загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЕНДОКРИННОГО БЕЗПЛІДДЯ І МЕТОДИ ТЕРАПІЇ

Згідно з даними ряду досліджень, присвячених порушення менструального циклу при ендокринній безплідності, найбільш частою клінічною формою є аменорея (Пшеничникова Т.Я., 1991). Рідше діагностуються олігоменорея, дисфункціональні маткові кровотечі і регулярний ритм з ановуляцією або НЛФ. Пропонована класифікація аменореї необхідна для чіткого уявлення про причини порушення менструального циклу, обумовлених дискоординацией регулюючих механізмів прямої і «зворотного зв'язку» в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники і надниркові залози. Після розмежування патологічних станів, викликаних порушеннями всередині і поза цією системою, причини аменореї можна об'єднати в три великі групи, причому можливе поєднання декількох видів виявлених по-рушень.

Анатомічні причини включають в себе різні дефекти на рівні шийки матки і матки, що приводять до порушення менструальної функції по типу аменореї. Причиною такої патології можуть бути внутрішньоматкові синехії різного ступеня поширення і аномалії розвитку статевих органів. Відомо, що аменорея є клінічним проявом хронічної ановуляції як результату дисфункції центральних і периферичних регулюючих механізмів. На відміну від інших груп пацієнток з аменореєю, для хворих з маткової формою аменореї характерно збереження циклічної функції яєчників, що підтверджується даними двухфазной базальної температури. Двофазні цикли у пацієнток з первинною аменореєю вказують на наявність у них вад розвитку матки і піхви. Двофазні цикли при вторинній аменореї свідчать про набутої патології у вигляді атрезії цервікального каналу або внутрішньоматкових синехії з облітерацією порожнини матки.

Недостатність яєчників як причина аменореї проявляється у вигляді дисгенезии гонад або передчасного згасання функції яєчників, що обумовлено аутоімунними порушеннями, хромосомними аномаліями або порушенням рецепторного апарату яєчників, що не сприймає стимулюючий вплив гонадотропних гормонів.

Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (синдром хронічної ановуляції по S.Yen) виникає внаслідок порушення циклічності функціонування системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники і супроводжується різними типами порушення секреції гонадотропінів. При синдромі хронічної ановуляції основною причиною розвитку аменореї є патологічні стани, що виникають на рівні гіпоталамо-гіпофізарної області, а також порушення метаболізму сте-роідние гормонів, що в клінічній практиці розцінюється як гипотала-мо-гіпофізарна недостатність, або дисфункція. При цьому виді патології виключається роль яєчників як основного пускового чинника розвитку аменореї. Згідно з даними ряду досліджень, найбільш частою причиною ендокринних порушень у пацієнток з безпліддям є ановуляція, причини розвитку якої вкрай різноманітні (табл. 10.1).

Діагноз ановуляції може бути поставлений на підставі тестів функціональної діагностики: монофазная базальна температура, цервікальне число менше 10 балів, базальний рівень естрогенів нормальний або знижений, вміст прогестерону в плазмі крові в II фазу циклу менше 15 пмоль / л, що підтверджує відсутність овуляції. Відповідно, при патоморфологічної дослідженні соскоба відсутня секреторна трансформація ендометрію.

На підставі даних гормонального обстеження, орієнтуючись на базальний рівень ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ТЗ, Т4 і Е2 в плазмі крові і дані прогестероновою проби виділені клінічні форми хронічної ановуляції при нормо-і гиперпролактинемии ( див. рис. 10.2 та 10.3).

- Гиперпролактинемия.

- Недостатність яєчників: дисгенезия гонад, передчасна недо-татність яєчників, обумовлена ??аутоімунним механізмом або нару-ням рецепції гонадотропних гормонів.

- Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність.

- Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція.

- СПКЯ.

Гиперпролактинемия. Питання діагностики, диференціальної діа-гностики і терапії ендокринних форм безпліддя на тлі підвищеного рівня ПРЛ детально розглянуті в главі «Діагностика та лікування гіперпролактинемії».

Яєчникова недостатність. Ця група хворих характеризується достовірним підвищенням базального рівня гонадотропних гормонів (ЛГ і ФСГ). Негативна прогестероновая проба і різке зниження рівня естрогенів вказують на відсутність фолікулярного апарату яєчників внаслідок вроджених причин або виснаження його функціональної активності. Частота недостатності яєчників в структурі хронічної ановуляції становить 10-15%. Клінічно у цих пацієнток діагностується первинна або вкрай рідко - вторинна аменорея. У групу первинної яєчникової аменореї входять різні форми дисгенезии гонад. Лікування включає в себе оперативні методи при каріотипі 46XY і замісну гормонотерапію при картіотіпе 46ХХ. Проблема безпліддя у даного контингенту хворих може бути вирішена тільки методом ЕКЗ за допомогою донації яйцеклітин. Вторинна яєчникова аменорея включає в себе передчасне припинення функції яєчників, причому у цих пацієнток нерідко діагностують супутні аутоімунні захворювання. У патогенезі виникнення недостатності яєчників відіграють роль антірецепторние антитіла, що перешкоджають зв'язуванню ФСГ зі специфічними закінченнями рецепторів.



Рис. 10.2. Диференціальна діагностика при гіперпролактинемії та ановуляції.

Виділяють також ятрогенні причини передчасної недостатності яєчників, що виникають внаслідок хіміотерапевтичного впливу, застосування цитотоксичних препаратів або променевої терапії.

Синдром виснаження яєчників (СЯ) розвивається після періоду нормальної менструальної функції і клінічно характеризується вторинною аменореєю, «припливами» жару, вазомоторними реакціями (запаморочення, почастішання пульсу, «перебої» в області серця), що характерно для гіпоестрогенії станів. При УЗД виявляють зниження запасу фолікулярного апарату в яєчниках. Діагноз підтверджують за допомогою ендоскопічного дослідження, біопсії яєчників і патоморфологічного дослідження, при якому діагностується відсутність фолікулів в біоптатах. Спроби відновлення репродуктивної функції у пацієнток з СЯ методами традиційної гормонотерапії безперспективні. Лікування, як правило, спрямоване тільки на зменшення вегетососудисті розладів, а також явищ остеопорозу та проводиться до періоду природної менопаузи. Терапію починають з призначення 2-3 курсів циклічної гормональної терапії. Надалі підбирають індивідуальні мінімальні дози естроген-гестагенних препаратів, на тлі яких зникають вегетосудинні порушення. Тривалість перерв і частоту повторних курсів визначають індивідуально.



Рис. 10.3. Діагностика порушень менструального циклу при ановуляції і нормо-пролактінеміі.

Синдром резистентних яєчників (СРЯ) характеризується підвищеним вмістом гонадотропінів, особливо ФСГ і зниженням рівня естрогенів. Яєчники мають нормальну будову, нормальний вміст фолікулів, але на гормональний вплив не реагують. Резистентність до гонадотропинам пояснюється поразкою яичниковой тканини і фолікулярного апарату на рецепторном і пострецепторном рівнях. Клінічно ця картина характеризується вторинною аменореєю, «припливами» жару, вазомоторними реакціями при нормальному будові яєчників. Діагноз встановлюють за допомогою ендоскопічного дослідження і біопсії яєчників, при якій виявляють нормальну будову яичниковой тканини з незміненим фолікулярним апаратом. Дана група хворих є малоперспективною в плані відновлення репродуктивної функції традиційними методами гормональної те-рапии.

Лікування безпліддя у хворих обох груп можливо (після виключення генетичних факторів) за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (донация яйцеклітини) на тлі замісної гормональної терапії. У разі відмови від лікування безпліддя, ці пацієнтки потребують проведення замісної гормональної терапії з метою ліквідації вегетативних реакцій і спроби регуляції менструальної функції, так як вважають, що блокада ендогенних гонадотропінів естрогенами сприяє ребаунд-ефекту після їх відміни, а іноді й відновленню менструального циклу. У поодиноких випадках застосування зазначеної терапії приводить до настання вагітності, так як відбувається короткочасна нормалізація рівня гонадотропінів і функції яєчників. Крім того, проведення замісної гормональної терапії виправдано з точки зору позитивного впливу на органи-мішені, щільність кісткової тканини, серцево-судинну та інші системи організму.

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність характеризується знижено-ням базального рівня гонадотропних гормонів і естрогенів, що свідчить про виснаження резервних механізмів гіпоталамо-гіпофізарної системи. Прогестероновая проба завжди негативна, циклічна з використанням естроген-гестагенних препаратів - позитивна. Клінічно у 65% хворих захворювання проявляється у вигляді первинної аменореї. Відсутність естрогенного впливу на організм обумовлює особливості статури: убоге оволосіння, гіпопластична молочні залози, зменшення розмірів матки і яєчників. При клінічному обстеженні у кожної третьої пацієнтки вдається виявити обтяжений сімейний анамнез у вигляді порушення менструальної функції і безпліддя по лінії батька або матері. Вторинна аменорея в поєднанні з клініко-лабораторними даними, що вказують на гипотала-мо-гіпофізарну недостатність, як правило, обумовлена ??пухлиною гіпофіза.

До причин, що викликають гіпоталамо-гіпофізарну недостатність, відносяться псіхонейроендокрінние розлади, первинні або вторинні ушкодження гіпоталамуса, ізольована недостатність продукції Гн-РГ і недостатність функції гонадотропи аденогіпофіза, пухлини гіпофіза, синдром «порожнього» турецького сідла.

Накопичені експериментальні дані свідчать про роль модулюючого впливу екстрагіпоталаміческіх структур на опосередковану гіпоталамусом циклічну секрецію гонадотропінів. Причому, багатьма авторами вказується на значення нейроендокринних реакцій, що виникають на стрес, фізичні навантаження, порушення харчування.

У результаті численних досліджень в 1944 р. Kallman був описаний синдром, що включає Гіпогонадотропний гіпогонадизм і аносмію або гіпоосмія. Було продемонстровано, що цей синдром генетично детермінований, передається у спадок як аутосомно-домінантний ознака і частіше зустрічається у чоловіків. Гіпогонадизм, обумовлений дефіцитом гонадотропних гормонів, характеризується такими клінічними проявами, як недорозвинення вторинних статевих ознак, і первинною аменореєю.

Аденоми гіпофіза складають близько 10% всіх пухлин, але багато з них неактивні і тривалий час клінічно не проявляються. Описано пухлини, секретирующие соматотропний гормон (акромегалія), АКТГ (хвороба Іценко-Кушинга), ПРЛ (цей синдром в клініці безпліддя виділяють як окрему форму), глікопротеїдні гормони, ендорфіни.

Визначення «пусте турецьке сідло» було запропоновано в 1960-і роки Busch для позначення патології розвитку діафрагми турецького сідла. Причини виникнення синдрому порожнього турецького сідла не з'ясовані, при цьому стані може спостерігатися випадання функції одного або декількох тропних гормонів.

Лікування. Після виключення органічних змін гипотала-мо-гіпофізарної області, лікування гіпоталамо-гіпофізарної НЕ-достатності починається з призначення протягом 3-4 місяців замісної гормональної терапії: мікрофоллін, прогінова, естрофем в поєднанні з Дюфастоном, прогестероном. Можливий прийом комбінованих естроген-гестагенних препаратів. Зазначена терапія сприяє формуванню жіночого фенотипу, нормалізації стану ендометрію, адекватної реакції рецепторного апарату на подальшу стимуляцію овуляції.

Одним з методів лікування є гормональна замісна терапія на рівні гіпоталамуса препаратами агоністів ГТ-РГ (лютрелеф, фірма Ferring, Голландія), який вводиться за допомогою приладу «цикломати» в пульсуючому режимі з інтервалом в 90 хв . Даний вид терапії як би імітує нормальну цирхорального секрецію гонадоліберину у здорових жінок, будучи одним з видів замісної гормональної терапії на рівні гіпоталамуса. Синхронно із введенням лютрелеф в пульсуючому режимі починають секретироваться гонадотропні гормони аденогіпофіза і відновлюється овуляторний цикл, в якому можливе настання вагітності. Частота стимуляції овуляції становить 65-70%, вагітності - 50-65%. Однак даний вид терапії не знайшов широкого застосування в клініці через високу вартість апарату і препаратів. Враховуючи, що по ефективності терапії безпліддя цей метод можна порівняти з результатами терапії лМГ / лХГ, які значно дешевше, цій групі хворих призначаються препарати гонадо-тропних гормонів (Едварде Р.Г. та ін, 1997; Filliger M. etal., 1997) .

Стимуляція овуляції препаратами НМГ / лХГ. Препарати лМГ містять Л Г і ФСГ по 75 ОД (меногон, пергонал, хумегон). В останні роки розроблені два види препаратів ФСГ: високоочищений урофолітропін (метродін) і рекомбінантний ФСГ (пурегон, гонал-Ф), отриманий шляхом генної інженерії. При призначенні гонадотропінів пацієнтка повинна бути поінформована про ризик багатоплідної вагітності, можливий розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників, а також про високу вартість лікування.
трусы женские хлопок
 Препарати призначають з 3-4 дня менструальноподібна реакції, викликаної естроген-гестагенами препаратами. Початкова доза вибирається залежно від вихідних гормональних параметрів. При рівні Е2 в плазмі крові менше 50-70 пмоль / л лікування рекомендується починати з 2 ампул, при Е2 30-50 пмоль / л - з 3 ампул, при Е2 менше 30 пмоль / л - з 4 ампул в день. При гіпоталамо-гіпофізарної недостатності дози препарату значно вище, ніж при інших формах ендокринного безпліддя. На фоні введення препарату проводиться ретельний УЗ і гормональний моніторинг. На 5-й день стимуляції овуляції оцінюють адекватність дози, що вводиться: при появі в яєчниках фолікулів діаметром 10 мм, збільшенні рівня Е2 і нормальному дозріванні ендометрію, обрана доза вважається достатньою. При зниженою реакції - доза препарату збільшується на 1-2 ампули. Далі стимуляція овуляції оцінюється як адекватна при зростанні фолікула на 2 мм на добу і зростанні рівня Е2 в 1,5 рази в добу. При дуже вираженому відповіді доза препарату знижується на 1 ампулу або препарат починають вводити через день. При розмірах домінантного фолікула 18-20 мм, при товщині ендометрію 10-11 мм і рівні Е2 більше 2000 пмоль / л введення препарату припиняється і через добу призначається овуляторная доза ЧХГ 5000-10 000 ОД. Для уточнення сталася овуляції повторний огляд проводиться через 48 годин. При наявності, крім домінантного, більше 3 зрілих фолікулів більше 15 мм в діаметрі або 6 фолікулів діаметром 5-15 мм рекомендується утриматися від введення овуляторной дози лХГ, приступивши до введення гестагенів. У лютеїнової фазі циклу введення підтримуючих доз лХГ, як показали дані численних досліджень, не призводить до збільшення частоти настання вагітності, у зв'язку з чим в останні роки багато фахівців не підтримують цю тактику лікування безпліддя.

  Стимуляція овуляції антиестрогенну препаратом кломифен-цитратом не відображено у зв'язку з вираженим пригніченням гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, низьким рівнем ендогенних естрогенів, недостатністю естрогенових рецепторів, здатних зв'язуватися з цим препаратом.

  Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція характеризується нормальним або незначно зниженим рівнем базальної секреції ЛГ і ФСГ на тлі позитивної прогестероновою проби. Клінічним проявом захворювання є порушення менструального циклу за типом олігоменореї та вторинної аменореї. Практично у кожної другої пацієнтки порушення менструального циклу виникає після вагітностей, що закінчилися пологами, мимовільними викиднями або абортами. Приблизно в 30% випадків порушення менструальної функції пов'язують з перенесеними в дитинстві інфекційними захворюваннями, травмами, інтоксикацією, нейроінфекції. В основі патогенезу захворювання лежить дисфункція гіпоталамічних і екстрагіпоталаміческіх структур головного мозку, що формує такі клінічні симптоми, як порушення жирового, вуглеводного та ліпідного обміну, головні болі, запаморочення, набряки, емоційна лабільність, патологічний ріст волосся на тілі, об'єднані терміном - «нейрообменно-ендокринний синдром ». На краниограмме виявляються зміни кісток склепіння черепа: гиперостоз внутрішньої пластинки, посилення судинного малюнка, гіперпневматізація пазух основної кістки.

  Лікування залежить від клінічної картини захворювання. У групі пацієнток з надмірною масою тіла лікування спрямоване на нормалізацію ваги і метаболічних порушень. У пацієнток без явищ нейрообмен-но-ендокринного синдрому проводять стимуляцію овуляції.

  У першій групі терапію починають з нормалізації обмінних порушень: зниження маси тіла за допомогою низькокалорійної дієти, обмеження рідини і кухонної солі, виключення продуктів, що збуджують апетит, і алкоголю на тлі дозованого фізичного навантаження. Зниження маси тіла на 5-6 кг протягом місяця розцінюється як успішна терапія. В результаті лікування показники масо-ростового індексу (МРІ) повинні бути менше 30. Проводиться медикаментозна терапія нейрообменно-ендокринних порушень, що включає в себе призначення діуретиків (верошпирон в дозі 25 мг 3 рази на добу протягом 2-3 міс.). При субклінічній формі діабету рекомендується адебіт в дозі 100-150 мг на добу протягом 30-40 днів або адипозин в інекцій в дозі 50 ОД в 2 мл 5% розчину новокаїну внутрішньом'язово через день протягом 20 днів. Ефективне застосування регуляторів нейромедіаторного обміну: хлоракона по 0,5 г 4 рази на день і дифеніну по 1/2-1 табл. 3 рази на день протягом 2-3 міс. Зазначена терапія на тлі нормалізації метаболічних порушень дозволяє відновити овуляторний менструальний цикл і репродуктивну функцію у 30-40% хворих. Стійка хронічна ановуляція і, відповідно, порушення менструального циклу свідчать про перехід функціональних порушень в яєчниках в органічні, що в кінцевому підсумку призводить до формування полікістозних яєчників.

  Подальша тактика ведення даної групи хворих включає в себе прийом гестагенів протягом 10 днів (з будь-якого дня циклу або з 16-го по 25-й день індукованого циклу). У пацієнток з ознаками гірсутизму та / або гіперандрогенії бажано утриматися від призначення норстероидов (норетистерон, норколут) з огляду на те, що кінцевим продуктом метаболізму цих препаратів в організмі є андрогени, підсилюють явища гіперандрогенії. Найбільш прийнятні в даний час прогестагени, що не володіють андрогенним ефектом: утрожестан і дюфастон, розчин прогестерону.

  Утрожестан - натуральний прогестерон, препарат, який не має естрогенних, андрогенних і минералкортикоидная побічних реакцій. Препарат повністю ідентичний ендогенному прогестерону, прекрасно переноситься як при пероральному, так і при інтравагінальному застосуванні. Завдяки природним зв'язків з рецепторами у всіх органах і тканинах, при призначенні Утрожестан не відбувається подовження часу взаємодії з рецепторами, і препарат доповнює фізіологічний вплив естрогенів, заповнюючи вміст прогестерону при всіх прогестерондефіцітних станах і викликаючи повноцінну секреторну трансформацію ендометрія. Утрожестан є ідеальним препаратом для регуляції менструального циклу при оліго-і аменореї різного генезу, для проведення циклічної гормональної терапії при поєднанні порушення менструального циклу з ПМС, гіперпластичними процесами ендометрію і дисгормональной патологією молочних залоз. При ендокринних формах жіночого безпліддя препарат призначається з 16-го по 26-й день циклу по 100 мг 2 рази на добу перорально або по 100 мг 3 рази на добу вагінально. Тривалість терапії залежно від показань коливається від 3 до 6 міс.

  Дюфастон - синтетичний «ретропрогестерон» призначається також в II фазі циклу по 10 мг 2 рази на добу перорально з 16-го по 26-й день природного або індукованого циклу.

  Прогестерон - у вигляді 1% олійного розчину призначають по 1 мл в / м протягом 10 днів або у вигляді 2,5% розчину по 1 мл в / м через день протягом 5 днів.

  В якості першого етапу стимуляції овуляції у пацієнток з нормальною масою тіла без нейрообменно-ендокринних порушень або у пацієнток, нормалізувати свою вагу в результаті попередньої терапії, можливо призначення комбінованих естроген-гестагенних препаратів (ноновлон, силест, фемоден) з метою досягнення «ребаунд» - ефекту. Препарати застосовують по 1 табл. з 5-го по 25-й день індукованого гестагенами циклу протягом 2-3 міс. Механізм лікувальної дії синтетичних прогестинів обумовлений їх здатністю надавати тимчасове гальмівний вплив на секрецію гонадотропних і яєчникових гормонів, що створює «відпочинок» гіпофізарно-яєчникової системі з наступною активацією її функції після скасування препаратів. Найчастіше вагітність настає під 2-3 циклах після припинення лікування і не перевищує 10-15%. Можливе застосування циклічної гормональної терапії по методу індивідуального підбору дози під контролем тестів функціональної діагностики: мікрофоллін призначають у дозі 0,05 мг 1-2 рази на добу до того моменту, коли цервікальне число буде понад 10 балів. Потім призначають 1% розчин прогестерону в щоденній дозі 10 мг або оральні гестагени в тій же дозі протягом 10 днів.

  Вибір препарату і тривалість лікування залежать від таких показників, як маса тіла, вік, наявність супутніх захворювань статевих органів і молочних залоз, чутливість пацієнтки до препаратів і рівня естрогенної насиченості. Після проведення підготовчої гормональної терапії за типом замісної або ребаунд-ефекту призначають прямі стимулятори овуляції, з яких в даний час кломифен-цитрат (клостильбегит) є найбільш доступними і досить ефективними препаратами. Частота стимуляції овуляції при застосуванні даного виду терапії становить 60-90%, а частота настання вагітності - 30-45%.

  Кломифен-цитрат (клостильбегит, кломид, перготайм, серофен) є-ється антіестрогеном, за хімічною структурою подібний з синтетичним Естра-геном - діетилстильбестрол, але не володіє естрогенним дією на органи-«мішені» (матка, піхва і молочні залози). Зі збільшенням дози збільшується ефективність препарату, однак, поряд з цим зростає кількість таких важких ускладнень, як гіперстимуляція яєчників і поява в них лютеїнової кіст. Доза препарату підбирається індивідуально для кожної хворої і в кожному циклі лікування. Препарат призначається з 5-го дня від початку чергової менструальноподібна реакції після застосування гормонів (прогестероновая або циклічна гормональні проби). У першому циклі лікування кломіфен призначають по 50 мг на добу per os після їжі в один і той же час протягом 5 днів. Під час циклу лікування хвора повинна бути оглянута лікарем у дні, що відповідають овуляції для визначення цервікального числа або рівня естрогенів і проведення УЗ моніторингу за дозріванням фолікула, контролем овуляції і станом ендометрію з метою виявлення стимулюючого дії кломіфену. Огляд необхідний також в II фазі менструального циклу (на 7-9-й день підйому базальної температури). При цьому звертають увагу на розміри яєчників з метою виявлення їх можливого збільшення і появи лютеїнової кіст. Протягом циклу лікування необхідно вимір базальної температури. Якщо температура залишається підвищеною протягом 16 днів і більше, це слід розцінювати, як ознаку настання вагітності і уточнити діагноз за допомогою визначення?-Субодиниці ХГ в крові. До уточнення діагнозу не слід призначати повторні курси кломі-фена.

  У другому циклі лікування вибір дози препарату визначається ступенем стимуляції функції яєчників у першому циклі. Так, якщо доза 50 мг була до-статочной для стимуляції функції яєчників у першому циклі і викликала ову-ляцию, але вагітність не наступила, можна повторити лікування в тій же дозі. Якщо в першому циклі лікування овуляцію викликати не вдалося, то у другому циклі доза кломіфену повинна бути збільшена до 100 мг на день при тій же тривалості прийому препарату (5 днів) з 5-го дня циклу. При відсутності ефекту в другому циклі лікування дозу препарату збільшують в наступні цикли терапії до 150 мг на добу, але не більше.

  У ряді випадків у пацієнток з хронічною ановуляцією на фоні прийому кломіфену базальна температура залишається монофазной і, за даними ТФД та УЗД моніторингу, відсутні ознаки дозрівання фолікулів і овуляції. У даному випадку можливе призначення гестагенів (дюфастона, прогестерону) в дозі 10 мг на добу протягом 10 днів з метою викликати менструальноподібна реакцію, що створює умови для збільшення дози кломіфену в наступному циклі лікування.

  Рекомендується проводити не більше 6 циклів лікування. Протягом усього цього періоду пацієнтка повинна перебувати під наглядом лікаря. Ретельно підібрана доза кломіфену зазвичай дозволяє провести лікування без будь-яких ускладнень і побічних реакцій.

  У 8-12% хворих можуть з'являтися такі побічні явища, як при-ліви спека, нудота, болі в печінці, зниження гостроти зору, випадання волосся на голові. Ці явища відносяться до токсичного дії препарату і свідчать про індивідуальну непереносимості кломіфену. У разі появи подібних симптомів лікування повинно бути припинено без повторних курсів терапії. Пацієнтки з відсутністю ефекту від застосування кломіфену відносяться до групи кломіфенрезістентних, і їм показана стимуляція овуляції препаратами гонадотропних гормонів.

  Людський менопаузапьний гонадотропін (лМГ) в аптечній мережі представлений такими препаратами, як пергонал, хумегон, меногон. Препарат екстрагується з сечі жінок в період постменопаузи і є гормо-нальним речовиною, що містить ФСГ і Л Г в співвідношенні 1:1. У жінок лМГ стимулює ріст і дозрівання фолікулів, викликає підвищення рівня естрогенів, сприяє проліферації ендометрію. Препарат призначений для внутрішньом'язового введення. Дози лМГ підбираються індивідуально і можуть змінюватися як для різних пацієнток, так і для однієї пацієнтки в різних циклах лікування. З метою оцінки дозрівання фолікулів у відповідь на введення препарату необхідно проводити контроль за лікуванням за допомогою УЗ сканування і визначення рівня естрадіолу в плазмі крові. Лікування лМГ починають з 2-го дня менструальноподібна реакції, викликаної гестагенами у добовій дозі 1-2 ампули препарату. Попередньо до початку лікування на 2-й день циклу проводять УЗД, яке дозволяє виключити існуючі кістозні утворення в яєчниках і оцінити стан ендометрію.
 Ін'єкції тривають до збільшення рівня естрадіолу в плазмі крові до 1000 пкмоль / л, розміру фолікулів за даними УЗД до 18-20 мм, товщини ендометрію до 10 мм, при досягненні показників цервікального числа понад 10 балів. Дозрівання фолікулів зазвичай триває протягом 10-12 днів. За відсутності реакції яєчників щоденна доза пергонала може бути збільшена до 2-3 ампул на добу, проте в цьому випадку зростає загроза виникнення СГЯ.

  Перше визначення рівня естрадіолу в плазмі крові проводять через 4-5 днів від початку лікування, надалі через 1-2 дні до виявлення предовуляторного піку, який відповідає 1000-3000 пмоль / л. УЗ-моніторинг за зростанням фолікулів проводиться з 4-5-го дня від початку лікування. Максимальний діаметр домінантного фолікула повинен бути не менше 18 мм, а товщина ендометрію - 10 мм і більше. Ультразвуковим підтвердженням овуляції є достовірне зменшення розмірів преовулярного фолікула або зникнення його зображення, а також у ряді випадків поява всередині фолікула згустків крові з включенням фібрину, які можуть визначатися як додаткові ехоструктури. У позадиматочном просторі з'являється вільна рідина.

  Курс лікування лМГ завершується введенням овуляторной дози хоріонічного гонадотропіну (ХГ), що випускається у вигляді препаратів профазі, Хорагон, Прегніла: 5000-10 000 ME при розмірах домінантного фолікула не менше 18 мм і товщині ендометрію не менше 10 мм. Надалі можливе призначення підтримуючих доз препаратів за 1000-1500 ME в / м з інтервалом в 3-4 дні до передбачуваного терміну менструації. Як і в групі хворих з гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю, ставлення до призначення хоріогоніна з метою підтримки другої фази та підвищення частоти настання вагітності неоднозначно, і багато вчених відмовляються відданого методу, враховуючи, що препарати ХГ здатні не тільки підтримати СГЯ, якщо він почався, але і посилити його клінічний ефект (Кетіладзе Т.М., 1999). З метою підтримуючої терапії на тлі II фази циклу можливе призначення гестагенів: дюфастон 10 мг 2-3 рази на добу, прогестерон 2,5% - 1,0 в / м протягом 14 днів або утрожестан по 300-600 мг на добу.

  Частота стимуляції овуляції в даній групі становить 50-56%, вагітність настає у 35-45% з них.

  Протипоказаннями до лікування гонадотропінами є:

  - підвищена чутливість до менотропін;

  - кісти яєчників;

  - міома матки і аномалії розвитку статевих органів, несумісні з вагітністю;

  - дисфункціональні маткові кровотечі;

  - онкологічні захворювання;

  - пухлини гіпофіза;

  - гиперпролактинемия.

  Частота багато плодной вагітності при лікуванні гонадотропінами становить 20-32%. Поряд з використанням схем з «чистими гонадотропінами» застосовують комбіновані схеми лікування, які дозволяють знизити не тільки сумарну дозу гонадотропінів в циклі стимуляції, а також вартість лікування. З 5-го по 9-й день циклу призначають кломіфен в дозі 100 мг на добу, на тлі якого на 9-й день циклу починають ін'єкції чМГвдозе 1-2 ампули щодня до досягнення зрілості фолікулів. Надалі лікування проводиться за описаною вище схемою. Можливо також введення профазі на тлі стимуляції овуляції кломіфеном без застосування чМГдля забезпечення овуляторного піку Л Г. Овуляторная доза профазі в даній схемі стимуляції, як правило, не перевищує 4500-5000 ME. У II фазу циклу можливе призначення підтримуючих доз препарату по 1000-1500 ME внутрішньом'язово з інтервалом в 3-4 дні до передбачуваного терміну менструації.

  Синдром полікістозних яєчників. Питання етіології, патогенезу та діагностики даного патологічного стану представлені в главі «Гиперандрогения в гінекології». Схеми терапії даної групи хворих залежать від вихідних гормональних показників і наявності метаболічних порушень.

  Лікування хворих з СПКЯ і нормопролактінеміей. Беручи до уваги, що СПКЯ найбільш часто виявляється у жінок з вираженими нейрообменно-ендокринними порушеннями і надлишком маси тіла, гормональну терапію у даного контингенту хворих бажано починати тільки після нормалізації маси тіла і проведення медикаментозної терапії, спрямованої на корекцію нейрообмен-ноендокрінних порушень.

  Наступним етапом лікування в даній групі хворих є призначення комбінованих естроген-гестагенних препаратів по 1 табл. з 5-го по 25-й день циклу, переривчастими курсами по 2-3 міс. з метою досягнення ребаунд-ефекту і зниження індексу ЛГ / ФСГ. Препаратом вибору у пацієнток з СПКЯ є Діані-35, що володіє антиандрогенними властивостями. У разі відсутності позитивних результатів в плані відновлення репродуктивної функції від терапії за типом ребаунд-ефекту показано проведення наступного етапу лікування за допомогою прямих стимуляторів овуляції - кломіфену і лМГ в звичайному режимі або в режимі «низьких» доз. Тривалість гормональної терапії до операції становить від 3 до 6 міс.

  У 35-44% хворих за результатами гормональних проб (добовий ритм секреції Т, ДЕА-С, К, дексаметазоновая проба) виявляють змішану форму гіперандрогенії (надпочечниковую + яїчниковую). Для стимуляції овуляції у даного контингенту хворих застосовують паралельну терапію дексаметазоном і кломіфеном. Лікування починають з призначення дексаметазону в дозі 1/2 табл. (0,25 мг) на добу в безперервному режимі з 1-го дня спонтанного циклу при регулярному ритмі менструацій і олігоменореї або індукованого циклу-при аменореї протягом 6-12 міс. Протягом 1-2 циклів на фоні прийому препарату проводять обстеження по ТФД, а також УЗ І моніторинг за зростанням фолікулів. Дозу дексаметазону коригують залежно від рівня 17 КС в сечі, К, ДЕА-С в плазмі крові, які досліджують на 5-7-е дні в кожному циклі лікування. У разі нормалізації показників андрогеннного статусу і відсутності повноцінної овуляції, додатково на тлі дексаметазону проводять стимуляцію овуляції кломіфеном протягом 4-6 циклів в зростаючій дозуванні 50-150 мг на добу. При відсутності ефекту від стимуляції кломіфеном на тлі дексаме-тазон можливе застосування препаратів лМГ. У пацієнток з СПКЯ, а також за наявності в анамнезі вказівок на гіперстимуляцію яєчників на тлі лікування лМГ переважно використовувати препарати чистого ФСГ: метродін (урофолітропін), пурегон або гонал-Ф, які володіють тільки дією ФСГ. Ці препарати стимулюють ріст і дозрівання фолікулів, викликають збільшення рівнів естрогенів і сприяють проліферації ен-дометрия. Препарати вводяться внутрішньом'язово. Схема лікування і особливості підбору стимулюючої дози не відрізняються від методики призначення лМГ. Дози підбираються індивідуально і можуть змінюватися для кожної конкретної пацієнтки в кожному циклі лікування.

  Ефективність лікування безпліддя тільки лікарськими препаратами у пацієнток з СПКЯ становить у середньому 42% і залежить від тривалості безпліддя, ступеня гіперандрогенії та супутніх нейрообмен-но-ендокринних порушень. При відсутності ефекту від гормональної терапії в плані відновлення репродуктивної функції проводять лапароскопічну клиноподібну резекцію або каутеризацію яєчників. Порівняльне вивчення різних ендоскопічних методів лікування безпліддя при СПКЯ не виявило істотних відмінностей між клиноподібної резекцій і каутеризації яєчників. Вибір методу лікування залежить від досвіду хірурга і оснащення ендоскопічної операційної. Застосування чревосеченія для виконання клиноподібної резекції яєчників у пацієнток з СПКЯ і безпліддям неприпустимо, зважаючи на виникнення після операції вираженого спайкового процесу в малому тазу, значно ускладнює подальше лікування хворих. Використання різних видів ендоскопічного лікування (клиноподібної резекції, каутеризації яєчників) дозволяє відновити репродуктивну функцію у 35-40% паці-енток, причому найбільша частота відновлення репродуктивної функції спостерігається протягом перших 6 місяців після операції. Тактика ведення даного контингенту хворих після ендоскопічної операції визначається рядом факторів. Так, у разі відновлення менструального циклу протягом 3 міс. лікування не проводиться, і стимуляція овуляції починається з 4-го місяця після операції по звичайних схемами: естроген-гестагенами, кломидом або лМГ / лХГ.

  У тих випадках, коли після клиноподібної резекції яєчників відбудови менструальної функції не відбулося, стимуляцію овуляції кломіфеном починають через 1-2 міс. Найбільш високі результати в плані відновлення репродуктивної функції (68%) у пацієнток з СПКЯ відзначаються при використанні поетапної комбінованої терапії.

  Лікування безпліддя у пацієнток з СПКЯ при гіперпролактинемії включає в себе призначення на першому етапі лікування агоністів ДА (бромергокріптін, норпролак, достинекс і т.д.) до нормалізації рівня ПРЛ, відновлення овуляції і настання вагітності. У разі відсутності овуляції, незважаючи на нормальний рівень ПРЛ, можливе проведення стимуляції овуляції кломидом або гонадотропними препаратами, лапароскопічна резекція яєчників з подальшим лікуванням агоністами ДА.

  Недостатність лютеїнової фази циклу (НЛФ) - це порушення функції яєчників, що характеризується гіпофункцією жовтого тіла і знижено-ням рівня прогестерону в плазмі крові (Siebel M. et al., 1997). НЛФ може бути діагностована при порушенні менструального циклу за типом олі-го-менори і при регулярному ритмі менструацій. Причинами НЛФ можуть бути: гіперпролактинемія, гиперандрогения, гіпотиреоз, хронічні запальні захворювання органів малого таза, ендометріоз.

  Алгоритм обстеження пацієнток з НЛФ і регулярним ритмом мен-струацій представлений на малюнку 10.4.

  Діагноз НЛФ ставиться на підставі даних тестів функціональної діагностики: вкорочення II фази циклу менше 10 днів, зниження амплітуди коливань базальної температури між I і II фазою циклу менше ніж на 0,3 °. При НЛФ відзначаються зниження рівня П менше 15 пмоль / л у фазу розквіту жовтого тіла і неповноцінна фаза секреції ендометрію за даними патоморфологічного дослідження, проведеного на 6-7-й день підйому базальної температури. Вважають, що патоморфологічне дослідження ендометрію, яке дозволяє оцінити його рецепторні здібності, є найбільш точним діагностичною ознакою НЛФ порівняно з одноразовим визначенням рівня П у фазу розквіту жовтого тіла. Нерідко дане порушення буває обумовлено зміною чутливості рецепторних систем ендометрію до нормального рівня естрогену і прогестерону, що може з'явитися причиною невиношування вагітності та безпліддя.



  Рис. 10.4. Алгоритм обстеження при регулярному ритмі менструацій і НЛФ.

  Лікування безпліддя при НЛФ починають з призначення ест-ро-генгестагенних препаратів по 1 табл. на день з 5-го по 26-й день циклу протягом 2-3 міс. з метою досягнення ребаунд-ефекту. Можливе лікування за типом замісної гормонотерапії чистими гестагенами по II фазу циклу. Призначають 1% розчин прогестерону по 1,0 мл або оральні гестагени в дозі 10 мг на добу з 16-го по 25-й день циклу протягом 2-3 міс.

  Застосування зазначених методів лікування веде до відновлення репродуктивної функції у 30% пацієнток з НЛФ. При відсутності ефекту від зазначеної терапії проводять стимуляцію овуляції кломіфеном протягом 3-6 циклів у дозі 50-150 мг на добу з 5-го по 9-й день циклу за стандартною схемою, а при неефективності - кломіфеном і лХГ. Кломифен призначають з 5-го по 9-й день циклу по контролем УЗ моніторингу за ростом фолікулів; лХГ в дозі 4500-5000 ОД вводять внутрішньом'язово при досягненні домінантного фолікула діаметра не менше 18 мм при товщині ендометрію не менше 10 мм. Надалі призначають підтримуючі дози ХГ по 1000-1500 ОД з інтервалом в 3-4 дні до терміну передбачуваної менструації.

  Стимуляція овуляції препаратами лМГ також можлива, якщо інші методи терапії виявилися неефективні. Стимуляцію проводять за схемою, описаною в розділі про гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції під контролем УЗ моніторингу за ростом фолікулів і визначення рівня Е2 в плазмі крові. Попередньо на 2-й день циклу проводять УЗД з метою виключення кіст яєчників і патології ендометрію. Якщо НЛФ обумовлена ??гіперпролактинемією, лікування починають з призначення агоністів ДА до нормалізації рівня ПРЛ та / або настання вагітності. При гіперандрогенії та НЛФ терапію починають з призначення дексаметазону в дозі 0,25 мг (1/2 табл.) На добу з 1-го дня циклу в безперервному режимі не менше, ніж 6 міс. під контролем ТФД. Дозу дексаметазону надалі коректують індивідуально залежно від показників ДЕА-С, К і Т в плазмі крові і рівня 17 КС в сечі, які визначають на 5-7-й день кожного циклу лікування. При відсутності вагітності в перші 2 циклу прийому препарату з 3 циклу на тлі дексаметазону призначають кломіфен з 5-го по 9-й день циклу в добовій дозі 50-150мг протягом 3-5 міс. При неефективності проведеної терапії можливо на тлі дексаметазону застосування чМГі лХГ.

  На закінчення необхідно відзначити, що послідовно проведене обстеження пацієнток з різними ендокринними формами безпліддя і поетапне призначення гормональних методів терапії забезпечує наступ вагітності у 42-75% хворих. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЕНДОКРИННОГО БЕЗПЛІДДЯ І МЕТОДИ ТЕРАПІЇ"
  1.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  2.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  3.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  4.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      Запальні захворювання геніталій Клінічними критеріями діагностики запальних захворювань нижнього відділу геніталій - вульвита, кольпіту, вагінозу, ендоцервіцитів, кондилом, абсцесу великої залози передодня піхви (бартолінової залози) є скарги хворих на болі, білі, свербіж, відчуття печіння в статевих органах. Симптоми інтоксикації відсутні (за винятком абсцесу
  5.  Вплив ендокринних захворювань на функціонування репродуктивної системи
      Вище підкреслювалося, що репродуктивна система, будучи самостійною фізіологічної одиницею з усіма особливостями структури і властивостей, в той же час - лише частина організму. Вона знаходиться у визначених відносинах з іншими системами організму, відчуває їх вплив. Понад те, сама репродуктивна система становить один із специфічних ендокринних елементів організму. Згідно
  6.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  7.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
  8.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  9.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  10.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...