Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009 - перейти до змісту підручника

Кесарів розтин

Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на мертвій жінці люди не мають медичної освіти. В 1521 Руссо (Франція) обгрунтував виробництво цієї операції на живий жінці. Перші достовірно відомі операції кесаревого розтину на живий жінці були зроблені італійським хірургом Християном Байон в 1540 р. і німецьким хірургом Траутманн в 1610 р., але розріз на матці НЕ зашивали, наслідки операції завжди були смертельними. З кінця XVI і початку XVII століть питання операції кесаревого розтину розробляють в Німеччині, Франції, Італії, Нідерландах та ін У Росії перша операція кесаревого розтину була проведена в 1756 р. Еразмус, другий в 1796 р. Зоммером - обидві з успішним результатом. Третє кесарів розтин було вироблено Ріхтером в Москві в 1842 р. До 1880 року (за даними А.Я. Красовського) в Росії налічувалося всього 12 кесаревих розтинів. До цієї операції вдавалися, як до крайнього засобу, коли патологія в пологах заходила дуже далеко, жінки вмирали в 100% випадків від кровотечі і септичній інфекції. Це був до антисептичний період в акушерстві. У ті роки не було чітко розроблених показань і протипоказань до операції, не застосовували знеболювання. Внаслідок незашітой рани на матці вміст її потрапляло в черевну порожнину, викликаючи перитоніт і сепсис, які і були причиною такої високої летальності. Вперше зашивання рани матки було застосовано Kehrer? Му в 1881 р.

Досягнення в хірургії та анестезіології, удосконалення техніки гемотрансфузії і відкриття нових ефективних антибіотиків призвели до різкого зниження материнської смертності. Операція міцно увійшла в повсякденну практику акушерів-гінекологів.

Материнська захворюваність і смертність залежать більшою мірою від факторів, що призводять до хірургічного втручання, ніж від самої операції. Рівень материнської смертності становить 0,2%.

Перинатальна смертність. Низький рівень перинатальної смертності реєструють у країнах, де лікарі широко застосовують кесарів розтин, особливо при малій масі плода (700-1500 г). Фактори, що сприяють зниженню перинатальної смертності:

контроль за станом плоду;

застосування стероїдних гормонів і токолітичних засобів;

УЗД;

сучасне обладнання;

кваліфікований персонал.

Показання

Ризик для життя і здоров'я жінки при проведенні кесарева розтину в 12 разів вище, ніж при пологах через природні родові шляхи. Тому кесарів розтин проводять строго за показаннями. Показання до проведення цієї операції поділяють на абсолютні і відносні. До абсолютних показань відносять ситуації, коли неможливо витягнути плід через природні родові шляхи, або пологи становлять небезпеку для життя матері в силу ускладнень вагітності та пологів. До відносних показань відносять ситуації, при яких народження живого і здорового дитини через природні родові шляхи вважають сумнівним.

Абсолютні показання

Повне передлежання плаценти.

Абсолютно вузький таз.

Клінічне невідповідність розмірів тазу жінки і голівки плоду.

Неповне передлежання плаценти при непідготовлених родових шляхах і сильній кровотечі.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових шляхах і кровотечі.

Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

Грубі рубцеві зміни шийки матки і піхви.

Загрозливий або що починається розрив матки.

Важкий гестоз при неефективності консервативного лікування і непідготовлених родових шляхах.

Неспроможність рубця на матці.

Екстрагенітальний рак і рак шийки матки.

Серйозна екстрагенітальна патологія (наприклад, відшарування сітківки, ускладнена міопія, важкі захворювання серцево-судинної системи).

Відносні свідчення

Аномалії пологової діяльності при не ефективною консервативної терапії.

Тазове передлежання в поєднанні з іншою акушерською патологією, віком первісток старше 30 років або обтяженим акушерським анамнезом.

Поперечне положення плода при відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.

Неправильні вставляння і передлежання плоду.

Пороки розвитку матки.

Внутрішньоутробна гіпоксія плоду, не ефективною консервативної терапії

Предлежание і випадання пуповини.

Тривале безпліддя в поєднанні з іншою патологією.

Переношена вагітність при віці первородящей більше 30 років у поєднанні з акушерською патологією.

Штучне запліднення у поєднанні з будь-якою патологією.

Багатоплідна вагітність при поперечному положенні першого або обох плодів, тазовому передлежанні обох плодів або внутрішньоутробної гіпоксії.


Протипоказання

Внутрішньоутробна загибель плода.

Термінальний стан.

Уродство або глибока недоношеність плода.

Гостре інфекційне захворювання у жінки.

Затяжні пологи (більше 24 годин).

Велика кількість вагінальних досліджень.

Чи не рекомендують проводити кесарів розтин після невдалої спроби накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції з причини високого ризику народження травмованої дитини та інфікування матері.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ кесарів розтин

Плід живий і життєздатний (не завжди здійснимо при абсолютних показаннях).

Жінка згодна на операцію (якщо немає життєвих показань).

У вагітної немає ознак інфікування.

Розрізняють два типи операцій кесарева розтину при абдомінальному доступі.

Екстраперітонеальное кесарів розтин застосовують при амніоном щоб уникнути інфікування черевної порожнини. Від цього способу практично відмовилися після введення в практику ефективних антибіотиків і в зв'язку з частими випадками пошкодження сечового міхура і сечоводів при цьому втручанні.

Транс-(інтра) перитонеальное кесарів розтин. Нині - це основний доступ.

Підготовка пацієнтки

Якщо Нt у пацієнтки менше 30%, проводять інфузійну терапію для відшкодування дефіциту рідини. Необхідно підготуватися до можливого переливання крові під час операції. Сечовий міхур жінки повинен бути порожнім. Часто проводять профілактику антибіотиками. Для зниження кислотності вмісту шлунка застосовують антациди (для полегшення наслідків можливої ??аспірації блювотних мас під час наркозу). Необхідно детально інформувати пацієнтку про знеболювання і характер операції і отримати її згоду.

Анестезія

Може бути загальною або регіональної (спинномозкова або епідуральна). Загальна анестезія часто призводить до значного погіршення стану плода, тому при проведенні загального знеболювання інтервал часу від початку наркозу до вилучення плоду не повинен перевищувати 10 хвилин. Ступінь погіршення стану дитини прямо пропорційна тривалості загальної анестезії. У зв'язку з цим (для скорочення тривалості пологів) підготовку операційного поля слід проводити до початку загальної анестезії.

Хід операції

Пальпація матки і плоду

Розтин черевної стінки

Розріз черевної стінки може проходити по середній лінії (ніжнесредінная) або надлобковий в поперечному напрямку (розріз по Пфанненштилю). Останній забезпечує кращий косметичний ефект, але вимагає більше часу для виконання, дає менше можливості для широкого доступу і супроводжується більшою крововтратою. Наступний етап - Отсепаровка міхурово-маткової складки очеревини, оголення нижнього маткового сегмента. Розріз матки виробляють за показаннями або за вибором хірурга.

Розріз стінки матки

Розріз по Керр - Гусакову (низький поперечний) в даний час застосовують найбільш широко. Розріз проводять на непріводімие частини матки (нижній сегмент), що знижує ймовірність розриву або розбіжності країв рубця при наступних вагітностях. Шов проходить паралельно м'язовим волокнам, розташовується відразу за міхурово-маткової складкою очеревини. Недолік в небезпеці пошкодження судин, що йдуть уздовж ребра матки.

Поздовжній розріз по Сельхаайму (істмікокорпоральний) починають у нижньому сегменті матки і продовжують на тіло матки.

Розріз по Сангеру (класичний, або корпоральний, в даний час використовують рідко) - поздовжній розріз на передній поверхні матки. Показання: рак шийки матки і патологічні утворення в нижньому сегменті матки (міома); іноді застосовують при поперечному положенні плоду, неспроможності поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину, при необхідності подальшого видалення матки і при операції на вмираючої жінці. Це найбільш простий і швидкий розріз, але при його застосуванні часті ускладнення: післяопераційні спайки; кровотеча; погане загоєння рани; розбіжність рубця при наступних вагітностях і пологах.

Витяг дитини і відділення плаценти

Дитину дбайливо витягають руками або за допомогою щипців або вакуум-екстрактора. Матку часто виводять з черевної порожнини з метою масажу, обстеження придатків і візуалізації розрізу при накладенні швів. Для зменшення крововтрати в м'яз матки вводять скорочують матку засоби (окситоцин, метілергометрін і т.д.). Після відділення плаценти необхідно ручне обстеження порожнини матки для діагностики підслизової міоми або для видалення залишків плодового яйця. Інструментальне обстеження проводять при амніоном, вагітності до 28 тижнів і т.д.

Зашивання розрізу на матці

Дуже поширений метод зашивання двоповерховим швом по Єльцову-Стрєлкову із застосуванням розсмоктується шовного матеріалу. Перший шов накладають по черзі справа і зліва в кутах рани. Шви першого ряду накладають, уколюючи голку з боку слизової оболонки і захоплюючи незначний шар міометрія з одного краю рани. Потім з іншого краю вкол роблять з боку міометрія і викаливат голку в порожнину матки із захопленням ендометрію.
Цим досягають того, що при зав'язуванні нитки вузлів залишаються в порожнині матки, а не між зіставляється краями рани (в товщі міометрія не утворюється каналу з "розплавленого" кетгуту). Наступний ряд (м'язово-м'язовий накладають традиційно). Міхурово-маткову складку очеревини зашивають безперервним розсмоктується швом.

Зашивання передньої черевної стінки

парієтальноїочеревині зашивають безперервним кетгутовим швом. Зазвичай тієї ж ниткою з'єднують прямі м'язи живота. Апоневроз зашивають більш міцними нитками, або безперервним швом або окремими шовковими (лавсановими) швами. Окремі кетгутовие шви на підшкірно-жирову клітковину. На шкіру - нереривний підшкірний кетгутовий шов або окремі шовкові шви по Донаті.

В останні 4-5 років в техніці виробництва кесаревого розтину було запропоновано ряд нововведень. Передумовою цьому стали кілька робіт, чітко доводять, зокрема, що незашіваніе вісцеральної і парієтальної очеревини при виробництві гінекологічних операцій не тягне за собою ніяких додаткових післяопераційних ускладнень, і навіть, більше того, істотно знижує ймовірність спайкообразования в черевній порожнині. Іншими передумовами з'явилися широке застосування в хірургічній практиці синтетичного розсмоктується шовного матеріалу, і, у зв'язку з цим, більш часте застосування при зашивання розрізу на матці при кесаревому розтині однорядного безперервного шва.

McKinney і Young у своєму дослідженні наводять такі дані: середній хірург з 30-річним стажем, який оперує в популяції з частотою ВІЛ-інфікованих рівний, 0,01%, має ризик бути інфікованим в 1%. У зв'язку з цим в хірургії вітаються будь-які модифікації оперативної техніки, що зменшують час операції і роботи з колючими і ріжучими предметами.

Все вищевикладене, а також відомі традиційні устремління зменшення тривалості операції стали основою для розробки в 1994 році модифікації кесаревого розтину, відомої нині як операція з Штарку. При розгляді окремих етапів цієї операції ми не зустрінемо нічого нового, і тільки поєднання кількох відомих прийомів і виключення деяких необов'язкових етапів дозволяють говорити про цю операцію, як про нової модифікації, що має цілий ряд переваг в порівнянні із звичайними методиками. До них відносять швидке вилучення плоду, значне скорочення тривалості операції, зменшення крововтрати, потреби в післяопераційному застосуванні знеболюючих засобів, частоти розвитку парезу кишечника, зниження частоти і вираженості інших післяопераційних ускладнень, більш ранню виписку і економію шовного матеріалу. Завдяки зазначеним перевагам, а також простоті самого методу Штарка, ця операція швидко завойовує популярність.

  УСКЛАДНЕННЯ

  Ускладнення виникають менш ніж в 5% випадків всіх кесаревих розтинів. При планової операції число післяопераційних ускладнень - в 2-5 разів менше, ніж при екстреної операції. Можливі ускладнення - ендометрит, перитоніт, сальпінгіт, інфікування рани, кровотеча, ателектаз легені, тромбоз глибоких вен, емболія легеневої артерії, ускладнення анестезії (наприклад, синдром Мендельсона).

  Віддалені наслідки кесарева розтину

  Рубець на матці, що виникає в результаті кесаревого розтину, ускладнює перебіг наступних вагітностей та пологів. Частота розривів матки після кесаревого розтину (1957) склала при низькому поперечному розрізі - 8,3%, при істміко-корпорального - 12,9%, при класичному розрізі - 18,2%. В даний час розриви матки виникають з наступною частотою: при розрізі в нижньому сегменті матки - 1%, при класичному розрізі - 2%.

  ПОЛОГИ через природні родові шляхи після кесарева перетину В АНАМНЕЗІ

  Відносна безпека кесаревого розтину, спостереження за станом плоду, рівень сучасної хірургічної техніки дозволяють пацієнткам з кесаревим розтином в анамнезі народжувати через природні родові шляхи.

  Антибіотикопрофілактика

  Загальноприйнято при кесаревому розтині призначення антибіотиків з профілактичною метою. Антибіотики можна вводити як перед пологами, так і після перев'язки пуповини. У випадках планового кесаревого розтину антибіотики зазвичай не застосовують. Але при розриві плодових оболонок різко зростає ризик післяопераційних інфекційних ускладнень; в таких випадках показано застосування антибіотиків. Частіше використовують пеніциліни і цефалоспорини через їх низьку токсичність і широкого спектру дії.

  ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

  1-і доба - дієта 0, холод на живіт, дихальна гімнастика, дозволено сидіти в ліжку.

  Другий добу - дієта 0, дозволено вставати. В цілях профілактики парезу кишечника - в / в вводять 40 мл гіпертонічного розчину 1 раз на день, 1 мл 0,05% розчину прозерину п / к 2 рази на день, гіпертонічна клізма, церукала (2мл), Убретиду.

  3-ю добу - дієта 1, можна ходити, виробляють туалет шва.

  Протягом 6-7 діб антибактеріальна терапія, симптоматична терапія, інфузійна терапія за показаннями. Виписка на 8-9 добу з відповідними 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Кесарів розтин"
  1.  Добровільна хірургічна стерилізація
      Добровільної хірургічної стерилізації (ДХС) відводиться особливе місце в програмі планування сім'ї, так як, по-перше, цей метод поєднаний з хірургічним втручанням і, по-друге, відрізняється необоротністю. В даний час ДХС є найбільш поширеним методом регулювання народжуваності як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються (за даними світової статистики, в 1990 р. ДХС
  2.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  3.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      Акушерські кровотечі - це кровотечі з статевих шляхів, що виникають при вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді, незалежно від причини, їх обумовлює. Частота народження акушерських кровотеч становить 3,8-12% по відношенню до загального числа вагітностей. У силу особливостей кровопостачання вагітної матки (інтенсивність кровотоку в ній становить 700-800 мл
  4.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ)
      Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ця патологія також є фактором ризику материнської смертності. Прогноз для життя важко передбачуваний. Частота народження передчасного відшарування нормально розташованої плаценти становить 0,1-0,5%. В останні роки відбулося збільшення частоти народження даної патології до 1,5%. Мається
  5.  КРОВОТЕЧІ У ранньому післяпологовому періоді
      Причини кровотеч, що розвиваються в ранньому післяпологовому періоді: 1. затримка частин плаценти 2. травми м'яких родових шляхів 3. порушення скорочувальної здатності матки: - гіпотонічна кровотеча - атонічні кровотеча 4. розвиток ДВС-синдрому. Затримка частин плаценти. - Відбувається при необгрунтовано активному веденні третього періоду пологів.
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  8.  Аномалій пологової діяльності
      Частота втречаемості аномалій пологової діяльності становить від 0,5 до 12%. Аномалії пологової діяльності мають важкі наслідки, тому що вони супроводжуються: 1) несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод 2) великим ризиком розвитку інфекції в пологах 3) високий ризик розвитку післяпологових септичних станів 4) часто розвиваються акушерські кровотечі - в
  9.  Слабкість пологової діяльності
      це аномалія пологової діяльності, при якій інтенсивність, тривалість і частота переймів і потуг недостатні, а процес згладжування шийки і розкриття, а також просування плода по родовому каналу протікають уповільненими темпами. Слабкість родової діяльності поділяється на: 1) Первинну - складає 65% - виникає з самого початку пологів і відзначається протягом всього
  10.  Дискоординацией ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
      це аномалія пологової діяльності, при якій відбувається: 2) підвищення базального тонусу, 3) збільшення частоти, інтенсивності та тривалості переймів, але при цьому відбувається уповільнення темпів згладжування і розкриття шийки матки. Патогенез дискоординации родової діяльності. 1) Дезорганізація (зміщення) водія ритму При цьому відбувається: - порушення правила
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека