загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Клінічна фармакологія інгаляційних анестетиків

Закис азоту

Фізичні властивості

Закис азоту (N2O, "звеселяючий газ") - єдине неорганічне з'єднання з застосовуються в клінічний практиці інгаляційних анестетиків (табл. 7-3). Закис азоту безбарвна, фактично не має запаху, не запалюється і не вибухає, але підтримує горіння подібно кисню. На відміну від всіх інших інгаляційних анестетиків при кімнатній температурі і атмосферному тиску закис азоту є газом (всі рідкі інгаляційні анестетики за допомогою випарників перетворять в пароподібний стан, тому їх іноді називають парообразующего анестетиками. - Прим. Пер.). Під тиском закис азоту можна зберігати як рідина, тому що її критична температура вище кімнатної (див. гл. 2). Закис азоту - відносно недорогий інгаляційний анестетик.

Вплив на організм

А. Серцево-судинна система. Закис азоту стимулює симпатичну нервову систему, що і пояснює її вплив на кровообіг. Хоча in vitro анестетик викликає депресію міокарда, на практиці артеріальний тиск, серцевий викид і ЧСС не змінюються або трохи збільшуються внаслідок підвищення концентрації катехоламінів (табл. 7-5).

ТАБЛИЦЯ 7-3. Властивості сучасних інгаляційних анестетиків



1 Представлені значення МАК розраховані для людей у ??віці 30-55 років і виражені у відсотках від однієї атмосфери. При використанні у високогір'ї для досягнення того ж парціального тиску слід застосовувати більш високу концентрацію анестетика у вдихається суміші. * Якщо МАК> 100%, то для досягнення 1,0 МАК необхідні гіпербаричної умови.

Депресія міокарда може мати клінічне значення при ІХС і гіповолемії: виникає артеріальна гіпотонія підвищує ризик розвитку ішемії міокарда.

Закис азоту викликає звуження легеневої артерії, що збільшує легеневий судинний опір (ЛСС) і призводить до підвищення тиску в правому передсерді. Незважаючи на звуження судин шкіри, загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) змінюється незначно.

ТАБЛИЦЯ 7-4. Фактори, що впливають на МАК



Так як закис азоту підвищує концентрацію ендогенних катехоламінів, її використання збільшує ризик виникнення аритмій.

Б. Система дихання. Закис азоту збільшує частоту дихання (тобто викликає тахіпное) і знижує дихальний об'єм в результаті стимуляції ЦНС і, можливо, активації легеневих рецепторів розтягування. Сумарний ефект - незначна зміна хвилинного обсягу дихання і PaCO2 в спокої. Гіпоксичний драйв, тобто збільшення вентиляції у відповідь на артеріальну гіпоксемію, опосередковане периферичними хеморе-Цептор в каротидних тільцях, значно пригнічується при використанні закису азоту навіть в невисокій концентрації. Це може привести до серйозних ускладнень, що виникають у пацієнта в післяопераційній палаті пробудження, де не завжди вдається швидко виявити гіпоксемію.

В. Центральна нервова система. Закис азоту збільшує мозковий кровотік, викликаючи деяке підвищення внутрішньочерепного тиску. Закис азоту також збільшує споживання кисню головним мозком (CMRO2). Закис азоту в концентрації, меншої 1 МАК, забезпечує адекватне знеболювання в стоматології і при виконанні малих хірургічних втручань.

Г. Нервово-м'язова провідність. На відміну від інших інгаляційних анестетиків закис азоту не викликає помітної миорелаксации. Навпаки, у високій концентрації (при використанні в гіпербаричних камерах) вона викликає ригідність скелетної мускулатури. Закис азоту, найімовірніше, не провокує злоякісну гіпертермію.

Д. Нирки. Закис азоту зменшує нирковий кровообіг внаслідок підвищення ниркового судинного опору. Це знижує швидкість клубочкової фільтрації і діурез.



ТАБЛИЦЯ 7-5. Клінічна фармакологія інгаляційних анестетиків



Примітка:

^ - збільшення;

v ??- зменшення; ± - змін немає;? - Невідомо. 1Ha тлі ШВЛ.

2 Метаболічні потреби мозку підвищуються, якщо енфлюран викликає судоми.

Анестетики швидше за все пролонгують і Деполяризуючий блок, але цей ефект не має клінічного значення.

4часть від надійшов в кров анестетика, яка піддається метаболізму.

E. Печінка. Закис азоту знижує кровотік у печінці, але в меншій мірі, ніж інші інгаляційні анестетики.

Ж. Шлунково-кишковий тракт. У деяких роботах доведено, що закис азоту викликає нудоту і блювоту в післяопераційному періоді в результаті активації хеморецепторной критичної зони і блювотного центру в довгастому мозку. У дослідженнях інших вчених, навпаки, не виявлено ніякого зв'язку між закисом азоту і блювотою.

Біотрансформація і токсичність

Під час пробудження практично вся закис азоту видаляється через легені. Невелика кількість дифундує через шкіру. Менш 0,01% надійшов в організм анестетика піддаєтьсябіотрансформації, яка відбувається в ШКТ і полягає у відновленні речовини під дією анаеробних бактерій.

Необратимо окисляя атом кобальту у вітаміні B12, закис азоту інгібує активність В12-залежних ферментів. До цих ферментів відносяться метіонінсінтетаза, необхідна для освіти мієліну, і тіміділатсінтетазу, що бере участь у синтезі ДНК. Тривала експозиція до анестетіческого концентраціям закису азоту викликає депресію кісткового мозку (мегалобластичну анемію) і навіть неврологічний дефіцит (периферичну нейропатію і фунікулярний миелоз). Щоб уникнути тератогенного ефекту закис азоту не застосовують у вагітних. Закис азоту послаблює імунологічну резистентність організму до інфекцій, пригнічуючи хемотаксис і рухливість поліморфно-ядерних лейкоцитів.

Протипоказання

Хоча закис азоту вважається слаборозчинні в порівнянні з іншими інгаляційними анестетиками, її розчинність в крові в 35 разів вище, ніж у азоту. Таким чином, закис азоту дифундує в воздухсодержащіе порожнини швидше, ніж азот надходить у кровотік. Наприклад »при інгаляції закису азоту у хворого з пневмотораксом газовий склад в плевральній порожнині має тенденцію до наближення до газового складу крові. Припустимо, що концентрація закису азоту у вдихається суміші дорівнює 50%, а обсяг порожнини пневмотораксу - 100 мл. Так як закис азоту надходить у порожнину пневмотораксу швидше, ніж повітря (головним чином азот) дифундує в кров, то його обсяг буде збільшуватися до тих пір, поки не досягне 200 мл (100 мл повітря +100 мл закису азоту). Якщо стінки воздухсодержащей порожнини ригідні, то зростає не обсяг, а внутрішньопорожнинне тиск. До станів, при яких небезпечно застосовувати закис азоту, відносять повітряну емболію, пневмоторакс, гостру кишкову непрохідність, Пневмоцефалія (після ушивання твердої мозкової оболонки по завершенні нейрохірургічної операції або після пневмоенцефалографія), повітряні легеневі кісти, внутріочні бульбашки повітря і пластичні операції на барабанній перетинці. Закис азоту може дифундувати в манжетку ендотрахеальної трубки, викликаючи здавлення і ішемію слизової оболонки трахеї. Так як закис азоту підвищує ЛСС, її використання протипоказано при легеневої гіпертензії. Очевидно, що застосування закису азоту обмежено при необхідності створення високої фракційної концентрації кисню у вдихається суміші.

Взаємодія з лікарськими препаратами

Оскільки через невисоку потужності закису азоту з її допомогою практично неможливо добитися повноцінної загальної анестезії, даний анестетик часто застосовують у поєднанні з іншими інгаляційними анестетиками . Використання закису азоту знижує потребу в цьому другому анестетика. При одночасному застосуванні слід пам'ятати, що закис азоту не є інертним газом, у дорослих хворих вона в деякій мірі нівелює депресію кровообігу і дихання, обумовлену іншими інгаляційними анестетиками. Закис азоту потенціює нервово-м'язову блокаду, але меншою мірою, ніж інші інгаляційні анестетики (див. гл. 9). Концентрація закису азоту, що надходить через випарник, призначений для другого інгаляційного анестетика, впливає на концентрацію останнього. Наприклад, зниження концентрації закису азоту (і, відповідно, збільшення концентрації кисню) підвищує концентрацію испаряемого анестетика, незважаючи на незмінну концентрацію його подачі. Ця невідповідність пояснюється відносною розчинністю закису азоту і кисню в рідкому інгаляційних анестетиків. Ефект присутності другого газу обговорювалося раніше.

Галотан (фторотан) Фізичні властивості

Галотан за структурою являє собою галоген алкан (табл. 7-3). Він не запалюється і не вибухає завдяки зв'язкам між атомами вуглецю і фтору. Галотан може спонтанно розкладатися, тому його стабілізують тимолом і зберігають у темних флаконах (із скла бурштинового кольору). Це найдешевший з рідких інгаляційних анестетиків.

Вплив на організм

А. Серцево-судинна система. Дозозалежне зниження артеріального тиску відбувається внаслідок депресії міокарда: 2 МАК на 50% галотана зменшують артеріальний тиск і серцевий викид. Зниження насосної функції серця, обумовлене впливом препарату на захоплення внутрішньоклітинного кальцію, викликає підвищення тиску в правому передсерді. Хоча галотан розширює коронарні артерії, коронарний кровотік проте зменшується в результаті зниження системного артеріального тиску. Пер-Фузія міокарда залишається адекватною, тому що потреби міокарда в кисні зменшуються паралельно зменшенню коронарного кровотоку. У нормі артеріальна гіпотонія знижує активність барорецепторів дуги аорти і біфуркації сонної артерії, що зменшує стимуляцію блукаючого нерва і викликає компенсаторне збільшення ЧСС. Галотан пригнічує цей рефлекс. Уповільнення провідності в синоатріальної вузлі може викликати появу АВ-вузлового ритму або брадикардії. Подібно до всіх рідким інгаляційним анестетиків галотан подовжує інтервал QT. Він сенсибилизирует серце до аритмогенним ефектам катехоламінів, тому на тлі його інгаляції не слід вводити адреналін в дозах вище 1,5 мкг / кг. Цей феномен може бути обумовлений впливом анестетика на провідність повільних кальцієвих каналів. Галотан викликає перерозподіл органного кровотоку, але ОПСС при цьому не змінюється.

Б. Система дихання. При використанні галотана дихання стає частим і поверхневим. Збільшення частоти дихання не компенсує зменшення дихального об'єму, внаслідок чого альвеолярна вентиляція знижується, a PaCO2 в спокої зростає. Поріг апное (так називають максимальне значення PaCO2, при якому хворий ще не починає дихати самостійно) також зростає, тому що в умовах загальної анестезії різниця між цим показником і PaCO2 в спокої не змінюється. Галотан пригнічує збільшення хвилинного обсягу дихання, викликане підвищенням PaCO2. Вплив галотана на вентиляцію обумовлено як центральними (депресія дихального центру довгастого мозку), так і периферичними (пригнічення функції міжреберних м'язів) механізмами. Депресія дихання посилюється при хворобах легенів і послаблюється при хірургічній стимуляції. Підвищення PaCO2 і зниження внутрігрудного тиску, що відбуваються при самостійному диханні на фоні анестезії галотаном, частково зменшують вираженість депресії кровообігу (серцевий викид, артеріальний тиск і ЧСС знижуються в меншій мірі, ніж при нормовентіляціі). Навіть низька концентрація галотана (0,1 МАК) в значній мірі пригнічує гипоксический драйв.

Галотан - потужний бронходилататор, він часто купірує бронхоспазм при астмі. ?-Адреноблокатори пропранолол не усуває цей ефект галотана. Галотан пригнічує рефлекси з дихальних шляхів і розслабляє гладку мускулатуру бронхів, інгібуючи вивільнення внутрішньоклітинного кальцію. Галотан пригнічує мукоциліарний кліренс, підвищуючи ризик виникнення гіпоксії та ателектазів в післяопераційному періоді.

В. Центральна нервова система. Галотан - це церебральний вазодилататор, він знижує опір судин головного мозку і підвищує мозковий кровотік. Анестетик пригнічує ауторегуляцию мозкового кровообігу, тобто здатність підтримувати постійний мозковий кровотік незважаючи на зміну артеріального тиску. Супутній підйом внутрішньочерепного тиску можна запобігти, почавши гіпервентиляцію до інгаляції галотана. Функціональна активність мозку знижується, що призводить до уповільнення ритму на ЕЕГ і деякого зменшення його потреб в кисні.

Г. Нервово-м'язова провідність. Галотан викликає миорелаксацию і знижує потребу в недеполяризуючих міорелаксантів. Подібно іншим потужним рідким інгаляційним анестетиків він є провокуючим фактором (тригером) злоякісної гіпертермії.

Д. Нирки. Галотан знижує нирковий кровообіг, швидкість клубочкової фільтрації і діурез. Частково це можна пояснити зменшенням артеріального тиску і серцевого викиду. Нирковий кровообіг знижується більшою мірою, ніж швидкість клубочкової фільтрації, тому фракція фільтрації збільшується. Навантаження рідиною в передопераційному періоді послаблює вплив галотана на нирки.

E. Печінка. Галотан знижує кровотік у печінці паралельно зменшенню серцевого викиду. Він може викликати спазм печінкової артерії. Впливає на метаболізм і кліренс деяких лікарських засобів (наприклад, фентанілу, фенітоїну, верапамілу). Галотан може викликати невелике збільшення концентрації печінкових трансамі-наз і затримку барвника при сульфобромфталеіновой пробі.

  Біотрансформація і токсичність

  Галотан окислюється в печінці до свого головного метаболіту - трифторуксусной кислоти. Іншим окислятся метаболітом є бромід, який вважають можливою (хоча і малоймовірною) причиною психічних порушень у післяопераційному періоді. При гіпоксії галотан піддається відновного метаболізму, в ході якого утворюється невелика кількість гепатотоксичних продуктів, ковалентно зв'язуються з макромолекулами тканин. Імовірність відновного метаболізму збільшується після індукції ферментів печінки фенобарбіталом. Високий вміст фторидів - показник анаеробного метаболізму.

  Серед причин післяопераційної дисфункції печінки виділяють: вірусний гепатит, порушення перфузії печінки, що передувала хвороба печінки, гіпоксію гепатоцитів, сепсис, гемоліз, доброякісний післяопераційний внутрішньопечінковий холестаз і лікарський гепатит. Галотанового гепатит зустрічається виключно рідко (1 випадок на 35000 анестезій галотаном). До факторів ризику відносять: багаторазові анестезії галотаном через короткі проміжки часу; ожиріння у жінок середнього віку; обтяжений сімейний або особистий анамнез щодо галотанового токсичності.

  Спостережуване у людей пошкодження печінки - центрілобулярно некроз - виникає, крім того, і у щурів, яким попередньо вводять індуктор ферментів (фенобарбітал), а потім проводять інгаляцію галотана в умовах гіпоксії (FiO2 <14%). Ця так звана Галотан-гипоксическая модель імітує пошкодження печінки в результаті відновного метаболізму або гіпоксії.

  Встановлено, що в Гепатотоксичні ефекті галотана важливу роль відіграють імунні механізми. Наприклад, деякі симптоми носять алергічний характер (еозинофілія, висип, лихоманка) і з'являються тільки через кілька днів після експозиції до галотаном. Більше того, у хворих з викликаної галотаном дисфункцією печінки були ізольовані антитіла, які специфічно зв'язувалися з гепатоцитами, попередньо експонованими до галотаном. Модифіковані трифторуксусной кислотою мікросомальні білки печінки являють собою критичний антиген, який запускає аутоімунних реакцій.

  Протипоказання

  Не слід застосовувати галотан, якщо після попередньої експозиції до препарату у хворого з'явилася дисфункція печінки неясного генезу. Оскільки галотанового гепатит, як правило, виникає у дорослих і дітей Постпубертатная віку, багато лікарів для анестезії у хворих цього віку віддають перевагу використовувати інгаляційні анестетики. Відсутні чіткі докази того, що застосування галотана важчою протягом наявної хвороби печінки. При внутрішньочерепних об'ємних утвореннях галотан значно підвищує ризик розвитку внутрішньочерепної гіпертензії.

  При гіповолемії і деяких важких захворюваннях серця (аортальний стеноз) галотан не застосовують, тому що він викликає виражену депресію міокарда. Сенсибілізація серця до катехоламінів обмежує використання галотана при введенні адреналіну і при феохромоцитомі.

  Взаємодія з лікарськими засобами

  ?-Адреноблокатори (наприклад, пропранолол) і антагоністи кальцію (наприклад, верапаміл) потенціюють обумовлену галотаном депресію міокарда. На тлі використання галотана трициклічні антидепресанти та інгібітори МАО викликають коливання артеріального тиску і аритмії, хоча це і не є абсолютним протипоказанням до застосування названих препаратів. Поєднане використання галотана і аминофиллина призводить до розвитку важких шлуночкових аритмій.

  Метоксифлюрану Фізичні властивості

  За структурою метоксифлюрану являє собою галоген метілетілефір - безбарвний анестетик з солодкуватим фруктовим запахом. Як і інші сучасні рідкі інгаляційні анестетики, в клінічних концентраціях він не запалюється і не вибухає. Це найбільш потужний з усіх інгаляційних анестетиків, проте внаслідок його високої розчинності (що крім усього збільшує абсорбцію в дихальному контурі) і низького тиску насиченої пари (максимальна фракційна концентрація у вдихається суміші 3%) індукція анестезії при його використанні займає багато часу.

  Вплив на організм

  А. Серцево-судинна система. Метоксифлюрану пригнічує скоротливу здатність міокарда, знижує артеріальний тиск і серцевий викид. На відміну від галотана метоксифлюрану не впливає на каротидний барорефлексов, тому ЧСС зростає.

  Б.
трусы женские хлопок
 Система дихання. Метоксифлюрану збільшує частоту дихання, але зменшує дихальний об'єм, так що хвилинний об'єм дихання знижується. PaCO2 в спокої підвищується. Метоксифлюрану є слабким бронходилататором і пригнічує мукоциліарний кліренс.

  В. Центральна нервова система. Метоксифлюрану розширює судини мозку, збільшує мозковий кровотік і внутрішньочерепний тиск. Метаболічні потреби головного мозку зменшуються.

  Г. Нервово-м'язова провідність. Метоксифлюрану розслабляє кісткову мускулатуру.

  Д. Нирки. Подібно іншим інгаляційним анестетиків метоксифлюрану викликає зменшення ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації. Не ясно, чи спричинені ці зміни виключно зниженням перфузійного тиску або, крім цього, порушується ще й ауторегуляция ниркового кровотоку. Анестезія метоксіфлюраном, як правило, супроводжується післяопераційної поліуріческой нирковою недостатністю (див. розділ Біотрансформація і токсичність).

  E. Печінка. Метоксифлюрану знижує кровотік у печінці.

  Біотрансформація і токсичність

  Інтенсивний метаболізм метоксифлюрану обумовлений головним чином активністю цитохрому Р450 мікросом печінки. Метоксифлюрану окислюється до фториду (іона фтору, F) і щавлевої кислоти. Нефротоксичністю володіють обидва метаболіти, але резистентну до вазопресину поліуріческую ниркову недостатність, яка є патогномоничной для метоксифлюрану, забезпечує іон фтору. Токсичність прямо пропорційна пікової концентрації фториду в плазмі та тривалості експозиції. Порогова для порушення функції печінки концентрація фториду в сироватці 50 мкмоль / л може бути досягнута через 2,5-3 МАК-годин експозиції до метоксіфлюрану (1 МАК-година дорівнює інгаляції 1 МАК анестетика протягом 1 год). Метаболізм метоксифлюрану потенцируется багатьма лікарськими засобами і збільшується у хворих при ожирінні і в літньому віці. Фторид інгібує безпосередньо функцію канальців (наприклад, транспорт іонів хлору у висхідному коліні петлі Генле), що порушує концентраційну здатність нирок. До симптомів метоксіфлюрановой нефропатії відносять резистентну до вазопресину полиурию; підвищення осмоляльності сироватки, концентрації натрію, креатиніну та азоту сечовини в сироватці; зниження кліренсу креатиніну та азоту сечовини; гіпоосмоляльность сечі. Метоксифлюрану тільки в рідкісних випадках викликає післяопераційну дисфункцію печінки.

  Протипоказання

  Несприятливий вплив на нирки значно обмежує клінічне застосування метоксифлюрану, який представлений тут радше як модель для вивчення нефротоксичності, а не як сучасний інгаляційний анестетик. Хвороба нирок - абсолютне протипоказання до використання метоксифлюрану. У хворих, які не страждають захворюваннями нирок, експозиція до метоксіфлюрану не повинна перевищувати 2 МАК-годин.

  Взаємодія з лікарськими засобами

  Не слід застосовувати метоксифлюрану в поєднанні з іншими нефротоксичними препаратами (наприклад, на тлі лікування аміноглікозидними антибіотиками). Деякі лікарські засоби, включаючи фенобарбітал, ізоніазид і етанол, потенціюють метаболізм метоксифлюрану, збільшуючи концентрацію фториду в сироватці. Метоксифлюрану потенціює дію недеполяризуючих міорелаксантів.

  Енфлюран Фізичні властивості

  Енфлюран - галоген ефір зі слабким солодкуватим ефірним запахом. При використанні в клінічних концентраціях не запалюється.

  Вплив на організм

  А. Серцево-судинна система. Енфлюран, подібно галотаном, пригнічує скоротливість міокарда. Негативну інотропну дія пов'язана з підвищеним тиском надходження і вивільнення кальцію в саркоплазматичного мережу при деполяризації мембрани кардиомиоцита. Енфлюран знижує артеріальний тиск, серцевий викид і споживання кисню міокардом. На відміну від галотана він зменшує ОПСС і збільшує ЧСС. Енфлюран сенсибилизирует міокард до катехол-амінів, але при введенні адреналіну в дозах до 4,5 мкг / кг ускладнення зазвичай не виникають.

  Б. Система дихання. Енфлюран діє багато в чому аналогічно галотаном: незважаючи на збільшення частоти дихання, знижує хвилинний об'єм дихання; підвищує PaCO2 в спокої; пригнічує реакцію вентиляції на гиперкапнию; інгібує гипоксический драйв; погіршує мукоциліарний кліренс і викликає бронходилатацию.

  Енфлюран сприяє розвитку вираженої депресії дихання - при 1 МАК PaCO2 в спокої становить 60 мм рт. ст. Навіть допоміжна вентиляція дозволяє знизити PaCO2 тільки до 55 мм рт. ст., тому що різниця між PaCO2 і порогом апное при цьому не змінюється.

  В. Центральна нервова система. Енфлюран підвищує мозковий кровотік і внутрішньочерепний тиск. Цікаво, що даний анестетик посилює утворення цереброспінальної рідини і утрудняє її всмоктування. Під час глибокої анестезії енфлюраном на ЕЕГ спостерігається високоамплітудними високочастотна активність, на тлі якої можуть виникнути комплекси "спайк-хвиля", кульмінацією чого є розгорнутий великий епілептичний припадок. Висока концентрація анестетика і гіпервентиляція провокують епілептиформні активності. Отже, для усунення обумовленої енфлюраном внутрішньочерепної гіпертензії не можна застосовувати гіпервентиляцію. У відсутність судомної активності препарат знижує метаболічні потреби головного мозку.

  Г. Нервово-м'язова провідність. Енфлюран розслабляє скелетні м'язи.

  Д. Нирки. Енфлюран знижує нирковий кровообіг, швидкість клубочкової фільтрації і діурез. Метаболіти енфлюран нефротоксичних (див. розділ Біотрансформація і токсичність).

  E. Печінка. Енфлюран зменшує кровотік у печінці в тій же мірі, що і равноеффектівно дози інших рідких інгаляційних анестетиків.

  Біотрансформація і токсичність

  Хоча кінцевим продуктом метаболізму енфлюран є фторідіон, дефторування відбувається набагато слабкіше, ніж при використанні метоксифлюрану, і клінічно значуща нефропатія не виникає. Після майже 10 МАК-годин анестезії енфлюраном концентрація фториду в сироватці крові людей, які не страждають хворобами нирок, в середньому була менше 40 мкмоль / л, що викликало лише незначне зниження концентраційної здатності нирок. Докази виникнення післяопераційної дисфункції печінки після анестезії енфлюраном навіть при самому упередженому відношенні носять лише непрямий характер.

  Протипоказання

  Енфлюран не слід застосовувати при хворобах нирок, незважаючи на низьку вірогідність їх пошкодження. При епілепсії також рекомендується вибрати інший інгаляційний анестетик. Відносно внутрішньочерепної гіпертензії, гемодинамічної нестабільності і злоякісної гіпертермії необхідно застосовувати ті ж запобіжні заходи ності, що і при використанні галотана.

  Взаємодія з лікарськими засобами

  Ізоніазид (але не фенобарбітал, етанол або фенітоїн) індукує дефторування енфлюран. Цей ефект може бути клінічно значущим у так званих швидких ацетиляторов, тобто у осіб з спадковим (за аутосомно-домінантним типом) прискореним ацетилюванням в печінці.

  Енфлюран потенціює дію недеполяризуючих міорелаксантів.

  Ізофлюран

  Фізичні властивості

  Ізофлюран являє собою ізомер енфлюран, але значно відрізняється від нього за фізико-хімічними характеристиками (табл. 7-5). Це парообразующего інгаляційний анестетик з різким ефірним запахом. Ізофлюран не запалюється.

  Вплив на організм

  А. Серцево-судинна система. In vivo ізофлюран лише незначно пригнічує функцію міокарда. Каротидний барорефлексов частково зберігається, тому збільшення ЧСС дозволяє підтримати серцевий викид незміненим. Помірна?-Адре-нергіческая стимуляція збільшує кровотік в скелетних м'язах, знижує ОПСС і артеріальний тиск. Швидке підвищення концентрації изофлюрана викликає минуще збільшення ЧСС,

  артеріального тиску і концентрації норадре-налина в плазмі. Ізофлюран розширює коронарні артерії, хоча і не в такій мірі, як нітрогліцерин або аденозин. Розширення інтактних коронарних артерій теоретично може знизити кровотік в ішемізованих ділянках міокарда. Не отримано достовірних доказів того, що обумовлений ізофлюраном синдром обкрадання коронарного кровотоку здатний викликати регіонарну ішемію міокарда під час епізодів тахікардії або зниження перфузійного тиску. Незважаючи на результати декількох великих клінічних досліджень, що продемонстрували відсутність зв'язку між застосуванням изофлюрана і несприятливим результатом, багато анестезіологи не використовують ізофлюран при ІХС.

  Б. Система дихання. Ізофлюран викликає депресію дихання аналогічно іншим інгаляційним анестетиків, але частота дихання при його використанні збільшується в меншому ступені. Результат - більш значне (в порівнянні з іншими інгаляційними анестетиками) зниження хвилинної вентиляції. Навіть низькі концентрації изофлюрана (0,1 МАК) пригнічують компенсаторні реакції вентиляції на гіпоксію і гіперкапнія. Незважаючи на здатність дратувати верхні дихальні шляхи, ізофлюран є сильним бронходилататором.

  В. Центральна нервова система. У концентрації, що перевищує 1 МАК, ізофлюран збільшує мозковий кровотік і внутрішньочерепний тиск. Дані ефекти менш виражені, ніж при використанні галотана і енфлюран, і усуваються за допомогою гіпервентиляції. При анестезії енфлюраном, на відміну від анестезії галотаном, гіпервентиляція ефективно запобігає та усуває внутрічерепну гіпертензію, навіть якщо її починати вже на тлі інгаляції препарату. Ізофлюран знижує метаболічні потреби головного мозку, а в дозі 2 МАК викликає "електричне мовчання" на ЕЕГ. Придушення біоелектричної активності мозку забезпечує його захист від ішемії.

  Г. Нервово-м'язова провідність. Ізофлюран розслабляє кісткову мускулатуру.

  Д. Нирки. Ізофлюран знижує нирковий кровообіг, швидкість клубочкової фільтрації і діурез.

  E. Печінка. Ізофлюран знижує загальний кровотік у печінці (по печінковій артерії і портальної вені). Проте надходження кисню в печінку порівняно з таким при використанні галотана вище, тому що ізофлюран підтримує Перфо-зію в печінковій артерії. На результати тестів функції печінки ізофлюран впливає незначно.

  Біотрансформація і токсичність

  Метаболізм изофлюрана в 10 разів нижче метаболізму енфлюран. Головний кінцевий продукт метаболізму - трифтороцтова кислота. Хоча ізофлюран може збільшувати концентрацію фторидів в сироватці, нирки пошкоджуються вкрай рідко навіть після індукції ферментів. Тривала седація у відділеннях інтенсивної терапії (0,1-0,6% изофлюрана протягом> 24 год) викликає збільшення концентрації фторидів в сироватці (15-50 мкмоль / л) в відсутність будь-яких ознак нефротоксичності. Двадцять МАК-годин анестезії ізофлюраном викликають збільшення концентрації фторидів в сироватці понад 50 мкмоль / л, при цьому післяопераційна нефропатія також не виникає. Відсутність гепатотоксичності пояснюється і незначним метаболізмом изофлюрана.

  Протипоказання

  Протипоказання до застосування изофлюрана відсутні, за винятком суперечливого питання про синдром обкрадання коронарного кровотоку при ІХС. При тяжкої гіповолемії несприятлива вазодилатація.

  Взаємодія з лікарськими засобами

  На тлі застосування изофлюрана можна вводити адреналін в дозі до 4,5 мкг / кг. Ізофлюран потенціює дію недеполяризуючих міорелаксантів.

  Десфлюрана

  Фізичні властивості

  Структура десфлюрана дуже нагадує таку изофлюрана. Єдина відмінність - один з атомів хлору у изофлюрана замінений на атом фтору. Проте це "незначне" відміну сильно впливає на фізичні властивості анестетика. Наприклад, тиск насиченої пари десфлюрана при 20 0C складає 681 мм рт. ст., тому у високогір'ї (наприклад, в Денвері, штат Колорадо, США) він кипить при кімнатній температурі. Дана проблема вирішена завдяки створенню спеціального десфлюранового випарника (див. гл. 4). Крім того, низька розчинність в крові і тканинах організму тягне за собою швидке поглинання і елімінацію десфлюрана. Отже, фракційна альвеолярна концентрація десфлюрана в порівнянні з такою інших інгаляційних анестетиків швидше досягає фракційної концентрації у вдихається суміші, що дозволяє анестезіологу точніше управляти глибиною анестезії. Час пробудження наполовину коротше такого при використанні изофлюрана. Названі ефекти обумовлені коефіцієнтом розподілу десфлюрана кров / газ (0,42), який навіть нижче, ніж у закису азоту (0,47). У той час як потужність десфлюрана в середньому в 4 рази нижче потужності інших парообразующих інгаляційних анестетиків, він в 17 разів сильніший анестетик, ніж закис азоту. Високий тиск насиченої пари, надкоротка тривалість дії і середня потужність - ось відмінні властивості десфлюрана.

  Вплив на організм

  А. Серцево-судинна система. Десфлюрана впливає на кровообіг аналогічно ізофлюраном. Збільшення дози викликає зниження ОПСС і артеріального тиску. У межах 1-2 МАК серцевий викид не змінюється або незначно знижується. ЧСС, ЦВТ і тиск в легеневій артерії ненабагато підвищуються, причому низькі концентрації десфлюрана цих змін не викликають. Швидке збільшення концентрації десфлюрана сприяє минущому збільшенню ЧСС, артеріального тиску і концентрації катехоламінів в плазмі, більш вираженого в порівнянні з такими при використанні изофлюрана. На відміну від изофлюрана десфлюрана не збільшує коронарний кровотік.

  Б. Система дихання. Десфлюрана знижує дихальний об'єм і збільшує частоту дихання. Альвеолярна вентиляція знижується, що призводить до збільшення PaCO2 в спокої. Подібно іншим інгаляційним анестетиків десфлюрана пригнічує компенсаторну реакцію вентиляції на гиперкапнию. Різкий запах і роздратування слизової оболонки під час індукції анестезії можуть викликати посилене слиновиділення, затримку дихання, кашель і ларингоспазм.

  В. Центральна нервова система. Подібно іншим інгаляційним анестетиків десфлюрана знижує опір судин головного мозку і збільшує мозковий кровотік. При нормальному артеріальному тиску і нормокапніі десфлюрана викликає внутрічерепну гіпертензію, але реакція судин головного мозку на зміни концентрації CO2 зберігається, тому гіпервентиляція знижує внутрішньочерепний тиск. Десфлюрана зменшує потребу мозку в кисні. При обумовленої десфлюраном артеріальної гіпотонії (АДср.=60 мм рт. Ст.) Мозковий кровотік підтримується на рівні, достатньому для забезпечення аеробного метаболізму. Десфлюрана впливає на ЕЕГ аналогічно ізофлюраном.

  Г. Нервово-м'язова провідність. Десфлюрана викликає дозозалежне зниження нервово-м'язової провідності при стимуляції в режимі train-of-four (серії з чотирьох імпульсів) і при тетанічних стимуляції периферичного нерва.

  Д. Нирки. Будь-яких доказів нефро-токсичності десфлюрана не існує.

  E. Печінка. Десфлюрана не впливає на функціональні печінкові проби і не викликає ознак пошкодження печінки після анестезії.

  Біотрансформація і токсичність

  У людини метаболізм десфлюрана незначний. Вміст фторидів в сечі і сироватці після анестезії десфлюраном практично не відрізняється від передопераційних показників. Десфлюрана дифундує через шкіру в мінімальних кількостях.

  Протипоказання

  До протипоказань, аналогічним таким для багатьох інгаляційних анестетиків, відносять важку гиповолемию, високий ризик виникнення злоякісної гіпертермії і внутрічерепну гіпертензію.

  Взаємодія з лікарськими засобами

  Десфлюрана, подібно ізофлюраном, потенціює дію недеполяризуючих міорелаксантів. Він не викликає сенсибілізації міокарда до аритмогенного ефекту катехоламінів, тому застосування адреналіну в дозі до 4,5 мкг / кг не спричиняє ускладнень.

  Севофлюран Фізичні властивості

  Подібно десфлюрану севофлюран за структурою являє собою галоген фторсодержащий ефір. Севофлюран має низьку розчинність в крові (трохи вище в порівнянні з такою десфлюрана - 0,65 і 0,42 відповідно) і потужність трохи нижче, ніж у енфлюран (табл. 7-3). Відсутність різкого запаху і швидке зростання фракційної альвеолярної концентрації роблять севофлюран інгаляційним анестетиком, ідеально призначеним для індукції анестезії. Невисокий тиск насичує пари дозволяє застосовувати стандартні випарники, розташовані поза контуру. У Японії, наприклад, десфлюрана використовують уже кілька років, а в США Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами затримує його надходження на фармацевтичний ринок через питань, що стосуються біотрансформації анестетика. Деякі з нижченаведених висновків зроблені на основі експериментальних досліджень у тварин і не підтверджені клінічними спостереженнями.

  Вплив на організм

  А. Серцево-судинна система. Севофлюран незначно пригнічує функцію міокарда. ОПСС і артеріальний тиск знижуються, але меншою мірою, ніж при використанні изофлюрана і десфлюрана. Зв'язки між севофлюраном і синдромом обкрадання коронарного кровотоку не виявлено.

  Б. Система дихання. Севофлюран викликає депресію дихання і усуває бронхоспазм аналогічно ізофлюраном.

  В. Центральна нервова система. В умовах нормокапніі севофлюран викликає несуттєве збільшення мозкового кровотоку і внутрішньочерепного тиску. Знижує потреби головного мозку в кисні. Судом не виникає.

  Г. Нервово-м'язова провідність. Севофлюран викликає миорелаксацию, достатню для інтубації трахеї у дітей без використання міорелаксантів.

  Д. Нирки. Севофлюран незначно знижує нирковий кровообіг. У ході метаболізму севофлюрана утворюється фторид, який пригнічує функцію канальців, що порушує концентраційну здатність нирок.

  E. Печінка. Оскільки під дією севофлюрана кровотік в портальній вені знижується, а в печінковій артерії - збільшується, загальний кровотік у печінці та доставка кисню підтримуються на достатньому рівні.


  Біотрансформація і токсичність

  Метаболізм севофлюрана забезпечується активністю цитохрому Р450 в мікросомах печінки і посилюється при попередньому введенні етанолу або фенобарбіталу. При метаболізмі утворюється фторид (F), механізм нефротоксичності якого обговорювалося раніше.

  При взаємодії з лугами (наприклад, з натронним вапном - поглиначем CO2) севофлюран розкладається, утворюючи другий нефротоксічен-ний метаболіт - з'єднання А, олефін). З'єднання А накопичується в значних кількостях при високій температурі дихальних газів, низкопоточной анестезії (див. нижче "Випадок з практики"), використанні сухого гідроксиду барію як поглинача CO2, при високій концентрації севофлюрана і тривалої експозиції до нього. Хоча ще тільки належить з'ясувати, чи досягає при анестезії севофлюраном концентрація речовини А токсичного рівня, проте вже зараз не рекомендовано використовувати потік свіжого газу <2 л / хв.

  Протипоказання

  До протипоказань відносять важку гиповолемию, високий ризик виникнення злоякісної гіпертермії і внутрічерепну гіпертензію.

  Взаємодія з лікарськими засобами

  Подібно іншим інгаляційним анестетиків севофлюран потенціює дію недеполяризуючих міорелаксантів. Севофлюран НЕ сенсибилизирует міокард до аритмогенність дії катехоламінів.

  Випадок з практики: анестезія по закритому контуру1

  Чоловікові у віці 22 років з масою тіла 70 кг належить реконструктивна операція на плечовому суглобі під загальною анестезією. Вирішено проводити анестезію по закритому контуру.

  Опишіть анестезію по закритому контуру і її відмінність від інших методик

  Дихальні контури наркозних апаратів підрозділяють на нереверсивні, частково реверсивні і реверсивні. У нереверсивного (відкритому) контурі потік свіжого газу перевищує хвилинний об'єм дихання. Всі неабсорбованого гази викидаються в атмосферу через клапан видиху. Видихуваний газ не проходить через поглинач CO2. Повторного введення видихуваного газу в дихальний контур не відбувається.

  У частково реверсивному (напіввідкритому і напівзакритому) контурі потік свіжого газу нижче, ніж хвилинний об'єм дихання, але вище, ніж обсяг поглинання всіх газів організмом хворого. Різниця між потоком свіжого газу і обсягом поглиненого газу дорівнює обсягу, який викидається в атмосферу через клапан видиху. Видихуваному газова суміш переміщається за трьома напрямками: викидається в атмосферу через клапан видиху, абсорбується в поглиначі CO2 або повторно надходить у дихальний контур і вдихається хворим.

  1 Автори вдячні Гаррі С. Лоу, M. D. за внесок у написання розділу "Випадок з практики".

  У повністю реверсивному (закритому) контурі газ взагалі не викидається в атмосферу через клапан видиху. Всі видихувані гази, за винятком CO2, знову надходять в дихальний контур; видихається CO2 абсорбується в поглиначі щоб уникнути гіперкапнії; загальний потік свіжого газу дорівнює обсягу поглинання всіх газів у легенях. Потік свіжого газу, необхідний для підтримки необхідної фракційної альвеолярної концентрації анестетика і кисню, залежить від швидкості надходження анестетика в кровотік і метаболічних потреб. Необхідна швидкість потоку свіжого газу досягається шляхом підтримки постійного обсягу дихального контуру (це відбивається незмінним об'ємом дихального мішка в кінці видиху або підйомом хутра вентилятора на одну і ту ж висоту) і постійної фракційної концентрації кисню в видихається суміші.

  Які переваги та недоліки анестезії по закритому контуру?

  У реверсивному дихальному контурі зберігається тепло і вологість циркулюючої газової суміші, знижується забруднення повітря операційної видихають парами анестетика, наочно виявляються фармакокінетичні принципи поглинання анестетика кров'ю в легенях, забезпечується раннє виявлення негерметичності контуру і метаболічних змін. Швидкість потоку свіжого газу - головна визначальна вартості інгаляційної анестезії парообразующего анестетиками. Деякі анестезіологи вважають, що анестезія по закритому контуру збільшує ризик виникнення гіпоксії, гіперкапнії і передозування анестетика. Поза всяким сумнівом, проведення анестезії по закритому контуру вимагає високої пильності та грунтовного знання фармакокінетики. Деякі нові моделі наркозних апаратів не дозволяють проводити низкопоточной анестезію, тому що в них примусово подається потік газу, що перевищує потреби організму в кисні, або ж конструктивно в них передбачена неможливість застосування потенційно гіпоксичної газової суміші.

  Які фактори визначають вартість споживаного інгаляційного анестетика?

  Швидкість потоку свіжого газу - тільки один з параметрів, які впливають на споживання анестетика. Інші параметри - потужність, розчинність в крові і тканинах і кількість пари, що утворюється при випаровуванні 1 мл рідкого анестетика. Звичайно, ціна, яку лікарняна аптека платить виробнику препарату, спеціальне обладнання, необхідне для застосування анестетика (наприклад, Тес 6) або моніторингу, - всі ці фактори відіграють очевидну і важливу роль. Менш очевидну роль відіграють непрямі чинники, які впливають на швидкість переведення пацієнта з палати пробудження і тривалість його перебування в лікарні: час пробудження, частота виникнення блювоти і пр.

  Яке обладнання необхідне для проведення анестезії по закритому контуру?

  Ні в якому разі не можна проводити загальну анестезію в відсутність аналізатора кисню в дихальному контурі. Під час низкопоточной анестезії концентрація кисню в експіраторние коліні дихального контуру може бути значно нижче концентрації у вдихається суміші через споживання кисню хворим. Внаслідок цього деякі дослідники стверджують, що при анестезії по закритому контуру необхідно вимірювати концентрацію кисню саме в експіраторние коліні дихального контуру. Негерметичність дихального контуру призводить до помилкової переоцінці споживання кисню і закису азоту. Витік газів при негерметичності дихального контуру прямо пропорційна середньому тиску в дихальних шляхах і часу вдиху в структурі дихального циклу. Дихальний контур сучасного наркозного апарату може мати до 20 місць потенційної витоку, включаючи поглинач CO2, з'єднання частин, односпрямовані клапани, гумові шланга і дихальний мішок (див. "Випадок з практики", гл. 4). Альтернативою випарника служить пряме введення парообразующего анестетика в експіраторное коліно дихального контуру.

  Чи можна прогнозувати споживання кисню при анестезії по закритому контуру?

  При анестезії метаболізм відповідає рівню базальних потреб, які залежать тільки від маси і температури тіла хворого.

  Базальне споживання кисню (VO2) в хвилину одно масі тіла в кілограмах в ступені% помноженої на 10:

  VO2=10 х Маса тіла (кг) 3/4.

  При масі 70 кг споживання кисню становитиме:

  VO2=10 х 703/4=10 x 24,2=242 мл / хв.

  Метаболічні потреби в кисні зменшуються на 10% при зниженні температури тіла на кожний 1 0C нижче 37,6 0C:

  VO2 при 36,6 0C=242 - 24=218 мл / хв, VO2 при 35,6 0C=218 - 22=196 мл / хв.

  Ці формули являють собою єдину модель для прогнозу споживання кисню. Реальне споживання кисню варіюється і повинно розраховуватися індивідуально залежно від обставин. Наприклад, гіповолемічний шок, гіпотиреоз і накладення затиску на аорту знижують потребу організму в кисні. Навпаки, злоякісна гіпертермія, тиреотоксикоз, термічні опіки та сепсис збільшують потреби в кисні. Поглиблення рівня анестезії не має значного впливу на базальні метаболічні потреби за умови повноцінної тканинної перфузії.

  Яке взаємовідношення існує між споживанням кисню і утворенням вуглекислого газу?

  Освіта вуглекислого газу становить приблизно 80% від споживання кисню (так званий дихальний коефіцієнт дорівнює 0,8):

  VCO2=8 х Маса (кг) 3/4=194 мл СО2/мін.

  Як розрахувати параметри вентиляції для забезпечення нормокапніі?

  Хвилинний об'єм дихання являє собою суму альвеолярної вентиляції та вентиляції'' мертвого простору "(анатомічного і апаратного). При нормокапніі фракційна альвеолярна концентрація CO2 становить приблизно 5,6%:



  (Де 40 мм рт. Ст. - Парціальний тиск CO2 в альвеолах; 760 мм рт. Ст. - Атмосферний тиск, 47 мм рт. Ст. - Тиск пари води. - Прим. Пер.)

  Отже, обсяг альвеолярної вентиляції повинен бути достатнім для того, щоб видалити 194 мл CO2 у вигляді суміші з фракційною концентрацією 5,6%:

  VA=VCO2 / 5,6%=194 мл / хв / 5,6%=3393 мл / хв.

  Анатомічне "мертвий простір" складає 1мл/кг/вздох. При масі 70 кг:

  Анатомічне "мертвий простір"=Маса х 1 мл / кг / вдих=70 мл / вдих.

  Апаратне "мертвий простір" складається з обсягу, що займає дихальний контур при ШВЛ. Цей параметр можна розрахувати, якщо відомі розтяжність дихального контуру і піковий тиск в дихальних шляхах. Так, в типовому випадку:

  Апаратне "мертвий простір"=Розтяжність х Піковий тиск=10 мл / см вод. ст. х 20 см вод. ст.=200 мл / вдих.

  Отже, при частоті дихання 10 хв-1 хвилинний об'єм дихання, що визначається за спірометрії наркозного апарату, повинен складати: VТ=3393 + 700 + 2000=6093 мл / хв, а дихальний обсяг - 609 мл.

  Чи можна прогнозувати швидкість поглинання парообразующего інгаляційного анестетика кров'ю в легенях?

  Поглинання анестетика кров'ю в легенях залежить від коефіцієнта розподілу кров / газ (? К / г), альвеолярновенозной різниці концентрації анестетика C (AV) і серцевого викиду (Q):

  Поглинання анестетика=? К / г х C (A-V) х QA.

  Коефіцієнт розподілу кров / газ для кожного анестетика знайдений експериментально (табл. 7-1). На початку анестезії концентрація анестетика в венозної крові дорівнює О, тому альвеолярно-венозна різниця прирівнюється до фракційної альвеолярної концентрації анестетика. Альвеолярна концентрація, необхідна для забезпечення хірургічної анестезії, звичайно становить 1,3 МАК (табл. 7-3). Серцевий викид (л / хв) визначається інтенсивністю метаболізму і споживанням кисню:

  Q=2 х Маса (кг) 3/4.

  Таким чином, швидкість поглинання галотана Qгал до кінця 1-ї хвилини анестезії складе:

  Qгал до кінця 1-ї хвилини=2,4 х (1,3 х 0,75) х (2 х 24,2)=113 мл пари.

  По мірі надходження швидкість поглинання анестетика знижується. Існує досить точна емпірична математична модель, яка демонструє, що зниження поглинання анестетика обернено пропорційно квадратному кореню від тимчасової тривалості його застосування (модель квадратного кореня часом). Іншими словами, на 4-й хвилині застосування поглинання становить 1/2 від 1-ї хвилини, на 16-й хвилині - 1/2 від 4-ї хвилини. У нашому прикладі поглинання анестетика до кінця 1-ї хвилини складе 112 мл / хв (112: 1), до кінця 4-ї хвилини - 56 мл / хв (112: 2) і до кінця 16-ї хвилини - 28 мл / хв (112: 4). У загальному вигляді швидкість поглинання анестетика в момент часу (t) розраховують за формулою:

  Qанест через (t) хв=Qанест за 1-ю хв х t-1/2.

  Як за швидкістю надходження анестетика в кровотік розрахувати кількість поглиненого анестетика?

  Загальна кількість поглиненого анестетика в довільний момент часу t можна розрахувати, інтегруючи функцію швидкості поглинання (вимірюючи площа під кривою FA / Fi):

  Загальна кількість поглиненого анестетика=2 х Qанест за 1-у хвилину х t-1/2.

  Отже, до кінця 1-ї хвилини загальна кількість поглиненого анестетика складе 224 мл, до кінця 4-й - 448 мл, до кінця 9-й хв - 672 мл. Іншими словами, протягом кожного інтервалу, рівного "квадратному кореню часу" (тобто через 1 хв, потім через 4, потім через 9, 16, 25 хв), для підтримки необхідної фракційної альвеолярної концентрації потрібно додавати 224 мл пара анестетика. Ця кількість називається дозо-одиницею.

  Що таке насичує доза?

  На початку анестезії необхідно заповнити анестетиком дихальний контур, легені (а саме - об'єм, рівний функціональної залишкової ємності) і наситити їм артеріальну кров. Тільки після цього анестетик почне надходити в тканини. Кількість анестетика, необхідне для заповнення дихального контуру і легенів (в еквіваленті функціональної залишкової ємності), дорівнює сумі їх обсягів (приблизно 100 дл), помноженої на необхідну альвеолярну концентрацію (1,3 МАК). Аналогічно, кількість анестетика, необхідне для насичення артеріальної крові, дорівнює обсягу циркулюючої крові (який приблизно відповідає серцевому викиду), помноженому на альвеолярну концентра-цію І на коефіцієнт розподілу кров / газ. Для простоти сума цих двох доз анестетика, що отримала назву дози насичення і дозволяє заповнити дихальний контур, легкі і ар-ріальних кров, прирівнюється до однієї дозо-одиниці. Таким чином, протягом 1-ї хвилини анестезії необхідно інгалювати дві дозоедініци анестетика: перший - як насичуючу дозу, другу - для заповнення тканинних депо.

  Якими методами вводять дозоедініцу анестетика протягом кожного інтервалу, рівного квадратному кореню часу?

  Можна вводити 224 мл парів галотана через універсальний випарник, через спеціальний гало-Танова випарник або ж прямо в рідкому вигляді в експіраторное коліно контура. Так як тиск насиченої пари галотана при 20 0C складає 243 мм рт. ст., то концентрація галотана на виході з універсального випарника дорівнюватиме 32% (243 мм рт. ст. / 760 мм рт. ст.). У відповідності з рівнянням виходу пари (див. гл. 4) протягом одного інтервалу для отримання кожних 224 мл га-лотанового пара в універсальний випарник має надходити 477 мл кисню:

  224 мл х (760 - 243) / 243=477 мл.

  У сучасних випарниках сталість концентрації анестетика досягається незалежно від потоку. Отже, якщо загальний потік (закис азоту, кисень і пар анестетика) за один часовий інтервал складе 5 л, то необхідна концентрація складе 4,5%:

  224 мл/5000 мл=4,5%.

  Ін'єкція в дихальний контур за допомогою скляного шприца через металевий порт являє собою зручний метод введення парообразующего анестетика. При випаровуванні 1 мл рідкого галотана, метоксифлюрану, изофлюрана, ен-флюрана, десфлюрана або севофлюрана утворюється приблизно 200 мл (± 10%) пара. Отже, протягом одного тимчасового інтервалу необхідно вводити не набагато більше 1 мл рідкого галотана:



  Чи можна подібним чином розрахувати фармакокінетичні параметри для закису азоту?

  Аналогічні вищенаведеним розрахунки справедливі і для закису азоту, хоча з двома уточненнями. По-перше, при атмосферному тиску не можна призначити 1,3 МАК (приблизно 137% закису азоту) внаслідок неминучої гіпоксії. По-друге, шунт в добре васкулярізованних тканинах досягає 30%, тому в кровотік потрапляє лише 70% від розрахункової кількості закису азоту. Це призводить до необхідності введення коригувального шунт-фактора 0,7 в рівняння поглинання:

  Поглинання анестетика=0,7 х 0,47 х% N2O х Q. При масі 70 кг і концентрації закису азоту 65%:

  QN2O до кінця 1-ї хвилини=0,7 х 0,47 х 65 х (2) х (24,2)=1035 мл / хв.

  Дозоедініца для закису азоту становить:

  Дозоедініца=2 х QN2O до кінця 1-ї хвилини=2070 мл / хв.

  Потрібна велика насичує доза:

  Заповнення дихального контуру==(ФОЕ + Обсяг дихального контуру) х 65%=

  =1000дл х 0,65=65 довж. Насичення артеріальної крові=

  =ОЦК х? К / г х 65%=

  =50дл х 0,45 х 0,65=15дл.

  Загальна насичує доза=65 дл + 15 дл=

  =80дл=8 л.

  Отже, в 1-у хвилину анестезії закисом азоту необхідно інгалювати кілька літрів закису азоту. У клінічній практиці досить кількості, що заповнює дихальний контур, про що судять по дихальному мішку або бурдюки вентилятора. Якщо фракційна концентрація кисню в видихається суміші знижується нижче прийнятного рівня, слід збільшити потік кисню до рівня, що перевищує базальное споживання (242 мл / хв). Закис азоту можна поєднувати з іншими інгаляційними і неінгаляційний анестетиками. Так як МАК складаються, додавання 0,65 МАК будь-якого інгаляційного анестетика буде достатньо для адекватної анестезії.

  Коротко опишіть перші кілька хвилин анестезії по закритому контуру з використанням галотана і закису азоту

  Після попередньої оксигенації, внутрішньовенної індукції анестезії та інтубації встановлюють потік кисню відповідно з розрахованими метаболічними потребами (242 мл / хв). Паралельно з цим вводять насичуючу дозу закису азоту для заповнення дихального контуру і легенів (6-8 л / хв). Коли фракційна концентрація кисню в видихається суміші знижується до 40%, подачу закису азоту знижують до розрахованої для інтервалу, рівного "квадратному кореню часу" (2070 мл), а також закривають клапан видиху. Якщо хутра вентилятора або дихальний мішок сигналізують про зміну обсягу дихального контуру, то, відповідно, коригують подачу закису азоту. Якщо знижується фракційна концентрація кисню в видихається суміші, то збільшують подачу кисню. Насичуюча доза і дозоедініца анестетика розраховується по кожному з наведених методів. На розрахункові інтервали і дози можна тільки орієнтуватися. Реальна доза залежить від симптомів, за якими судять про глибину анестезії: артеріальний тиск, ЧСС, частота дихання, реакція зіниці, сльозотеча, потовиділення, рухова активність і пр. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Клінічна фармакологія інгаляційних анестетиків"
  1.  Клінічна фармакологія Інгаляційні анестетики
      На зорі анестезіології для індукції і підтримання загальної анестезії використовувалися тільки інгаляційні анестетики - закис азоту, ефір і хлороформ. Ефір і хлороформ вже давно заборонені до застосування в США (в основному через токсичність і вогненебезпечності). В даний час в арсеналі клінічної анестезіології знаходиться сім інгаляційних анестетиків: закис азоту, галотан (фторотан), метоксифлюрану,
  2.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  3. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  4. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
  5.  Комбінована загальна анестезія
      Терміном «комбінована анестезія» називається анестезія, що досягається одночасним або послідовним застосуванням різних її методів, що відносяться до одного виду анестезії (загальною інгаляційної і неінгаляційного анестезії). Найбільшою популярністю з методик комбінованої анестезії користуються атаралгезія і нейролептаналгезія. Поява їх пов'язано з переглядом у 40-50-ті роки XX сторіччя
  6.  Нарис історії військової анестезіології та реаніматології
      Як в історії анестезіології та реаніматології взагалі, так і в розвитку військової анестезіології та реаніматології може бути виділено кілька періодів. Перший (емпіричний) період охоплює багато століть, він починається приблизно за 3-5 тисяч років до нашої ери і закінчується відкриттям знеболюючих властивостей закису азоту і ефіру. Другий (донаукових) веде відлік з 1847 р., коли для знеболювання при
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...