загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічна оцінка

Пацієнти з дисфагією і болем в грудній клітці повинні бути ретельно обстежені для максимально точної діагностики та лікування при мінімальних витратах. У більшості випадків відповіді на три або чотири питання дозволяють точно оцінити стан хворого і поставити діагноз.

Перші кроки обстеження повинні бути спрямовані на визначення того, з порушеннями якій частині верхніх відділів ЖКТ - глотки або стравоходу - пов'язані дисфагії (рис. 2-7). Затримка їжі в області горла зазвичай означає наявність розладів на рівні глотки, в той час як подібні явища, що відбуваються на рівні грудної клітини, пов'язані з стравохідними порушеннями. Затримка їжі на рівні надгрудинной вирізки (ямки) може бути наслідком будь-якого з цих порушень, що диктує необхідність подальшого обстеження. Важливо з'ясувати і тривалість затримки їжі. Якщо від початку ковтки до ознак дисфагії проходить більш 2 с, то зазвичай це свідчить про дисфункції стравоходу.

Наявність в анамнезі кашлю, захриплості голосу, регургітації в ніс, а можливо, і серйозних захворювань центральної нервової системи допомагають виявити розлади на рівні глотки. Далі проводять дослідження функції ковтання з використанням барію в різної консистенції. Під час дослідження для отримання максимальної інформації необхідно чітко керувати діями пацієнта. Специфічне зменшення обсягу глотка для попередження можливої ??аспірації та полегшення його проходження виявляється відразу. У цьому випадку постановці правильного діагнозу сприяє зіставлення даних, отриманих у ході дослідження, з даними об'єктивного обстеження. Якщо ж причина дисфагії полягає в порушенні функції стравоходу, то наступним етапом обстеження буде оцінка того, яка їжа викликає дисфагические розлади: тільки тверда або тверда і рідка (рис. 2-8). Порушення ковтання твердої їжі припускає наявність механічної непрохідності стравоходу; якщо ж порушується проходження і рідкої їжі, то це швидше свідчить про порушення перистальтики стравоходу. Порушення ковтання твердої їжі іноді є симптомом дисфагії, обумовлених на ранніх стадіях захворювання багатьма причинами, тому для постановки правильного діагнозу виключення наявності механічної обструкції не означає припинення обстежень. Періодичні дисфагії, пов'язані з ковтанням твердої їжі, нерідко виникають внаслідок вродженої патології, але можуть бути ознакою і серйозних набутих захворювань (рис. 2-9). Такі довгостроково існуючі порушення припускають наявність або кислого рефлюксу, або пухлини. Літній вік, відсутність печії і швидка втрата маси тіла у хворого часто вказують на пухлину. Тривало існуючі симптоми рефлюксу означають наявність або стриктур, або аденокарциноми, яка розвинулася через кишкової метаплазії стравоходу, до якої призводить рефлюкс. В обох випадках необхідно ендоскопічне дослідження з біопсією слизової оболонки стравоходу.





Рис. 2-7.

Виявлення дисфагії залежно від іарушенія функції глотки і стравоходу





Рис. 2-8.

Оцінка дисфагії: порушення ковтання твердої або рідкої їжі





Дисфагія при ковтанні твердої і рідкої їжі вказує на порушення рухової активності стравоходу (рис. 2-10). Дисфагія у пацієнтів з ахалазії стравоходу має тенденцію до прогресування, хоча і дуже повільно. Іноді хворі скаржаться на болі в грудях, але зазвичай болі є вторинними. Нічний кашель, регургітація або аспірація часто супроводжують даний стан і пов'язані з застоєм їжі в стравоході. У деяких випадках у хворих відзначається підвищена продукція слизу. Періодичне виникнення болів з явищами дисфагії тільки під час больового нападу свідчить про дифузному спазмі стравоходу. На ранніх стадіях склеродермії часто спостерігаються прояви дисфагії, але при цьому, як правило, розвивається гастроезофагальний рефлюкс. Крім того, додатковими ознаками склеродермії є стоншення шкіри





Рис. 2-9.

Оцінка дисфагії при ковтанні твердої їжі





Рис.2-10.

Оцінка порушень ковтання твердої і / або рідкої їжі





і просвічування через шкіру судин, ішемічні зміни пальців рук і ніг, а також зменшення амплітуди дихальних рухів.



Клінічний випадок

Чоловік у віці 32 років звернувся до лікаря зі скаргами на утруднення ковтання, що з'явилося 4 роки тому. Через 2-3 с після проковтування будь-якої твердої їжі він відзначає почуття здавлювання в області над грудиною. У перший час ці відчуття були рідкісними, але в останній рік стали постійними і з'являються при кожному прийомі їжі. При расспросе з'ясувалося, що більше року пацієнта турбують "булькання" у грудях та кашель після пробудження. Ці порушення зменшуються після того, як він випиває трохи води, хоча іноді вода сама провокує кашель. Пацієнт заперечує наявність відчуття задухи або відчуття втоми під час їжі, регургитацию через ніс і рот, печію, болю в горлі, зниження маси тіла, шлунково-кишкові кровотечі (немає крові в стільці, а також чорного і дегтеобразного стільця). У пацієнта немає болів або підвищеної хворобливості м'язів, печії або кислої регургітації; крім того, ні в нього, ні у родичів не було таких захворювань, як системні колагенози або пухлини. Дані об'єктивного обстеження, а також лабораторних досліджень, що включають клінічний аналіз крові, ШОЕ, рівні глюкози, креатиніну та ферментів печінки в крові, в межах норми.



Питання 1. У даному випадку ці розлади ковтання пов'язані з порушеннями функції глотки або стравоходу?

Відповідь. Розлади функції глотки важко припустити без наявності у хворого фарінгеального симптомів, наприклад регургітації в порожнині рота і носа, а також за відсутності попередніх цереброваскулярних захворювань, колагенозів або неврологічних розладів (стомлюваність під час їжі може бути ознакою міастенії gravis). Поява суб'єктивних відчуттів через 2-3 с після ковтання є ознакою розлади функції стравоходу.



Питання 2. Порушений процес ковтання тільки твердої їжі чи також і рідкої?

Відповідь. Хоча пацієнт головним чином скаржився на порушення ковтання твердої їжі, періодичні розлади ковтання рідин при відсутності кахексії роблять малоймовірним припущення про механічну причини дисфагії. Однак для повного виключення наявності анатомічних розладів необхідно провести подальше обстеження.

З урахуванням перерахованих вище симптомів було проведено рентгенографічне дослідження верхніх відділів ШКТ (рис. 2-11).



Питання 3. Що показало рентгенографічне дослідження?

Відповідь. Виявлена ??виражена дилатація стравоходу і видно залишки їжі в стравоході (у верхніх відділах). Крім того, виявляється гладке звуження стравоходу в дистальних відділах без наявності локальних дефектів у стравоході або шлунку. Добре видно рівень рідини в шлунку.



Питання 4. Що робити далі?

Відповідь. Необхідно виконати езофагальний манометр, т. к. це дозволить краще документувати порушення рухової здатності (перистальтики) стравоходу і дасть можливість правильного вибору лікування (дилатацію або хірургічне лікування).



На наступному етапі була виконана езофагальна манометрия, яка показала повну відсутність перистальтики стравоходу і порушення розслаблення НПС (рис. 2-12).





Рис. 2-11.

Класичні рентгенографічні ознаки ахалазії стравоходу

: розширення стравоходу, гладке його сукеніе в гастроезофагальній зоні (картина "пташиного клюваi") і наявність вільного в стравоході барію. (За:

Vamada Т., Alpers DH, Owyang С., Powell U. W "Silverstein FE, eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: I B. Lippincott, 1992:126.)



Питання 5. Який діагноз?

Відповідь. Діагноз - ахалазія стравоходу. Рентгенографическое і манометричний дослідження показали наявність класичних її ознак. Ахалазія - перше захворювання, виявлене як причина порушення моторної функції стравоходу. Перший опис хворого з ахалазії належить Томасу Вілісу, він же виконав і перші механічну дилатацію стравоходу китовим вусом з марлевим тампоном на кінці. Ахалазія зазвичай спостерігається у пацієнтів віком 25 - 60 років і частіше є придбаним порушенням, яке зустрічається з частотою 10-15 випадків на 100 000. Мабуть, основною причиною розвитку ахалазії стравоходу є первинне неврологічні порушення з ураженням стовбура





Рис. 2-12.

Типові результати манометричного дослідження тіла стравоходу

(А) і НПС (Б) при ахалазії. Запис скорочень мускулатури тіла стравоходу від проксимальних до дистальних відділів (на малюнку представлені 4 графіка, отримані при вимірах кожних 5 см стравоходу) показує повну відсутність перистальтики під час серій ковтків рідкої консистенції: DS - ковток сухий консистенції, WS - ковток рідкої консистенції. Коли стравохід різко розширений, все спонтанні скорочення відсутні, і відзначаються лише легкі коливання стінки стравоходу внаслідок просування болюса рідини. НПС має нормальний базальное тиск (20 мм рт. Ст.) З неповноцінним розслабленням після проковтування як твердої, так і рідкої їжі. (За: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang С., Powell DW, Silverstein FE, eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: JB Lippincott, 1992: 126.)



Мозку, блукаючого нерва, клітин інтрамуральних гангліїв і гладких м'язів в дистальних відділах стравоходу. Основним механізмом таких порушень є дефіцит нейротрансмітера, необхідного для м'язової релаксації. Цей нейротрансміттер не відноситься до холінергічних і адренергічних. Цілком ймовірно, ним є вазоактивний інтестинального поліпептид (ВІП). Важлива роль порушень вироблення ВІП у розвитку ахалазії підтверджується тим, що при даній патології його рівень, а також кількість нейронів, що його містять, знижено в порівнянні зі здоровими людьми. Крім того, не виключено, що велике значення для розвитку ахалазії мають порушення вироблення оксиду азоту, що є вазодилататором і одночасно потенційним релаксантом гладкої мускулатури, оскільки його рівень в дистальних гладких м'язах теж знижується при ахалазії. Порушення вироблення оксиду азоту може бути останнім у ланцюжку нейромедіаторних розладів, оскільки він вивільняється під дією вазоактивного інтестинального поліпептиду з нейронів стравоходу.

Клінічні ознаки ахалазії - дисфагія, регургітація, печія і біль в грудній клітці. Обов'язковий загальний симптом - порушення проковтування твердої їжі, тоді як розлади ковтання рідкої їжі спостерігаються лише у деяких хворих. Ці симптоми зазвичай наростають поступово (більше 2-х років), хоча іноді розвиваються швидше. Відчуття наповнення і здавлювання у грудях є найбільш ранніми ознаками, які прогресують аж до появи симптомів, пов'язаних з відчуттям переповнення стравоходу їжею і аспірацією їжі. Всі ці порушення посилюються при емоційному стресі і швидкому прийомі їжі. Прояви дисфагії завжди прогресують, хоча цей процес може бути повільним. Затримка їжі в стравоході нерідко викликає відразу до їжі, що може призвести до виснаження.

Регургітація спостерігається у 60-90% хворих. Іноді сригнуть маса містить неперетравлену їжу, з'їдену кілька годин тому. Регургітація посилюється під час прийому їжі. Нерідко у таких хворих розвивається пневмонія через попадання їжі в дихальні шляхи; у хворих з ахалазії стравоходу аспірація може стати причиною смерті. Регургітація при ахалазії іноді приймається за порушення процесів жування і ковтання, крім того, симптоми при ахалазії бувають схожі на нейрогенную анорексію у молодих жінок.

Частими вторинними симптомами при ахалазії є біль у грудній клітці і печія. Болі в грудній клітці виникають через високу скорочувальної активності стравоходу, а також через запалення слизової оболонки стравоходу внаслідок застою їжі або розвитку раку стравоходу. Печія викликається підвищенням кислотності в стравоході, яке не пов'язане з гастроезофагального рефлюксом, а виникає внаслідок ферментативного розщеплення їжі в самому стравоході і утворення великої кількості молочної кислоти.

Діагноз підтверджується результатами рентгенологічного дослідження, езофагальний манометрии, а також ендоскопічного дослідження. Рентгенографічне дослідження стравоходу з барієм на ранніх стадіях розвитку захворювання зазвичай виявляє зменшення перистальтичні активності дистальних відділів стравоходу і гладке звуження в зоні НПС. Власне розширення стравоходу відзначається тільки на пізніх стадіях розвитку захворювання. Основну диференціальну діагностику необхідно проводити з пухлинами стравоходу або стриктурами стравоходу, що виникли через кислого рефлюксу. Виявлення дефектів слизової оболонки стравоходу або локальних дефектів дозволяє діагностувати пухлину. Наявність у хворого тривало сушествующих кислого рефлюксу допомагає при діагностиці стриктур стравоходу. Ендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ необхідно проводити всім пацієнтам старше 40 років, а також тим, у кого характер скарг дозволяє припустити наявність пухлини (швидке прогресування симптомів, виражена втрата маси тіла) і кому не допомогла лікарська терапія.

Езофагальний манометрия також є хорошим діагностичним тестом. Для підтвердження розвитку ахалазії стравоходу необхідно виявити ознаки відсутності перистальтики і розслаблення НПС. Високий тонус НПС, спостережуваний у 60% пацієнтів, не обов'язково є ознакою ахалазії. Якщо ж у хворого немає всіх перерахованих вище симптомів, то й результати застосування лікарської терапії, пневматичної дилатації або хірургічного лікування будуть менш успішними.

  На підставі даних рентгенографічного дослідження хворому було призначено лікування антагоністами кальцієвих каналів і нітратами, але воно виявилося безуспішним.



  Питання 6. Чому були обрані саме ці препарати? Відповідь. І кальцієві блокатори, і нітрати знижують тиск НПС і тиск в дистальних відділах стравоходу, що потенційно покращує проходження харчової грудки. Ці препарати приймаються до їжі та перед сном (для зменшення нічний регургітації). Позитивний ефект спостерігається тільки в 40% випадків переважно за відсутності розширення стравоходу, найбільших результатів можна домогтися при поєднанні перорального прийому з сублінгвальним.

  Оскільки консервативне лікування виявилося неефективним, було запропоновано проведення лікування або хірургічними методами, або за допомогою пневматичної дилатації НПС.



  Питання 7. Як проводиться таке лікування?

  Відповідь. Проведення та пневматичної дилатації, та хірургічної операції сприяє зниженню тиску НПС за рахунок механічного пошкодження його структур. При хірургічному методі лікування нижній стравохідний сфінктер перетинається разом з циркулярними гладкими м'язами дистального відділу стравоходу. Даний метод є успішним у 80-90% випадків при існуючому ризику розвитку постопераційних ускладнень менше 1%. Єдиним ускладненням може стати виникнення постійного гастроезофагального рефлюксу, для запобігання якого часто під час міотоміі проводять відповідні процедури.

  При пневматичної дилатації здійснюється механічне розширення НПС за допомогою розмухуваного повітрям балончика (рис. 2-13).

  Ця процедура призводить до зниження тиску НПС на 50-70% і прогноз результату цієї операції вважається найкращим, якщо після неї тиск НПС стає менше 10 мм рт. ст. Пневматична дилатація не дає стійкого позитивного ефекту і її доводиться повторювати більш ніж у 50% хворих. Хірургічні методи лікування призводять до більш стабільних результатів: повторна операція потрібна тільки 10% хворих. Якщо в результаті двох проведених процедур дилатації позитивний ефект не досягнуто, хворому показано хірургічне лікування. У разі, якщо перша пневматична дилатація виявилася успішною, то і від повторної процедури можна очікувати позитивного результату, який свідчитиме про настання тривалого безсимптомного періоду після кожної наступної дилатації.

  Більшість лікарів вважають, що першочерговим методом лікування повинна бути пневматична дилатація, а хірургічне лікування необхідно застосовувати





  Рис. 2-13.

 Два ги на пневматичних дилататоров, які використовуються для лікування ахалазії стравоходу

 . Балон Райдера-Мюллера (угорі) має форму гантелі і приєднаний до напівжорсткої металевій основі. Бічний кінець дилататора може бути введений але направляючому зонду. Застосовуються балони 3-х розмірів: 2.9; 3.8; 4.8 см в діаметрі при максимальному розтягуванні. Дилататор Ріджіфлекса (внизу) має балон циліндричної форми і катетер з двома прорізами, що дозволяє ввести весь дилататор але направляючому зонду. Застосовуються балони наступних розмірів: 3; 3.5 і 4 см в діаметрі при максимальному розтягуванні. (За: Yamada Т., Alpers DH, Owyang С., Powell DW, Silverstein FE, eds. Textbook ot'Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.). B. Lippincott, 1995: 1191.)



  лише за відсутності позитивного ефекту від дилатації. Однак пневматична дилатація в 4-6% випадків має ускладнення у вигляді перфорацій стравоходу. У такій ситуації, як і пацієнти з первинним напрямом, хворі поступають на репаративную хірургічну операцію.

  Пацієнту в якості лікування запропонували провести пневматичну дилатацію. Ця процедура виконувалася двічі, але обидва рази безуспішно. При ендоскопічному дослідженні пухлина не виявили, і хворому була зроблена хірургічна операція.



  Питання 8. Як ви думаєте, що було виявлено при операції? Відповідь. Була виявлена ??і вилучена інтрамуральна аденокарцинома проксимального відділу шлунка розміром 3 см. Потовщення слизової оболонки становило всього лише 1-2 мм. У хворого з ахалазії стравоходу при проведенні диференціальної діагностики завжди необхідно виключити наявність пухлини. У даному випадку вік пацієнта, тривалість наростання симптомів, нормальні показники рентгенографічного та ендоскопічного досліджень не дозволили правильно діагностувати рак. Пухлини найчастіше виникають в стравоході і в проксимальних відділах шлунка, хоча і дрібноклітинний рак легені, лімфома, гепатома і рак простати можуть викликати симптоми, що нагадують ознаки ахалазії стравоходу без ураження самого стравоходу.

  Пацієнт живий, нормально себе почуває, 7 років перебуває під наглядом, за цей час повторних пухлин не було. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Клінічна оцінка"
  1.  Контрольна робота. Оцінка кадрів, 2008
      Введення. Критерії оцінки (основні вимоги до персоналу). Правові аспекти оцінки персоналу. Система оцінки персоналу на підприємстві. Класифікація методів оцінки якості службовців підприємства. Експертні оцінки. Сутність методів оцінки персоналу підприємства. Оцінка за методом рис Оцінка на основі аналізу праці. Функціональна оцінка. Методика визначення стилю керівництва.
  2.  Висновки
      Інвазивне електрофізіологічне тестування є цінним методом діагностики та лікування. Для оцінки електричних явищ серця широко застосовуються різні методи стимуляції і реєстрації. У кожному конкретному випадку методи ЕФІ повинні підбиратися індивідуально залежно від клінічних завдань. У табл. 5.16 представлені наші підходи до дослідження найбільш поширених
  3.  Система оцінки персоналу на підприємстві
      Система оцінки результативності праці повинна забезпечувати точні і достовірні дані. Чим вона суворіше і визначенішим, тим вище ймовірність отримати достовірні і точні дані. Фахівці рекомендують створювати основу для такої системи в шість етапів: 1. встановити стандарти результативності праці по кожному робочому місцю і критерії її оцінки; 2. виробити політику проведення оцінок
  4.  Оцінка обсягу циркулюючої крові
      Клінічна оцінка величини ОЦК залишається найбільш достовірною, оскільки методи вимірювання об'єму рідинних компартментов складні і малозастосовні в повсякденній практиці. ОЦК визначають фізикальними і лабораторними методами, а також за допомогою складних методик гемо-динамічного моніторингу. Незалежно від обраного методу, для підтвердження первинних результатів і корекції інфузійної терапії
  5.  7. Критерії оцінки якості знань студентів:
      на заліку Тестування: 1) при 71% позитивних відповідей - залік. 2) при менш 70% позитивних відповідей усну співбесіду по всьому розділу. При позитивних відповідях - залік. На іспиті: - перший етап: при 71% позитивних відповідей тестування - позитивна оцінка; - другий етап: при правильній відповіді на два практичних завдання (перегляд мікропрепарату і
  6.  Список використаної літератури
      Можливості застосування експертної оцінки в управлінні персоналом у торгівлі. / / Менеджмент у Росії і за кордоном. 1998, № 3. 2. Два підходи до оцінки персоналу. / / Управління персоналом. 1999, № 4. 3. Дятлов В.А., Кибанов А.Я., Пхало В.Т. Управління персоналом. М.: ПРІОР, 1998. 4. Як оцінити фахівця? / / Управління персоналом. 1998, № 9. 5. Мескон М.Х., Альберт М., Хедоурі Ф. Основи
  7.  Якісні методи оцінки
      До теперішнього часу у вітчизняній і світовій практиці розроблено значну кількість систем оцінки управлінського персоналу, які можна класифікувати по різних підставах. Вирішення питання про зміст (або предметі) оцінки є одним з вихідних при формуванні будь-якої системи. Аналіз того, що є змістом оцінки, - а саме: які сторони управлінської діяльності
  8.  Діагностика
      Детальне вивчення даних анамнезу з оцінкою появи таких симптомів як наявність крові в калі, втрата ваги, зміна частоти дефекації і характеру калу, а також факторів ризику, таких як обтяжений сімейний анамнез, часто дозволяє запідозрити наявність у пацієнта раку прямої кишки. Клінічне обстеження, що включає пальцеве дослідження прямої кишки, ректоскопію і колоноскопію із взяттям
  9.  Висновки
      У цьому розділі і в розділі 4 ми проаналізували електрофізіологічні [259], електрокардіографічні та клінічні аспекти аномального внутрижелудочкового проведення. Обговорено також клітинні мембранні механізми, в основному визначають потенціали дії окремих клітин і контролюючі генерування імпульсів. Послідовно розглянуто зв'язок змін на клітинному рівні з клінічними
  10.  Правові аспекти оцінки персоналу
      Знання і розуміння законодавства представляється першочерговим питанням в багатьох сферах управління персоналом. Це стосується і його оцінки, яка повинна проводитися в суворій відповідності з існуючим трудовим законодавством Росії. Ось деякі рекомендації (згідно з американськими даними) по побудові системи оцінки, яку працедавець при необхідності зможе захистити в суді:
  11.  Кочкін Р.В.. Імпедансна аудіометрія, 2006

  12.  Контрольна робота. Фізіолого-гігієнічна цінність харчових продуктів. Енергетична оцінка харчового раціону, 2009
      Введеніе.Фізіологіческая роль і гігієнічне значення белков.Фізіологіческая роль і гігієнічне значення жіров.Фізіологіческая роль і гігієнічне значення углеводов.Фізіолого-гігієнічна оцінка основних микроэлементов.Витамины.Энергетическая оцінка харчового раціона.Заключеніе.Спісок
  13.  ПЕРША ОЦІНКА СТАНУ ДИТИНИ ПІСЛЯ НАРОДЖЕННЯ
      Оцінка дихання. Можливі варіанти оцінки і подальші дії: 1) Відсутня (первинне або вторинне апное) - почати штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). 2) Самостійне, але неадекватне (судорожне типу gasping або нерегулярне, поверхневе) - почати ШВЛ, 3) Самостійне регулярне - оцінити ЧСС. Б. Оцінка ЧСС. - Визначте ЧСС за 6 секунд, використовуючи один з трьох
  14.  . Збільшення лімфатичних вузлів та селезінки
      Бартон Ф. Хейнес (Barton F. Haynes) Лімфатичні вузли і селезінка складають основну частину периферичної імунної системи і збільшуються в розмірі при різних інфекціях, пухлинах, аутоімунних та метаболічних порушеннях. Збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденопатія) і селезінки (спленомегалія) відноситься до загальних клінічних ознаках, які можуть обумовити виконання
  15.  Додаток 2
      Таблиця оцінки анкетних даних кандидатів на заміщення вакантних посад молодших командирів {foto10} Продовження таблиці оцінки анкетних даних кандидатів в сержанти
  16.  Етап 5. Обробка результатів опитувальника «Я - жінка / чоловік»
      Для кожної пропозиції виводиться бал, що показує, наскільки дана пропозиція характеризує відписав як відповідного гендерному стереотипу (2 бали), який не відповідає (0 балів) або нейтрального (1 бал). У цьому випадку індивідуальна оцінка ступеня стереотипності / нестереотипно носить суб'єктивний характер, тобто сам відповів визначає для себе характеристики гендерного
  17.  Імпедансна аудіометрія
      Глава, присвячена акустичної импедансометрии (у зарубіжній літературі більш поширені терміни імпедансна аудіометрія і імміттансная аудіометрія) - об'єктивного методу аудіологічного дослідження. Почнемо здалеку. Розглянемо фізичні основи методу, поняття імпедансу, адміттанса та їх складових, дізнаємося, що розуміють під термінами імміттанс і комплианс. Потім звернемося до
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...