загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Симптоматика та особливості перебігу некалькулезного Хроні-чеського холециститу пов'язані з низкою факторів, які обумовлені інтенсивністю запального процесу, супутніми порушен-нями моторики жовчних шляхів, а так само хронічними захворюваннями інших органів травлення.

Захворювання починається поволі, поступово, нерідко в юнакові-ському віці. Помірно виражені скарги виникають не стільки під впливом порушення дієти, скільки в результаті психоемоційного перенапруження.

Хворі хронічним бескаменним холециститом часто страждають вираженою вегето-судинну дистонію. Больові напади у них со-супроводжуючих такими невротичними синдромами, як слабкість, пітливість, серцебиття, головний біль. Такі хворі емоційно збудливі, для них характерні дратівливість, збудливість, нестійкість настрою, порушення сну. Вони зазвичай пред'являють багато скарг, докладно розповідають про болючі відчуття і повністю знаходяться у владі своєї хвороби.

СКАРГИ

- Основним суб'єктивним симптомом є біль у правому підребер'ї, яка, як правило, локалізується в класичній точці проекції жовчного міхура на передню черевну стінку (місце перетину правої реберної дуги із зовнішнім краєм прямого м'яза живо-та). Однак у зв'язку з можливістю атипового розташування міхура, вона може бути зміщена лівіше або правіше цієї зони.

Слід зазначити, що некалькульозний холецистит в переважній більшості випадків супроводжується тією або іншою формою вторинних дискінезій, це часто визначає характер болю. При супутньої гипомоторной дискінезії болі бувають постійними, ниючими, що не дуже інтенсивними. Часто еквівалентом болю є відчуття тяжкості або паління в правому підребер'ї. У випадках гиперкинетической дискінезії біль інтенсивна, короткочасна і носить нападоподібний характер.

Біль при перихолецистит істотно відрізняється від інших варіантів болю. У даному випадку запальний процес пронизує всі стінки жовчного міхура, що обумовлює характерний больовий синдром, він носить постійний, поширений майже на всю область печінки характер, посилюється при повороті або нахилі тулуба, іноді навіть при різких рухах правою рукою. Біль зменшується в спокої, однак, як правило, зовсім не проходить.

Іррадіація болю найрізноманітніша: частіше в область надключичні ямки або область праворуч від шийного відділу хребта, праву подлопаточную, поперекову зону, область серця (синдром Боткіна).

Виникнення або посилення болю пов'язано з погрішностями в Дие-ті, фізичним навантаженням, вібрацією, трясінням, переохолодженням, емоційної перевантаженням, вживанням алкоголю.

При некалькулезном хронічному холециститі, часто в патологічний процес втягуються інші органи травлення: якщо при холециститі на ряду з болем у правому підребер'ї з'являються больові відчуття "оперізуючого характеру" або біль іррадіює в область пупка, то завжди слід думати про залучення в процес підшлункової залози. Якщо біль поширюється на всю область печінки і супроводжується її збільшенням, не можна виключити приєднання реактивного гепатиту, і, нарешті, виникнення пізніх, голодних, сезонних болю свідчить про наявність дуоденіту.

- Блювота при хронічному холециститі зустрічається в 30-50% випадків, вона може носити рефлекторний характер або буває обумовлена ??супутнім гастродуоденітом або панкреатитом. У блювотних масах, як правило, виявляється домішка жовчі, від чого вони набувають зеленувато-жовтий колір. Чим більш виражена атонія жовчного міхура, тим більше домішка жовчі. Відсутність жовчі може бути розцінено, як ознака порушення жовчовиділення.

Домішки крові в блювотних масах може бути виявлена ??у випадках супутньої виразкової хвороби або при наявності по-пошкоджень слизової жовчного міхура конкрімента-ми.

- Відчуття гіркоти в роті і "гірка" відрижка є досить характерними скаргами некалькулезного холециститу, особливо на ранній стадії розвитку. Ці прояви найбільш часто зустрічаються при супутній атонії жовчного пузи-ря.

- Шкіряний свербіж турбує не всіх хворих на хронічний холецистит-том. Ця скарга пов'язана з порушенням жовчовиділення і є результатом подразнення шкірних рецепторів скупчилися в крові жовчними кислотами. Порушення відтоку жовчі обумовлено найчастіше спазмом сфінктера Одді. Ця ж причина лежить в генезі короткочасної жовтяниці, що зустрічається при даному захворюванні.

- Познабліваніем і лихоманка відзначаються при загостренні запального процесу в жовчному міхурі, хоча некалькульозний хронічний холецистит роками може протікати як уповільнене захворювання без ознобу і підвищення температури.

- Часто хворі пред'являють скарги на підвищену раздражи-ність, астенизацию і швидку стомлюваність.

- Серед інших скарг слід зазначити: Метіорізм, печію, чере-дование запорів і проносів, зниження апетиту, відрижку потух-лим. Як правило, це пов'язано з супутнім гастритом, пан-креатітом або вторинним ентероколітом.



ОГЛЯД

Зовнішній вигляд хворих частіше не представляє будь-яких особливо-стей. При наявності гиперкинетической дискінезії і спазмі сфінктера Одді може спостерігатися короткочасна, помірно виражена екте-ричности шкірних покривів, іноді зі слідами расчесов. Печінкові знаки на шкірі - судинні зірочки або "червоні крапельки" - спостеріга-ються в тих випадках, коли хронічному холециститу супроводжують ге-патит або панкреатит.



ПАЛЬПАЦІЯ

Являє певні складності. Старі автори пропонували пальпувати жовчний міхур в гарячій ванні, що сприяє максимальному розслабленню м'язів черевного преса.

Слід пам'ятати, що при неускладненому перебігу хронічного холециститу жовчний міхур пропальпувати не можна. Його збільшення може спостерігатися при супутній атонії, водянці або емпіе-ме.

Однак пальпація дозволяє виявити ряд больових точок які часто визначаються у періоді ремісії і практично завжди в періоді загострення. Ці больові феномени є наслідком хронічної ирритации сегментарних вегетативних утворень і являють со-бій ділянки гіперестезії в органоспецифічних точках біліарної сис-теми.
трусы женские хлопок
- Насамперед це точка Маккензі (точка жовчного міхура) в об-ласті перетину правої реберної дуги із зовнішнім краєм прямого м'яза живота.

- Точка Боаса в області закінчень XI-XII ребра справа по пара-вертебральної лінії.

- При загостренні хронічного холециститу має місце син-дром Алієва (синдром антидромного проведення) - при пальпації точок Маккензі і Боаса біль поширюється вглиб по напрямку до жовчного міхура.

Ці три симптоми є основними, тобто патогномонічними для загострення хронічного холециститу. Слід мати на увазі, що у астенізірованних суб'єктів, особливо людей похилого віку, зазначені прояви можуть бути неадекватно зниженими, незважаючи на серйозні патологи-етичні зміни в жовчному міхурі.



У діагностиці захворювання необхідно використовувати й інші клінічні симптоми: - Кера - відчуття болю при поверхневій пальпації жовчного міхура при помірно утягненому животі (цей симптом зустрічається, як при загостренні холециститу, так і за наявності дискинезий). - Мерфі - болючість при пальпації області жовчного міхура при глибокому вдиху. - Василенко - різкий біль при битті в області жовчного міхура на вдиху. - Ортнера - посилення або поява болю при струсі правої реберної дуги ударом ребра долоні. - Ліпні - постукування двома зігнутими пальцями на вдиху в області правого підребер'я. Ці симптоми мають значення для діагностики холециститу в період ремісії.



Однією з важливих особливостей клініки хронічного бескаменного-го холециститу, є розвиток правостороннього реактивного вегету-тивного синдрому, зумовленого особливостями іннервації жовчного міхура і пов'язаного з наявністю зон іррадіації Захар'їна-Геда. При цьому синдромі на шкірних покривах різних областей тіла виявляються точки з підвищеною чутливість (больові точ-ки):

- Орбітальна точка Бергмана (над правим оком).

- Симптом Пекарського - болючість при натисканні на ме-чевидно відросток.

- Ознака Георгіївського-Мюссе (френикус-симптом) - біль при Надав-Ліваном в області правої надключичній ямки (зона, пов'язана з Роздратування діафрагмального нерва).

- Симптом Йонаша - зона підвищеної шкірної чутливості праворуч від остистих відростків шийних хребців.

- Межлопаточную точка Харитонова. Праворуч виявляються також зміни тонусу артеріального судинного русла шкіри і м'язів, спостерігаються порушення функції внутрішніх органів, розташованих у правій половині тіла, що веде, зокрема, до більш частого розвитку у хворих бескаменним хронічним холециститом правобічних пневмоній, порушень зовнішньосекреторної функції печінки і т.д .

Правостороння вегетативна ирритация може супроводжуватися трофічними змінами шкіри, появою фурункулів, шкірних ал-лергіческіх реакцій. Спостереження показують, що правобічний ве-гетатівний синдром, розвивається при тривало поточному і часто реці-дівірующем холециститі, будучи показником тяжкості його тече-ня.



Продовжуючи тему пальпації, слід зазначити, що при сопутст-ділах панкреатиті визначається болючість нижче і праворуч від пупка, а так само в лівому підребер'ї. У випадках реактивного гепатиту печінка може бути збільшеною і чутливою. Частим супутником холециститу є дуоденіт - це обумовлює появу неприємних відчуттів при глибокій пальпації праворуч від пупка. При супутньому коліті - болі по ходу товстого кишечника.

При перихолецистит іноді відзначається аускультатівний ознака - шум тертя.



При хронічному некалькулезном холециститі хворих нерідко турбують болі в області серця. Кардіалгіческій синдром часто соче-шається з минущими порушеннями ритму серцевої діяльності, блокадами, метаболічними порушеннями в міокарді шлуночків. Весь цей симптомокомплекс отримав назву ХОЛЕЦІСТОКАРДІАЛЬНОГО СИНДРОМУ, у формуванні якого важливу роль відіграють рефлекторні механізми, як прояв (за термінологією Г.Ф. Ланга) - кардіалгіческіх неврозу, а так само інфекційно-токсичні впливи на серцевий м'яз, порушення електролітного, вуглеводного і ферментного ба -ланса.



Однією з істотних особливостей клініки хронічного холе-циститу, як зазначалося вище, є наявність позаорганних-рушень, пов'язаних з емоційно-вегетативної дисфункцією. У зв'язку з цим невід'ємною частиною клінічної картини хронічного холеці-стіт вважаються супутні церебральні синдроми внаслідок емоційних порушень діяльності вегетативних структур: Син-дром вегетативної дисфункції проявляється в зниженні адаптаційної функції вегетативної нервової системи, що сприяє розвитку ал-лергіческіх реакцій уповільненого типу. Синдром передменструального напруження, часто сприяє загостренню процесу. Невротичен-скі-неврозоподібний синдром, що виявляється тривожністю, порушен-нями сну, емоційною лабільністю, страхом за своє здоров'я, на-клонностью до депресій.



Підвищення температури тіла - непостійний ознака при некаля-кулезном хронічному холециститі; в стадії ремісії температура тіла практично не підвищується. Однак слід пам'ятати, що гіпертермія може спостерігатися не тільки у зв'язку з загостренням запального процесу, але і як приватна прояв неврозу - діенцефального син-Дром.



Таким чином клінічна картина хронічного бескаменного холециститу, складна й різноманітна. Вона складається з ознак, характерних для загального інфекційного процесу, визначається сопуть-ствующими порушеннями моторики жовчовивідних шляхів, важливу роль відіграють симптоми, пов'язані з підвищеною чутливістю жовчного міхура і ознаки системних вегетативних порушень, крім цього часто зустрічаються прояви загального неврозу і холецістокардіального синдрому.



ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

У період загострення в загальному клінічному аналізі крові можуть спостерігатися прискорення ШОЕ і наростаючий лейкоцитоз. Проте, слід пам'ятати, що у астенізірованних і літніх пацієнтів диагно-стическими цінність та інформативність цих показників практично зведені до нуля.


При біохімічному дослідженні крові при загостренні може спостерігатися підвищення рівня холестерину (пов'язане з порушенням його синтезу), збільшення вмісту жовчних кислот, фосфоліпідів і биллирубина.

У випадках поєднання холециститу і вторинного панкреатиту може спостерігатися збільшення активності амілази крові та діастази мо-чи.

Дуже характерна диспротеїнемія, зменшення кількості альбумінів і особливо підвищення вмісту гамма-глобулінів, що є свідченням залучення в патологічний процес печінки і порушення її белковосінтезірующей функції.

У ряду хворих відзначається помірне підвищення активності ами-нотрансфераз і альдолази в сироватці крові.



При дослідженні сечі можна виявити важлива ознака, свідоцтв про поразку біліарної системи, це поява желч-них пігментів, що свідчить про порушення жовчовиділення не тільки при обтурації жовчної протоки, а й при гіпертонічній дискінезії з переважним спазмом сфінктера Одді.

  Підвищення концентрації уробіліну спостерігається при ураженні печінкової паренхіми. При наявності супутнього панкреатиту на-блюдается підвищення активності амілази.

  ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ грають важливу роль в процесі діагностики хронічного холециститу. Перш за все це відноситься до рентгенконтрастних дослідженню жовчного пу-зирян і жовчовивідних шляхів. В даний час використовують наступних щие методики:

  1. Пероральну холецистографія.

  2. Внутрішньовенну холеграфію.

  3. Черезшкірну чрезпеченочную холеграфію.

  4. Ендоскопічну ретроградну холангіохолецістографію.

  5. Лапараскопічної холецістохолангіографію.

  6. Холангиографию на операційному столі.

  Найбільш важливими для діагностики хронічного бескаменного холециститу є наступні симптоми:

  1) відсутність тіні жовчного міхура;

  2) порушення концентраційної здатності та рухової активно-сті міхура (про що йшлося раніше);

  3) деформація жовчного міхура, нерівність його контурів, в більшій мірі притаманна перихолецистити.

  Зараз починають впроваджуватися в клініку такі сучасні методи, як рентгенотелевізійного кінематографія та злектрорентгенографія, які дозволяють виробляти більш детальне рентгеноморфологіче-ське і і функціональне вивчення жовчного міхура.



  Велике значення в діагностиці бескаменного холециститу прида-ється дуоденальне зондування, головне значення якого укладаючи-ється, по-перше у встановленні характеру скоротливої ??здатності жовчного міхура, по-друге в його концентраційної функції, по-третє, в оцінці функції сфінктера Одді, і лише по-четверте, в наяв-ності запальних елементів і бактеріальної флори.

  У клінічній практиці часто використовується рутинний метод дуо-денального зондування, при якому досліджують три порції жовчі: дуоденальную, міхурну і печінкову. В якості подразника для ініціації міхурного рефлексу використовують 25% розчин магнію сульфату, рослинне масло, пітуїтрин, холецистокінін.

  Останнім часом перевага віддається фракційним або мно-гомоментному методу, при якому реєстрація дуоденального содер-жімого проводиться через кожні 10 хвилин, що дозволяє досить точ-но і достовірно визначити тип секреції жовчі (гіперсекреторний, що не-регулярний, гіпосекреторний або астенічний) і стан сфінкте-рів жовчних шляхів.

  Певну роль грає виявлення, за допомогою мікроскопічного аналізу, ознак запального процесу. Хоча останнім часом, таким класичним запальним елементам, як лейкоцити, слиз, епітеліальні клітини не надають належного діагностичного значення, так як вони можуть мати дуоденальное походження.

  Крім вищевказаних параметрів за допомогою дуоденального зондування досліджують фізичні властивості жовчі (кількість, прозорості, PH) та її біохімічні показники (вміст біллі-рубіна, холестерину, ліпідного комплексу, визначення холато-холестеринового коефіцієнта і холевой кислоти).

  Широко застосовується бактеріологічний аналіз, тобто встановлення чутливості виявленої флори жовчі до Антіб-тікам.



  Ультразвукове дослідження широко застосовується для діагности-ки хронічних холециститів. Цей метод не має протипоказань і без особливої ??підготовки дозволяє визначити форму і розміри жовчного міхура і, що дуже важливо - товщину його стінки, виявити конкріменти і холестероз міхура. За допомогою УЗД можна одночасно оцінити стан підшлункової залози, жовчних проток і печінки (як відомо, патологія цих внутрішніх органів дуже часто супроводжує хронічне запалення жовчного міхура).

  Відносної перешкодою для якісного проведення досліджень-ня є гази в кишечнику, виражене ожиріння, асцит, наявність в кишечнику барію.

  Радіонуклідні методи діагностики. Найбільш сучасними з них є: нуклідний Холецистографія на гамма-томографі і хо-лесцінтіграфія з 599Те. Вони дають можливість отримати чітке ізо-бражения жовчного міхура, визначити його форму і стан стінок, а також прохідність протоки міхура.

  Давно відомий метод - радіохолецістографія, яка крім розмірів дає можливість оцінити скоротливу і концентраційного-ную функції жовчного міхура. Дослідження проводять за допомогою бенгальського рожевого або билигноста меченного радіоактивним йо-дом.

  Іноді застосовується сканування жовчного міхура.

  Додаткове значення мають методи реєстрації теплового інфрачервоного випромінювання ділянок людського тіла - теплобачення і термографія.

  Іноді вдаються до використання діагностичної або лікувальної лапароскопії.

  У складних для діагностики випадках проводять комп'ютерну то-мографію і ядерно-магнітний резонанс.

  Кожна з викладених методик обстеження має свої показу-ня, протипоказання і свою межу діагностичних можливо-стей. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КЛІНІЧНА КАРТИНА"
  1.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      клінічної картини характерний розвиток гострого аллергоза у відповідь на міграцію личинкових форм гельмінтів мікрофілярій з повільним прогресуванням хвороби: помірне (до 38 ° С) підвищення температури тіла, інтоксикація, кашель, болі в животі, анорексія, схуднення. Напади бронхіальної астми, аж до важкого астматичного статусу, поєднуються з вогнищевими, інфільтративними, часто міліарний
  2.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      клінічному феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За минулі півстоліття склалося чітке уявлення, що синдром Шегрена часто поєднується не тільки з поліартритом (ревматоїдний), але і різними дифузними хворобами сполучної тканини, лімфопроліфератівнимі, аутоімунними (гепатит, фиброзирующий
  3.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою алергічного
  4.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      клінічній картині хвороби набуває артрит. У 70% -80% хворих спостерігається продромальний період. За кілька місяців до появи ознак артриту хворі можуть відзначати зниження працездатності, неврозность, пітливість, серцебиття, міалгії, артралгії, іноді безпричинну субфібрільіую температуру. Найбільш раннім і важливим передвісником є ??почуття ранкової скутості у всьому тілі
  5.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      клінічні прояви артрозу починаються в 40-50 років, проте останнім часом захворювання часто зустрічається і молодому віці, що обумовлює соціальну значимість даного захворювання. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ В основі захворювання лежить невідповідність між навантаженням, падаючої на суглобовий хрящ, і його можливостями чинити опір цьому навантаженні, що врешті-решт призводить до
  6.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві з патологічної анатомії", опублікованому в 1876 р. Найбільш
  7.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      клінічної класифікацією гриж ПІД є класифікація, розроблена В.Х.Василенко і А.П.Гребеневим в 1978 році: А. Тип грижі: 1. Фіксовані та нефіксовані грижі (для аксіальних і па-раезофагеальних гриж). Параезофагеальние грижа - це грижа, при якій частина шлунка, її утворює, розташовується поруч зі стравоходом над діафрагмою. Анатомічна кардия знаходиться під діафрагмою.
  8.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      клінічній картині гострого гнійного абсцесу розрізняють два періоди: 1. період формування абсцесу до прориву гною через бронхіальне дерево; 2. період після прориву гнійника в бронх, але ці періоди не завжди чітко виражені. Перший період триває від декількох днів до 2-3 тижнів (в середньому близько 7-10 днів). Найчастіше захворювання починається гостро з загального нездужання, ознобу, підвищення
  9.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      клінічними проявами (біль у грудній клітці, сухий кашель, задишка). Однак дуже часто наслідком таких плевритів бувають масивні спайки і облітерація плевральних порожнин. У випоті іноді можна виявити LE-клітини. Ураження легень протікає по типу класичного васкуліту. Люпуспневмоніт зазвичай розвивається в період загострення. Перебіг малосимптомное, хворих турбує задишка, кашель.
  10.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      клінічні прояві. Сімейні випадки ССК зустрічаються не часто, зате родичі хворих часто страждають різноманітними ревматичними хворобами (CKВ, синдром Рейно, синдром Шегрена та ін.) При проведенні цитогенетичних досліджень, у 95% хворих ССД, виявлена ??велика частота хромосомних аномалій. Хоча спостережуваний феномен хромосомної нестабільності і не є специфічним для ССД, зараз
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...