Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Малишев В. Д.. Анестезіологія-реанімація - Інтенсивна терапія, 2009 - перейти до змісту підручника

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ В ПРАКТИЦІ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Дихальні шляхи і легені. Система органів дихання складається з дихальних повітроносних шляхів і легенів - органа, що забезпечує газообмін між зовнішнім і внутрішнім середовищем організму. Анатомічно дихальні шляхи підрозділяють на носову порожнину, гортань, трахею і бронхи. Міжнародна комісія з радіологічного захисту (МКРЗ), що вивчає медико-біологічні дані людини, поділяє дихальні шляхи на три відділи: 1) носоглотку (від ніздрів до надгортанника) і гортань; 2) трахеобронхіальний відділ, що з трахеї і бронхіального дерева, включаючи кінцеві бронхіоли ; 3) легеневий відділ, що з дихальних бронхіол, альвеолярних ходів і альвеол. Багато авторів пропонують розрізняти верхні (порожнина носа, порожнина рота, глотка і гортань) і нижні (трахея, бронхи) дихальні шляхи.

Порожнина носа (cavitas nasi) є початковою частиною дихального апарату. Вона розділяється перегородкою носа на дві майже симетричні частини. Рухома передня частина перегородки представлена ??переважно хрящами, задня нерухома частина - кістковими утвореннями. Бічний хрящ носа має форму неправильного трикутника, бере участь в утворенні бічної стінки носа (рис. 31.1). Великий хрящ крила разом з однойменною хрящем протилежного боку оточує з боків, спереду і зсередини вхід в порожнину носа, тобто утворює ніздрі. Три раковини (conchae iruisalis superior, media et inferior), розташовані на медіальній поверхні носової порожнини, йдуть майже паралельно спереду назад, утворюючи верхній, середній і нижній носові ходи (рис. 31.2).



Рис. 31.1. Хрящі носа.

Я - вид спереду; б - вид збоку; 1 - бічний хрящ носа; 2 - хряші перегородки носа; 3 великий хрящ крила.



При назотрахеальной інтубації слід користуватися тільки нижніми носовими ходами, найбільшими і широкими з усіх інших. Напрямок руху трубки має бути суворо горизонтальним і відповідати розташуванню цього ходу. Розміри правого і лівого носових ходів можуть бути різними. При виникненні перешкоди руху трубки в одному з них слід проводити процедуру на іншому. Для назотрахеальной інтубації застосовують довгі трубки, які повинні бути приблизно на один номер менше трубки для оротрахеальной інтубації. При недотриманні цих правил легко пошкодити хрящі носа, раковини і перегородку.



Рис. 31.2. Верхні дихальні шляхи.

1 - верхня носова раковина; 2 - середня носова раковина; 3 - нижня носова раковина;

4 - верхній носовий хід; 5 - середній носовий хід; 6 - нижній носовий хід; 7 - глотка; 8 - надгортанник; 9 - складка передодня гортані; 10 - голосова складка; 11 - трахея.



У підслизовому шарі порожнини носа проходить велика кількість кровоносних і лімфатичних судин. В області середньої та нижньої раковин є безліч дрібних судин, що утворюють запалі сплетення, які при інтубації можуть служити джерелом кровотечі. Кровопостачання порожнини носа здійснюється гілками aa.maxillaris, ophtalmica, facialis.

У дітей порожнину носа відносно вже, ніж у дорослих. Слизова оболонка носа тонка, добре васкуляризована, але на відміну від такої у дорослих не має розвиненої печеристих тканини, чим і пояснюється рідкість носових кровотеч у грудних дітей.

Порожнина рота. При відкриванні рота видна ротова порожнина (cavitas oris) з добре відомими анатомічними утвореннями. При інтубації лікар бачить ротову порожнину в «перевернутому» зображенні (рис. 31.3).

Верхньою частиною порожнини рота є небо (palatum), яке ділиться на передню і задню частини, тобто на тверде і м'яке небо. Між піднебінні дужки, м'яким небом і коренем мови перебуває простір, через який порожнину рота повідомляється з порожниною глотки. Воно називається перешийком зіва (isthmus faucium). Від задньої поверхні піднебінно-язикової дужки від ходить тонка трикутна складка слизової оболонки (plica triangu-laris). Піднебінні мигдалини розташовуються з кожного боку між передньою і задньою піднебінні дужки.



Рис. 31.3. Порожнина рота.

1 - мова; 2 - піднебінний язичок; 3 - мигдалини; 4 - м'яке небо; 5 - тверде небо; 6 - шов неба; 7 - піднебінно-глоткова дуга; 8 - перешийок зіва.



Мова (lingua) - м'язовий орган, в якому розрізняють дві частини: передню, вільну частину, або тіло мови, і задню - корінь язика.

У дітей розміри мови відносно більше, ніж у дорослих. Збільшення його (зокрема, при опіку) є причиною труднощів при інтубації. Багата мережа кровоносних і лімфатичних судин під язиком дозволяє застосовувати різні препарати сублінгвально, в тому числі у вигляді ін'єкцій.

Глотка (pharynx) є частиною верхніх дихальних шляхів і травної трубки. Вона триває від основи черепа до

рівня Cvi-vii-Відповідно органам, розташованим кпереди від глотки, розрізняють три її частини: верхню (pars nasalis), середню (pars oralis) і нижню (pars laryngea) . Спереду у верхній частині глотки в неї відкриваються дві хоани, що з'єднують її з порожниною носа. Середня частина глотки спереду повідомляється з порожниною рота через зів. Нижня частина розташована позаду гортані - від рівня входу в гортань до нижнього краю перстневидного хряща гортані, на рівні якого вона входить в стравохід. На бічній стінці глотки з кожного боку знаходиться воронкоподібної форми глотковий отвір слухової труби, що з'єднує її з порожниною середнього вуха. Ці отвори знаходяться на рівні прикріплення заднього кінця нижньої носової раковини.

Найбільш частими причинами порушення прохідності верхньої та середньої частин глотки, що мають пряме відношення до функції дихання, є запальні процеси, зокрема заглотковий абсцес.

Гортань {larynx}. При підведенні надгортанника видно вхід в гортань (aditus laryngis), обмежений спереду задньою поверхнею надгортанника, ззаду - верхівками хрящів і з боків - черпалонадгортаннимі складками (рис. 31.4). Порожнина гортані (cavitas laryngis) у дорослих має форму пісочного годинника. Верхня, розширена частина називається передоднем гортані (vestibulum laryngis). Середня, наи більш звужена частина гортані являє собою голосовий апарат, обмежений угорі парної переддверної (plica vestibularis), а внизу голосової (plica vocalis) складками (рис. 31.5). Щілина між реддверну складками називається щілиною передодня (rima vestibuli), а між голосовими зв'язками - голосовий щілиною (rima glottidis). Поглиблення між переддверної і голосовою складками називається шлуночком гортані (ventriculus laryngis).



Рис. 31.4. Надгортанник і вхід в гортань.

1 - надгортанник; 2 - передня (а) і задня (б) частини голосової щілини; 3 - межчерпаловідного вирізка; 4 - рожковідние горбок; 5 - голосова зв'язка; 6 - зв'язка передодня гортані; 7 - черпалонадгортаннимі дуга; 8 - глоткової-надгортанних складка; 9 - надгортанних-мовний бічна складка; 10 - надгортанних-мовний середня складка.



Голосова щілина - найвужча частина порожнини гортані, тому голосові зв'язки можуть бути легко травмовані при інтубації.

У голосової щілини розрізняють передній - великий відділ, розташований між зв'язками (pars intermembranacea), і задній - менший відділ, що знаходиться між голосовими відростками хрящів (pars intercartilaginea). Спереду голосові зв'язки прилежат до щитовидного хряща. Голосова складка містить голосову зв'язку (lig. vo-cale) і голосовий м'яз (m. vocalis). Частина гортані, що лежить нижче голосової щілини, називається подголосовой порожниною (caviim in-iraglotticLim). Поступово звужуючись, вона на рівні перстневидного хряща переходить у гортань.



Рис. 31.5. Порожнина гортані.

I - надгортанник; 2 - складка передодня; 3 - шлуночок гортані; 4 - голосова складка; 5 - подголосовой порожнину; 6 - трахея; 7 - перстнеподібний хрящ; 8 - черпало-Підну хрящ; 9 - переддень гортані.



Гортань новонародженого коротка, має форму воронки. До 1 року вона більш округла, ніж надалі. Вона розташована високо, на три хребці вище, ніж у дорослого. Хрящі дитячої гортані на відміну від таких у дорослих не оссифицированная. У дітей гортань відносно широка в області голосових зв'язок, але значно звужена у нижній частині, на рівні перстневидного хряща.

Набряк слизової оболонки нижньої частини гортані у дітей найбільш небезпечний, оскільки значно зменшує просвіт дихальних шляхів і може бути причиною їх повної обструкції (зокрема, при крупі). У дорослих найбільш часто причиною дихальних розладів є порушення прохідності дихальних шляхів на рівні голосової щілини, наприклад в результаті набряку голосових зв'язок після травматичною інтубації.

При ковтанні гортань зміщується вгору і вниз, а при натисканні - вкінці і в сторони. Основна функція гортані - захист від попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл. Крім того, гортань виконує кашлі-ву, дихальну і голосовий функції.

Надгортанник (epiglottis) - еластичний хрящ, який виступає над верхньою вирізкою щитовидного хряща. Він має форму деревного листа, може бути тонким і довгим, коротким і товстим і не завжди видно при прямій ларингоскопії, особливо у осіб гиперстенического статури. Тугоподвижность і нерухомість в шийному відділі хребта різко обмежують можливості прямої ларингоскопії. Надгортанник як би прикриває вхід в гортань з боку глотки.



Рис. 31.6. Хрящі гортані.

А - вид спереду; б - вид збоку. 1 - під'язикова кістка; 2 - щитовидний хрящ; 3 - перстнеподібний хрящ, 4 - перстнещітовідная мембрана; 5 - трахея; 6 - надгортанник; 7 - місце пункції перстнещитовидной мембрани.

Щитовидний хрящ (cartilago thyroidea) має типову форму: його верхній край виступає на передній поверхні шиї у вигляді кута. Цей добре прощупується через шкіру ділянку хряща називається гортанним виступом. На верхньому і нижньому краях щитовидного хряща є вирізки. Вгорі хрящ з'єднаний зв'язкою з рухомою під'язикової кісткою, а внизу - з персневидним хрящем (рис. 31.6).

Перстневидного хрящ (cartilago cricoidea) має форму персня, звужена частина якого розташована кпереди, а розширена вкінці. Він знаходиться нижче щитовидного хряща і добре визначається при пальпації.

Щитовидний і перстнеподібний хрящі спереду з'єднані між собою конусоподібної мембраною (lig. cricothyroideum), яка є важливим анатомічним орієнтиром при операції крікотіреоідотоміі або пункції цієї мембрани.

Мембрана знаходиться близько під шкірою, легко пальпується, менш васкулярізована, ніж трахея. Її середні розміри - 0,9 х3 см.

Крікотіреоідотомію або пункцію мембрани виробляють лише за екстреними показаннями, у випадках загрозливою асфіксії через часткової або повної обструкції дихальних шляхів на рівні голосової щілини і вище неї, при неможливості інтубації трахеї. При правильно проведеної крікотіреоідотоміі пошкодження щитовидної залози та судин шиї виключається. Методика крікотіреоідотоміі полягає в поперечному розтині шкіри на протязі близько 1,5 см строго над мембраною, відшаруванні підшкірної жирової клітковини, поперечному розтині самої мембрани та введення в отвір трубки з внутрішнім діаметром не менше 4-5 мм. Даний діаметр трубки достатній для спонтанного дихання.

Пункція крікотіреоідной мембрани голкою меншого діаметру з насадженим пластмасовим катетером не приводить до відновлення адекватного спонтанного дихання, але дозволяє забезпечити трансларінгеаль-ную струминну вентиляцію легенів шляхом подачі кисню і зберегти життя хворого на період, поки не буде завершена інтубація.

Розтин і пункцію крікотіреоідной мембрани не рекомендується застосовувати у дітей молодшого віку.

Черпаловидного хрящ (cartilago arytenoidea) - парний орган, має вигляд тристоронньої піраміди. З хрящів з'єднуються м'язи гортані, до його голосовому відростку прикріплюються голосова зв'язка і голосова м'яз. Скорочення перстнещитовидной і перстнечерпаловід-ної м'язів призводить до ларингоспазму. При скороченні перстнещитовидной м'язи, що знаходиться на передній поверхні гортані, задня частина перстневидного хряща відходить вкінці. До задневерхней поверхні перстневидного хряща щільно прилягають два черпаловідних хряща. При відведенні цих хрящів відбувається замикання зв'язок. Латеральна персні-черпакуватий м'яз ротується голосової відросток черпаловидного хряща до середньої лінії, приводячи до закриття заднього відділу голосової щілини.

Пошкодження черпаловидного хряща може виникнути в результаті травми його клинком ларингоскопа при інтубації трахеї в момент приподнимания надгортанника разом з голосовою щілиною. Голосові відростки хрящів можуть бути пошкоджені при насильницької інтубації трубкою більшого розміру.

Трахея і бронхи. Трахея - еластична трубка, стінки якої складаються з хрящових кілець. Вона є продовженням гортані і простягається до місця розподілу на два головних бронха. У новонародженого ємність трахеї і бронхів є відносно великий у порівнянні з розмірами тіла. Довжина трахеї при народженні становить 4 см, у дорослих - від 9 до 15 см. Її поперечний діаметр дещо більше переднезаднего. У новонародженого поперечний діаметр трахеї дорівнює 5 мм, а у дорослих - в середньому 15 мм (табл. 31.1).

  Таблиця 31.1.

  Розміри трахеї в постнатальний період [Scammon RE, 1923]



  Трахея може дещо змінювати свою форму і перетворюватися при інтубації в циліндр. Витягнута у вигляді циліндра трахея у чоловіків досягає діаметра 16-23 мм, у жінок - 13-16 мм.

  У чоловіка відстань від різців до голосових зв'язок складає в середньому 13 см, від різців до біфуркації трахеї - 26 см. Ці величини варіюють, тому бажано в кожному випадку приміряти ендотрахеальну трубку. Для цього трубку розміщують поруч з головою пацієнта і, приміряючи, враховують природну кривизну і довжину трахеї. Кінчик трубки повинен розташовуватися на рівні яремної ямки, що відповідає середині довжини трахеї. Наступними орієнтирами є кут нижньої щелепи і кут рота. Виміряна відстань від кута рота до яремної ямки відповідає відстані від різців до середини трахеї. У дорослих трахея розташовується на рівні CVI-TV, а біфуркація трахеї - на рівні остистого відростка T | V.

  У новонароджених головні бронхи відходять від трахеї майже під однаковим кутом. У дорослих правий головний бронх відходить від трахеї більш вертикально, ніж лівий, утворюючи кут близько 25 °. Лівий головний бронх утворює з трахеєю кут близько 45 °. Довжина правого головного бронха у дорослого становить приблизно 2,5 см, а діаметр - 1,8 см. Лівий головний бронх вже й довше правого. Довжина його 5 см, діаметр 1,6 см.

  Таким чином, часте проведення інтубаційної трубки в правий головний бронх пояснюється анатомічною будовою трахеобронхіальний-го дерева.

  Причинами труднощів при назотрахеальной і оротрахеальной інтубації у зв'язку з анатомічними особливостями можуть бути обструкція носових ходів, дефекти носової перегородки, анкілоз скронево-ніжнече-люстного суглоба, хитаються зуби, микрогнатия, переломи нижньої щелепи, збільшені мигдалини, органічні зміни надгортанника, епіглоттіт, круп, набряк гортані, рак гортані, анкілозуючийспондиліт, ревматоїдний артрит і переломи шийного відділу хребта, коротка («бичача») шия, рубцеві контрактури шиї.

  У табл. 31.2 наведені розміри застосовуваних ендотрахеальних трубок.

  Крім того, інтубація може виявитися вкрай важким при недотриманні правил положення голови і шиї хворого з точним вирівнюванням по середній лінії анатомічних структур, при проведенні її в внеболь-кових умовах, при оклюзії дихальних шляхів кров'ю, блювотними масами або іншим стороннім тілом. Внаслідок рухливості гортані натиснення на неї пальцями може полегшити проведення інтубації. При неможливості інтубації або непрохідності верхніх дихальних шляхів може бути проведена пункція трахеї на рівні 1-го і 2-го її кілець. Голку при цьому направляють каудально в просвіт трахеї під кутом 45 °. Транстрахеальной і трансларінгеадьная струменевий ВчІВЛ забезпечує підтримання адекватного газообміну протягом 30 хв і більше.



  Таблиця 31.2.

  Приблизні розміри ендотрахеальних трубок для осіб різного віку



  При проведенні трахеостомии слід пам'ятати про можливість пошкодження яремних вен і навіть повітряної емболії легеневої артерії, важко зупиняє кровотечі з навколишніх вен і артерій. Висока трахеостома на рівні 1-2-го кільця трахеї порушує функцію гортані.

  Кістяком трахеї і головних бронхів є дугоподібні хрящі, що займають більше Уз окружності. Задні кінці цих хрящів з'єднуються за допомогою фіброзних зв'язок, що утворюють задню поверхню трахеї і головних бронхів. Число хрящів трахеї 16-20, правого бронха - 6-8 лівого - 9-12.

  Трахеобронхиальное дерево, тобто трахея і всі бронхи - від головних бронхів до кінцевих бронхіол, має унікальну будову. Правий головний бронх дає три гілки, лівий - дві (відповідно часткам легенів). Вступаючи в легке, часткові бронхи віддають ряд дрібніших, третинних бронхів, званих сегментарними. Останні в свою чергу діляться на більш дрібні бронхи 4-го і наступних порядків.

  Згідно моделі легких ERWeibel (1963), докладно вивчав будову одного легкого, існує 16 порядків розподілу бронхів. До сегмен-тарним бронхам відносяться бронхи 4-10-го порядку. Усі наступні бронхи є кінцевими бронхіолами. Оскільки надалі кожен бронх ділиться на два, після 16-го розподілу загальна кількість бронхів одно 65 536. ERWeibel вказує розміри бронха кожного порядку поділу.
 Діаметр сегментарних бронхів дорівнює 4,5-1,3 мм, а кінцевих бронхіол - 1-0,6 мм. Однак інші автори вважають, що поділ бронхів не носить настільки регулярного характеру і досягає 25 порядків [Horsfield К., Gumming G., 1968J. Діаметр кінцевих бронхіол становить 0,3-0,5 мм [Приріст М.Г. та ін, 1985]. У кінцевих бронхіолах немає хрящів і залоз, але їх стінка вистелена миготливим епітелієм. Кінцеві бронхіоли, роздвоюючись, утворюють кілька порядків дихальних бронхіол, що є частиною дихального апарату легенів.

  Дихальні бронхіоли мають такий же діаметр, як і кінцеві, але відрізняються тим, що не мають миготливого епітелію і на їхніх стінках з'являються альвеоли. Довжина дихальної бронхіоли коливається від 1 до 0,5 мм. Більшість дихальних бронхіол розгалужується на альвеолярні ходи, в яких вся стінка зайнята альвеолами. Альвеолярні ходи закінчуються альвеолярними мішечками. Останні майже не відрізняються за структурою від альвеолярних ходів, за винятком того, що завершуються кінцевими альвеолами і тому надалі не розгалужуються. Діаметр альвеолярних ходів і мішечків 150-400 мкм у дітей та 200-600 мкм у дорослих. Довжина альвеолярних ходів і мішечків приблизно 0,7-1 мм. Оскільки практично неможливо розмежувати дихальні бронхіоли і альвеолярні ходи 2-3-го порядку, все бронхіоли і альвеолярні ходи цих трьох порядків названі дихальними повітроносні шляхами [МКРЗ, 1977].

  Поза легких стінка бронхів складається з хрящових півкілець. У сегмен-тарних бронхах, бронхах 4-го і наступних порядків хрящі не мають форми півкілець і розпадаються на окремі пластинки. М'язові волокна розташовані по відношенню до хрящів циркулярно. У місць ділення бронхів м'язові волокна можуть звузити або повністю закрити вхід в той чи інший бронх [Синельников Р.Д., 1996; Приріст М.Г. та ін, 1985].

  Альвеоли є тонкостінні бульбашки - зовнішні кишені альвеолярних ходів, альвеолярних мішечків і дихальних бронхіол. Стінки альвеол оповиті густою мережею капілярів, що забезпечують газообмін. Діаметр альвеоли у дорослих дорівнює 200-300 мкм, у новонароджених - 150 мкм. Дихальні бронхіоли, альвеолярні ходи і альвеолярні мішечки з альвеолами, що походять від однієї кінцевої бронхіоли, утворюють анатомо-функціональну одиницю легкого, звану первинної легеневої часточкою.

  Легкі (pulmones) - орган, оточений плевральними мішками, займає більшу частину грудної порожнини. Кожне легке (праве і ліве) має форму усіченого конуса. Верхівка його (apex pulmonis) виступає на 3-4 см вище I ребра або на 2-3 см вище ключиці спереду, ззаду доходить до рівня Суп. Підстава легені (basis pulmonis) знаходиться на діафрагмі. Права легеня дещо більше, коротше і ширше лівого. Правий купол діафрагми стоїть вище лівого. Легені складаються з часток: праве - з трьох, ліве - з двох. Відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатурі, в правому і лівому легенів розрізняють за 10 сегментів. Повний рас-правління легенів у новонароджених відбувається протягом декількох днів або тижнів. Анатомічний об'єм легенів - це загальний об'єм легенів, включаючи повітря, тканини і кров. Він ділиться на дві частини - паренхиматозную і непаренхіматозних.

  E.R. Weibel (1963) запропонував називати паренхімою легкого «дихальну частину, що містить альвеоли, альвеолярні капіляри, альвеолярні ходи, мішечки і ніжну тканину, приймаючу участь у формуванні міжальвеолярних перегородок». Непаренхіматозних частина складається з провідних повітряних шляхів, що проводять кровоносних судин, междолевих перегородок, перібронхіальних і периваскулярних просторів і плеври. За даними МКРЗ, паренхімою називають легеневу тканину з кров'ю легеневих капілярів, бронхіальним деревом і пов'язаними з ним лімфатичними вузлами.

  По виконуваних функцій легені можна розділити на дві основні частини - провідну (тобто бронхіальне дерево), що забезпечує подачу повітря в альвеоли і виведення його назовні, і дихальну (дихальні бронхіоли, альвеоли, альвеолярні ходи і альвеолярні мішечки), де відбувається газообмін між повітрям і кров'ю [МКРЗ, 1977]. Загальна кількість ацинусів легеневих мішечків досягає 30 000, а альвеол - сотні мільйонів. Дихальна альвеолярна поверхня легенів дорослої людини становить приблизно 90 м2, зменшується при видиху і збільшується при вдиху і диханні з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ). Альвеолокапиллярную мембрана складається з декількох шарів:

  альвеолярних клітин, базальної мембрани, капілярної базальної мембрани і ендотеліальних клітин капіляра. Її товщина дорівнює приблизно 0,36-2,5 мкм.

  Простір між плевральними мішками називається средостением. Воно ділиться умовної площиною на переднє і заднє середостіння. У передньому середостінні знаходяться вилочкова залоза, серце з околосердечной сумкою, великі судини серця, діафрагмальний нерви і судини. "У задньому середостінні розташовуються трахея, стравохід, аорта, непарна і полунепарную вени, блукаючі нерви, симпатичні чреваті нерви і грудної лімфатичний проток [Синельников Р.Д., 1996].

  Судини і серце. Обов'язковою умовою сучасного інтенсивного лікування є внутрішньовенне введення швидкодіючих лікарських речовин і інфузійних розчинів. Лікарі у своїй практиці широко використовують як периферичні, так і центральні вени. Найбільш поширеною методикою є пункція або катетеризація поверхневих вен верхньої кінцівки.

  Поверхневі вени розвинені сильніше на тилу кисті, ніж на долонній поверхні. Найбільше значення має система медіальної і латеральної підшкірних вен руки. Обидві вени починаються від венозних сплетінь кисті і повідомляються між собою. Медійна підшкірна вена проходить по внутрішній поверхні верхньої кінцівки, а латеральна - по зовнішній. Можуть спостерігатися різні варіанти їх анатомічного розташування (рис. 31.7).

  Медійна підшкірна вена руки (v. basilica) є безпосереднім продовженням четвертої тильній п'ясткової вени (рис.

  31.8). Розпочавшись на тилу кисті, вона прямує вгору по тильній поверхні передпліччя, потім поступово переходить на його долонну поверхню, по медіального краю якого досягає ліктьового згину. Нерідко на передпліччя медіальна підшкірна вена представлена ??у вигляді двох гілок. У ліктьовому згині вена приймає проміжну вену ліктя. Збільшившись в калібрі, медіальна підшкірна вена проходить уздовж медіального краю двоголового м'яза плеча приблизно до середини верхньої частини плеча, де проникає під фасцію плеча. Далі вена триває уздовж медіального краю плечової артерії і, досягнувши пахвовій області, стає пахвовій веною. На відміну від латеральної підшкірної вени руки медіальна не має різких вигинів клапанів і тому може бути використана для установки центрального венозного катетера [Роузен М. та ін, 1986].

  Латеральна підшкірна вена руки (v. cephalica) є безпосереднім продовженням першої тильній п'ясткової вени (рис.

  31.9), яка, перейшовши на передпліччя, стає латеральної підшкірної веною руки. Прямуючи вгору, вона огинає променезап'ястковий суглоб і слід спочатку по латеральної частини передпліччя. На кордоні нижньої і середньої третини передпліччя вона переходить на його передню (долонну) поверх ність, досягаючи ліктьового згину. Тут ця вена з'єднується з медіальної підшкірної веною руки через проміжну вену ліктя, потім переходить на плече і уздовж латеральної поверхні двоголового м'яза плеча прямує вгору до нижньої межі великого грудного м'яза. Тут вона круто повертає вглиб, прободает ключично-грудини фасцію, проходить знизу від ключиці і впадає в пахвову вену, утворюючи в цьому місці майже прямий кут, що є перешкодою до введення центрального венозного катетера. Можливі анатомічні варіанти: латеральна підшкірна вена руки може впадати не в пахвову, а в зовнішню яремну вену або ділитися на вени меншого діаметру; одна з вен може впадати в зовнішню яремну, а інша в пахвову вену. Біля місця впадання, як правило, є клапани, що ускладнюють проведення катетера.



  Рис. 31.7. Варіанти розташування підшкірних вен верхньої кінцівки (а, б, в).

  1 - медіальна підшкірна вена руки; 2 - латеральна підшкірна вена руки; 3 - проміжна вена ліктя.

  Проміжна вена ліктя (v. intermedia cubiti) починається від латеральної підшкірної вени руки у верхній третині передпліччя, направляється знизу вгору і медіально, косо перетинає ліктьову ямку і над ліктьовим згином впадає в медіальну підшкірну вену руки. Іноді проміжна вена ліктя має не один, а два або три стовбури. У неї впадають підшкірні вени передньої поверхні передпліччя, іноді непостійно зустрічається серединна вена передпліччя (рис. 31.10)

.

  Рис. 31.8. Початок підшкірних вен верхньої кінцівки.

  1 - медіальна підшкірна вена руки; 2 - латеральна підшкірна вена руки.



  Пахвова вена (v. axillaris) розташовується в пахвовій області кпереди від однойменної артерії. Від нижнього краю малої грудної м'язи вона піднімається вгору до верхньої частини пахвовій області і на рівні нижньої межі I ребра переходить у підключичну вену. У цій же області в неї впадає латеральна підшкірна вена. Пахвова вена є головним колектором венозної крові від глибоких і поверхневих вен руки. Для пункції пахвовій вени найбільш зручна її дистальна, поверхнево розташована частина.

  Підключичної вена (v. subclavia) є безпосереднім продовженням пахвової вени. Вона починається на нижній поверхні I ребра, розташовується на його передній поверхні і, переходячи на верхній край ребра, відхиляється досередини, вниз і трохи наперед (рис. 31.11). Розташовуючись в предлестнічном просторі (spatium antescalenum) попереду прикріплення передньої сходовому м'язи до I ребру, підключична вена входить в грудну порожнину, де позаду грудино-ключичного зчленування з'єднується з внутрішньої яремної веною, утворюючи з нею плечеголовную вену (v.brachio-cephalica). Місце злиття підключичної вени з внутрішньої яремної носить назву лівого або правого венозного кута. На всьому протязі підключична вена спереду прикрита ключицею. У ній не буває ні клапанів, ні склеротичних змін. Напрям її нагадує дугу, найвища частина якої розташована на середині ключиці, де вена піднімається до її верхньої межі.

  На всьому протязі вену супроводжує підключична артерія. Латеральна її частина розташована ззаду і догори від вени. Артерія і вена разом перетинають верхню межу I ребра. Медійна частина артерії лежить ззаду від підключичної вени і відділена від неї волокнами передній сходовому м'язи. Позаду артерії розташовується купол плеври, що підноситься над грудиною кінцем ключиці.

  Лікар, який здійснює катетеризацію підключичної вени, повинен пам'ятати про небезпеку поранення не тільки купола плеври, а й грудного протоку, що йде зліва над верхівкою легкого і впадає в лівий венозний кут.



  Рис. 31.9. Система поверхневих вен верхньої кінцівки.

  1 - медіальна підшкірна вена руки; 2 - латеральна підшкірна вена руки; 3 - проміжна вена ліктя; 4 - пахвова вена; 5 - підключична вена; 6 - внутрішня яремна вена;

  7 - плечеголовная вена.



  Рис. 31.10. Початок латеральної підшкірної вени руки. 1 - дорсальная п'ясткова вена; 2 - латеральна підшкірна вена.

  Ззаду підключичної вени розташований діафрагмальнийнерв, що перетинає вену у вертикальному напрямку.

  Підключичної вена має великий діаметр (15-25 мм у дорослих) і легко пунктирують з надключичного або підключичної доступу.



  Рис. 31.11. Топографія магістральних кровоносних судин підключичної ділянки та шиї.

  1 - верхня порожниста вена; 2 - права плечеголовная вена; 3 - ліва плечеголовная вена; 4 - підключична вена; 5 - підключична артерія; 6 - передня сходова м'яз; 7 - внутрішня яремна вена; 8 - загальна сонна артерія; 9 - зовнішня яремна вена; 10 - грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

  Більшість лікарів віддають перевагу катетеризації підключичної вени з підключичної доступу. При підключичній доступі краще використовуються анатомічні орієнтири, тому він зарекомендував себе як найбільш безпечний. Оскільки ця вена не спадала при пункції і під час вдиху в ній створюється негативний тиск, обов'язковою умовою є профілактика повітряної емболії.

  Внутрішня яремна вена (v. jugularis interna) - велика вена, яка, як і підключична, може бути використана для введення короткого або центрального венозного катетера. Гілки її діляться на внутрішньочерепні та позачерепні. Почавшись у яремному отворі черепа, в якому вона має розширення, внутрішня яремна вена спускається вниз і позаду грудино-ключичного зчленування зливається з підключичної веною, утворюючи плечеголовную вену. У місця розташування клапана, на 1 см вище ключиці, ця вена, як і в початковому відділі, утворює розширення. На шиї внутрішня яремна вена розташовується разом з сонною артерією і блукаючим нервом в одному сполучнотканинному піхву, спочатку позаду, а потім латерально і кілька кпереди від внутрішньої сонної артерії. Далі вниз вена йде латерально від загальної сонної артерії. Блукаючий нерв знаходиться між ними і вкінці. Весь судинно-нервовий пучок розташовується на глибоких м'язах шиї. На своєму шляху в області шиї внутрішня яремна вена прикрита грудино-ключично-соскоподібного м'язом. Нижня частина вени розташована між ніжками грудинной і ключичній головок цього м'яза і притиснута фасцією до задньої поверхні м'яза. Позаду вени біля основи шиї знаходяться підключичної артерія з її гілками, діафрагмальний і блукаючий нерви, купол плеври. У лівий венозний кут впадає грудної, а в правий - лімфатичний (правий грудної) протока. Відень має здатність до значної зміни свого внутрішнього об'єму залежно від припливу крові. Обидві плечоголовні вени утворюють верхню порожнисту вену.

  Катетеризація внутрішньої яремної вени знаходить все більшого поширення. Її можна застосовувати після невдалої спроби катетеризації підключичної вени. Частота і тяжкість ускладнень при цьому способі менше, ніж при підключичній доступі.

  Анатомічні орієнтири не завжди помітні. У гладких хворих з короткою шиєю може бути не видна грудино-ключично-соскоподібного м'яза. У цьому випадку рекомендується пальпація інших, більш помітних утворень - щитовидного хряща, сонної артерії [Роузен М. та ін, 1986].

  Зовнішня яремна вена (v. jugularis externa) має значно менший діаметр, ніж внутрішня, і її канюляція проводиться відносно рідко. Відень може бути використана для введення катетера як у дорослих, так і дітей, оскільки через її поверхневого розташування ризик травматичних ускладнень менше, ніж при пункції глибоких вен шиї.

  Почавшись позаду вушної раковини, з області заднечелюстной ямки, зовнішня яремна вена спускається, покрита підшкірної м'язом шиї (т. platysma), перетинаючи навскіс зовні грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Досягнувши її заднього краю, ця вена в підключичної області впадає в підключичну вену, нерідко загальним стволом з передньої яремної веною. Має непостійну величину і клапани перед її злиттям з підключичної веною.

  Стегнова вена (v. femoralis) - основна вена, через яку здійснюється відтік із глибоких і поверхневих вен нижньої кінцівки (рис. 31.12). У стегновому трикутнику стегнова вена розташована ме-діальной стегнової артерії і в такому положенні проходить під пахової зв'язкою, де переходить у клубову вену. Стегновий канал розташований медіальне вени. Велика підшкірна вена ноги (v. saphena magna) впадає в стегнову вену спереду, нижче пахової зв'язки. Латеральное стегнової артерії в стегновому трикутнику розташований стегновий нерв. Стегнова вена прикрита поверхневої і глибокої фасцією стегна. У цих шарах розташовані поверхневі гілки стегнової артерії і верхня частина великої підшкірної вени ноги, лімфатичні вузли і різні поверхневі нерви.

  Катетеризація і навіть пункція стегнової вени нерідко супроводжуються важкими ускладненнями - тромбозом стегнової і клубової вен, тромбофлебітом, емболією легеневої артерії.

  Кількість ускладнень, пов'язаних з пункцією і катетеризацією стегнової артерії, також велике. До факторів ризику відносять загальні захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз), локальні невиявлені захворювання (аневризма, атеросклеротичні бляшки) та застосування антикоагулянтів. Стегнову артерію слід пунктіровать тільки в крайніх випадках.



  Рис. 31.12. Топографічне співвідношення судин і нервів в стегновому трикутнику.

  1 - пахова ;) я зв'язка; 2 - стегнова артерія;

  3 - стегнова піна; 4 - тонкий м'яз; 5 - кравецький м'яз; 6 - стегновий нерв.



  Найбільш безпечна пункція променевої артерії (рис. 31.13).





  Рис. 31.13. Артерії передпліччя і кисті.

  а - долонна поверхню; б - тильна поверхню. Кружком позначено місце пункції променевої артерії.



  Серце (cor) - м'язовий порожнистий орган, що має форму усіченого конуса. Складається з чотирьох камер: правого і лівого передсердь, правого і лівого шлуночків. Венозна кров надходить у праве передсердя з верхньої і нижньої порожнистих вен, а потім через праве передсердно-шлуночковий отвір (тристулковий клапан) у правий шлуночок. Через клапан легеневої артерії кров потрапляє в легеневий стовбур, звідки по легеневих артеріях направляється в праве і ліве легке. Пройшовши капілярну мережу легень, кров насичується киснем і стає артеріальною. По чотирьох легеневих венах вона направляється в ліве передсердя. Через ліве передсердно-шлуночковий отвір (мітральний клапан) кров надходить у лівий шлуночок, через отвір аорти (аортальні клапа ни) йде в аорту і розноситься по всьому тілу.
 Віддавши тканинам кисень і прийнявши з них вуглекислоту, кров стає венозної. Капіляри знову з'єднуються між собою, утворюючи вени, які збираються в два великих ствола - верхню і нижню порожнисті вени. Це замкнене коло носить назву загального кола кровообігу, в якому розрізняють малий (від правого шлуночка до лівого передсердя) і великий (від лівого шлуночка до правого передсердя) [Синельников Р.Д., 1996].



  Права частина серця лежить в основному в передній частині тіла, ліва - в задній. Вертикальна вісь серця нахилена під кутом 40 ° до горизонтальної площини в положенні стоячи, так що передсердя знаходиться більше ззаду, ніж над шлуночком [МКРЗ, 1977].

  Серце розташоване в основному за грудиною (рис. 31.14). Межею його верхівки є точка, розташована в п'ятому міжребер'ї, на 1,5 - 2 см всередині від лівої серединно-ключичній лінії. Нижня межа серця розташована на рівні нижнього краю тіла грудини.

  Голка, введена перпендикулярно до поверхні тіла в четверте міжребер'ї на 1-2 см зліва від грудини, проникає через всі шари серця (перикард, епікард, міокард і ендокард), минаючи коронарні судини, в порожнину лівого шлуночка.



  Рис. 31.14. Проекція серця, його клапанів і магістральних судин на передню грудну стінку.



  Тони мітрального клапана вислуховуються над верхівкою серця, а аортального (в силу кращої провідності) - праворуч від грудини у другому міжребер'ї. Тони тристулкового клапана вислуховуються на рівні V-VI реберного хряща праворуч від грудини. Тони клапанів легеневого стовбура вислуховуються у другому міжреберному проміжку зліва від краю грудини.

  У дітей і молодих людей смещаемость грудини дуже велика, в той час як у літніх людей вона може бути різко обмежена. При деформаціях грудини серце не може бути ефективно притиснуто до грудних хребців. Якщо серце зміщене зі свого анатомічного серединного положення між грудиною і хребцями, то непрямий масаж його протипоказаний.

  Деформації хребта (лордоз, кіфоз і сколіоз) також можуть бути перешкодою до проведення непрямого масажу серця. У хворих з емфізематозних і бочкообразной грудною кліткою втрата її еластичності служить протипоказанням до непрямого масажу серця. У таких випадках проводять прямий масаж.

  Для проведення прямого масажу серця виконують торакотомія в п'ятому міжребер'ї (рис. 31.15). Пальці лівої руки розміщують на задній стінці шлуночків. Долонею слід охопити верхівку лівого шлуночка. Великий (I) палець лівої руки слід розташувати на передній стінці лівого шлуночка, вказівний (II) і середній (III) пальці правої руки - поперек задньої стінки висхідної аорти, приблизно на 7 см вище аортальних клапанів, а I палець правої руки - на передній стінці аорти. Послідовна вентрикулярного-аортальна компресія викликає більше збільшення кровотоку в коронарному синусі і мозкової перфузії в порівнянні з застосуванням звичайних методів реанімації [Стівенсон Х.Е., 1980].



  Рис. 31.15. Доступ для прямого масажу серця. Стрілкою вказана область торакотомии в п'ятому міжребер'ї зліва.



  Рівень правого передсердя, необхідний для вимірювання ЦВД, відповідає точці, що знаходиться на У. -, сагиттального діаметра грудної клітини вище горизонтальної площини, на якій розташований хворий.

  У порожнинах серця у чоловіків міститься приблизно 500 мл крові, у жінок - 350 мл. У чоловіків приблизно 1000 мл крові знаходиться в артеріальній системі, 3200 мл у венозній і 500 мл в легеневій. У жінок ці показники знижені приблизно на 20%.

  Нервова система. Наркоз - це вимкнення свідомості, тобто вплив наркотичної речовини на кору великих півкуль головного мозку та інші структурні утворення його. Однак втрата свідомості може бути також результатом патологічних станів та обов'язкової фазою вмирання від будь причини. Блокада периферичних нервів досягається за допомогою впливу блокуючого речовини на який-небудь відділ периферичної нервової системи. Знання основних структур нервової системи є важливою частиною підготовки лікаря.

  Розрізняють центральну, периферичну і вегетативну (автономну) нервову систему.

  ЦНС являє собою єдину структуру, яка ділиться на дві частини - головний і спинний мозок. Мозок оточений трьома мозковими оболонками - твердої, павутинної і м'якою. Він складається з багатьох мільйонів нейронів, що утворюють провідні шляхи і оточених нейроглією. У ЦНС розрізняють два типи тканини - сіра і біла речовина. Сіра речовина складається в основному з самих нервових клітин, біле - з їх волокон. У головному мозку сіра речовина лежить на поверхні і називається корою, а біла речовина знаходиться всередині. У спинному мозку сіра і біла речовина розташована в зворотному порядку.

  Головний мозок (encephalon) складається з великого мозку, мозочка і стовбура з оболонками. Великий мозок займає основну частину черепної порожнини. Він ділиться на праве і ліве півкулі глибокої серединної поздовжньої борозною. Мозочок розташований між півкулями мозку і мозковим стовбуром, позаду і знизу від нього. Мозговий стовбур складається з проміжного мозку, середнього мозку, моста і довгастого мозку.

  Тверда оболонка - щільна білувата сполучнотканинна оболонка, що лежить зовні від інших оболонок. Зовнішня її поверхня прилягає безпосередньо до черепним кісткам, для яких тверда оболонка є окістям. У цьому полягає її відмінність від такої ж оболонки спинного мозку [Приріст М.Г. та ін, 1985]. Крім артерій і вен, тверда оболонка містить ряд вмістищ, що збирають кров з мозку (синуси твердої оболонки). Головним шляхом відтоку крові з синусів служать внутрішні яремні вени.

  Павутинна оболонка в головному мозку, як і в спинному, відділяється від твердої оболонки капілярної щілиною, званої субдуральним простором, заповненим невеликою кількістю рідини.

  М'яка оболонка тісно прилягає до мозку, містить кровоносні судини і судинні сплетення. Між павутинною і м'якою мозковою оболонками знаходиться подпаутинное (субарахноїдальний) простір. Це-реброспінальная рідина, що наповнює подпаутинное простору головного та спинного мозку і мозкові шлуночки, є внутрішнім середовищем, необхідної для нормального функціонування центральних органів нервової системи. Ці простору замкнуті, відтік рідини з них відбувається шляхом фільтрації в венозну і частково в лімфатичну системи.

  Головний мозок новонародженого становить 12% маси тіла, що дещо більше, ніж у дорослого. Нервова система новонародженого в порівнянні з іншими органами і системами найменш розвинена. Діфферен-цировка нейронів відбувається в основному до 3 років і закінчується до 3 - 7 років. Анатомічна і структурна незрілість нервової системи дитини обумовлює деякі функціональні особливості, які необхідно враховувати лікаря відділення інтенсивної терапії. На відміну від дорослих у дітей раннього віку кора не робить регулюючого впливу на розташовані нижче відділи ЦНС, більшість рефлексів реалізується через підкіркові утворення. Відповідна реакція може бути стереотипної, іноді бурхливої ??дифузійної, що може призвести до генералізованим судом.

  Спинний мозок (medulla spinalis) - це довгаста, майже циліндрична структура ЦНС, розташована всередині каналу хребетного стовпа. Він з'єднується з довгастим мозком, який є частиною стовбура головного мозку.

  У новонароджених спинний мозок доходить до Liii, у дорослих закінчується біля нижнього краю L |. Що виникає в процесі розвитку організму невідповідність довжини спинного мозку розмірами хребта призводить до наростаючого зверху вниз невідповідності відходження нервових корінців рівню іннервіруємих ними сегментів.

  Тверда мозкова оболонка покриває циркулярно спинний мозок на всьому його протязі від великого потиличного отвору до II крижового сегмента. Вона огортає і корінці спинного мозку, поступово стоншена, закінчується на їх шляху через епідуральний простір в бічні міжхребетні отвори. Павутинна оболонка досить щільно прилягає до твердої мозкової оболонки. М'яка оболонка покриває безпосередньо спинний мозок. Загальна кількість цереброспінальної рідини у дорослого становить 130-150 мл (в центральному каналі спинного мозку - 20-30 мл).

  Спинний мозок в субарахноїдальному просторі фіксований відходять від нього корінцями, а також зв'язками і тяжами, що перетинають цей простір в різних площинах. Найбільш постійними є три зв'язки: дві бічні і одна поздовжня. Бічні зв'язки, що лежать у фронтальній площині, проходять по всій довжині спинного мозку. Підставою їх служить м'яка мозкова оболонка. Зовнішній їх край на відміну від внутрішнього не безперервний: він у вигляді зубців прикріплюється до павутинної оболонці. Нижче конуса спинного мозку корінці у складі кінського хвоста тягнуться всередині субарахноїдального простору в напрямку відповідних міжхребцевих отворів. Довжина цього шляху для перехожих тут корінців різна: нижележащие корінці на відміну від верхніх йдуть вниз далі. У результаті загальний напрямок нервових волокон в кінському хвості виявляється віялоподібним.

  Ця частина субарахноїдального простору є місцем найбільшого скупчення цереброспінальної рідини, у зв'язку з чим в аспекті спинномозкової анестезії становить найбільший інтерес.

  Ретикулярна формація (formatio reticularis) розташована в сірій речовині спинного мозку між дорсального і латеральними рогами, захоплюючи і біла речовина. Анатомічно і функціонально вона пов'язана з багатьма відділами головного мозку, в тому числі з корою головного мозку. З спинного мозку ретикулярна формація (сітчасте освіта) поширюється на довгастий мозок і міст, захоплюючи дихальні і судиноруховий центри. У філогенетичному відношенні вона є найбільш старим відділом нервової системи. Її розвиток пов'язаний з вдосконаленням різних відділів мозку і мозочка. Дія багатьох анестетіческіх агентів пояснюють гальмуванням ретикулярної формації. Постійна діяльність останньої необхідна для підтримки тонусу кори і свідомості.

  При проведенні епідуральної і спинномозкової блокади необхідно враховувати особливості анатомічної будови хребта, його фізіологічні вигини і неоднакову в різних його відділах форму хребців.

  Хребет (columns vertebralis) складається з 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 5 рудиментарних куприкових хребців. В юності крижові хребці зростаються в одну кістку - крижі. Злиття копчикових хребців відбувається в середньому віці. Хребет являє собою єдине ціле завдяки скріплює хребці зв'язкам. Тіла хребців з'єднуються двома поздовжніми зв'язками, що йдуть спереду і ззаду по середній лінії. Основними зв'язками, скріпними дуги і остисті відростки хребців, є надостістая, межостистая і жовта. Перша пов'язує всі остисті відростки від Суп до крижів. Межостистая зв'язка скріплює всі остисті відростки в сагітальній площині. Дуги хребців скріплюються еластичними волокнами, які мають жовтий колір, відрізняються великою щільністю і повністю вистилають хребетний канал ззаду (жовта зв'язка).



  Рис. 31.16. Оболонки спинного мозку (вид зверху).

  1 - жовта зв'язка; 2 - епідуральний простір; 3 - тверда мозкова оболонка, 4 - спинний мозок.



  При пункції центрального каналу спинного мозку слід мати на увазі неоднакове положення остистих відростків в різних відділах хребта. Шийні, два верхніх грудних і нижні поперекові остисті відростки розташовуються майже горизонтально і за рівнем розташування повністю відповідають позвонкам, від яких вони відходять. Остисті відростки інших хребців спрямовані вниз, черепіцеоб-разно накладаючись один на інший. Верхівки їх знаходяться на рівні тел нижележащих хребців, прикриваючи собою ззаду жовту зв'язку.

  При максимальному згинанні шиї і тулуба вперед остисті відростки кілька розсуваються, що при пункції покращує доступ до хребетного каналу.

  Епідуральний простір (cavitas epiduralis), яке також називають перидуральна і екстрадуральние, розташоване між твердою мозковою оболонкою і окістям хребців (рис. 31.16). Воно заповнене жировою тканиною і багатою мережею судин. Епідуральний простір з усіх боків оточує спинний мозок, але приблизно 9 / ю обсягу знаходиться в його задній частині; починається від шийного відділу хребта і закінчується в крижовому каналі. На відміну від центрального каналу спинного мозку воно не повідомляється з великим потиличним отвором і черепно-мозковою порожниною. Анестетики, введені в нього, не викликають розвитку центрального паралічу. Розчин з епідурального простору поширюється вгору і вниз по клітковині хребетного каналу і через бічні отвори проникає в паравертебральне простір. Вважають, що 1 мл розчину анестетика поширюється на один сегмент від місця ін'єкції.

  Найбільш широким епідуральний простір стає в поперековій області (5-6 мм), де його пункція найбільш безпечна. Це простір звужене в шийній області до 1-1,5 мм і значно більше (2,5-4 мм) в грудній, де розмір спинного мозку дещо менше. При пункції епідурального простору голка проходить надостістая, міжостистими і жовту зв'язки. Остання є найбільш важливим анатомічним орієнтиром зважаючи на її значної товщини.

  Підпаутиний простір (cava subarachnoidealia) - це порожнини між павутинної і м'якої оболонками спинного мозку, що представляють більш-менш великі, особливо в передніх і задніх відділах, що досягають у поперечному напрямку 1-2 см, заповнені спинномозковою рідиною. При подальшому просуванні голка після жовтої зв'язки проходить тверду і павутинну оболонки і досягає під-павутинного простору (див. розділи Головний мозок і Спинний мозок}. Основним орієнтиром при пункції служить наявність цереброспінальної рідини.

  Плечове сплетіння (plexus brachialis) складається з п'ятого-восьмого шийних і першого грудного спинномозкових нервів і іннерві-рует всю верхню кінцівку і глибокі частини плечового суглоба. Це сплетіння розташоване в одному пучку над ключицею, що дуже зручно для місцевого знеболювання. Зовнішні частини плечового пояса Иннервируется-ються: область ключиці - надключичного нервами, пахвова западина - міжреберними нервами, область лопатки - грудними спинномозковими нервами (TI-TIV).

  Анатомічним орієнтиром плечового сплетіння є надключичній ямка, складова середню частину надключичной області (рис. 31.17). У медіальній частині цієї області знаходиться верхня апертура грудної клітини, з якої виходить купол плеври, захищений пасової м'язом голови (m. splenius), м'язом, що піднімає лопатку (m. levator scapulae) та сходової м'язом (m. scalenus). Плечове сплетіння з надключичні ямки проходить під ключицею в пахвову западину між передньої і середньої сходовими м'язами і на висоті I ребра становить суцільний нервовий пучок, який за вихід з-під ключиці знову ділиться на гілки (рис. 31.18).

  Точка блокади плечового сплетіння на 0,5-1 см вище середини ключиці, знаходиться назовні від підключичної артерії. Голку слід направляти до остистих відростків ТII-ТIII.

  Попереково-крижового сплетення (plexus lumbosacralis) складається з передніх гілок поперекових, крижових і куприкового нер BOB. Це загальне сплетіння розділяється по областях на приватні відділи, або сплетення: поперековий, крижовий і куприкове. Поперекове сплетіння складається з трьох поперекових, 12-го грудного і частини 4-го поперекового нервів. Крижове сплетіння утворюється з 5-го, частини 4-го поперекового, 1-3-го сакральних нервів.

  Для тотальної анестезії нижньої кінцівки важлива блокада сідничного, стегнового і запирательного нервів.

  Точка блокади сідничного нерва знаходиться на перетині:

  1) лінії, що з'єднує задню верхню ость клубової кістки з зовнішнім краєм сідничного бугра;

  2) лінії, що з'єднує великий вертел стегнової кістки з верхнім кінцем сідничної складки;

  3) лінії, проведеної від точки перетину двох попередніх ліній з передньої верхньої остю клубової кістки.

  Стегновий нерв в стегновому трикутнику розташовується назовні від стегнової артерії (рис. 31.19).

  Місцем блокади стегнового нерва є точка, розташована на 1 см назовні від стегнової артерії, відразу під пахової зв'язкою на глибині 0,5-1 см під широкою фасцією стегна.





  Рис. 31.17. Анатомічні орієнтири при пункції епідурального простору.

  1 - шкіра; 2 - підшкірна жирова клітковина, 3 - надостістая зв'язка; 4 - межостистая зв'язка;

  5 - жовта зв'язка; 6 - епідуральний простір; 7 - тверда мозкова оболонка; 8 - остистий відросток хребця.



  Рис. 31.18. Топографоанатомічному співвідношення в області плечового сплетіння.

  1 - внутрішня яремна вена; 2 - передня сходова м'яз; 3 - права плечеголовная вена; 4 - права підключична артерія; 5 - права підключична вена; 6 - плечове сплетіння; 7 - трапецієподібний м'яз; 8 - грудино-ключично-соскоподібного м'яза.



  Рис. 31.19. Анатомічні орієнтири при блокаді сідничного нерва.

  1 - меж'ягодічная складка; 2 - задня верхня ость клубової кістки; 3 - великий вертел стегнової кістки; 4 - сідничний бугор; 5 - точка вкола голки. Стрілкою вказано напрямок голки. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ В ПРАКТИЦІ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2.  Запальні захворювання внутрішніх статевих органів у дівчаток і дівчат
      Визначення поняття. До запальних захворювань внутрішніх геніталій у дівчаток і дівчат ставляться ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, периметрит, пельвіоперитоніт. Як і при вульви-вагінітах, запальні процеси внутрішніх статевих органів поділяються на неспецифічні (частіше) і специфічні (рідко). По локалізації найчастіше зустрічаються сальпінгоофорити. Частота. За останні
  3.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  4.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  5.  КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
      Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  6.  Септичний шок
      Девід К. Дейл, Роберт Г. Петерсдорф (David С. Dale, Robert G. Petersdorf) Визначення. Септичний шок характеризується недостатньою перфузией тканин внаслідок бактеріємії, найчастіше зумовленої грамнегативними кишковими бактеріями. У більшості хворих відзначають гіпотензію, олігурію, тахікардію, тахіпное і гарячковий стан. Циркуляторна недостатність обумовлюється
  7.  КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
      Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  8.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  9. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  10. Б
      + + + Б список сильнодіючих лікарських засобів; група лікарських засобів, при призначенні, застосуванні і зберіганні яких слід дотримуватися обережності. До списку Б належать ліки, що містять алкалоїди та їх солі, снодійні, анестезуючі, жарознижуючі та серцеві засоби, сульфаніламіди, препарати статевих гормонів, лікарську сировину галенових і новогаленові препарати і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека