загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Каудальная анестезія

каудальную простір - це крижовий відділ епідурального простору. Доступ до нього здійснюється через крижову щілину - серединно розташований кістковий дефект в самій нижній частині крижів. Крижова щілину прикрита не кість, а щільною крижово-куприкової зв'язкою, відповідної надостістая і межостістой зв'язкам в поперековому, грудному та шийному відділах хребта. Крижово-куприкова зв'язка щільно прилягає до жовтої зв'язці, так що відмінності в щільності між двома цими зв'язками при проведенні голки не визначаються, на відміну від інших відділів хребта.

Показання

Каудальная анестезія показана при хірургічних втручаннях і акушерських процедурах на промежині і крижової області, наприклад в аноректальної зоні. Каудальная анестезія особливо добре підходить для операцій поблизу анального отвору, тому що їх часто виконують у положенні хворого на животі, і потужну сенсорну блокаду крижових дерматомов можна забезпечити без надлишкового краниального поширення анестетика. Раніше каудальную анестезію застосовували в акушерстві для аналгезії промежини як частина "двухкатетерной методики": для сегментарної аналгезии в першому періоді пологів встановлювали епідуральний катетер в поперековому відділі, для сегментарної аналгезии промежини у другому періоді пологів - катетер в каудальному просторі. В даний час ця методика майже повністю поступилася місцем ізольованою катетеризації епідурального простору на поперековому рівні, яка технічно простіше і легше переноситься породіллею.

Каудальная анестезія знаходить широке застосування в педіатрії, головним чином для знеболювання в післяопераційному періоді після втручань на нижніх кінцівках, промежини, чоловічих зовнішніх статевих органах, органах нижнього відділу черевної порожнини. У дітей кау-дальную анестезію проводити простіше, тому що крестцовая щілину легко пальпується, а крижово-куприкова зв'язка НЕ ??піддалася кальцинозу і дегенеративних змін.

Протипоказання

Протипоказання до каудальної анестезії такі ж, як і до інших видів центральної блокади. Близькість періанал'ной області вимагає виключити інфекцію шкіри та підшкірної клітковини: навіть підозра на інфекцію є абсолютним протипоказанням до каудальної анестезії. Пролежні в області крижів також є протипоказанням через ризик поширення інфекції на центральну нервову систему. Виражене ожиріння ускладнює ідентифікацію крижової щілини і крижово-копчіковоі зв'язки, будучи тому відносним протипоказанням.

Анатомія каудальной анестезії

Крижі складається з п'яти зрощених крижових хребців. Краниально крижі з'єднується з п'ятим поперековим хребцем, каудально - з куприком. На передній поверхні крижів по обидва боки від середньої лінії розташовуються передні крижові отвори, через які виходять крижові нерви. На задній поверхні крижів відкриваються задні крижові отвори, вони менше передніх і повністю закриті м'язами (рис. 16-20). Рудименти остистих відростків з першого по четвертий сегмент представлені горбиками, а замість остистоговідростка п'ятого сегмента знаходиться вдавлення - крижова щілину.

Існує багато варіантів анатомічної будови крижів. Важлива деталь для анестезіолога: у 5-10% людей крестцовая щілину відсутній, і у них проведення каудал'ной анестезії неможливо. Крижова щілина закрита крижово-куприкової зв'язкою, яку при виконанні каудальной анестезії перфорируют голкою (рис. 16-21).



Рис, 16-20. Дорсальная поверхню крижів

вентральний крижово-куприкової зв'язки знаходиться крижовий канал. Розташований усередині крижів канал містить дуральний мішок (який у дорослих зазвичай закінчується на рівні другого крижового сегмента, рідко продовжуючись нижче), а також передні і задні крижові нерви і спинномозкові вузли, укладені в дурального муфти. Подібно епідуральногопростору поперекового відділу, крижовий канал заповнений венозним сплетінням і рихлою сполучною тканиною. Вентрально від каналу знаходиться потужний кістковий масив крижів. При випадковому попаданні пункційної голки в кістковий мозок ін'єкція анестетика може викликати токсичну реакцію, тому що в цьому випадку препарат швидко надходить у кровотік.

Фізіологія каудальной анестезії

Фізіологічний ефект каудальной блокади практично ідентичний дії епідуральної анестезії на поперековому рівні. Виразність блокади знаходиться в залежності від досягнутого рівня анестезії, який у свою чергу визначається обсягом анестетика. Теоретично, запровадивши при каудальному доступі дуже великий обсяг анестетика, можна домогтися блокади среднегрудной і навіть верхньогрудних сегментів. У подібному випадку фізіологічний ефект не відрізняється від епідуральної анестезії на поперековому рівні. Надзвичайна варіабельність анатомії крижів - особливо конфігурації крижового каналу - практично виключає можливість високої епідуральної анестезії з крижового доступу.



Рис. 16-21. Каудальная блокада

Методика каудальной анестезії Безпека

Інформована згода, передопераційне обстеження (анамнез, фізикальне та лабораторне дослідження), премедикацию проводять так само, як і при епідуральної анестезії, на поперековому рівні.
трусы женские хлопок


Обладнання

На відміну від епідуральної анестезії на поперековому рівні, вимоги до обладнання менш суворі. У дорослих застосовують голки довжиною 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) розміром 22 G; для тривалої анестезії використовують внутрішньовенний катетер розміром 20-22 G, який вводять за методикою "катетер на голці". Застосування епідуральної голки Туохі в принципі можливо, але її великий розмір ускладнює попадання в крижовий канал. Якщо ж пункція голкою Туохі вдалася, то через неї можна ввести стандартний епідуральний катетер.

Пункція

Хворого укладають на живіт, і операційний стіл згинають таким чином, щоб голова і ноги були розташовані нижче тазостегнових суглобів. Альтернативою є "поза ембріона", єдино можлива для вагітних. Крижову область обробляють антисептиком, і в стерильних умовах пальцями недоминантной руки лікар намагається прищепити крестцовую щілину (рис, 16-21). Відразу після того як вдається пропальпувати крестцовую щілину, инфильтрируют шкіру розчином місцевого анестетика. Пункцію здійснюють 2-дюймової голкою розміру 20-22 G, яку вводять перпендикулярно до шкіри до зіткнення зі зв'язкою (це відчувається як збільшення опору). У цій точці голку розгортають з кутка 90 ° до кута 45 ° до поверхні шкіри і просувають через зв'язку. Коли виникає відчуття втрати опору, голку опускають паралельно шкірі і просувають ще на 1-2 см, що гарантує попадання в крестцовое епідуральний простір без ризику пошкодження дурального мішка. Розчин анестетика вводять з розрахунку 1-2 мл на кожен сегмент. Для заповнення крижового каналу потрібно не менше 12-15 мл розчину, приймаючи в розрахунок широкі передні крижові отвори, через які виливається анестетик. Часто застосовують дози вище рекомендованих, тому що при анестезії на цьому рівні рідко виникають ге-модінаміческіе розлади.

У дітей методику трохи модифікують. Після обробки шкіри крестцовую щілину зазвичай легко пальпируют як ямку С-подібної форми. Пальці недоминантной руки розташовують вище крижової щілини, кілька відтягуючи її в краніальному напрямку, голку вводять перпендикулярно шкірі до зіткнення зі зв'язкою, потім кут нахилу скорочують до 45 °, проходять в'язку і, опустивши голку майже паралельно шкірі, вводять її в крижовий капав на глибину 1 -2 см. Важливо уникати глибокого введення голки і дотримуватися кут нахилу, тому що в противному випадку можливе пошкодження дурального мішка або передньої стінки крижового каналу. Крижі у дітей оссифицированная не повністю, і випадкова ін'єкція в його речовина призведе до появи анестетика в крові у високій концентрації.

Ускладнення

Ускладнення подібні до тих, які зустрічаються при епідуральної і спинномозкової анестезії. Рідкісне ускладнення в акушерській практиці, яке тим не менше можливо, пошкодження голівки плоду пункційної голкою і навіть ін'єкція в неї анестетика. Важливо ретельно дотримуватися асептику, так як інфекції можуть спричинити за собою дуже важкі ускладнення.

Випадок з практики: ненавмисна пункція твердої мозкової оболонки при епідуральної анестезії

Спортсменка, 26 років, без супутніх захворювань доставлена ??в операційну в зв'язку з гострим розривом передньої хрестоподібної зв'язки коліна для проведення пластики. Хвора заявила, що вважає за краще регіонарну анестезію і післяопераційну аналгезії, тому анестезіолог запланував тривалу епідуральну анестезію 2% розчином мепівакаіна з адреналіном. У положенні сидячи після обробки місця пункції анестетиком була введена голка Туохі розміром 18 G, використовувалася методика втрати опору. Після короткочасного відчуття втрати опору з голки почалося вільне витікання цереброспінальної рідини.

Який передбачуваний діагноз?

Виходячи з вищевикладеного, можна констатувати ненавмисну ??пункцію твердої мозкової оболонки епідуральної голкою.

Яка поширеність ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки при епідуральної анестезії?

Поширеність ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки при епідуральної анестезії становить приблизно 1-2%. Ризик вище під час навчання лікаря і знижується в міру набуття ним досвіду.

Якою має бути тактика анестезіолога в даній ситуації?

Існує кілька варіантів. По-перше, можна витягти голку, пунктіровать епідуральний простір в іншому міжостистими проміжку, встановити катетер і продовжувати заплановану анестезію. Дослідження показують, що при ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки установка епідурального катетера на іншому рівні знижує ризик появи постпунк-ційної головного болю на 50%. Встановлений катетер можна використовувати не тільки для забезпечення анестезії, а й для введення ізотонічного розчину натрію хлориду, що знижує ризик постпункціонной цефалгии. Ця тактика має недолік (головним чином теоретичний) - деяка кількість місцевого анестетика може проникати в субарахноїдальний простір через дефект у твердій мозковій оболонці.
Попадання анестетика в субарахноїдальний простір викликає блокаду вище очікуваної, хоча зазвичай цього не відбувається.

По-друге, можна трансформувати епідуральну анестезію в спинномозкову, застосовуючи такі анестетики, як бупівакаїн і тетракаїн. Слід пам'ятати, що діаметр епідуральної голки великий, тому після ін'єкції анестетика голку з приєднаним шприцом слід деякий час утримувати в цьому ж положенні щоб уникнути значної втрати анестетика через прокол і зниження ефекту.

Що можна зробити для профілактики постпункціонной головного болю?

Значний дефект твердої мозкової оболонки у молодої жінки поєднується з дуже високим ризиком постпункціонной цефалгии. Раніше відзначалося, що чим більше діаметр пункційного отвори, тим інтенсивніше головні болі. Консервативні заходи складаються в призначенні 24-годинного постільного режиму після закінчення операції, проносних засобів для профілак-

тики напруги м'язів живота, в масованої інфузійної терапії з метою збільшення вироблення цереброспінальної рідини і, можливо, використанні бандажа- начеревник. Існують різні думки щодо профілактики головного болю у таких хворих. Так, одна з пропозицій полягає в болюсном, постійному або комбінованому введенні ізотонічного розчину натрію хлориду через епідураль-ний катетер протягом 24 ч. Передбачається, що тиск введеної рідини протидіє закінченню цереброспінальної рідини з дефекту твердої мозкової оболонки.

Інша пропозиція - вже описана раніше процедура введення аутокрові через епідураль-ний катетер в найближчому післяопераційному періоді. Існує ймовірність, що запальна реакція в місці дефекту буде млявою (оскільки пройшло занадто мало часу) і ад-гезія тромбоцитів при введенні крові не виникне. Таким чином, ефективність негайного епідурального пломбування кров'ю нижче, ніж виконаного після закінчення 24 год після пункції.

Яка клінічна картина постпункціонной цефалгии?

Для постпункціонной цефалгии характерні фронтальна локалізація в лобовій області і постуральний характер. Біль може супроводжуватися вираженою нудотою, блювотою, порушеннями рівноваги і, рідше, симптомами ураження провідних шляхів спинного мозку. Головний біль значно зменшується в положенні лежачи на спині. Симптоми болісні, рідко проходять без лікування. Часто буває важко віддиференціювати постпункціонную цефалгію середньої інтенсивності від головного болю, викликаної якими іншими причинами. За даними акушерів, поширеність головного болю середньої інтенсивності після спинномозкової анестезії не вище, ніж після загальної. У породіль причинами головного болю можуть бути жорсткий операційний стіл, стресову дію пологів і багато інших чинників. Іноді буває складно отдіфференці-ровать постпункціонную цефалгію від головного болю міофасціального походження. Разом з тим справжню важку постпункціонную цефалгію важко переплутати ще з чим-небудь.

  У чому полягає лікування постпункціонной цефалгии?

  Консервативне лікування включає постільний режим, інфузію рідини, призначення пом'якшуючих калові маси проносних щоб уникнути напруги м'язів живота при дефекації і, можливо, використання бандажа-начеревник. Також може бути ефективний кофеїн, призначений всередину або внутрішньовенно. У відсутність поліпшення протягом 24 год показана більш активна тактика. Методом вибору стає епідуральний пломбування кров'ю, яке виконується голкою Туохі розміром 18 G. У епідуральний простір того ж міжхребцевого проміжку, де була ненавмисно пунктирована тверда мозкова оболонка, вводять до 15 мл крові, взятої з вени хворого в стерильних умовах. Після виконання процедури хворий повинен лежати на спині і отримувати масовану інфузію рідини. Ефективність епідуральної) пломбування кров'ю досягає 95%, при повторній процедурі - більше 99%.

  Як знизити ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки при епідуральної анестезії?

  Описано багато способів виконання епідуральної анестезії, більшість з них розроблено

  саме для зниження ризику перфорації твердої мозкової оболонки. При використанні методики втрати опору важливо, щоб поршень абсолютно вільно рухався в циліндрі шприца. Важливо вміти добре розрізняти специфічні відчуття від попадання голки в жовту зв'язку, так як вона прилягає безпосередньо до епідураль-ному простору. Потрапивши в епідуральний простір, не можна просувати голку вперед, крутити або зміщувати будь-яким іншим чином, тому що кінець голки знаходиться поруч з твердою мозковою оболонкою і будь-який необережний рух може призвести до перфорації. Треба попередити хворого про необхідність утриматися від глибокого дихання, кашлю, різких рухів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Каудальная анестезія"
  1.  Анестезія при планових операціях
      При підготовці до анестезії повинен бути виконаний мінімальний стандарт лабораторного та інструментального дослідження. При необхідності вживаються заходи до проведення поглибленого обстеження хворих, корекції виявлених порушень, здійснюється прогнозування вірогідності розвитку ускладнень і способів їх профілактики (гострий післяопераційний панкреатит, аспірація вмісту шлунка в
  2.  Каудальная анестезія
      При операціях в ано-ректальної зоні або на органах малого таза ефективного знеболення можна домогтися за рахунок введення місцевого анестетика в сакральний канал. При цьому розвивається анестезія зон, иннервирована не тільки сакральними, а й нижнегрудной і поперековими спинномозковими нервами. Звідси, незважаючи на застосовуваний при введенні анестетика доступ, анестезію правильніше називати
  3.  Місцеві анестетики
      Регіонарних анестезію здійснюють за допомогою препаратів особливого класу - місцевих анестетиків. Місцеві анестетики викликають минущу сенсорну, моторну і вегетативну блокаду окремої області тіла. У цій главі обговорюються механізм дії, структурно-функціональні відносини і клінічна фармакологія місцевих анестетиків. Методики регіонарної анестезії представлені в III розділі (гл. 16 і
  4.  Спинномозкова, епідуральна і каудальная анестезія
      Джон E. Тецлаф, MD1 Спинномозкова, епідуральна і каудальная анестезія припускають введення місцевого анесте-тика в безпосередній близькості від спинного мозку, тому їх об'єднують поняттям "центральна блокада". Хоча ці види анестезії принципово близькі, кожен з них має свої анатомічні, фізіологічні та клінічні особливості. Крім того, для проведення кожної з них потрібно
  5.  Симпатична блокада
      Симпатичну блокаду можна забезпечити за допомогою багатьох методик, включаючи Субару-ноідальную, епідуральну, а також паравертеб-ральную блокаду. На жаль, ці методики блокують проведення як по симпатичних, так і по соматичним волокнам. Складнощі при диференціальної спинномозкової і епідуральної блокаді розглянуті нижче. Обговорювані нижче методики дозволяють вибірково блокувати
  6.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  7.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  8.  Анаеробної інфекції
      Денніс Л. Кеспер (Dennis L. Kasper) Визначення. Анаеробні бактерії - це мікроорганізми, для зростання яких потрібно низька напруга кисню і які не можуть рости на поверхні щільного живильного середовища в присутності 10% вуглекислоти. Мікроаерофільні бактерії можуть рости при вмісті її в атмосфері в кількості 10%, а також в анаеробних або аеробних умовах. Факультативні
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...