загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічна оцінка

Історія хвороби. Деякі фрагменти анамнезу мають особливе значення, оскільки дозволяють визначити, обумовлено кровотеча швидше порушенням гемостазу, ніж місцевим анатомічним дефектом. Дані анамнезу можуть служити ключем до розгадки повторних випадків кровотеч на тлі загальної картини гемостатического стресу, зокрема при видаленні зуба, пологах або малих хірургічних операціях. Особливу увагу слід звернути на обширні кровотечі, при яких потрібно негайне переливання крові. Сімейна форма кровотеч і множинна локалізація кровотеч, не пов'язаних з травмою або хірургічним втручанням, дозволяють припустити системне захворювання. Навіть якщо кровотеча може бути помірним або в сімейному анамнезі відсутні вказівки на них, вони не виключають вродженої форми порушення гемостазу.





Таблиця 54-1. Диференціальна діагностика первинних і вторинних порушень гемостазу

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных нарушений гемостаза





Аналіз тромбоцитів або факторів системи коагуляції плазми дозволяє судити про локалізацію дефекту (табл. 54-1). При порушеннях функції тромбоцитів кровотеча зазвичай локалізується в поверхневих шарах шкіри і слизових оболонках, відбувається безпосередньо після травми або операції і легко купірується. На противагу цьому кровотеча при вторинному порушенні гемостазу або коагуляції плазми реєструється через кілька годин або днів після пошкодження і не купірується при місцевому лікуванні. Такі кровотечі здебільшого відбуваються в глибоко розташованих тканинах, м'язах, суглобах або порожнинах організму.

Фізикальне обстеження. У поєднанні з даними аналізу фізикальне обстеження допомагає оцінити статус хворого з порушеннями гемостазу. Найчастіше крововиливи відбуваються в шкіру і слизові оболонки. Скупчення крові в шкірі називають пурпурою і поділяють залежно від місця кровотечі. Так, точкові геморагії в дермі, обумовлені пропотеваніем еритроцитів через стінку капілярів, називають петехіями, для цього стану типова виражена тромбоцитопенія. Великі скупчення крові в підшкірній тканини, обумовлені її підтікання з малих артеріол і венул, називають екхімозами або гематомами, якщо вони розташовані в більш глибоких шарах і пальпуються. Вони бувають загальним проявом дефекту тромбоцитів і утворюються при незначній травмі. Поряд з цим зустрічаються інші зміни в шкірі і слизових оболонках, наприклад розширення капілярів, або телеангіектазії, які можуть стати причиною кровотечі при відсутності порушення гемостазу. І, нарешті, втрата сполучної тканини, підтримуючої капіляри і малі вени, у зв'язку з віковим посиленням ламкості поверхневих судин, наприклад на тильній поверхні кистей, призводить до крововиливів в підшкірні тканини: се і мулові, або стареча, пурпура. Менорагія (гиперменорея), що представляє одну з серйозних гінекологічних проблем, також може супроводжуватися вираженою тромбоцитопенією або дисфункцією тромбоцитів. Крім того, у деяких хворих з первинними порушеннями гемостазу, особливо при хворобі Віллебранда, можуть рецидивувати шлунково-кишкові кровотечі.



Т а б л і ц а 54-2. Причини тромбоцитопенії



Тромбоцитопенія





Як уже згадувалося, кровотечі в порожнині тіла, заочеревинного простору і порожнину суглобів - це прояви порушень в системі коагуляції плазми. Повторне кровотеча в порожнину суглоба може бути причиною потовщення синовіальної оболонки, хронічного запалення, скупчення рідини, що може зумовити ерозію суглобового хряща і привести до хронічної деформації суглобів з обмеженням їх рухливості.
трусы женские хлопок
Подібні деформації зазвичай зустрічаються при дефіциті факторів VIII і IX, двох пов'язаних зі статтю захворювань, що відносяться до гемофілії. З незрозумілих причин гемартроз значно рідше зустрічається при інших порушеннях в системі коагуляції плазми. Скупчення крові в порожнинах і м'яких тканинах може бути прічіной.вторічного некрозу або здавлення нерва. Заочеревинні гематоми можуть здавлювати стегновий нерв, а великі скупчення слабокоагулірованной крові в м'яких тканинах можуть іноді симулювати пухлину (псевдоопухолевой синдром). Слід відзначити два найбільш загрозливих життю хворого місця кровотеч: ротоглотки, оскільки це пов'язане з ризиком для дихальних шляхів, і ЦНС. Внутрішньочерепні крововиливи - це одна з причин смерті хворого з важкими порушеннями процесів коагуляції:

Лабораторні методи дослідження. До основних скрінірующіх методам при первинному гемостазі відносяться: 1) оцінка часу кровотечі (оцінка функції тромбоцитів), 2) підрахунок числа тромбоцитів. Останній метод особливо корисний, оскільки простий у виконанні і корелює з проявом кровотечі. У нормі кількість тромбоцитів у периферичній крові становить 150-450 - 109 / л. Якщо їх число перевищує 100 - 109 / л, у хворого відсутня клінічна симптоматика і час кровотечі залишається в межах норми. Число тромбоцитів 50-100 - 109 / л служить причиною помірного подовження часу кровотечі, що відбувається тільки при серйозній травмі або іншому стресовому стані. У хворих з числом тромбоцитів менше 50 - 109 / л відзначаються незначні крововиливи у вигляді шкірного пурпури при необшірний травмі і кровотечі при пошкодженні слизових оболонок. І, нарешті, при числі тромбоцитів менше 20 - 109 / л відзначається виражена тенденція до спонтанних кровотеч зазвичай у вигляді петехій, при цьому може відбутися внутрішньочерепний крововилив і крововилив в інші внутрішні органи. Основні причини тромбоцитопенії представлені в табл. 54-2.





Таблиця 54-3. Порушення первинного гемостазу



При якісні зміни тромбоцитів їх число може бути не змінено, але подовжується час кровотечі (табл. 54-3). Незважаючи на те що час кровотечі у деяких хворих складає більше 10 хв, ризик кровотеч у них невеликий, він не підвищується доти, поки час кровотечі не перевищить 15-20 хв. Якщо невідомий дефект в первинному гемостазі, необхідно провести спеціальне дослідження з тим, щоб визначити причину дисфункції тромбоцитів. Точний діагноз має життєво важливе значення, оскільки хворі з порушенням первинного гемостазу потребують переливання тромбоцитарної маси, фракцій плазми, а також у лікуванні кортикостероїдами залежно від природи дефекту.

Функціонально плазмові фактори коагуляції оцінюють за допомогою таких лабораторних тестів, як часткове-(парціальний) тромбопластиновий час, протромбіновий час, тромбіновий час і кількість фібриногену (див. рис. 54-5, табл. 54 - 4). Часткове тромбопластиновий час свідчить про внутрішню функціональної недостатності системи коагуляції та адекватності факторів XII, високомолекулярного кининогена, прекаллікреін, факторів XI, IX і VIII. Протромбіновий час визначає зовнішній (не властивий), або тканинній, факторзавісімий шлях коагуляції. Обидва тести дозволяють оцінити загальні механізми коагуляції, включаючи всі реакції, що відбуваються після активації фактора X. Необхідність у специфічному методі оцінки перетворення фібриногену в фібрин з'являється в тому випадку, якщо одночасно подовжується частковий тромбопластиновий і протромбіновий час; в цьому випадку визначають або тромбіновий час, або рівень фібриногену.
Тест на залежний від фактора XIII перехресно пов'язаний фібрин, наприклад визначення часу розчинення згустку в 5 М розчині сечовини, слід проводити, якщо протромбіновий і частковий тромбопластиновий час відповідає нормі, але в анамнезі є вказівки на кровотечі. Фібринолітичну систему "оцінюють за швидкістю лізису згустків цільної крові або еуглобуліновой фракції плазми, а також рівню а-плазмінового інгібітору. Якщо при проведенні будь тесту визначаються зміни, то з'ясувати природу дефекту допомагають специфічні методи.

Не існує клінічних тестів для прогнозування гіперкоагуляції або претромботіческіх порушень, незважаючи на те що в даний час в дослідницьких лабораторіях розроблені методи вимірювання малих пептидів, або ферментінгібіторних комплексів, що виробляються в процесі коагуляції. Наприклад, радіоімунний метод призначений для оцінки Фібринопептиди А і В комплексу тромбін - антитромбін і відщеплюються фрагментів протромбіну У хворих у стані претромботіческіх порушень і з тромбоемболією підвищений рівень цих продуктів. Нині при підозрі у хворого на гиперкоагуляцию необхідно проводити специфічні тести для скринінгу ряду відомих дефектів. Загальноприйняті методи дослідження дозволяють ідентифікувати 10-20% випадків сімейного тромбозу, що становить лише невелику частину хворих, які звернулися до лікаря з приводу тромбоемболії.



Таблиця 54 4. Кореляція порушень у системі вторинного гемостазу з показниками тесту коагуляції



Синдроми інгібування або циркулюючі антикоагулянти зустрічаються при наявності антитіл, що знижують активність фактора коагуляції. Нерідко вони служать причиною кровотечі, при якому потрібне проведення спеціалізованих діагностичних методів. Участь інгібіторів найбільш, ймовірно, якщо показники не нормалізуються при переливанні хворому плазми здорової людини Вироблення антитіл до специфічних факторів коагуляції відбувається-1) у жінок в післяпологовому періоді; 2) у хворих з аутоімунними хворобами при системний червоний вовчак: 3) у хворих, які приймають пеніцилін або стрептоміцин; 4) у осіб похилого віку. Крім того, антитіла-інгібітори виробляються у 10-20% хворих з тяжкою формою гемофілії, яким неодноразово була перелита плазма. У деяких хворих, особливо при системний червоний вовчак, визначаються неспецифічні форми антитіл-актікоагулянтов, що порушують фосфоліпідопосредованное зв'язування факторів коагуляції і подовжують протромбіновий і частковий тромбопластиновий час, але не служать причиною клінічних проявів кровотечі. Іноді у хворих виявляють інгібітори, які не є антитілами. Наприклад, у деяких хворих у яких в крові циркулюють мукополісахариди з гепарин-подібною активністю, також відзначається тенденція до клінічно проявляється кровотеч.



Список літератури

Bloom AL, Thomas DP (eds). Haemostasis and Thrombosis. - London: Chur-

chill-Livingstone, 1981. Colman RW et at. (eds). Hemostasis and Thrombosis: A Basic Principles and

Clinical Practice. - Philadelphia: Lippincott, 1982. Handin /?. /. Hemorrhagic Disorders II. Platelets and purpura. - In: Hematolo-

gy / Ed. W. Beck. - 4th ed. - Cambridge: MIT Press, 1985, pp. 433-456. Rosenberg RD Hemorrhagic disorders I. Protein interactions in the clotting

mechanism. - In : Hematology / Ed. W. Beck. - 4th ed. - Cambridge: MIT

Press, 1985. pp. 401-431
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна" Клінічна оцінка "
  1. 8.1. ТРИВОГА І ДЕПРЕСІЯ
    Серед усіх психопатологічних синдромів, що зустрічаються соматичної практиці, найбільш частими є тривога і депресія. Дані розлади, як правило, розглядаються в єдиному континуумі. Тривога і депресія часто поєднуються з соматичними розладами (коморбідні стану) , утяжеляют їх перебіг, прогноз. Своєчасне лікування їх суттєво оптимізує терапію внутрішніх
  2. Принципи підбору орального контрацептиву
    Призначення оральних контрацептивів необхідно проводити диференційовано з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусів, статевої активності, вихідного гормонального фону, даних анамнезу, можливості розвитку побічних реакцій. При підборі препаратів перевагу слід віддавати низькодозованим контрацептивами, що містять прогестагени третього покоління. Основні
  3. Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
    В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  4. Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
    Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного та похилого віку. Поряд
  5. Порушення серцевого ритму і провідності
    ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ (за сучасною термінологією - аритмії) включають всі порушення, при яких змінюється ритмічна діяльність серця. Клінічне значення аритмій дуже різноманітне: одні аритмії практично не мають клінічного значення, ряд інших погіршує самопочуття і стан хворого, деякі можуть з'явитися причиною смерті. Етіологія. Аритмії зустрічаються
  6. Екстрасистолія
    Екстрасистолія - ??найбільш часта різновид аритмій. Патогенетичною основою її є підвищення автоматизму окремих ділянок міокарда, можливий і механізм re-entry, а також критичний механізм. Залежно від місця виникнення екстрасистолії ділять на перед-сердньої, атріовентрикулярна і шлуночкові. Суправентрикулярні (передсердні та атріовентрикулярна) і шлуночкові
  7.  КОМБІНОВАНІ ГОРМОНАЛЬНІ КПК (КОК)
      Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК) відносяться до найбільш поширених методів регуляції народжуваності і містять у своєму складі естроген ний і геста-генний компоненти. В якості естрогенного компонента КОК використовується синтетичний естроген етинілестрадіол (ЇЇ), в якості прогестагенного - різні синтетичні прогестагени. В даний час КОК користуються великою
  8.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...