.1. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально), блокатори рецепторів альдостерону;

4.1.2. важка (Killip III): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), левосимендан (внутрішньовенно), допамін (при порушенні гемодинаміки), добутамін, ШВЛ; в разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання;

4.1.3. Кардіогенний шок:

4.1.3.1. рефлекторний - наркотичні анальгетики, симпатоміметики;

4.1.3.2. аритмічний: електроімпульсної терапія або електрокардіостимуляція;

4.1.3.3. істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (перкутанне коронарне втручання, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (при можливості).

4.2. Важкі шлуночкові порушення ритму: блокатори p-адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики), лідокаїн.

4.3. AV-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в ПЖ (А ^ блокада II ступеня Мобитц I при задньому ІМ, AV-блокада II ступеня Мобитц II, AV-блокада III ступеня), при порушенні гемодинаміки - електрокардіостимуляція.

4.4. При наявності тромбоутворення в порожнині ЛШ показана тривала пероральна антикоагулянтна терапія.

Характеристика остаточного очікуваного результату лікування

Стабілізація рівня ФК. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, насамперед СН, послеинфарктной стенокардії, важких порушень ритму і AV-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ-ознак гострої ішемії міокарда і СН. Відсутність при-знаків високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST> 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 METS - 75 Вт або роботи менше 22 кДж, зниження САТ під час навантаження). Відсутність СН вище I стадії, рецидивирование потенційно фатальних аритмій, AV-блокад високого ступеня.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку за місцем проживання протягом усього життя. Слід проводити щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності - обстеження і корекція терапії.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г / добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС.
Рекомендується їжа, збагачена омега-3 поліненасиченими жжірнимі кислотами (морська риба). При надмірній масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

За наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Рекомендуються обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

Відновного лікування в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі згідно з установленим порядком напрямки (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих в спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після досягнення адекватного вимогам ВООЗ, за даними клінічного та ЕКГ-контролю, такого рівня фізичної активності: дозована ходьба на 1000 м в 1-2 прийоми і підйом на 17-22 сходинки.

При напрямку на санаторний етап реабілітації слід керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання вказаного рівня рухової активності, а не часом виникнення ІМ чи нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухового режиму - тест з фізичним навантаженням або коронароангіографія для вирішення питання про необхідність хірургічного втручання.

Показання для санаторного етапу

1. Хворі з первинним або повторним Q (крупновогнищевим трансмуральним) або без зубця Q (дрібновогнищевий) ІМ, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного режиму.

2. Після операції АКШ, резекції аневризми, стентування коронарних судин або хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше ніж через 15-18 днів після операції (без післяопераційних ускладнень).

3. Допускається наявність у хворих таких ускладнень і супутніх захворювань на момент направлення їх у санаторій:

| СН не вище ПА стадії;

| нормо-або брадіарітміческая форма постійної форми фібриляції передсердь;

| одинична або часта (Не політопна, що не групова і не рання (R на Т)) екстрасистолія;

| AV-блокада не вище I ступеня;

| аневризма серця при недостатності кровообігу не вище ПА стадії;

| АГ з корегований АТ і бескрізовим течією;

| цукровий діабет II типу (компенсований або субкомпенсований).

Протипоказання для проведення санаторного етапу лікування

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих у санаторій (гострі інфекційні захворювання, венеричні захворювання, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії і стадії загострення, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації або загострення і пр.).

2. СН вище ПА стадії.

3. Стенокардія IV ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (часті пароксизми мерехтіння і тріпотіння передсердь або пароксизмальнатахікардія, політопна, рання і групова екстрасистолія, AV-блокада II-III ступеня, трехпучковой блокада).

5. АГ III ступеня з некоррігірованной АД, кризовим перебігом і значними порушеннями функції нирок.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Цукровий діабет декомпенсований і / або важкого перебігу.

8. Неможливість виконувати подальше розширення рухового режиму внаслідок інших причин.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST (ІМ з зубцем Q) "
  1. Класифікація
    Згідно з наказом № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. в затверджених протоколах надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія» в частині «Надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (ІМ без зубця Q і нестабільна стенокардія)» ці патологічні стани відносяться до рубрики I20-I22 по
  2. ISAR COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410)
    Мета: визначити, чи може негайне (73 год) перкутанне коронарне втручання із застосуванням зазначених лікарських засобів у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. Дослідження: одноцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з гострим коронарним синдромом, відібрані для перкутанного коронарного втручання. Кінцеві точки: сукупно смерть +
  3. TACTICS TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18, n=2457)
    Мета: порівняти клінічні результати інвазивного (коронарографія + реваскуляризація) і медикаментозного лікування у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти, госпіталізовані з приводу гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST (загрудинний біль> 20 хв + депресія сегмента ST> 1 мм і /
  4.  СТРАТЕГІЯ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА з гострим коронарним синдромом
      У цьому розділі обговорюється стратегія, прийнятна для більшості пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром. Слід визнати, що специфічні дані в окремих пацієнтів можуть обумовити необхідність відхилення від запропонованої стратегії. У кожному випадку лікар повинен приймати рішення, враховуючи особливості анамнезу, клінічні прояви, дані, отримані під час спостереження і
  5.  REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment, n=427)
      Мета: порівняти результати консервативного лікування, повторного тромболізису та Спасителя перкутанного коронарного втручання у хворих з гострим ІМ (елевація ST) після безуспішної тромболітичної терапії. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з ІМ (елевація ST) після безуспішної тромболітичної терапії (відсутність успіху тромболітичної терапії
  6.  Визначення ступеня ризику швидкого прогресування хвороби при гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST
      Важливість поділу хворих з нестабільною стенокардією та ІМ без елевації сегмента ST на групи високого та низького ризику розвитку ускладнень обгрунтована тим, що явна перевага виконання ранньої коронарографії та при необхідності перкутанного коронарного втручання визначено тільки у хворих групи високого ризику розвитку ускладнень. У рекомендаціях Європейського кардіологічного
  7.  PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, n=300)
      Мета: визначити кращу стратегію лікування хворих з гострим ІМ, госпіталізованих в лікарні, де немає можливості виконати перкутанні коронарні втручання. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з гострим ІМ (елевація ST), госпіталізовані в перші 6 год від початку захворювання до лікарень, де не виявляється інтервенційна кардіологічна допомога
  8.  Загальні положення
      Значення гострого коронарного синдрому, до якого відносять як ІМ, так і нестабільну стенокардію, у формуванні структури захворюваності та смертності від ІХС неодноразово демонструвалося авторитетними клінічними дослідженнями. Так. згідно з європейським регістру Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes I (ACS-I, Європейського кардіологічного дослідження гострого коронарного синдрому),
  9.  П'ятий крок: виписка та ведення хворих після виписки
      Хоча більшість кардіальних подій у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST припадає на гострий період, ризик ІМ і смерті може зростати протягом наступних місяців, тому пацієнти потребують посиленого спостереженні. Звичайно, проведення ранньої реваскуляризації знижує ризик смерті аритмічного до 2,5% у порівнянні з майже 80% у перші 12 год, але прогресування
  10.  Другий крок: уточнення діагнозу і визначення ризику
      У випадках гострого коронарного синдрому без стійкої елевації сегмента SТ (депресія сегмента SТ, негативні зубці Т, псевдонормалізація Т або нормальна картина ЕКГ) слід проводити початкове лікування згідно з наведеним переліком (табл. 2.4).? Таблиця 2.4 Початкове лікування при гострим коронарним синдромом без стійкої елевації сегмента SТ {foto178} Протягом цього кроку інші діагнози
  11.  Фібринолітична терапія
      Фібринолітична терапія зменшує розмір внутрікоронарного тромбу і достовірно покращує виживаність у пацієнтів з гострими коронарними синдромами, які супроводжуються елевацією сегмента ST. Разом з тим при нестабільній стенокардії стрептокіназа, аністреплаза, тенектеплаза і урокиназа в кількох дослідженнях незмінно погіршували виживаність. Ризик смерті та ІМ в загальному аналізі даних
  12.  DANAMI-2 (DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2, n=1572)
      Мета: порівняти результати негайної тромболітичної терапії та перкутанних коронарних втручань, проведення яких зажадало тривалого транспортування хворих з гострим ІМ (елевація ST). Дослідження: багатоцентрове рандомізоване (24 клініки загального профілю; 5 центрів, в яких проводять перкутанні коронарні втручання). Популяція хворих: пацієнти з гострим ІМ в перші 12 год від
  13.  Інтервенційне лікування гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента SТ
      Інтервенційне лікування гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента
  14.  Ускладнення, пов'язані з лікуванням
      Кровотечі Кровотеча є найбільш частим некардіальной ускладненням у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації ST. Взагалі використовують загальні дефініції кровотеч TIMI або GUSTO, в яких наведена локалізація і необхідність гемотрансфузії. Найбільше повинні привертати увагу масивні кровотечі - інтракраніальні геморагії або клінічно явні (у тому числі і
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...