загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Класифікація гнійно-септичних захворювань після аборту

Для визначення клінічних форм гнійно-септичних захворювань після аборту доцільніше використовувати класифікацію післяпологових гнійно-септичних ускладнень СВ. Сазонова і А.В. Бартельса (1973), адаптовану і доповнену нами. При цьому слід розрізняти перехідні один в іншій 3 етапи поширення інфекції:

1-й етап - неускладнений інфікований (лихоманить) аборт, при якому інфекція обмежена плодовим яйцем і децидуальної оболонкою матки;

2-й етап - ускладнений інфікований аборт, при якому інфекція вийшла за межі матки, але залишилася локалізованої в малому тазу (вражені м'язи матки, маткові вени, труби, яєчники, параметральнуклітковину і тазова очеревина);

3-й етап - септичний аборт, при якому інфекція поширилася за межі малого тазу і стала генералізованої (септицемія - сепсис без видимих ??метастазів, септикопиемия - сепсис з метастазами, септичний шок, анаеробний сепсис, перитонеальний сепсис).

4-й етап поширення інфекції - ускладнений інфікований аборт слід виділити в особливу прикордонну форму - гнійно-резорбтивних лихоманку (ГРЛ), нерідко трактуемую як септичний стан, сепсис (?), Септичний аборт. Ця клінічна форма інфекції є прикордонною між локалізованим і генералізованим процесом. При ГРЛ завжди є фактор нагноєння з ще недосконалим обмежувальним Грануляційна процесом і фактор резорбції. Будь-яке активне хірургічне втручання в матку без попереднього лікування сприятиме «фактом прориву» інфекційного агента в кров і генералізації інфекції з можливим летальним результатом внаслідок швидко розвивається септичного шоку.

Неускладнений інфікований (лихоманить) аборт

Хворі з цією патологією скаржаться на температуру тіла вище 37,5 ° С, одноразовий озноб, незначну головний біль, наявність кров'яних або кровянисто -гнійних виділень з матки.

Спосіб кримінального втручання (на ранніх термінах вагітності - до 14 тижнів): частіше внутрішньоматкове введення катетера і розчинів, рідше - медикаментів загальної дії. Хворі поступають в стаціонар через 5-7 днів після втручання, іноді зі значною кровотечею. Загальний стан хворих при надходженні задовільний або середньої тяжкості; кровотеча не сильне, але тривале, що приводить до анемізації (блідість, слабкість, тахікардія, вміст гемоглобіну менше 100 г / л). Висока температура тіла зберігається 5-7 днів, потім переходить в субфебрильную, особливо при неадекватному самолікуванні.

Викидень (частіше неповний) може відбутися вдома або в стаціонарі. При спеціальному гінекологічному обстеженні виявляються структурні зміни шийки матки (розм'якшення, вкорочення, розкриття цервікального каналу), наявність травм на слизовій оболонці шийки матки, розм'якшення і болючість матки при дослідженні, наявність кров'янистих, гнійно-кров'яних або гнильних виділень. Погодинний діурез достатній, аналіз сечі без змін. Артеріальний тиск у нормі, тахікардія відповідає температурі тіла, задишки немає.

При дослідженні крові хворої виявляються анемія при значній і тривалій крововтраті, помірний лейкоцитоз до 10,0-12,0 - 109 / л; відсутність токсичних змін, ЛІІ не більше 4; помірне зниження вмісту загального білка за рахунок зменшення альбумінової фракції; високий титр С-реактивного білка (+ + + або + + + +).

Морфологічні зміни носять місцевий характер: ендоміометрит з некрозом децидуальної тканини, дрібноклітинною лейкоцитарної інфільтрацією в прилеглому м'язовому шарі, розширеними кровоносними і лімфатичними судинами.

Ускладнений інфікований аборт

При ускладненому інфікованому аборті (варіант перебігу-гнійно-резорбтивних лихоманка) хворі пред'являють такі скарги: підвищення температури тіла до 38 ° С і більше, озноб , загальна слабкість, головні болі, зниження апетиту, поганий сон, нудота, іноді блювота, болі в низу живота, кров'янисті-гнійні виділення.

Вагітність переривається найчастіше в терміни більше 14 тижнів внутрішньоматковим введенням катетера і різних хімічних речовин (горілка, спирт, розчини мила з горілкою, калію перманганату та ін.) Хворі госпіталізуються в стаціонар пізно - зазвичай на 7-14-й день після втручання, нерідко після неадекватного лікування вдома іншими фахівцями або після непрофільної госпіталізації.

Загальний стан хворих при надходженні середньої тяжкості або тяжке за рахунок вираженого інтоксикаційного синдрому: загальмованість або ейфорія, блідість шкірних покривів, гіперемія обличчя, пульс більше 100 уд / хв, частота дихання до 22-26 в хвилину , анемія токсичного характеру, температура тіла 39 - 40 ° С з ознобом, потами і різкою слабкістю.

Інфікований плід або його частини нерідко перебувають в матці, будучи сприятливим середовищем для збільшення обсіменіння, розробці мікробів, токсинів, продуктів розпаду, агресивних речовин і сприяючи процесам некробіоза в матці.

При гінекологічному дослідженні нерідко можна виявити сліди травми шийки матки з некротичними нальотами, сліди опіку слизової оболонки піхви, розм'якшення шийки матки; цервікальний канал може пропускати 1-2 пальця за внутрішній зів; іноді пальпуються частини плоду в матці; води нерідко виливаються раніше; матка збільшена, м'яка, болюча локально або по всій поверхні, не скорочується при пальпації. Придатки матки набряклі, болючі, є позитивні симптоми подразнення тазової очеревини, іноді визначаються згладженість або нависання заднього склепіння через скупчення рідини в пологих місцях малого таза, руху матки за шийку болючі, виділення з цервікального каналу гнійно-кров'янисті, гнильні, з іхорозним запахом , явища цервицита і нерідко кольпіту.

Добовий діурез трохи знижено до надходження, погодинний діурез на тлі проведеного лікування нормальний, однак при дослідженні сечі виявляють білок, поодинокі еритроцити, лейкоцитурія, гіалінові циліндри. Артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений, виражена тахікардія (пульс 100-120 уд / хв), тахіпное - до 22-30 подихів у хвилину. Тони серця ясні, іноді вислуховується легкий систолічний шум на верхівці, на ЕКГ - синусова тахікардія, нерідко - м'язові зміни. У легенях при аускультації можуть відзначатися сухі хрипи, на рентгенограмі - посилення легеневого малюнка. Печінка і селезінка не збільшені, відзначаються помірне здуття кишечника, погане відходження газів, іноді рідкий стілець.

При дослідженні крові виявляються: помірна анемія токсичного характеру (без вказівки на значну крововтрату), гипохромия, лейкоцитоз до 12,0-18,0 - 109 / л, помірна лімфопенія, зсув формули вліво, ЛІІ 4-6, виражена диспротеїнемія зі зниженням вмісту загального білка, особливо його альбумінової фракції, підвищення рівня? - і?-глобулінів з відсутністю істотних змін в?-глобулінової фракції, високий титр С-реактивного білка (+ + + або + + + + ), ознаки метаболічного ацидозу, значне зниження кількості Т-і В-лімфоцитів.

Морфологічна картина. Ендоміометрит і метротромбофлебіт при ускладненому інфікованому аборті, що протікає по типу гнійно-разорбтівной лихоманки, характеризуються поширенням інфекції по лімфатичних щілинах і судинах в глиб міометрія. Запальні зміни і некроз захоплюють внутрішній шар м'язів матки, дрібноклітинна інфільтрація спостерігається в глибоких шарах міометрія і на окремих його ділянках досягає серозного покриву матки. Інфекційний процес може поширюватися на придатки матки, приводячи до набряку та інфільтрації маткових труб, набряку та інфільтрації тазової очеревини.

Септичний аборт

Серед всіх інфікованих абортів частота септичних становить від 0,9 до 4,6%, при цьому летальність досягає 26% (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджіева Е.Д., 2000).

Септичний аборт є загальним генералізованим процесом, обумовленим реакцією організму на інфекційну агресію. Він може протікати у вигляді септицемії (сепсису без метастазів), септикопіємії (сепсису з метастазами), анаеробного сепсису, септичного шоку з ускладненнями (гостра ниркова, печінкова, легенева і надниркова недостатність, ДВЗ-синдром), послеабортного перитоніту. У перебігу септичного аборту можна виділити 3 фази:

- фазу напруги (компенсаторно-захисна реакція макроорганізму у відповідь на агресію збудників);

- катаболическую фазу (прогресуючий розпад ферментних і структурних систем з подальшою їх декомпенсацією);

- анаболическую фазу (поступове відновлення втрачених резервних ресурсів організму).

Септицемія (сепсис без метастазів) - важке гостре захворювання, що протікає з бактеріємією і вираженою інтоксикацією організму. Може мати швидке і бурхливе або блискавичний перебіг, нерідко розвивається в більш пізні терміни після кримінального втручання. При тривалому перебігу нерідко переходить в наступну стадію поширення інфекції - септикопіємії. Може розвинутися ускладнення - септичний шок, що раніше трактувалося як блискавична форма септицемії.

При септицемії не завжди вдається виявити в крові збудників, однак важкі клінічні прояви не виключають їх наявності в організмі хворої. Бактерії можуть перебувати в міжклітинних просторах і виділяти токсини. Діагностичні скринінг-тести при септицемії наступні.

1. Скарги хворих: висока температура тіла (до 40-41 ° С), неодноразовий озноб, що супроводжується різкою слабкістю, проливними потами, завзятий головний біль, поганий сон, відсутність апетиту, іноді біль у суглобах, утруднення при ходьбі, гноєвидні виділення зі статевих шляхів.

2. Термін переривається вагітності: частіше від 14 до 27 тижнів.

3. Спосіб кримінального втручання нерідко хворими заперечується, але при ретельному їх опитуванні виявляється внутрішньоматкове введення хімічних розчинів.

4. Госпіталізація хворих пізня, нерідко після 4-5-денного печения в домашніх умовах, у лікарів інших спеціальностей, амбулаторно або в непрофільних відділеннях.

5. Загальний стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий, характеризується раннім початком захворювання після втручання, підвищенням температури тіла до 40-41 ° С з неодноразовим ознобом і швидко наростаючою інтоксикацією. У хворих спостерігаються галюцинації, марення, ейфорія або адинамія, сонливість або безсоння, наростаюча слабкість. Шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком або сіро-землистого кольору, синюшного відтінку нігтьових фаланг і слизової оболонки губ, іноді бувають мелкоточечние петехіальні крововиливи на кон'юнктивах, на обличчі у формі метелика, мочках вух, грудей, кінцівках внаслідок ураження капілярів. Подібні судинні ураження виникають у внутрішніх органах, головному мозку, на слизових оболонках сечового міхура, шлунка, кишечника. Нерідко відзначаються пастозність обличчя, ніг, набряклість зовнішніх поверхонь стегон.

6. Підвищення температури тіла до 40-41 ° С спостерігається у 18-20% хворих, у решти - до 38-39 ° С (з коливаннями до 3 ° С). Озноб повторюється 1-2 рази, якщо частіше (до 3-5 разів на добу), то прогноз захворювання стає сумнівним.

7. Інфікований плід або його частини можуть знаходитися в матці хворий.

8. При спеціальному гінекологічному дослідженні можна виявити на шийці матки, слизовій оболонці піхви сліди кримінального втручання. Цервікальний канал розкритий на 1-2 см, матка збільшена і болюча, маються гноевідние виділення, іноді локальна блідість по ребрах матки, яка свідчить про тромбофлебіті маткових вен. Локальні зміни менш значущі, ніж загальний важкий стан хворої.

9. Придатки матки можуть бути змінені внаслідок попадання токсинів з матки в кровоносне русло і наростання ознак інтоксикації. Але при тривалому перебігу септицемії можуть бути запальні зміни в придатках і клітковині параметріїв у вигляді бічного, переднього або заднього параметрити, що супроводжується інфільтратом, тромбозом, нагноєнням, появою серозного або гнійного випоту в малому тазу. При кримінальному втручанні поширення запального процесу на клітковину параметріїв слід розглядати як прояв септикопіємії, тобто як вторинний інфекційний процес, роздільна здатність якого лише у виняткових випадках можливе при консервативному і тривалому лікуванні. Основним і головним первинним джерелом нагноєння є матка з інфікованими залишками плідного яйця або без них. У судинах матки - васкуліти та інфіковані тромби. Прорив гнійника в порожні органи, черевну порожнину або тривалий нагноительной процес з розплавленням клітковини малого таза нерідко призводять до смертельних наслідків, якщо вчасно не вжито адекватне хірургічне лікування.

10. Спостерігається виражена олігурія, з'являється білок, виявляються лейкоцитурія, еритроцитурія, циліндри, слиз, бактерії.

11. АТ знижений у третини хворих, у більшості хворих відзначаються тахікардія до 120-140 уд / хв і тахіпное - до 30 подихів у хвилину, ознаки перевантаження правих відділів серця. Мова частіше сухий, обкладений коричневим нальотом, губи сухі, часто з герпетичні висипання. Печінка збільшена, край її хворобливий при пальпації, селезінка збільшена не завжди. Живіт помірно роздутий, може спостерігатися смердючий пронос токсичного походження, мимовільні сечовипускання і стілець внаслідок паретичних стану сфінктерів.

  12. При дослідженні крові виявляються анемія токсичного характеру, значний лейкоцитоз (до 20,0-30,0 - 109 / л) лише у чверті хворих, у решти кількість лейкоцитів трохи вище норми або спостерігається лейкопенія, що прогностично несприятливо і свідчить про пригноблення функції кісткового мозку . Відзначаються поява юних форм нейтрофілів, відсутність еозинофілів, значно збільшується число нейтрофілів за рахунок паличкоядерних форм, спостерігаються лімфопенія, моноцитопенія, висока ШОЕ, виражена токсична зрілість нейтрофілів, плазматичні клітини, анізоцитоз, кількості, гипохромия.

  Поєднання анемії, лейкопенії, лімфо-і Моноцитопенія при високій ШОЕ (до 70 мм / год) є прогностично поганою ознакою. Відзначаються високий ЛІІ (більше 6-8), підвищений вміст С-реактивного білка, гіпопротеїнемія зі зниженням рівня альбумінів (на 25-30%). Зміст?-Глобулінів на початку захворювання трохи збільшено, потім починає зменшуватися. На початку захворювання спостерігається збільшення вмісту всіх класів імуноглобулінів, потім значно підвищуються рівні IgA, циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), знижуються кількість і функціональна активність Т-лімфоцитів.

  У аскорбатной окислювально-відновної системі переважають окислені форми, аж до руйнування аскорбінової кислоти, співвідношення кількості аскорбінової кислоти та її окислених форм (коефіцієнт АК / ОФ) знижений в 2,5-4 рази.

  13. Морфологічна картина. У матці явища ендоміометріта і метротромбофлебітом, некротичні зміни ендометрію, нерідко некротичні залишки плодового яйця, глибока лімфо-і лейкоцитарна інфільтрація міометрія, васкуліти з інфікованими тромбами. Маткові труби набряклі, з ознаками ендосальпінгіта. Тканина яєчників набрякла, з крововиливами, нерідко інфіковані тромби в зв'язковому апараті.

  Септикопіємія (сепсис з метастазами). Септикопіємія при септичному аборті є наступним етапом септицемії, або сепсисом з метастазами. Характеризується утворенням гнійних вогнищ у різних органах і тканинах - легких (пневмонія, інфаркт легень, абсцес легень, гнійний плеврит), нирках (пієлонефрит, субкапсулярні абсцеси, карбункул нирок), ендокарді (септичний ендокардит з утворенням некротичних виразок клапанів серця), головному мозку ( гнійний менінгоенцефаліт та енцефаліт). Зустрічаються гнійне ураження печінки і селезінки, карбункул очі, абсцеси м'яких тканин, ураження суглобів та ін Септикопіємія може розвинутися після виведення хворих з септичного шоку. Скринінг-симптомами септикопиемии є наступні.

  1. Скарги хворих такі ж, як при септицемії, з приєднанням скарг залежно від місця ураження: задишка, утруднене дихання, кашель, задуха - при ураженні легенів і серця; дизуричні розлади, озноби, висока лихоманка, пиурия - при ураженні нирок, болі, жовтяниця - при ураженні печінки, селезінки; наполегливі головні болі, загальмованість або збудження, явища менингизма - при ураженні головного мозку; набряклість суглобів, утруднення при ходьбі, болю - при ураженні суглобів (інфільтрація, гіперемія); флуктуація абсцесів м'яких тканин та ін

  2. Госпіталізація хворих пізня, зумовлена ??стертим перебігом сепсису або неадекватним лікуванням піеміческіх вогнищ.

  3. Септикопіємія починається через 10-15 днів після кримінального втручання, характеризується хвилеподібним перебігом з періодами важкої інтоксикації і бактеріємії, змінюваних короткими ремісіями. Нерідко септикопиемия виникає після евакуації плодового яйця при генералізованому процесі.

  4. Загальний стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. На тлі незначної ремісії мають місце підвищення температури тіла до 40-41 ° С з повторюваним ознобом, загальмованість або збудження; виражена адинамія, марення змінюються безсонням, апатія - збудженням; з'являються болі в литкових м'язах і суглобах; при ураженні головного мозку - нестерпні головні болі , ригідність в області потилиці. Шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком, ціаноз нігтьових фаланг і слизової оболонки губ, виражені явища серцевої недостатності (тахікардія - до 120-140 уд / хв), тахіпное - до 25-40 подихів у хвилину. Серцеві тони приглушені, гіпотонія, систолічний або діастолічний шум на верхівці серця або аорті, аритмія, розширення меж серця, іноді шум тертя перикарда. Печінка і селезінка збільшені. Нерідко відзначається пронос, маса тіла зменшується. Вираз обличчя стає байдужим. З'являються ураження на шкірі у вигляді тріщин, кірок, петехиальной висипки, приєднуються клінічні симптоми з боку уражених гнійними метастазами органів.

  5. При гінекологічному дослідженні можна спостерігати явища ендоцервіціта, невеликі гноевідние виділення, злегка збільшену матку без змін придатків при відсутності залишків плідного яйця в матці або такі ж зміни, як при септицемії.

  6. Виявляються олігурія зі значною втратою білка, циліндрурія, лейкоцитурія, еритроцитурія, значний вміст бактерій. За відповідної терапії діурез і концентраційна здатність нирок нормалізуються.

  7. Картина крові залежить від того, коли було взято кров для дослідження. У період загострення виявляються виражена анемія з зменшенням кількості еритроцитів, появою нормобластов і фітробластов, пойкілоцитоз і анізоцитоз. Нерідко спостерігаються лейкопенія (до 5,0 - 109 / л), лімфопенія і моноцитопенія, відсутність еозинофілів, зберігається токсична зернистість нейтрофілів. У період ремісії показники білої крові поліпшуються, проте токсична анемія продовжує зберігатися до наступної хвилі загострення, так само як і висока ШОЕ (до 60-70 мм / год).

  Гипопротеинемия з подальшим зменшенням кількості альбумінів обумовлена ??триваючої циркуляцією в крові токсичних продуктів. Вміст калію знижено, вміст натрію не змінено, з'являється гіпербілірубінемія, підвищується кількість креатиніну, залишкового азоту, сечовини, глюкокортикоїдів, знижується вміст загальних ліпідів і холестерину, значно зменшуються кількість Т-і В-лімфоцитів та їх функціональна активність, підвищується рівень ЦВК.
трусы женские хлопок


  У аскорбатной окислювально-відновної системі значне підвищення окислених форм спостерігається в період утворення нових метастатичних вогнищ, проте і в період ремісії антиоксидантна система значно пригнічена, відновлення рівноваги АК та ОФ не настає, спостерігається значний дефіцит відновлених форм.

  8. Морфологічна картина. За відсутності залишків плідного яйця в матці є васкуліти та інфіковані тромби в судинах.

  Анаеробний сепсис. Виникає виключно при кримінальних абортах внаслідок інфікування Cl. perfringens, є анаеробними бактеріями. Збудник виділяє токсин, що володіє летальними, некротичними і гемолітичними властивостями. Під його дією відбувається руйнування хімічної структури гемоглобіну, який перетворюється в метгемоглобін, спостерігаються гемоліз еритроцитів, часткова зміна тромбоцитів, протеїнів плазми, що зумовлюють розвиток капіляротоксикозу, що сприяє транссудації і набряку тканин. Під впливом колагенази, що продукується збудником, руйнуються тканинні білки і колагенові структури, м'язова тканина при цьому може розплавлятися з утворенням бульбашок газу, який виділяється з матки разом з відходженням тканин.

  Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до 39-40 ° С, ознобу, блювоти, болю в м'язах, появи жовтяниці, протягом декількох годин шкіра набуває бронзовий відтінок. Виникає тріада симптомів, відома як тріада Нюренберга: бронзове забарвлення шкіри, сеча кольору м'ясних помиїв, темно-коричневий колір плазми крові (гемолізовані кров). Швидко розвиваються важка інтоксикація, гостра ниркова недостатність. Стан хворих стає критичним внаслідок дедалі більшого гіпоксії, уремії (млявість, сонливість, запах ацетону з рота, блювання, паретична живіт, рідина в пологих місцях, дихання Куссмауля, азотемія), наростаючою тахікардії до 140-160 уд / хв. Хворі в 90% випадків гинуть, особливо коли розвиваються гангрена матки і перитоніт. Якщо хворі не гинуть від уремії, то на 10-11-у добу підвищується діурез, з'являється поліурія, підвищується рівень гемоглобіну, припиняється блювота, зникають набряки.

  В результаті гемолізу еритроцитів знижується рівень гемоглобіну, збільшується кількість лейкоцитів (30,0-50,0 - 109 / л і більше). В лейкоцитарній формулі з'являються молоді форми (мієлоцити, юні), кількість паличкоядерних нейтрофілів збільшується до 20-40%, наголошується лімфо-і моноцитопенія, рівень білірубіну підвищується в 20-30 разів. Швидко наростають диспротеїнемія з вираженою гипоальбуминемией, гіпокаліємія, тканинний ацидоз; підвищена проникність судин супроводжується виразкою слизової оболонки порожнини рота. Оскільки при анаеробному сепсисі дуже швидко, протягом перших годин або діб, настає ураження нирок внаслідок шоку і некротичного дії токсинів, вже на початку захворювання спостерігаються різке зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів і значне підвищення кількості ЦВК. У аскорбатной системі переважають окислені форми аскорбінової кислоти, аж до її руйнування.

  Септичний шок (СШ) може ускладнити перебіг як локалізованих форм ГСИ після аборту, так і будь генералізованої форми цієї інфекції. Спровокувати розвиток СШ можуть будь-які хірургічні втручання (вишкрібання порожнини матки, хірургічна обробка абсцесів, ран, активна антибактеріальна 1ерапія, що приводить до бурхливого лизису бактерій, родова діяльність та ін.) При цьому мікробна інвазія в поєднанні з пошкодженням у хворих імунної системи та гуморальної регуляції швидко призводить до порушення адекватності перфузії тканин оксигенированной кров'ю внаслідок розвитку важких системних розладів. Виникають ураження паренхіматозних органів з порушенням їх функції: гостра ниркова недостатність (ГНН) («шокова нирка»), гостра печінкова недостатність (ОПечН) («шокова печінка»), гостра легенева недостатність («шокова легеня»), розвивається ДВЗ-синдром. Нерідко хворі поступають до стаціонару вже з цими ускладненнями СШ.

  При бурхливому надходженні в кров ендотоксинів грамнегативних бактерій, а також екзотоксинів грампозитивних мікробів настає пирогенная реакція, що приводить до спазму артеріол з перерозподілом крові, її депонуванню і зменшенню ОЦК. Короткочасне перерозподіл крові запобігає розвитку гемодинамічного кризи, більш тривалий спазм судин призводить до ішемії органів і незворотних змін в них. Виникнення місцевих і загальних реакцій протікає по типу феномена Санареллі - Швартцманна і розглядається в даний час як «зрив» імунітету.

  Клінічна картина СШ характеризується поєднанням симптомів гострого гнійного процесу і порушення функцій органів і систем організму. Умовно слід розрізняти 6 симптомів СШ:

  - Симптоми інфекції (лихоманка, озноб, бактеріємія, анемія, лейкоцитоз);

  - Зміни з боку ЦНС (неадекватність поведінки, збудження, сопорозно-коматозний стан);

  - Порушення гемодинаміки (гіпер-і гиподинамический синдром, порушення автоматизму і ритму серця з тахікардією до 110-120 уд / хв, ішемія міокарда, порушення мікроциркуляції, коагулопатія);

  - Порушення дихання (тахіпное більше 30 подихів у хвилину), гіпоксія, рентгенологічні ознаки «шокової легені»;

  - Порушення функцій нирок і печінки (ознаки ОПН з олігурією 20-30 мл / год і ОПечН);

  - Порушення метаболізму (диспротеїнемія, гіперглікемія, метаболічний ацидоз, гіперлактатемія, гіперосмоляльність, зниження онкотичного тиску крові).

  При дослідженні крові виявляються зменшення вмісту гемоглобіну і кількості еритроцитів, їх анізоцитоз і пойкілоцитоз, лейкоцитоз не менше 15,0 - 109 / л (іноді 50,0-70,0 - 109 / л) або помірна лейкопенія, ЛІІ не менше 9-10 , гіпопротеїнемія зі зниженням рівня альбумінів, деяке збільшення вмісту імуноглобулінів усіх класів. Спостерігаються зменшення протромбінового індексу, кількості фібриногену, фібринолітичної активності крові, наростання рівня окислених форм аскорбінової кислоти і зниження рівня її відновлених форм.

  Аналіз сечі: відносна щільність знижена до 1005-1009, ізостенурія, помірна протеїнурія (до 1 г / л), циліндрурія, гематурія до 15-20 еритроцитів в полі зору, анурія або олігурія до 30 мл / ч. Відзначається наростання протягом доби креатиніну, сечовини, залишкового азоту, білірубіну в 2-3 рази.

  Якщо хвору не вдається вивести зі стану СШ, вона або дуже скоро гине, або захворювання переходить у стадію, що характеризується порушенням функції життєво важливих органів. При цьому прогресують уремія, ОПН, ОПечН, ДВС-синдром, і при явищах наростаючої легенево-серцевої недостатності хворий помирає. Рання діагностика СШ, адекватний комплекс реанімаційних та хірургічних заходів з подальшою інтенсивною терапією дозволяють знизити летальність при цьому грізному ускладненні.

  Післяабортний перитоніт. Виникає при пошкодженнях матки та органів черевної порожнини або при поширенні мікробів з матки на очеревину лімфогенним, гематогенним шляхом або через маткові труби, найчастіше при кримінальних втручаннях з метою переривання вагітності. Перебіг послеабортного перитоніту має ряд особливостей у зв'язку з тим, що це динамічно розвивається процес, що переходить з відмежованого (місцевого), частіше серозного, в розлитої (загальний) фібринозно-гнійний або гнійний. Місцевий перитоніт є наслідком поширення інфекційного процесу з інфікованої матки в перші 2-3 діб, тоді як розлитої перитоніт розвивається протягом декількох годин при перфорації матки з травмою (або без неї) органів черевної порожнини (сечового міхура, кишечника, брижі, сальника ), піосальпінксу, піоваріума, абсцесів малого таза, при затримці інфікованих частин плоду протягом тривалого часу (1-2 тижнів).

  Вплив патогенних мікроорганізмів на очеревину проявляється відповідь гиперергической реакцією у вигляді набряку, гіперемії, ексудації з утворенням фібринозних нальотів. Ендо-та екзотоксини збудників посилюють інтоксикацію з порушенням і дискоординацией обмінних процесів, рефлекторними змінами діяльності серцево-судинної і дихальної систем, пригніченням активності шлунково-кишкового тракту, виснажують енергетичні ресурси з поступовим розвитком незворотних змін в організмі хворої. Лише своєчасна постановка діагнозу, здійснення адекватного хірургічного та інтенсивного лікування можуть забезпечити сприятливий прогноз.

  У діагностиці послеабортного перитоніту мають значення наступні скринінг-симптоми та лабораторні дані.

  1. Скарги хворих: підвищення температури тіла (більше 38 ° С), озноб, раптові різкі і прогресуючі болі в животі, загальна слабкість, нудота, блювота, гикавка, хворобливе і прискорене сечовипускання, метеоризм, рідкий стілець, необхідність пошуку вимушеного положення.

  2. Виникає при будь-якому терміні вагітності.

  3. Спосіб кримінального втручання: внутрішньоматкове введення металевих або дерев'яних предметів, інструментів для спорожнення матки, наконечників, введення токсичних рас-i злодіїв.

  4. Термін госпіталізації: протягом перших 2-3 год або 2-3 днів від моменту втручання або при появі сильних болів у животі.

  5. Загальний стан хворих тяжкий, з прогресуючим погіршенням, обумовленим наростаючою інтоксикацією організму. Характерними її ознаками є:

  - Порушення з боку ЦНС (загальмованість свідомості, іноді ейфорія, неадекватність поведінки, галюцинації, явища психозу, марення), різка слабкість, швидка стомлюваність, блідість або землистий шкірних покривів, субиктеричность склер та шкіри, тахіпное-до 36-40 подихів у хвилину, тахікардія - до 120-150 уд / хв із зниженими властивостями пульсу, акроціаноз, вимушене положення (на спині), посилення болю при русі;

  - Порушення моторної діяльності кишечника: нудота, гикавка, блювота, блювотні маси застійного характеру і кольору кавової гущі з гнильним, а потім калових запахом, мова сухуватий або сухий, з нальотом бурого кольору, губи сухі, відчуття сильної спраги, парез кишечника, здуття петель кишечника, утруднене дихання внаслідок піднятою діафрагми, напруга черевної стінки з позитивними симптомами подразнення очеревини, відсутність відходження газів, рідкий стілець, поява шуму плескоту при аускультації кишечника і відсутність перистальтики кишечника, притуплення звуку (ексудат) в пологих місцях;

  - Печінка може виступати під краю реберної дуги, край її хворобливий (токсичне ураження), селезінка не пальпується через напруження черевної стінки;

  - Тони серця приглушені, функціональний систолічний шум на верхівці, на ЕКГ синусова тахікардія з ознаками електролітних порушень;

  - У легенях ослаблене дихання, застійні явища.

  6. Висока температура тіла (39-40 ° С) зберігається і носить гектический характер.

  7. Плід або частини плода найчастіше знаходяться в матці; при її перфорації можуть бути ущемлені в перфораційні отвори петлі кишечника, великий сальник, сечовий міхур; в матці і черевної порожнини можуть бути залишені чужорідні тіла.

  8. При гінекологічному дослідженні інформація убога через напруження черевної стінки: матка погано контурируется, різко хворобливе рух матки за шийку, іноді визначається конгломерат пухлини, що містить матку, придатки, підпаяти петлі кишечника і сальника, болючість при пальпації крижово-маткових зв'язок, пастозність або випинання заднього склепіння через скупчився випоту, який може зміщувати матку догори і в сторони. При мав місце кримінальному втручанні цервікальний канал розкритий на 2-3 см, виділення з матки кров'янисті або гнійні, з іхорозним запахом.

  9. Придатки матки не визначаються через напруження передньої черевної стінки. При наявності перфорації тубооваріального освіти пальпується щільний болючий конгломерат без чітких контурів, виявляються високе його розташування через підпаяти петель кишечника і сальника, інфільтрація тазової очеревини і області бічних склепінь, іноді доходить до стінки таза.

  10. Добовий і погодинний діурез знижений за рахунок значної гіповолемії та порушення фільтраційної функції нирок внаслідок інтоксикації.

  11. Вираженої анемізації не спостерігається, якщо немає перфорації матки зі значним внутрішньою кровотечею, але є значний лейкоцитоз (до 12,0-26,0 - 109 / л) із збільшенням кількості нейтрофілів, появою юних, незрілих форм лейкоцитів, зникненням еозинофілів, зменшенням кількості лімфоцитів і моноцитів, підвищення ШОЕ і ЛІІ (більше 12). З'являється токсична зернистість нейтрофілів. Вкрай несприятливий прогностичний ознака - лейкопенія в поєднанні з лімфо-і Моноцитопенія.

  Порушення білкового обміну, обумовлені обширним гнійним процесом і інтоксикацією. Виникаюча диспротеїнемія внаслідок підвищеного катаболізму білків, порушень проникності судинної стінки і білково-освітньої функції печінки характеризується зниженням вмісту загального білка в крові (до 50 г / л), значним зменшенням кількості альбумінів, що залишають русло (34-35 г / л); з печінки в русло надходять глобуліновие фракції, кількість яких значно підвищений, в основному за рахунок?-глобулінів, що містять специфічні і неспецифічні антитіла.

  Високий вміст в крові С-реактивного білка протягом усього гострого періоду є свідченням деструктивних процесів в організмі хворої.

  Спостерігається метаболічний алкалоз, зменшується концентрація калію, збільшується концентрація натрію, відбувається дисфункція кори надниркових залоз, що виражається у відносному підвищенні вмісту 17-дезоксікортікосоедіненій, знижується рівень загальних ліпідів (до 3,3 г / л), що є основним енергетичним ресурсом організму.

  Виявляється істотна придушення активності макрофагальної ланки імунологічного гемостазу: знижуються число і функціональна активність Т-лімфоцитів з одночасним підвищенням рівня ЦВК, компенсаторно підвищується рівень IgG, особливо в першу добу захворювання при низькій концентрації IgM.

  У аскорбатной окислювально-відновної системі відзначаються зменшення кількості відновлених форм аскорбінової кислоти і значне збільшення кількості її окислених форм з підвищенням коефіцієнта АК / ОФ в 2-2,5 рази.

  Аналіз сечі: низька відносна щільність, високий вміст білка (іноді 1 г / л і більше), лейкоцитурія, еритроцитурія, гіалінові і зернисті циліндри, нерідко бактерії.

  12. Морфологічна картина. Першим локальною відповіддю на інфекційну агресію (реакція на екзотоксини бактерій) є набряк, набухання і глибчатий розпад колагенових волокон. Нагноительной процес в черевній порожнині сприяє розвитку високої всмоктуючої здатності очеревини: всмоктуються токсини білкової природи (альбумін), що досягають загального кровотоку, і токсини кристаллоидного характеру, здатні як ізольовано, так і в різних поєднаннях викликати різку антигенну перебудову організму - стрес внаслідок підвищення продукції гістаміну, серотоніну, гепарину, аміаку. Вони швидко і у великій кількості надходять в печінку, порушуючи її дезінтоксикаційну функцію. Всмоктуються як продукти збоченого білкового обміну (поліпептиди, тканинні протеази), які утворюються при руйнуванні бактерій, так і самі бактерії - живі і загиблі.

  Лікувальна тактика при септичному аборті

  Лікування хворих з септичними абортами має бути інтенсивним і багатокомпонентним. Воно повинно включати:

  - Проведення передопераційної підготовки або комплексу реанімаційних заходів;

  - Хірургічне видалення основного джерела інфекції;

  - Інтенсивну післяопераційну терапію основного захворювання та його ускладнень;

  - Реабілітаційні заходи на госпітальному етапі;

  - Постгоспітальний реабілітацію та диспансерне спостереження хворих.

  Патогенетична передопераційна (або реанімаційна) підготовка хворих включає:

  - Ліквідацію гіповолемії і гіповолемічного шоку введенням колоїдних і кристалоїдних розчинів;

  - Стабілізацію гемодинамічних показників введенням великих доз глюкокортикоїдів, вазопрессоров, кардіотонічних засобів, вітамінів;

  - Антибактеріальну терапію двома-трьома антибіотиками широкого спектру дії, застосування інгібіторів протеаз з метою попередження пошкодження тканин і потенціювання дії антибіотиків;

  - При необхідності форсування діурезу застосуванням осмодіуретиків іспазмолітиків;

  - Введення полівалентної протигангренозну сироватки при підозрі на анаеробний сепсис;

  - Постійне насичення організму киснем, при наростаючій дихальної недостатності - ранню і тривалу штучну вентиляцію легенів.

  Хірургічне видалення основного джерела інфекції при септичному аборті передбачає екстирпацію матки з видаленням маткових труб, ревізію і дренування черевної порожнини в найбільш ранні терміни після постановки діагнозу «сепсис», незалежно від варіанту його перебігу. Необхідною умовою є стабілізація центральної гемодинаміки для успішного проведення анестезіологічної допомоги і самої операції. Протягом 2-3 год при перитоніті і 6-8 год при інших варіантах сепсису має бути вирішено питання про можливість виконання операції або про відмову від неї.

  Відмовитися від виконання оперативного лікування слід при термінальному стані хворий або прогресуючому ДВС-синдромі. В інших випадках гнійно-септичні зміни в самій матці, порушення перфузії «органів-мішеней», піеміческіе вогнища настільки значні, що консервативними заходами ніколи не вдається повністю ліквідувати інфекцію, тому хворі приречені на розвиток хроніосепсису або на поліорганні ураження.

  Операція видалення запально-змінених геніталій представляє технічні труднощі. Матка завжди буває в'ялою, при накладенні затискачів травмується, гнійники в області придатків, малому тазу і клітковині параметріїв ускладнюють їх мобілізацію і орієнтацію з суміжними органами. Гнійники знаходяться в близькому сусідстві з сечоводами, які можуть здавлюватися гнійниками. Підвищена кровоточивість ускладнює іноді виконання операції в повному обсязі. Крім того, при видаленні основного джерела інфекції полегшується лікування її ускладнень. При септикопіємії слідом за видаленням матки необхідні розтин, ревізія і дренування піеміческіх вогнищ, а також ретельний догляд і санація можливих джерел утворення метастатичних гнійних вогнищ (катетерізіровать вени, дренажні отвори, кукса піхви та ін.)

  Інтенсивна терапія в післяопераційному періоді передбачає:

  - Продовження антибактеріальної терапії антибіотиками широкого спектру дії з дотриманням основних правил їх застосування (поєднання Ластінему, Меронему, Аугментину з метрагілом, нітрофуранами, антигрибковими та іншими антіпротозойнимі препаратами);

  - Інтенсивну інфузійну терапію, яка проводиться як під час операції, так і після неї в палаті реанімації з урахуванням регуляції всіх видів обміну (введення амінокислот, кровозамінників, колоїдних і кристалоїдних розчинів, білків, іноді гемотрансфузії);

  - Детоксикаційну терапію: гемосорбцию з другого дня після операції (3-6 сеансів через день), ГБО (5-6 сеансів), УФО крові з другого дня після операції щодня (8-10 сеансів), внутрішньовенне введення 5% розчину унітіолу з аскорбіновою кислотою 2-3 рази на добу з метою поліпшення окислювально-відновних процесів, збільшення бактерицидної активності сироватки крові, поліпшення процесів тканинного дихання, усунення гіпоксії, покращення мікроциркуляції, функції паренхіматозних органів і моторики кишечника;

  - Застосування антигістамінних препаратів (супрастин, димедрол та ін
 ) Для забезпечення седативного, протинабряклого і антигістамінного ефектів;

  - Підвищення резистентності організму до інфекції шляхом введення антистафилококкового?-Глобуліну, антистафилококковой плазми, поліглобулін, тималина, Т-активина, проведення УФО крові;

  - Продовження гормональної терапії в відбувають дозах (гідрокортизон, преднізолон) в період реконвалесценції, особливо при септикопіємії;

  - Застосування гепарину по 5000 ОД з інтервалом 6 год для поліпшення реологічних властивостей крові та попередження процесів тромбоутворення, а також з протизапальною метою;

  - Застосування кардіотонічних і кардіостімулірующее засобів (кокарбоксилаза, серцеві глікозиди, курантил, АТФ, дигоксин, цитохром С, комплекс вітамінів) для стабілізації серцевої діяльності і показників ЕКГ;

  - Поліпшення моторики кишечника з першої доби після операції шляхом застосування стимулюючих перистальтику кишечника коштів, ГБО, перидуральной блокади, ліполітичних ферментів, лікувальної гімнастики, повноцінного харчування та ін;

  - Продовження збалансованої за обсягом та складом інфузійної терапії, щоденні сеанси гемосорбції, ГБО, УФО крові при формується ниркової недостатності, відсутності ефекту від заходів з форсування діурезу; при наростаючих і критичних показниках азотемії - сеанси гемодіалізу;

  - Введення гепатотропних засобів (глутамінова кислота, есенціале, рибоксин, Корсо), жовчогінних засобів і спазмолітиків, препаратів калію, ферментів при явищах ОПечН з метою поліпшення функції печінки;

  - Раннє застосування загального і локального ультрафіолетового опромінення, лікарського електрофорезу, фонофорезу, лікувальної гімнастики, фітотерапії.

  Реабілітаційні заходи на госпітальному етапі після періоду клінічного одужання включають:

  - Лікування залишкових явищ ОПН, ОПечН, пневмонії, посттромбофлебітичного синдрому, міокардіодистрофії, локальних інфільтратів і астеновегегатівних порушень в спеціалізованих відділеннях та центрах реабілітації протягом 1-1,5 міс.;

  - Призначення гепатотропних і серцево-судинних засобів, вітамінів, фітотерапії, фізіотерапії, повноцінної дієти, ЛФК, які сприяють попередженню розвитку хроніосепсису.

  Хворі з генералізованими формами інфекції потребують протягом 3 міс. в лікувальних заходах, спрямованих на попередження рецидивів захворювання і лікування залишкових проявів сепсису (лікування у гінеколога та інших спеціалістів - ендокринолога, хірурга, терапевта, отоларинголога, психіатра, невропатолога). Поява у хворої ознобу, високої температури тіла, слабкості, головних болів і болів в суглобах свідчить про рецидив

  сепсису, вимагає термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії. Лікувальні заходи при залишкових проявах сепсису включають протизапальну противорецидивную терапію, фізіотерапію, фіто-, игло-і рефлексотерапію, загальнозміцнюючу лікування, регуляцію режиму праці та відпочинку, санаторно-курортне та бальнеолікування (родонові і сірководневі ванни не раніше ніж через рік).

  Постгоспітальний реабілітація та диспансерне спостереження хворих. Перенесли локалізовані форми ГСИ потребують продовження протизапального лікування амбулаторно з включенням повторних курсів фізіотерапії, вітамінотерапії, біостимуляторів, з корекцією менструальної функції протягом 2-3 міс., В санаторно-курортному та бальнеолікування (не раніше ніж через 6 міс. Після лікування).

  Всі хворі, що перенесли септичний процес, повинні перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації та районної поліклініки протягом 3 років. Вони щорічно повинні проходити амбулаторне або стаціонарне обстеження (біохімічний та клінічний аналізи крові, ЕКГ, флюорограма, бактеріологічний посів сечі, крові, виділень з цервікального каналу, функціональні проби нирок, печінки).

  Лікувальні заходи в період диспансерного спостереження повинні бути спрямовані на лікування нейроендокринних порушень, розладів менструальної і генеративної функцій, що сформувалася органної патології. Зняття з обліку хворий проводиться через 3 роки при відсутності у неї рецидивів захворювання, при відновленні працездатності та відсутності органічних змін у статевих та інших органах.

  Ситуаційна задача 1

  У гінекологічне відділення поступила хвора К., 23 років, зі скаргами на помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, несильні болі в низу живота, підвищення температури тіла до 37,5 ° С. Напередодні стався викидень при вагітності 12-13 тижнів, крововтрата близько 300 мл. Відразу до лікаря не звернулася.

  При надходженні стан хворої середньої важкості, шкірні покриви бліді, обличчя гиперемировано, температура тіла 37,4 ° С, пульс 100 уд / хв, задовільного наповнення, АТ 110/60 мм рт. ст.

  При піхвовому дослідженні встановлено: шийка матки вкорочена, цервікальний канал проходимо для одного пальця за внутрішній зів, де визначається плацентарна тканина. Матка збільшена, її розмір відповідає 11-12 тижнів вагітності, м'якувата, злегка болюча при дослідженні, виділення кров'янисті, незначні. Сечовипускання не порушено, діурез достатній.

  Тактика лікаря

  1. Постановка діагнозу. Діагноз встановлюється на підставі даних про які мали місце аборті при терміні вагітності 12-13 тижнів, невисокою лихоманці, тахікардії, крововтраті, результатів спеціального обстеження, що підтверджують наявність запальних явищ в матці (ендометриті), а також на підставі симптомів неповного викидня (структурні зміни шийки матки , хворобливість і збільшення матки, наявність за внутрішнім зевом частин плодового яйця, помірних кров'яних виділень).

  Діагноз: неповний інфікований позалікарняних аборт при терміні вагітності 12-13 тижнів.

  2. Послідовність проведення лікувальних заходів. Необхідні додаткові методи обстеження (посів з цервікального каналу, уретри), клінічні аналізи крові та сечі, УЗД. Динамічне спостереження за загальним станом хворої, артеріальним тиском, частотою дихання і пульсу, погодинним діурезом.

  Найбільш безпечним є консервативно-вичікувальний метод лікування при небезпечному для життя кровотечі - спорожнення матки від плодового яйця. Послідовно проводяться:

  - Інтенсивна антибактеріальна підготовча терапія двома антибіотиками широкого спектру дії (переважні цефалоспорини або напівсинтетичні препарати групи пеніцилінів - ампіцилін, ампіокс у поєднанні з аміноглікозидами, гентаміцин і метрогіл в максимальних терапевтичних дозах) внутрішньовенно і внутрішньом'язово після взяття мазків і биосубстратов для визначення флори і чутливості з подальшою зміною антибіотиків відповідно до антибіотикограмою;

  - Інфузійна терапія шляхом внутрішньовенного введення колоїдних і кристалоїдних розчинів (розчини Рінгера - Локка, поліфер, реополіглюкіну, поліглюкіну, полііонні розчини, гемодез, полідез, альбумін, суха або нативна плазма, протеїн), гемотрансфузія за показаннями; загальна кількість вводяться розчинів не менше 1 ,5-2 л;

  - Вітамінотерапія (аскорбінова кислота з унитиолом, вітаміни групи В);

  - Десенсибілізуюча терапія (димедрол, тавегіл, піпольфен), транквілізатори, снодійні, кардіотонічні засоби, постільний режим;

  - Відстрочене на 12-24 год (після стабілізації температури тіла і поліпшення загального стану хворої) дбайливе спорожнення матки від інфікованих залишків або плодового яйця абортцангом і тупий кюреткой методом in situ під внутрішньовенним знеболенням (каліпсол, діпріван);

  Примітка. При рясному і триваючому кровотечі (більше 400-500 мл) за життєвими показаннями слід негайно виконати видалення абортцангом вільно лежачу частину плоду і кюретаж тупий кюреткой, одночасно провести антибактеріальну і інфузійну терапію, при необхідності - гемотрансфузию. При великому терміні вагітності (більше 15-16 тижнів), наявності плоду в матці і неможливості одномоментного її спорожнення, не чекаючи зниження температури тіла, хворий призначають родовозбуждение з внутрішньовенним введенням простагландинів, окситоцину і спазмолітиків за традиційною схемою. Одночасно проводять інтенсивну терапію невеликими дозами кортикостероїдів.

  - Застосування після кюретажа скорочують матку засобів (окситоцин, метілергометріл), місцево - лід на низ живота, постільний режим.

  Інтенсивна антибактеріальна, інфузійна, загальнозміцнююча, протизапальна терапія триває до клінічного одужання і нормалізації лабораторних показників. Виписка зі стаціонару не раніше ніж через 12-13 днів після операції.

  Ситуаційна задача 2

  Хвора Р., 19 років, при вагітності 16 тижнів за 2 дні до госпіталізації вводила в порожнину матки через катетер мильно-горілчаний розчин з метою переривання вагітності. Будинки відзначала неодноразові озноби, підвищення температури тіла до 38 ° С; відійшли навколоплідні води. Справжня вагітність перша, менструальний цикл не порушений, захворювань не зазначає. На обліку по вагітності не складається. При надходженні стан важкий, температура тіла 38,7 ° С, пульс 106 уд / хв, АТ 110/70 мм рт. ст., частота подихів до 28 на хвилину. Шкірні покриви бліді, живіт м'який, болючий над лоном, печінка не збільшена, діурез нормальний.

  При внутрішньому дослідженні: канал проходимо до 2 см за внутрішній зів, матка збільшена на 14-16 тижнів вагітності, м'яка, болюча, підтікають навколоплідні води.

  Аналіз крові: Нb 102 г / л; ер. 3,8 - 1012 / л; л. 27,0 - 109 / л; тр. 240,0 - 109 / л; п. 12%; с. 77%; лимф. 9%; мон. 2%; ШОЕ 29 мм / ч.

  Аналіз сечі: білок 0,33 г / л, лейкоцити 20-30 в п / зр., Гіалінові циліндри 1-2 в п / зр., Бактерії.

  Тактика лікаря

  1. Постановка діагнозу. Діагноз встановлюється на підставі даних про внутріматковому втручанні агресивними засобами для переривання вагітності, великого терміну вагітності, гарячкового стану, тахікардії, тахіпное, анемії, високого лейкоцитозу і зсуву формули крові вліво, явищ метроендометріта.

  Діагноз: ускладнений інфікований позалікарняних аборт при вагітності 14-16 тижнів; гнійно-резорбтивних лихоманка.

  2. Послідовність проведення лікувальних заходів. При зазначеному діагнозі без ознак явної генералізації процесу, м. тобто без симптомів септичного шоку, перитоніту, гострої ниркової, печінкової і серцево-легеневої недостатності, тромбоге-моррагіческого синдрому, найбільш щадить є вичікувально-активна тактика з відстроченим на 6-8 год випорожненням матки від інфікованого плодового яйця або його залишків.

  Нерідко схожість проявів ГРЛ та септицемії дозволяє уточнити діагноз протягом 6-8 год спостереження за хворою. Цього часу достатньо для обстеження хворої, моніторного спостереження, консультативного огляду фахівцями та оцінки результатів проведеної терапії.

  При вичікувально-активну тактику ведення хворої здійснюється збалансована за обсягом та складом передопераційна підготовча терапія. Застосовують:

  - Два антибіотики широкого спектру дії (аугмантін, цефалоспорини, клофоран, кефзол, цефамізін, аміноглікозиди, напівсинтетичні пеніциліни, метрагіл) з бактерицидними властивостями в масивних дозах шляхом внутрішньовенного введення (проводиться катетеризація підключичної вени);

  - Інфузійну терапію в умовах гіперволемічна гемодилюции білковими препаратами (альбумін, протеїн, суха нативна плазма), низько-і високомолекулярними декстранами і кристалоїдами (гемодез, полідез, реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль, полііонні розчини, лактосол, трісамін, гемотрансфузія за показаннями);

  - Серцеві глікозиди, антигістамінні препарати, вітаміни, малі дози гормонів (преднізолон, гідрокортизон).

  За умови можливого одномоментного спорожнення матки через 6-8 год спостереження, не чекаючи нормалізації температури тіла і загального стану, проводять видалення абортцангом і тупий кюреткой інфікованого плодового яйця або його залишків під внутрішньовенним короткочасним наркозом (каліпсол, діпріван). При цьому переслідується мета: якомога раніше видалити з матки плодове яйце, інфіковане анаеробними мікробами і стафілококом, що володіють некробіотичними властивостями.

  При поширенні інфекції в глиб міометрія подальша активна антибактеріальна терапія дає можливість ліквідувати її. Водночас створити достатню терапевтичну концентрацію антибіотиків у залишках плодового яйця не представляється можливим. Тривале знаходження цих залишків у матці може призвести до подальшого етапу поширення інфекції - сепсису.

  При рясному кровотечі у хворої необхідно абортцангом видалити вільно лежать в матці частини плоду до зупинки кровотечі, одночасно провести інтенсивну терапію.

  При великих термінах вагітності одночасно з інтенсивною терапією хворий слід провести родовозбуждение з введенням простагландинів і спазмолітиків.

  Через 15-20 хв після операції вишкрібання порожнини матки та стабілізації гемостазу хворий необхідно провести сеанс гемосорбції, щоб вивести з організму бактеріальні ендо-та екзотоксини, токсичні продукти аутолізу тканин, резорбироваться і надійшли в кров після інструментального втручання. Масивне надходження цих речовин в кров, як наслідок «прориву инфекта», нерідко викликає картину септицемії і септичного шоку.

  Відразу після вискоблювання порожнини матки у хворої можуть з'явитися озноб, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, задишка, акроціаноз, тахікардія до 120-140 уд / хв, АТ 140-150 мм рт. ст., олігурія. Екзо-та ендотоксини, що мають структуру середньомолекулярних олігопептидів, добре адсорбуються гранулами активованого вугілля, тому гемосорбция сприяє попередженню грізних ускладнень.

  Після сеансу гемосорбції слід продовжити інтенсивну антибактеріальну, інфузійну терапію, вітамінотерапію, введення імуностимуляторів (антістафілококковий?-Глобулін і плазма, тімолін, декаріс та ін) до клінічного одужання хворої. Середня тривалість перебування в стаціонарі - 14-15 діб.

  Один сеанс гемосорбції дозволяє санувати основне вогнище інфекції. Виникаюча при інструментальному втручанні в порожнину матки реакція організму у відповідь на надходження в кров інфекційно-токсичного агента купірується застосуванням екстракорпоральної детоксикації, яка попереджає розвиток некробіотичні змін в матці та інших органах і дозволяє зберегти молодій жінці специфічні функції.

  Ситуаційна задача 3

  Хвора Г., 32 років, має в анамнезі 2 пологів і 2 медичних аборту. За 9 днів до надходження при вагітності 5-6 тижнів вводила в матку катетер на 12 ч. Протягом тижня лікувалася у терапевта з приводу міжреберної невралгії. Температура тіла підвищувалася до 38,5 ° С, за добу до надходження зменшився діурез.

  Хвора доставлена ??в лікарню у важкому стані: температура тіла 41,5 ° С, ейфорія, блідість шкіри з акроцианозом, пульс 130-140 уд / хв, частота подихів 28-30 на хвилину, АТ 90/60 мм рт. ст., в легенях жорстке дихання, хрипи, печінка збільшена на 1,5 см, діурез знижений (за 3 год спостереження на тлі інфузії виділилося 100 мл сечі), сильний головний біль. Матка збільшена до 7 тижнів вагітності, м'яка, болюча, цервікальний канал розкритий на 1 см, гнійно-кров'янисті помірні виділення.

  Аналіз крові: Нb 94 г / л; л. 20,0 - 109 / л; п. 16%; с. 75%; мон. 4%; лимф. 5%; ШОЕ 45 мм / ч. Гипопротеинемия (50,1 г / л), гіпокаліємія (2,2 ммоль / л), білірубінемія (14,2 мкмоль / л), сечовина 4,2 ммоль / л, креатинін 121 ммоль / л.

  Аналіз сечі: білок 0,033%, л. 40-50 в л / зр.

  Тактика лікаря

  1. Постановка діагнозу Діагноз встановлюється на підставі гектичного характеру температури, тахікардії, тахіпное, гіпотонії, олігурії, токсичної анемії, кримінального втручання в матку при вагітності 7 тижнів, явищ метроендометріта.

  Діагноз: неповний септичний викидень при вагітності 7 тижнів, метроендометриту, олігурія, септикопиемия.

  2. Послідовність проведення лікувальних заходів. Протягом 6 год хворий проводилася інтенсивна терапія: кефзол, канаміцин; інфузійна терапія в кількості 3,5 л з форсуванням діурезу, гормони, кардіотонічні засоби. Стан хворої прогресивно погіршувався: наростали явища інтоксикації, олігурії, зберігалася гіпотонія. У зв'язку з цим через 6 год після надходження виконана екстирпація матки з видаленням маткових труб і дренуванням черевної порожнини.

  Протягом 10 днів після операції стан хворої був важким через вираженого парезу кишечника, септичній пневмонії, ексудативного плевриту, електролітних порушень. До 17-го дня зберігалося стан середньої тяжкості, приєдналися флебіт вен лівої гомілки, перикардит, сталося часткове розходження швів (з вторинним натягом). Крім інтенсивної терапії, в післяопераційному періоді хвора отримала 2 сеанси гемосорбції, 4 сеансу ГБО і 6 сеансів УФО крові.

  У бактеріальних посівах з матки і цервікального каналу виділений золотистий стафілокок, чутливий до канаміцину, левоміцетину, стрептоміцину. Зміну антибіотиків виробляли на підставі антибіотикограми.

  Морфологічна картина: гнійний метроендометриту, залишки некротизованої плацентарної тканини, флеботромбоз вен матки.

  На догоспітальному етапі хворий Г., що мала інфікований кримінальний аборт, був поставлений діагноз «міжреберна невралгія», у зв'язку з чим вона протягом тижня отримувала неадекватну терапію. Мабуть, у неї вже була септична пневмонія. Задишка, тахікардія, хрипи при аускультації, важкий стан хворої при надходженні, збільшення розмірів печінки, олігурія, анемія, локальний гнійний метроендометриту свідчили про септичному процесі, з приводу якого зроблено радикальне видалення матки - основного джерела інфекції. Потрібна була енергійна інтенсивна терапія з застосуванням гемосорбції, ГБО і УФО крові для усунення виниклих ускладнень. Наявність декількох піеміческіх вогнищ (септична пневмонія, перикардит, флебіт вен гомілки, нагноєння рани) створювало небезпеку для життя. Однак застосування методів детоксикації, иммуностимуляции антистафилококковой плазмою, гемотрансфузії, УФО крові дозволило швидко купірувати ускладнення і виписати хвору на 24-й день у задовільному стані. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Класифікація гнійно-септичних захворювань після аборту"
  1.  Інфекційний ендокардит
      Інфекційний ендокардит (ІЕ) - полипозно-виразкові ураження клапанного апарату серця або пристінкового ендокарда (рідше ендотелію аорти або крупної артерії), викликане різними патогенними мікроорганізмами або грибами і супроводжується тромбоембо-ліямі, а також системним ураженням судин і внутрішніх органів на тлі зміненої реактивності організму . ПА Термін «інфекційний
  2.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  3.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  4.  Стафілококової інфекції
      Річард M. Локслі (Richard M. Locksley) Стафілококи, з яких золотистий стафілокок відноситься до найбільш важливих патогенних агентів для людини, являють собою стійкі грампозитивні бактерії, що мешкають на шкірних покривах. При порушенні цілісності шкірних покривів або слизових оболонок під час операції або в результаті травми стафілококи можуть потрапляти в підлеглі тканини і
  5.  ІНШІ клострідіальном ІНФЕКЦІЇ
      Денніс Л. Кеспер (Dennis L. Kasper) Визначення. Бактерії роду клостридій повсюдно поширені в природі. Це грампозитивні спороутворюючі облігатні анаероби. Відомо більше 60 видів клостридій, багато з яких зазвичай вважаються сапрофіти. Деякі види патогенні для людини і тварин, особливо в умовах зниженого окислювально-відновного потенціалу. Ці
  6.  Анаеробної інфекції
      Денніс Л. Кеспер (Dennis L. Kasper) Визначення. Анаеробні бактерії - це мікроорганізми, для зростання яких потрібно низька напруга кисню і які не можуть рости на поверхні щільного живильного середовища в присутності 10% вуглекислоти. Мікроаерофільні бактерії можуть рости при вмісті її в атмосфері в кількості 10%, а також в анаеробних або аеробних умовах. Факультативні
  7.  Еферентні методи терапії: основні механізми дії
      Еферентні або екстракорпоральних методів лікування в даний час широко застосовуються в різних областях медицини, передусім для відновлення порушеного гомеостазу. Гомеостаз являє собою динамічну сталість внутрішнього середовища - неодмінна умова функціонування органів і систем організму. Він зберігається, незважаючи на зміни в навколишньому середовищі і зрушення, що відбуваються в
  8.  Мастити
      Містить (mastitis) - запалення молочної залози, що розвивається як наслідок впливу механічних, термічних, хімічних і біологічних факторів. Причини виникнення маститів. Містить є поліетіологічним захворюванням. Причини, що викликають запалення молочної залози, різноманітні і зазвичай відрізняються комплексною дією. Зміст корів у великих молочних комплексах немислимо
  9. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...