загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічна картина

По даними Фремінгемського дослідження приблизно у 40% чоловіків і у 56% жінок ІХС дебютує стабільною стенокардією напруги. У цих випадках стенокардія частіше починається поступово, її інтенсивність повільно наростає. Проходить кілька тижнів або місяців з моменту початку захворювання зазвичай перш ніж хворий звернеться до лікаря.

Скарги

Больовий синдром. Біль при стенокардії носить нападоподібний характер, з'являючись па тлі відносно благополучного стану хворого, що змушує пацієнта відразу звернути на неї увагу, нерідко викликаючи виражене занепокоєння і страх. У типових випадках біль локалізується за грудиною, звичайно в області верхньої та середньої її третини. Рідше біль виникає в області верхівки серця, зліва від грудини в II-V межреберьях, під лівою лопаткою або навіть в лівій руці, ключиці або в лівій половині нижньої щелепи. Характер больових відчуттів зазвичай пекучий, стискаючий, гнітючий. Іноді хворі описують стенокардію як "почуття дискомфорту в грудній клітці". Під час нападу стенокардії хворі небагатослівні і локалізацію болю вказують кулаком, притиснутим до грудини (симптом С. Левіна).

Біль нерідко іррадіює в ліву руку, плече, лопатку, ключицю, рідше в нижню щелепу зліва, в епігастральній ділянці (особливо при ішемії заднедіафрагмальной стінки ЛШ) і ще рідше - в праву частину грудини і праву руку (атипова локалізація болю). Особливо часто виразна іррадіація болю спостерігається при важких нападах стенокардії. Вона пов'язана з наявністю в спінальних і таламических центрах анатомічної близькості аферентних шляхів іннервації серця і областей, в які иррадиирует біль. У більшості пацієнтів з ІХС (близько 70%) біль виникає під час виконання фізичного навантаження (швидка ходьба, біг, підйом по сходах).

У цих випадках відбувається збільшення ЧСС, скоротливості міокарда, а також збільшення об'єму циркулюючої крові (збільшення переднавантаження), що в умовах стенозуючого атеросклерозу КА створює умови для виникнення коронарної недостатності. Стенокардія напруги може провокуватися якими іншими факторами, що підвищують потребу міокарда в кисні. При емоційному напруженні відбувається закономірна активація З АС, збільшується ЧСС, скоротність міокарда, постнагрузка на ЛШ.



При вираженій статичному навантаженні, підвищенні ЛД різко зростає ОПСС і збільшується постнагрузка на ЛШ. Багато хворих ІХС відзначають швидке виникнення нападу при виході на вулицю в холодну вітряну погоду. У цих випадках вплив холоду також сприяє рефлекторному спазму артерій, збільшення ОПСС і зростанню постнагрузки. Напади стенокардії напруги можуть провокуватися також рясним прийомом їжі, який супроводжується збільшенням ОЦК і в'язкості крові. У важких випадках біль у серці може виникати при переході з вертикального в горизонтальне положення. У цих випадках збільшується приплив крові до серця, зростають предпагрузка, що викликає посилення роботи серця. При стабільній стенокардії напруги тривалість больового нападу зазвичай не перевищує 1-5 хв. Біль швидко проходить при припиненні дії провокуючих факторів, що підвищують потребу міокарда в кисні.

Найбільш доказовим ознакою, що підтверджує зв'язок больового нападу з ІХС, є швидкий антиангінальний ефект нітрогліцерину, який купірує біль протягом 1-2 хв. Сублінгвальний прийом однієї таблетки або дози спрею нітрогліцерину супроводжується насамперед швидкої і значною дилатацією периферичних вен (шкіри, скелетних м'язів, органів черевної порожнини та інших судинних областей), депонуванням крові і зменшенням її припливу до серця (зниження переднавантаження), що знижує роботу серця і потреба міокарда в кисні. Важливо відрізняти напади стенокардії, обумовлені ІХС, від численних захворювань, також супроводжуються болями в грудній клітці (таблиці 10).

У цілому для некоронарогенних кардиалгий найбільш характерні такі ознаки: тривалість болю в області серця зазвичай перевищує 15-20 хвилин, іноді біль може тривати годинами; біль зазвичай локалізується в області верхівки серця або зліва від грудини в II -V міжребер'ї і рідко ірраднірует в ліву руку і лопатку; болю частіше не приступоподібні, носять тупий давить характер; відсутня закономірний зв'язок між виникненням болю і виконанням пацієнтом фізичного навантаження; нітрогліцерин некупируются біль і нерідко тільки погіршує загальний стан хворого.
трусы женские хлопок


Облік цих даних у багатьох випадках допомагає провести диференційний діагноз між ІХС та некоронарогеннимі захворюваннями серця (таблиця 11). Повністю орієнтуватися на наведені ознаки не завжди представляється можливим.

Таблиця 11.

Захворювання, що супроводжуються болем в грудній клітці









Толерантність до фізичного навантаження. Для характеристики тяжкості перебігу захворювання і величини коронарного резерву у хворих на стенокардію напруги доцільно кількісно оцінити толерантність до фізичного навантаження. Стабільна стенокардія напруги обумовлена ??"фіксованим стенозом" КА, тому поріг виникнення болю у хворих не змінюється протягом досить тривалого часу.

Біль при стабільній стенокардії напруги виникає при одному і тому ж, характерному для даного хворого, обсяг виконаної роботи або величиною небудь інший навантаження, що викликає біль. Для точного визначення толерантності до фізичного навантаження використовують різні функціональні навантажувальні тести (велоергометрію, тредміл-тест), докладно описані нижче. Подання про толерантність можна скласти, використовуючи класифікацію Канадської асоціації кардіологів (1976), представлену в таблиці 12.

Таблиця 12.

Класифікація стабільної стенокардії напруги







При стенокардії IV ФК напади стенокардії спокою обумовлені збільшенням венозного повернення до серця і підвищенням потреби міокарда в кисні, що виникають в положенні лежачи. Такі напади свідчать про дуже низький коронарном резерві, наявності вираженого стенозуючого коронарного атеросклерозу. Рідкісні напади стенокардії спокою, у тому числі в нічний час, не є обов'язковим критерієм віднесення хворого ІХС до IV ФК. У цих випадках мова може йти про особливу (варіантної) формі стабільної стенокардії (вазоспастичній стенокардії Принцметала), причиною якої є виражений спазм великої КА.

При наявності у хворих зі стабільною стенокардією напруги постінфарктного кардіосклерозу і ознак лівошлуночкової недостатності, больовий синдром може супроводжуватися появою застійних явищ у легенях і появою задишки. У важких випадках пароксизми задишки, що виникають при фізичному або емоційному напруженні або в нічний час, є у хворих на ІХС своєрідним еквівалентом стенокардії і вказують на виникнення скороминущої ішемії міокарда. Іноді напад стенокардії напруги супроводжується тахікардією або перебоями в роботі серця, зумовленими екстрасистолією, короткими пароксизмами фібриляції передсердь або минущими порушеннями АВ-провідності.

Анамнез

Для побудови повної діагностичної концепції та розробки індивідуального плану лікування хворого зі стабільною стенокардією напруги важливо проаналізувати анамнестичні дані. Найбільше значення мають вказівки на наявність у пацієнта факторів ризику ІХС (ГЛП, АГ, куріння, ожиріння, цукрового діабету), перенесеного в минулому ІМ, ознак ХСН, а також обтяженої спадковості, які багато в чому визначають тяжкість перебігу захворювання, його прогресування, число ускладнень і летальність. У жінок важливо оцінити час настання менопаузи і / або ознаки клімактеричних розладів.

Огляд

При загальному огляді у хворих на ІХС можна виявити ряд об'єктивних ознак, що вказують на наявність атеросклерозу аорти і периферичних судин, деяких ФР (ожиріння, ГЛП, АГ), іноді симптомів ХСН, хоча в багатьох випадках, особливо в порівняно молодому віці, ці симптоми можуть повністю відсутні. Ожиріння, або надмірна маса тіла (МТ), виявляється більш ніж у половини хворих ІХС (таблиця 13). Для кількісної оцінки ступеня ожиріння в даний час розраховують індекс маси тіла (ІМТ):

ІМТ=Маса тіла (кг) / зріст (м2).


Таблиця 13.

Класифікація ожиріння за індексом маси тіла

(ВООЗ, 1997)



Ксантоми і ксантелазми зазвичай свідчать про наявність ГЛП, характерної для багатьох хворих на ІХС і атеросклерозом. Відсутність цих ознак не виключає наявності порушень ліпідного обміну. Стареча корнеальная дуга - сірувато-біла облямівка (дуга) по периферії райдужної оболонки - також відноситься до проявів ГЛП і нерідко зустрічається у хворих похилого та старечого віку, які страждають на атеросклероз та ІХС. Зовнішні ознаки передчасного старіння, в тому числі порівняно рання поява сивого волосся на голові (раннє посивіння), зниження тургору шкіри, зморшки на шкірі та інші ознаки також можуть свідчити про атеросклерозі.

Дослідження серцево-судинної системи

При огляді, пальпації і перкусії серця у багатьох хворих ІХС, особливо при супутній АГ, виявляється зсув верхівкового поштовху і лівої межі серця вліво, обумовлене помірним розширенням порожнини ЛШ. Нерідко межі серця бувають не змінені. Аускультація серця в період між нападами в більшості випадків виявляє невелике ослаблення або приглушеність 1 тону, що пояснюється зменшенням швидкості скорочення ЛШ в період ізоволюмічного скорочення і переважанням низькочастотних складових I тону. Зменшення швидкості скорочення може бути пов'язано не тільки з наявністю систолічної дисфункції ЛШ, але і з його компенсаторною гіпертрофією, фіброзними змінами стінки шлуночка і в деяких випадках - з наявністю зон гібернірующего або "приголомшеного" міокарда.

Наявність акценту II тону в II міжребер'ї справа від грудини часто виявляється у хворих атеросклерозом грудної аорти навіть на тлі нормального рівня артеріального тиску. У цих випадках акцент II тону свідчить про ущільнення стінок аорти і стулок аортального клапана, закономірно спостерігаються при атеросклерозі. При дослідженні периферичних артерій може виявлятися їх звивистість і ущільнення. Рівень АТ нерідко підвищений, хоча в інших випадках тиск може бути і не змінено.

Дослідження під час нападу стенокардії

Під час нападу стенокардії хворі нерухомі. Якщо біль виник під час ходьби, хворі зупиняються на кілька хвилин. Якщо больовий напад розвинувся вночі, хворі сідають в ліжку. Таке положення сприяє деякому зменшенню венозного припливу крові до серця і зниження потреби міокарда в кисні. Нерідко під час нападу ангінозного болю відзначається перелякане або страдницький вираз обличчя, блідість шкірних покривів. Артеріальний тиск іноді підвищується, але може залишатися нормальним. У важких випадках спостерігається тахікардія або, навпаки, уповільнення пульсу. При аускультації серця нерідко виявляється значне приглушення тонів, що відображає короткочасне зниження скоротливості міокарда та уповільнення скорочення ЛШ, викликане формуванням у серцевому м'язі вогнища ішемії. Після купірування нападу гучність I тону досить швидко відновлюється до вихідного рівня. При важкому нападі стенокардії може вислуховуватися патологічний IV тон серця (пресистолический галоп), що вказує на значне збільшення ригідності ішемізованого міокарда ЛШ. Якщо під час нападу посилюється систолічна дисфункція ЛШ, на верхівці можна вислухати патологічний III тон серця (протодиастолический ритм галопу).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Клінічна картина "
  1. Черепно-мозкова травма (ЧМТ).
    Студент повинен знати: - сучасну класифікацію ЧМТ; - клінічну картину струсу, забиття і здавлення головного мозку; - перший, долікарську допомогу і принцип лікування; - класифікацію переломів черепа; - клінічну картину перелому склепіння та основи черепа; - сестринську допомогу пацієнтам при ЧМТ. Студент повинен вміти: - розпізнавати ознаки ЧМТ,
  2. Реферат. Дитячі церебральні паралічі, 2011
    Введення. Етіологія ДЦП. Патоморфологічні зміни при ДЦП. Клінічна картина. Форми ДЦП. Діагностика ДЦП. Лікування ДЦП. Список
  3. Лептоспіроз
    Етіологія. Захворювання викликається Leptospira interrogans. Заражаються від домашніх інфікованих тварин. Найбільш поширений лептоспіроз в південних регіонах. У патогенезі захворювання велике значення мають аутоімунні реакції. Клінічні прояви. Гострий початок протікає як респіраторно вірусна інфекція. Характерна хвилеподібна лихоманка з міалгія. У подальшому в клінічній картині
  4. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб, 1998
    У лекціях викладені сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клінічній картині, лікуванні та профілактиці основних захворювань внутрішніх органів. I том містить лекції з хвороб серця і органів дихання. Для студентів медичних вузів, інтернів та лікарів
  5.  Солдатов І.Б.Гофман В.Р. (ред.). Оториноларингологія, 2000

  6.  Клінічна картина
      Вроджена дісахарідазодефіцітная ентеропатія розвивається в ранньому дитячому віці; придбана, вторинна - зазвичай пізніше. Клінічна картина первинної та вторинної дісахарідазодефіцітной ентеропатії однакова і має наступну симптоматику: - поява незабаром після прийому дисахаридов або їх містять (молоко, цукор), відчуття переповненості, здуття живота, бурчання,
  7.  Додаткові дослідження
      Для постановки діагнозу зазвичай досить клінічної картини. У складних випадках необхідна біопсія шкіри. При лікарській лейкодерму надзвичайно важливу роль відіграє анамнез. Огляд під лампою Вуда Дозволяє виявити вітіліго у людей зі світлою шкірою, а також плями на захищених від сонця ділянках. Дослідження необхідно всім, крім негрів. Патоморфологія шкіри Світлова мікроскопія: в
  8.  Лекція. СНІД, 2011
      Лекція для студентів та лікарів загальної практики. Історична довідка Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина. П'ять основних форм СНІДу Лабораторна діагностика
  9.  . Клінічний діагноз
      Діагноз ветеринарний лікар ставить на підставі клінічної картини, даних анамнезу та лабораторних даних. Підтверджується діагноз рентгеноскопією шлунка і дослідженням шлункового вмісту. Першим, найбільш постійною ознакою хронічного гастриту і те, що звертає увагу власників - це блювота неперетравленої їжею. Оскільки хронічний гастрит не може протікати без деяких
  10.  Реферат. Хронічний обструктивний бронхіт, 2009
      Зміст Введення 1. Клінічна картина хронічного бронхіту 2. Діагностика ХОБ 3. Профілактика і лікування хронічного обстуктівного бронхіту Висновок
  11.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Клінічна картина характеризується тривалими (більше 7 днів), рясними, ациклическими кровотечами. Найбільш типові кровотечі після затримки менструацій на 1,5-6 міс., Однак інтервал між кровотечами може складати і 14-16 днів, залежно від тривалості персісітенціі фолікула. Інтенсивність і тривалість кровотеч вельми варіабельна: від рясних, анемізуючі,
  12.  Загальна симптоматика шкірних захворювань
      Клінічна картина шкірних захворювань представляє складний симптомокомплекс. Всі симптоми хвороби діляться на суб'єктивні та об'єктивні. До суб'єктивних відносять прояви хвороби, які відчуває сам хворий (свербіж, відчуття печіння, поколювання шкіри, болючість), до об'єктивних - зміни, які лікар знаходить на шкірі або видимих ??слизових оболонках при огляді або при їх пальпації. Часто
  13.  Розумова відсталість
      Розумова відсталість (як синонім часто вживають термін «Інтелектуальна недостатність») є поняттям не чисто клінічним, але медико-педагогічною. Розумовою відсталістю називають стійке порушення пізнавальної діяльності внаслідок ураження головного мозку. Розумова відсталість неоднорідна за багатьма параметрами - за етіології, клінічній картині, динаміці,
  14.  Вісцеральногосифілісу
      Сифілітичні ураження можуть розвиватися в будь яко внутрішньому органі. Вони мають запальний або дистрофічний характер, протікають безсимптомно або проявляються різними функціональними розстрой ствами, рідше набувають клінічно виражений ха рактер. Ранні ураження сифілісом внутрішніх орга нов розвиваються частіше, ніж діагностуються, так як при звичайному клінічному обстеженні їх,
  15.  Загальна характеристика хромосомних хвороб
      Для клінічної картини захворювань, пов'язаних з аномаліями аутосом, характерні наступні прояви: 1) виявляються клінічно з перших днів життя; 2) затримка загального фізичного і психічного розвитку; 3) черепно-лицьові аномалії, аномалії інших частин скелета; 4) грубі вади серцево- судинної, сечостатевої та нервової системи, відхилення в біохімічному, гормональному, імунному
  16.  Кольпоцітологіческое дослідження
      Цитологічна картина виділень з піхви під час вагітності має особливості у зв'язку з відсутністю циклічних змін в організмі, уповільненням процесу проліферації піхвового епітелію і масивної продукцією гормонів. За кількістю поверхневих, човноподібних, проміжних і парабазальних клітин, еозинофільні і пікнотичної індексам судять про готовність до пологів. При нормальному
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...