Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В.Н. Коваленко. Керівництво по кардіології. Частина 1, 2008 - перейти до змісту підручника

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ З ДИСЛІПІДЕМІЇ

Зовнішні прояви дисліпідемії

У більшості хворих з помірною дислипидемией зовнішні ознаки порушень ліпідного обміну відсутні. Поява зовнішніх ознак порушення ліпідного обміну у вигляді ксантелазм на століттях (рис. 2.8), ліпоїдному дуги рогівки, туберозний і сухожильних ксантом на ділянках шкіри кистей рук, ліктьових і колінних суглобів (рис. 2.9), ахіллове сухожилля частіше відзначають у хворих з сімейною гіперхолестеринемією або іншими спадковими порушеннями ліпідного обміну. Жовтувате фарбування ладонного малюнка характерно для хворих з гіперліпідемією III типу (рис. 2.10), а еруптивні ксантоми, розсіяні по всьому тілу, типові для хворих з комбінованою дисліпідемією.



Рис. 2.8.

Ксантелазми століття у хворого з гіперхолестеринемією

(Мітченко Є.І., Романов В.Ю, 2004)



Рис. 2.9.

Еруптивні-туберозного ксантоми ліктьового суглоба при сімейної комбінованої дисліпідемії

(Мітченко О.І., Романов В.Ю. Відділ дисліпідемій Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска », 2003)



Рис. 2.10.

Жовте забарвлення долонь і вулканічний ксантоматоз у хворої з III типом гіперліпідемії

(Мітченко Є.І., Романов В.Ю., 2008)

Виявлення супутніх факторів ризику ССЗ

Під час обстеження пацієнта важливо виявити супутні, неліпідні фактори розвитку. Поєднання декількох факторів ризику істотно збільшує небезпеку розвитку основних серцево-судинних ускладнень у хворих з дисліпідеміями. Виділяють модифікуються і немодіфіціруемих фактори ризику. До перших відносять куріння, АГ, надлишкову масу тіла, низьку фізичну активність. Немодіфіціруемих факторами ризику є вік пацієнта, стать, обтяжена спадковість, тобто розвиток клінічних проявів ІХС серед найближчих родичів у чоловіків <55 років, у жінок <65 років. Цукровий діабет II типу розглядається як еквівалент ІХС, тобто захворювання, при якому ризик розвитку судинних ускладнень надзвичайно високий (табл. 2.6).?

Таблиця 2.6

Основні фактори ризику розвитку і прогресування ІХС





Лабораторне визначення ліпідного спектра крові

Зважаючи на необхідність моніторування рівнів ліпопротеїнів у клінічній практиці, слід користуватися лабораторною діагностикою, яка дозволяє виділити групи ризику. Існуючі методи визначення ліпопротеїнів враховують головним чином ті чи інші фізико-хімічні характеристики, що дозволяють ідентифікувати окремі їхні класи, що мають певний склад і специфічні шляхи метаболізму. При прямому їх визначенні в клініко-лабораторній практиці застосовують дві методики. Одна з них заснована на особливостях, що виявляються при проведенні електрофорезу, згідно з якими розрізняють ХМ, які залишаються на старті; пре-р-ліпопротеїни, р-ліпопротеїни, що займають проміжне положення і а-ліпопротеїни, як найбільш рухливі фракції. Інша методика враховує характер поділу ліпопротеїнів при ультрацентріфугірованіі. Згідно з цією методикою в залежності від питомої щільності і виділяють ХМ як найлегші частинки, а наступні - як ЛПДНЩ, ЛПНЩ і ЛПВЩ. Між липопротеинами, які ідентифікуються зазначеними методами, існує певна аналогія, тобто пре-р-ліпопротеїни, р-ліпопротеїни і а-ліпопротеїни відповідають ЛПДНЩ, ЛПНЩ і ЛПВЩ.

Разом з тим найбільш часто лабораторним шляхом визначаються тільки три складові ліпідного спектра, а саме ХС, ТГ і ХС ЛПВЩ. Прогностично значимий ХС ЛПНГ в цій ситуації обчислюють за формулою Friedewald *:

| в ммоль / л: ХС ЛПНГ=загальний ХС - ХС ЛПВЩ - (0,45 х рівень ТГ);

- в мг / дл: ХС ЛПНГ=загальний ХС - ХС ЛПВЩ - (0,2 х рівень ТГ).

'Обчислення дійсно тільки, якщо концентрації ТГ <4,5 ммоль / л (400 мг / дл). Помилка у визначенні ХС ЛПВЩ або у визначенні ТГ у пацієнтів, які порушили дієтичні рекомендації перед здачею крові, неухильно може викликати помилку в обчисленні найбільш прогностично значущого ХС ЛПНГ!

Для запобігання виникнення похибок в «Європейських рекомендаціях з профілактики серцево-судинних захворювань в клінічній практиці» рекомендовано визначати ХС НЕ-ЛПВЩ натщесерце.
Цей ХС знаходиться в ЛПНЩ, ЛППП, ЛПДНЩ. Розрахований шляхом простого вирахування ХС ЛПВЩ із загального ХС ХС НЕ-ЛПВЩ, на відміну від ХС ЛПНГ, не вимагає умови, щоб рівень ТГ був <5 ммоль / л. Цей показник, подібно апо-В, служить для визначення ступеня атерогенності ліпопротеїнів у плазмі і є більш доступним, ніж визначення апо-В. Лікарі, які використовують ХС НЕ-ЛПВЩ для оцінки ризику ССЗ своїх пацієнтів, повинні розглядати його рівень <4 ммоль / л (150 мг / дл) як цільовий.

Визначення декількох змінних плазмових ліпопротеїнів, з одного боку, уточнює, але з іншого - ускладнює оцінку серцево-судинного ризику. Як приклад можна привести обчислення співвідношення загального ХС або ХС ЛПНЩ до ХС ЛПВЩ. Разом з тим слід вказати, що визначення загального ХС, а не ХС ЛПНГ для визначення ризику ССЗ в наших умовах важливіше, оскільки, що випливає з формули Friedewald помилка, допущена у вимірі ХС ЛПВЩ або ТГ, торкнеться обчислення прогностично значущого ХС ЛПНЩ. Для цієї мети більш перспективно для оцінки ризику використовувати відношення загального ХС до ХС ЛПВЩ. Відношення загального ХС до ХС ЛПВЩ> 5 вказує на підвищений ризик ССЗ, що особливо цінно при оптимальних і прикордонних концентраціях загального ХС - 5-6,5 ммоль / л (190-250 мг / дл). Значення визначення відносини загального ХС до ХС ЛПВЩ як індикатора ризику ССЗ засноване на ідеї щодо близьких фізіологічних співвідношень між ЛПНЩ і ЛПВЩ і на концепції балансу між «прямим» і «зворотним» транспортом ХС.?

Слід також враховувати, що дисліпідемія може бути вторинною по відношенню до інших станів, і з очевидних причин вони повинні бути усунені перед початком дієти і особливо медикаментозної терапії. Вони включають зловживання алкоголем, діабет, гіпотиреоз, хвороби печінки і нирок і прийом деяких лікарських засобів. Виняток вимагає клінічної оцінки і проведення деяких клінічних тестів у вигляді визначення тиреотропного гормону, АлАТ, ГГТ, альбуміну, глюкози, рівня гліколізірованного гемоглобіну і креатиніну в плазмі крові; визначення середнього вмісту еритроцитів, глюкози і білка в сечі. Пацієнти, у яких передбачається генетичне захворювання типу сімейної гіперхолестеринемії, повинні консультуватися фахівцями, включаючи постановку молекулярного генетичного діагнозу.

Визначення ризику загальної серцево-судинної смертності з використанням системи SCORE

Пацієнти з встановленими ССЗ є групою високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Таким пацієнтам необхідні заходи щодо модифікації способу життя, при наявності показань - призначення медикаментозної терапії. У групах з безсимптомним перебігом, тобто у відносно «здорових» пацієнтів, профілактичні заходи необхідно проводити відповідно до рівня загального ризику розвитку ССЗ. Запропоновано різні моделі для підрахунку ризику ССЗ у пацієнтів з безсимптомним перебігом. Ці моделі використовують мультифакторіальний аналіз різних комбінацій факторів ризику в популяціях для визначення подальшого прогнозу.

На сучасному етапі пропонується використовувати модель визначення загального ризику, заснованого на системі SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - Систематична оцінка коронарного ризику), вперше представлену в Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів у 2003 р. Існують деякі відмінності від попередніх варіантів підрахунку. Система SCORE базується на даних ряду останніх проспективних європейських багатоцентрових досліджень і враховує всі варіанти фатальних атеросклеротичних кінцевих точок, тобто фатальних серцево-судинних подій за 10-річний період. В системі SCORE використані наступні фактори ризику: стать, вік, куріння, САД, загальний ХС або співвідношення ХС і ЛПВЩ. Критерієм високого ризику був визначений ризик> 5%, на відміну від попереднього> 20% в діаграмах з використанням комплексної коронарної точки.

Практикуючі лікарі повинні використовувати визначення загального ризику ССЗ з метою інтенсифікації профілактичних заходів, тобто при необхідності рекомендувати дієтичні заходи, індивідуалізувати фізичну активність, призначати чи коригувати медикаментозну терапію, адаптувати дозування препаратів або їх комбінацій для контролю над факторами ризику.

Загальний серцево-судинний ризик може бути легко підрахований з використанням діаграми (рис.
2.11), де практикуючим лікарям і пацієнтам запропоновано використання системи SCORE для визначення загального серцево- судинного ризику і шляхів його зниження (як шляхом модифікації способу життя, так і медикаментозною терапією) згідно доведеної ефективності і безпеки (грунтуючись на даних багатоцентрових досліджень).

Система SCORE дозволяє визначити загальний прогнозований серцево-судинний ризик до 60-річного віку. Визначення цього ризику особливо важливо для довгострокового прогнозу у пацієнтів молодого віку (20-30 років) при низькому абсолютному ризику, але вже з несприятливим профілем факторів ризику. Це дозволяє віднести таких пацієнтів до категорії більш високого ризику, який з віком буде підвищуватися.

До категорій високого загального ризику розвитку фатальних серцево-судинних подій відносяться:

1. Пацієнти з встановленим ССЗ (хворі з будь-якими клінічними проявами ІХС, периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою черевного відділу аорти).

2. Пацієнти з безсимптомним перебігом, що мають:

2.1. множинні фактори ризику, що визначають 10-річний ризик> 5% зараз і до досягнення 60-річного віку.

2.2. значно підвищені рівні одиничного фактора ризику: загального ХС> 8 ммоль / л (320 мг / дл); ХС ЛПНГ> 6 ммоль / л (240 мг / дл); АТ> 180/110 мм рт. ст.

2.3. цукровий діабет II типу або діабет I типу з мікроальбумінурією.

3. Найближчі родичі хворих з раннім початком ССЗ: у чоловіків у віці до 55, у жінок - 65 років.

Інструкція з використання діаграми.

Для оцінки персонального 10-річного ризику кардіоваскулярної смерті необхідно знайти відповідне місце в таблиці з урахуванням статі, віку, статусу курця. Знаходять місце в таблиці з найбільш близьким значенням САД (мм рт. Ст.) І загального ХС (ммоль / л або мг / дл).

Оцінка факторів ризику у віковому аспекті визначається у верхній частині таблиці. Це може бути корисним для дачі рекомендацій людям молодого віку. Осіб з низьким рівнем ризику слід інформувати про необхідність підтримувати цей низький рівень ризику надалі. Максимальна увага необхідно приділяти особам середнього віку, які мають ризик> 5% і вище. Для визначення відносного персонального ризику порівнюють отримані результати з параметрами, відповідними пацієнтам, які не курять, того ж віку і статі, з рівнем АТ <140/90 мм рт. ст. і загальним ХС <5 ммоль / л (200 мг / дл). Діаграму можуть використовувати для порівняльної оцінки переходу з однієї категорії ризику в іншу, наприклад при відмові від куріння або зниженні інших факторів ризику.

Примітка: слід зазначити, що загальна кількість факторів ризику може бути вище, ніж позначено в діаграмі, оскільки:

- можливий перехід до наступної вікової категорії;

- у пацієнтів з безсимптомними доклінічними проявами атеросклерозу (наприклад, за даними КТ, ультрасонографії);

- при сімейному анамнезі попередніх ССЗ;

- у випадках, якщо у пацієнта визначається: низький рівень ХС ЛПВЩ, підвищений рівень ТГ, СРБ, фібриногену, гомоцистеїну, аполіпопротеїну В або ліпопротеїну (а), зниження толерантності до глюкози;

- при ожирінні і гіподинамії .

Слід брати до уваги, що вищевказаний 10-річний прогноз кардіоваскулярної смертності> 5% (> 0,5% на рік) вважається високим для первинної профілактики. Його не слід безпосередньо переносити на ризик виявленої ІХС,



Рис 2.11.

10-річний ризик фатальних ССЗ в європейських регіонах високого ризику з урахуванням статі, віку, САД, загального ХС і куріння



тобто використовувати для вторинної профілактики! Відповідно до останніх Рекомендаціями з діагностики та профілактики стабільної стенокардії (2006) Європейського товариства кардіологів ризик для встановленої ІХС може бути розцінений як високий при смертності за рік> 2%, помірний - 1-2%, найнижчий - <1%. Стратифікацію ризику в останньому випадку слід проводити відповідно з клінічними проявами, результатами стрес-тестів, станом вентрикулярной функції і станом коронарного русла.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ З ДИСЛІПІДЕМІЇ "
  1. Вторинні дисліпідемії.
    Перелік захворювань, синдромів і факторів, піводящіх до розвитку вторинних гиперлипидемий, а також характер отмечающихся при цьому порушень обміну ліпідів [11], представлені в таблиці 3. Таблиця 3. Вторинні
  2. Додаток
    ДОДАТОК 1 Стандарти лікування хворих з дисліпідемією: Лікувальна програма Перелік і обсяг обов'язкових медичних заходів асортименту Хворі з дисліпідеміями повинні отримувати комплексне лікування: 1. Немедикаментозні терапія (дієта, корекція маси тіла, підвищення фізичної активності, припинення куріння) для досягнення оптимальних характеристик ліпідного профілю. 2.
  3.  КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
      Основне захворювання: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, функціональний клас II, атеросклероз коронарних судин. Супутнє захворювання: Екзогенно-конституційне ожиріння II ступеня. ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ На користь діагнозу: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, свідчать: - скарги хворого на больові напади, характерні для
  4.  Первинні та вторинні дисліпідемії.
      При дислипидемии концентрація ліпідів і ліпопротеїнів крові виходить за межі норми внаслідок спадкових чи набутих станів, при яких порушується їх освіту, руйнування або видалення з циркуляції. Дисліпідемії класифікуються залежно від того, рівень яких саме ліпідів і ліпопротеїнів виходить за межі норми. Одна з перших класифікацій гиперлипидемий
  5.  А.І. Кузін, А.А. Васильєв, М.А. Чередникова, О.В. Камерер. Діагностика та лікування дисліпідемії у хворих метаболічним синдромом, 2003
      Методичні рекомендації призначені для лікарів-терапевтів, кардіологів, клінічних фармакологів, ендокринологів, дієтологів, лікарів загальної практики, студентів старших курсів медичних
  6.  Особливості дисліпідемії при цукровому діабеті 2 типу.
      При ЦД 2 типу гіперглікемія натще і після харчової навантаження, несомнен-но, є незалежним фактором ризику ІХС, але вплив дисліпідемії на ризик ІХС у загальній структурі факторів ризику, мабуть, домінує [39]. За даними 3-го Національного дослідження здоров'я і харчування в США, 69% хворих на цукровий діабет мають порушення ліпідного обміну (V. Stender і співавт., 2000). У цих хворих
  7.  Термінологія згідно МКБ-10
      Метаболічний синдром являє собою кластер чотирьох кардіометаболіческого факторів ризику, які згідно МКБ-10 визначені так: 1. ожиріння - Е 65-Е 68; 2. дисліпідемія - Е 78; 3. АГ - I 10-1
  8.  Термінологія по МКБ-10
      Порушення ліпідного спектра крові займають провідне місце в переліку факторів ризику основних захворювань серцево-судинної системи і відповідно до існуючої МКБ 10-го перегляду вони були віднесені до IV класу захворювань, а саме «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин», позначені рубрикою Е78. E78 Порушення обміну ліпопротеїнів та інші липидемии.
  9.  Концепція факторів ризику серцево-судинних захворювань. Цільові рівні ліпідів.
      Принципово новим підходом в корекції дисліпідемій як одного з основних факторів ризику ІХС є оцінка не тільки ступеня вираженості і типу дисліпідемії, але і сумарного (загального, тотального, абсолютного, глобального) ризику ІХС. Величина сумарного ризику ІХС визначається наявністю і ступенем виражено-сти всіх наявних у конкретної людини факторів ризику, що обумовлено
  10.  Методи лабораторної діагностики
      Клінічна картина грибкових захворювань шкіри вельми полиморфна, тому у всіх випадках діагноз повинен бути підтверджений лабораторними методами дослідження. Для лабораторної діагностики мікозів використовують мікроскопічний, люмінесцентний, культуральний, імунологічний (алергологічний і серологічний) методи дослідження, а також експерименти на тваринах. Лабораторна діагностика
  11.  Корекція дисліпідемії
      Хворим з вираженою дисліпідемією, яка не піддається корекції дієтотерапією, призначають гіполіпідемічні препарати: статини (симвастатин, правастатин, аторвастатин) або фібрати. Рішення про медікаметозное лікуванні дисліпідемії базується як на даних визначення рівня ліпідів після дотримання гіполіпідемічної дієти не менше 3-6 міс, так і на результатах визначення сумарної ступеня ризику
  12.  Клінічна оцінка та значення
      При абдомінальних болях необхідно ретельно зібрати анамнез, уважно обстежити хворого і провести деякі загальні лабораторні дослідження. Вся отримана інформація допоможе постановці діагнозу або дасть направлення подальшим діагностичним заходам. Гострота болю - головний фактор в клінічній оцінці абдомінальної болю. Гострий біль вимагає від лікаря прийняття швидкого рішення про вибір
  13.  Діагностика дисліпідемій і алгоритм обстеження хворих з урахуванням ризику розвитку і прогресування ССЗ
      Кожній людині у віці старше 20 років при зверненні до медичної установи необхідно визначити рівні ХС і ТГ (табл. 2.7); при подальшому обстеженні лікар повинен: - зібрати анамнез, провести клінічне обстеження; - при підвищенні рівня ХС і / або ТГ провести визначення розгорнутого ліпідного профілю плазми: ХС, ХС ЛПВЩ, ТГ, ХС ЛПНЩ; - у пацієнтів без клінічних ознак ІХС та
  14.  Первинні дисліпідемії, що характеризуються гіперхолестеринемією.
      Багато фенотипи гиперлипидемий генетично детерміновані. Причиною високого рівня загального ХС часто є сімейна гіперхолестеринемія - моногенне порушення, викликане мутацією гена ЛПНЩ-рецепторів. Частота гетерозиготних форм цього порушення в більшості популяцій становить 1 на 500. Зазвичай від кожного батька успадковується один ген рецептора ЛПНЩ. При гетерозиготною формі сімейної
  15.  Методи визначення вагітності у тварин
      Існуючі методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики
  16.  Тимпаносклероз. Н-74.0
      {Foto96} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (зниження
  17.  Отосклероз. Н-80.
      {Foto106} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
  18.  Отосклероз, неуточнений. Н-80.9
      {Foto111} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація лабораторних показників. 2. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, запаморочення,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека