загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії

Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.)



Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних захворюваннях. Якщо ці дослідження виконуються після отримання результатів неінвазивних, або атравматичних методів діагностики, то в більшості випадків вдається правильно ідентифікувати хвороба і вибрати раціональне медикаментозне або хірургічне лікування Крім того, за останні п'ять років методики виконання катетеризації порожнин серця були настільки вдосконалені, що в даний час набуло широкого поширення використання їх у лікувальних планах.



Показання к. проведення діагностичних досліджень



Групи захворювань, при яких показана діагностична катетеризація порожнин серця, наведено в табл. 180-1.



Таблиця 180-1. Діагностична інформація, яка може бути отримана при катетеризації порожнин серця і ангіографії



1. Вимірювання внутрисердечного і внутрішньосудинного тиску, визначення градієнта тисків через клапани серця

2. Визначення серцевого викиду, легеневого судинного опору і системного судинного опору

3 . Отримання рентгенологічних даних про анатомію порожнин серця і великих судин (аорти, легеневої артерії)

4. Отримання рентгенологічних даних про анатомію коронарного русла і виявлення спазму коронарних артерій

5 . Виявлення та кількісна оцінка внутрісерцевих шунтів

6. Реєстрація внутрісерцевих електрограм, електрограм передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), внутрісерцевих фонокардіограм, проведення досліджень з електричною стимуляцією міокарда

7 . Вивчення безпосередніх гемодинамічних і електрофізіологічних ефектів кардіоактівних лікарських препаратів

8. Кількісна оцінка коронарного кровотоку

9. Взяття біопсій ендоміокарда для гістологічного дослідження



1. У хворих з ураженням клапанів серця часто виникає необхідність у вивченні гемодинаміки та проведенні ангіографічних патоанатоміческіх досліджень. При цьому визначають можливість і доцільність корекції механічних дефектів клапанів хірургічним шляхом. У цих же хворих нерідко виконують коронарну ангіографію з метою виявлення або виключення супутньої коронарної хвороби серця.

2. Гемодинамічні дослідження та ангіографію зазвичай проводять у хворих з вродженими захворюваннями серця, з метою встановлення типу та тяжкості первинного дефекту і виявлення можливих супутніх уражень.

3 . У хворих з підтвердженою коронарною хворобою серця ангиографічна візуалізація коронарних артерій необхідна для отримання важливої ??прогностичної інформації та визначення можливості здійснення хірургічного втручання. У хворих з синдромом болів невідомої етіології коронарна ангіографія дозволяє підтвердити або відкинути наявність атеросклеротичного ураження коронарного русла або коронарного спазму.

4. Виконання катетеризації порожнин серця і ангіографії може бути показано особам, які перенесли кардіологічні операції, але що зберіг симптоми захворювання. У цьому випадку важливо оцінити якість виконаного втручання. При обстеженні можна виявити порушення функції протеза клапана, збереження обструкції або недостатності реконструйованого власного клапана, втрату прохідності коронарного шунта, неадекватну корекцію вродженого дефекту або приховане ураження міокарда шлуночків.

5. При підозрі на наявність у хворого ураження міокарда або перикарда гемодинамическая і ангиографічна інформація дозволяє виявити або виключити такі захворювання, потенційно піддаються хірургічному лікуванню, як недостатність лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана, коронарна хвороба серця, констриктивний перикардит або обструктивна кардіоміопатія.

6. У осіб з ознаками легеневої гіпертензії виконання катетеризації порожнин серця необхідно для діагностування стенозу лівого атріовентрикулярного отвору (мітрального стенозу), обструкції легеневих вен, наявності шунтів «зліва направо», множинної емболії судин легенів або периферичного стенозу легеневого стовбура. За відсутності цих захворювань ставиться діагноз первинної легеневої гіпертензії.

7. У деяких випадках катетеризацію правих порожнин серця виконують особам, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії з приводу гіпотензії або серцевої недостатності внаслідок гострого інфаркту міокарда. При цьому для вимірювання тиску в легеневій артерії, легеневого тиску заклинювання, що відображає тиск наповнення лівого шлуночка, і серцевого викиду часто використовують флотационний катетер з балончиком на кінці (катетер Свана - Ганц). Подібні дослідження допомагають поставити точний діагноз, а повторні виміри дозволяють контролювати ефективність проведеного лікування.

8. Біопсію ендоміокарда виконують хворим з миокардиальной недостатністю або особам, які перенесли операцію з приводу трансплантації людського серця для отримання гістологічних доказів запального або інфільтративного процесу (амілоїдозу, гемохроматоза, гранульоми, неоплазми) або імунного відторгнення.

9. У хворих з порушеннями ритму серця реєстрація внутрісерцевих електрограм за допомогою катетера, забезпеченого електродом, дозволяє ідентифікувати анатомічні передумови порушення провідності (додаткові шляхи проведення). Крім того, електростимуляція правого передсердя або шлуночка, що провокує появу екстрасистол самих різних характеристик, використовується для перевірки ефективності антиаритмічної терапії рецидивуючих тахікардії (гл. 184).



Показання для лікувальних втручань



Нижче сформульовані основні категорії захворювань серця, при яких методи катетеризації використовують як лікувальних заходів.

1. При необхідності і можливості хворим з обструкцією одного або декількох коронарних судин проводять транслюмінальну коронарну ангіопластику із застосуванням катетера з ділатірующее балончиком (гл. 189).

2. Хворим, які у гострій фазі інфаркту міокарда, що розвинувся менш 6 год тому внаслідок коронарного тромбозу, виконують селективне введення в коронарну артерію-якого тромболітичної препарату - стрептокінази або активатора тканинного плазміногену. Це дозволяє лизировать згусток і відновити кровопостачання постраждалої області міокарда (гл. 190). У деяких випадках після успішного лізису тромбу для ліквідації атеросклеротичної обструкції, що призвела до розвитку тромбозу, виконують балонну ангіопластику.

3. Для лікування деяких хворих, зокрема дітей з коарктацией аорти або вродженим стенозом гирла аорти або легеневого стовбура, можуть бути використані катетери з ділатірующее балонами великого діаметра, що дозволяють усунути анатомічне перешкода кровотоку (гл. 185).

4. При вроджених захворюваннях серця і неадекватному легеневому кровотоці вдаються до передсердної балонної септостоміі - збільшенню наявного фізіологічного міжпередсердного отвори. Це сприяє поліпшенню доставки десатурірованной крові до легким (гл. 185).

5. У хворих з легеневими артеріовенозними свищами селективна емболізація артерій кульками може бути використана для припинення скидання крові «справа наліво».

6. При виконанні різних маніпуляцій може відбутися скручування або фрагментація вводяться внутрисердечно або внутрішньосудинно катетерів (ятрогенное ускладнення). Використання в цих випадках пристосувань, забезпечених «петлями» або «кошиками», дозволяє розв'язати або видалити пошкоджений сегмент катетера.



Методики



Катетеризація правих відділів серця. Катетеризація правих відділів серця в даний час є добре відпрацьованою і безпечної маніпуляцією. Під місцевою анестезією у хворого відкривають доступ до передньої ліктьовий або великої стегнової венах і вводять довгий гнучкий рентгеноконтрастний катетер. Існує й інша методика, відповідно до якої використовують черезшкірний доступ. Голкою пунктирують стегнову, внутрішню або іншу вену, потім у неї вводять тонку гнучку дріт-провідник, по якій проводять розширювач, а потім канюлю. Проволоку-провідник видаляють, а через канюлю катетер проводять послідовно в праве передсердя, правий шлуночок, легеневу артерію, до положення заклинювання. При неможливості виконати флюороскопа (біля ліжка хворого, в операційній, палаті інтенсивної терапії) використовують плаваючий катетер з балончиком. Його вводять у виділену вену під контролем зору і просувають уперед, орієнтуючись на підставі тактильних відчуттів, до тих пір, поки глибина, на яку введено катетер, не дозволить припустити, що він знаходиться біля правого передсердя. Потім реєструють внутрисердечное тиск. Якщо крива відповідає локалізації катетера в правому передсерді, то балончик роздмухують . Принаймні подальшого просування з потоком крові катетер потрапляє в порожнину правого шлуночка, легеневу артерію і гілки легеневої артерії другого і третього порядку, де і відбувається реєстрація кривої тиску заклинювання. Крім того, якщо катетер забезпечений термістором, то, використовуючи метод розведення індикатора, можна повторно вимірювати серцевий викид. Цей метод описується далі в цьому розділі.

Контролюючи шлях руху катетера по правих відділів серця методами флюороскопии або кіноангіографіі, можна отримати цінну інформацію, що дозволяє діагностувати деякі вроджені вади розвитку. Катетер може потрапити в додаткову легеневу вену або ліву верхню порожнисту вену. Він може пройти безпосередньо через відкритий артеріальна протока або дефект міжпередсердної перегородки. Проникнення катетера з порожнини правого шлуночка в аорту служить ознакою дефекту міжшлуночкової перегородки або одного з варіантів транспозиції великих судин.

Катетеризація лівих порожнин серця. Для катетеризації лівих відділів серця були запропоновані різні методи, кожен з яких застосовується з певною метою. В даний час найбільш широко для введення катетера у висхідний відділ аорти, порожнину лівого шлуночка і, рідше, лівого передсердя використовують ретроградний артеріальний доступ. Катетер зазвичай вводять черезшкірно в стегнову артерію або через невеликий розріз безпосередньо у виділену плечову артерію. У тих випадках, коли є важка обструкція клапана аорти, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія або механічний протез клапана аорти, можна скористатися транссептальної доступом до лівого передсердя і лівого шлуночку . При цьому катетер вводиться через праву велику підшкірну вену стегна або стегнову вену так, щоб його кінчик розташовувався в правому передсерді. Потім через катетер проводять довгу голку з заокругленим кінцем, яку використовують для пункції интактной міжпередсердної перегородки в області овального отвори. За голці катетер вводять в порожнину лівого передсердя, а потім через лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан в лівий шлуночок.

Інші методи катетеризації лівих відділів серця використовують рідше. При передньому чрескожном доступі голку вводять безпосередньо в порожнину лівого шлуночка в області верхівки серця. Ця маніпуляція буває виправдана при необхідності вимірювання тиску в лівому шлуночку у хворих із стенозом клапана аорти або після операції протезування клапана аорти і лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана.

Ангіографія порожнин серця. Ангіокардіографія. Праві відділи серця. Під час катетеризації порожнин серця можна здійснити селективне введення рентгеноконтрастних речовин в ті чи інші відділи. Контрастування верхньої або нижньої порожнистих вен доцільно виконувати з метою виявлення потовщення стінки правого передсердя і гемодинамічні або деяких вроджених вадах, таких як аномалія Ебштейна і атрезії правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана (гл. 185).

Селективна вентрикулография правого шлуночка застосовується для діагностики недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана (трикуспідального недостатності) і таких вроджених хвороб серця, як стеноз легеневого стовбура і тетрада Фалло. Введення контрастної речовини в основний стовбур легеневої артерії дозволяє візуалізувати тромбоемболії легенів, вроджені стенози гілок легеневої артерії, патологічні з'єднання легеневих вен. Спостереження за пасажем контрастної речовини в левофазе дозволяє виявити пухлини або тромби всередині лівого передсердя.

Ліві відділи серця. Селективну вентрикулографію лівого шлуночка застосовують при діагностиці вроджених і набутих порушень, які зачіпають лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан і шлях відтоку крові з лівого шлуночка, а також для оцінки його функції лівого шлуночка. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвори (мітральний стеноз) супроводжується потовщенням і / або кальцификацией стулок клапана, укороченням подклапанного хордального апарату, обмеженням екскурсії та затримкою закриття стулок. Крім того, можна діагностувати і визначити ступінь мітральної регургітації. Для цього фіксують кількість і щільність контрастної речовини, що потрапляє в порожнину лівого передсердя після скорочення лівого шлуночка (рис. 180-1). У цей же момент можна помітити систолічний пролапс однієї або обох стулок лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана, спричинений або порушенням функції хорд, або первинної миксоматозной дегенерацією, а може бути, і збільшенням самих стулок. Даний метод дозволяє виявити наявність навіть невеликої подклапанного, клапанного або Надклапанний гирла стенозу аорти та такого характерного для гіпертрофічної кардіоміопатії ознаки, як неправильне зіставлення міжшлуночкової перегородки і передньої стулки лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана.

  Як про регіонарної, так і про загальну функції лівого шлуночка можна судити на підставі аналізу тіні порожнини лівого шлуночка на його вентрікулограмме. При цьому можна виявити відсутність скорочення в тій чи іншій області міокарда (акінезія), визначити ступінь пригнічення скорочення (гіпокінезія) або парадоксального систолічного розширення (дискінезія), а також виявити явні ознаки формування аневризми (рис. 180-2). Поруч з ділянками порушеного коливання стінки шлуночка видно пристінкові тромби. Крім того, збільшивши зображення, можна досить точно виміряти площу порожнини лівого шлуночка, а застосувавши геометричну еліпсоїдну модель, - розрахувати обсяг цієї камери серця в кінці діастоли і систоли (див. рис. 180-1), а також загальний ударний об'єм. Віднімаючи із загального ударного обсягу величину початкового ударного об'єму (показник, який розраховується незалежним способом для визначення серцевого викиду і про яке буде сказано нижче), можна потім визначити частку аортальной або мітральної регургітації за одне скорочення серця.

  Значення кінцево-діастолічного об'єму, що перевищують 90 мл на 1 м2 поверхні тіла, як правило, свідчать про дилатації порожнини лівого шлуночка, викликаної серцевою недостатністю або об'ємної перевантаженням, як, наприклад, у випадку аортальної або мітральної регургітації. Фракція викиду, що представляє собою відношення величини ударного об'єму до величини кінцево-діастолічного об'єму, відображає відсоток укорочення міокарда лівого шлуночка. У нормальних умовах воно складає 0,56-0,78. При зменшенні фракції викиду можна говорити про пригноблення здатності лівого шлуночка. Іншим інформативним показником функції міокарда є середня швидкість укорочення циркулярних волокон, фракційне вкорочення малої осі порожнини лівого шлуночка за одиницю часу (див. рис. 180-1). Прийнято вважати, що величини середньої швидкості укорочення циркулярних волокон менше 1,2 окружності в кінці діастоли за 1 с в стабільному стані вказують на пригнічення скоротливості міокарда. (Інші ознаки зниженою скоротливості міокарда обговорюються далі в розділі «Вимірювання внутрішньосудинного і внутрисердечного тисків».)

  Селективне контрастування висхідного відділу аорти виконують з метою визначення тяжкості аортальної недостатності, розмірів і локалізації аневризми аорти, для візуалізації таких рідко зустрічаються вроджених вад або набутих захворювань, як синус аневризми Вальсальви, парааортальной синусоїдальний тракт, інфекційний ендокардит, розшарування аорти внаслідок кістозного медіального некрозу. Для дослідження функції лівого передсердя або руху лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана, а також для виявлення внутріпорожнинних тромбів або пухлин (міксома, рабдоміома, рабдоміосаркома) контрастну речовину вводять в порожнину лівого передсердя.







  Рис. 180-1. Кіноангіограмма з введенням контрастної речовини в порожнину лівого шлуночка (ЛШ).

  Зліва - кінець діастоли, праворуч - кінець систоли. Дослідження виконано в правій передній косій проекції у хворого з важкою мітральної регургітацією, у якого ліве передсердя (ЛП) добре контрастируется одночасно з аортою (Ао) під час систоли шлуночків. Об'єм (О) і розмір ЛШ визначають планіметрична, вимірюючи площа камери (обмежена пунктирною лінією), довжину більшої осі (суцільна лінія, що з'єднує основу і верхівку) і використовуючи геометричну модель еліпсоїда. Таким чином, Д=4П /? Л і O=? (Д2Л / 6), де Д-розрахунковий діаметр; Л-довжина більшої осі; П - площа; О - обсяг ЛШ. Середня швидкість кругового укорочення волокон також може бути розрахована за допомогою безпосереднього вимірювання малої осі (показана стрілками), розташованої перпендикулярно до більшої осі в її середині. Знаючи швидкість отримання зображень і кількість їх, отримане від початку до завершення фази вигнання, можна визначити час вигнання.







  Коронарна артеріографія. Найбільш часто виконуваної в лабораторії катетеризації порожнин серця діагностичною процедурою є селективна ангиографічна візуалізація коронарного артеріального русла. Ретельне візуальне дослідження атеросклеротичних уражень коронарних артерій істотно поглибило розуміння патогенезу та природного перебігу ішемічної хвороби серця і значною мірою сприяла становленню хірургії обструктивних уражень коронарних артерій. Крім того, безпосередня візуалізація анатомічних особливостей коронарного русла дозволяє виявити такі вроджені вади, як аномальне відходження коронарних артерій або коронарний артеріовенозний свищ. Ергометрин, що вводиться під час коронарної артеріографії, індукує локальний спазм коронарної судини, що дозволяє уточнити діагноз у хворого, у якого в спокої відзначаються загрудінні болю, схожі на вариантную стенокардію Принцметала.

  При виконанні коронарної артеріографії по 5-10 мл контрастної речовини вводять безпосередньо в гирлі кожної коронарної артерії. Одночасно з цим в множинних косих і кутових проекціях проводять кінозйомку зі швидкістю 30-60 кадрів в 1 с і / або 4-6 кадрів в 1 с при сповільненій зйомці з широким форматом. Таким чином отримують динамічні зображення коронарного русла високого дозволу (рис. 180-3). Спеціально розроблені катетери, в одному випадку це катетер з відкритим, загостреним кінцем і декількома бічними отворами, вводять через плечову артерію після її виділення і розкриття (метод Сона). Згідно з іншою методикою катетер черезшкірно по волосіні-провідника вводять в стегнову артерію. Попередньо катетеру надають певну форму для того, щоб його легше було направити до гирла правої або лівої коронарної артерії (метод Джадкінс). Обидва методи забезпечують візуалізацію обструктивних уражень основних гілок коронарних судин, що необхідно для постановки діагнозу (рис. 180-4, а, б). Крім того, при дослідженні нерідко можна виявити колатеральних судини або новоутворені судинні утворення, що постачають міокард в обхід обструкції, а внаслідок цього стають видимими і судини, розташовані нижче стенозованої ділянки (див. рис. 180-4, а). Очевидно, що останні дані дуже важливі при визначенні місця імплантації дистального кінця обхідного судинного шунта.







  Рис. 180-2. Схематичне зображення кінцево-діастолічного (суцільна лінія) і кінцево-систолічного (пунктирна лінія) контурів лівого шлуночка на кіноангіограммах при різних формах локального порушення руху стінки шлуночка у хворих з коронарною хворобою серця. У здорової людини скорочення серця відбувається відносно симетрично. У хворого з гіпокінезією рухливість міокарда в передній і верхівкової областях знижена; при дискінезії відзначається парадоксальне зсув передньої поверхні шлуночка в систолу назовні.





  Цифрова ангіографія. Цифрова комп'ютерна обробка флюороскопіческіе або кіноангіографіческіх зображень, застосовувана в даний час, забезпечує високу якість візуального сприйняття структур як лівих, так і правих відділів серця. При багатьох дослідженнях рентгеноконтрастное речовина вводиться в периферичну або центральну вену, що дозволяє уникнути введення його безпосередньо в ліві відділи серця. До теперішнього часу виявлено такі переваги цього нового підходу до кардіоангіографії: 1) він зробив можливим визначення розмірів і геометрії порожнин серця з використанням менших кількостей контрастної речовини; 2) комп'ютерний розрахунок полегшив виведення кількісних індексів, що відображають функцію лівого шлуночка; 3) реєстрація ангіографічних зображень зазвичай не провокує виникнення передчасних скорочень серця; 4) з'явилася можливість створювати і відтворювати так звані функціональні або параметричні зображення, що дозволяють наочно представляти фізіологічні або патофізіологічні параметри, наприклад регіонарні коливання стінки шлуночка (див. рис. 180-2), загальне вкорочення лівого шлуночка, швидкість надходження і вимивання контрастної речовини з коронарних артерій або міокарда.







  Рис. 180-3. Діаграма коронарного артеріального русла.

  Побудована за даними артеріографії, проведеної у двох найбільш часто використовуваних проекціях-правої передньої косою (ППК) і лівої передньої косою (ЛПК).







  Рис. 180-4. Селективні коронарні артеріограмми, отримані з правої передньої косою проекції. а, б - артеріограмми, отримані у здорової людини; в-у хворого з важким стенозом правої вінцевої артерії. Стрілка 1 вказує на ділянку звуження правої вінцевої артерії, а стрілка 2 - на ретроградний заповнення передньої низхідної вінцевої артерії через колатеральних судини, що свідчить про важку обструкції і цього судини. Позначення: ЛГВА-ліва головна вінцева артерія; ОВА - огинає вінцева артерія; ЛПНВА - ліва передня низхідна вінцева артерія; ПВА - права вінцева артерія (Courtesy of MP Judkins).





  Ускладнення. Катетеризація правих відділів серця рідко супроводжується розвитком ускладнень або призводить до смерті хворого. Водночас катетеризація і ангіографія лівих відділів серця являють собою процедури, які чреваті важкими наслідками. Проте діагностична катетеризація порожнин серця в останні роки набуває все більшого поширення, що перш за все обумовлено потребою в точної інформації про функціональне і анатомічному статусі коронарного русла у хворого, якому передбачається хірургічне втручання на серці. У дітей особлива увага приділяється запобіганню розвитку під час обстеження метаболічних розладів (гіпоксії та ацидемії) і порушень з боку легень, а також технічних питань - використанню невеликих кількостей контрастних препаратів і гнучких катетерів. Ці обережності суттєво зменшили частоту розвитку серйозних ускладнень і привели до помітного зниження загальної смертності у дітей. У разі лікування дорослих хворих виконання аортокоронарного шунтування поставило питання про переважне використання ретроградної катетеризації аорти при виконанні коронарної артеріографії і вентрикулографії лівого шлуночка в порівнянні з іншими доступами. За даними проспективного аналізу ускладнень коронарної артеріографії, виконаного у 7553 хворих, які брали участь у Кооперативному дослідженні хірургії коронарних артерій (КІХКА) в 1979 р., загальна смертність склала 0,2%, частота розвитку інфаркту міокарда-0, 025%, частота системних емболій і пошкоджень судин - 0,09 і 0,74% відповідно (дані перших 48 год після виконання процедури). При виконанні коронарної артеріографії з використанням плечового доступу (метод Сона) ризик смерті в 3,6 рази вище, ніж при виконанні цієї процедури з використанням стегнового доступу, проте ці відмінності нівелюються, якщо метод Сона застосовується персоналом лабораторії регулярно - більш ніж у 80% хворих .

  Очевидно, що спеціальні інвазивні внутрішньосерцеві маніпуляції слід виконувати тільки в добре обладнаних лабораторіях висококваліфікованим персоналом. Ризик, пов'язаний з виконанням катетеризації порожнин серця і ангіографії, необхідно ретельно зважувати, зіставляючи з тим терапевтичним ефектом, який вони дозволять досягти після постановки точного анатомічного і функціонального діагнозу.



  Вимірювання внутрішньосудинного і внутрисердечного тиску



  Верхні межі нормальних величин тиску в порожнинах серця, а також деяких інших гемодинамічних показників представлені в табл. 180-2. Для правильного розуміння характеру зміни тиску в порожнинах серця необхідно мати уявлення про тимчасові взаєминах між електричними і механічними явищами, спостерігаються протягом серцевого циклу (див. рис. 179-2).

  Амплітуда хвилі а в правому передсерді зазвичай вище амплітуди хвилі v, в той час як в лівому передсерді домінує хвиля v (див. табл. 180-2). Саме тому при реєстрації пульсового тиску в правому передсерді перевищення хвилі v над хвилею а говорить про порушення процесу заповнення правого передсердя під час систоли шлуночків, як, наприклад, у разі недостатності правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана або дефекту міжпередсердної перегородки. При стенозі правого артріовентрікулярного отвори крива пульсового тиску в правому передсерді також має характерний вигляд, нагадуючи криву зміни тиску в лівому передсерді при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору (див. нижче), а також і гемодинамічні, коли в середині і наприкінці діастоли з'являються «зниження» і «плато», типові для підвищеного тиску під час ранньої систоли.

  У багатьох випадках середні рівні тиску в лівому передсерді досить точно відповідають тиску заклинювання в легеневій артерії. Іноді для опису цього показника використовують термін «тиск легеневих капілярів». Проте коливання кривої заклинювання часто не збігаються з вимірами тиску, реєстрованого безпосередньо в лівому передсерді. На рис. 180-5 представлені характерні криві тиску в лівому передсерді у здорової людини і у хворих з важкими формами ураження лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана. У здорової людини або у хворого з недостатністю цього клапана, але без стенозу лівого атріовентрикулярного отвору відбувається швидке зниження тиску під час початку систоли (зниження у), а потім поступове підвищення його в пізню діастолу (діастаз). Це відображає досягнення рівноваги між тисками в передсерді і шлуночку в пізню фазу шлуночкового наповнення (див. рис. 180-5, а). Навпаки, у хворих зі стенозом лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз) (гл. 187) зниження у розвивається повільно, внаслідок чого подовжується. При цьому тиск в лівому передсерді продовжує знижуватися протягом всієї діастоли, а ознаки диастаза пульсового тиску в лівому передсерді відсутні, тому що зберігається атріовентрикулярний градієнт тиску (див. рис. 180-5,6). Якщо мітральний стеноз поєднується з нормальним синусовим ритмом (див. рис. 180-5, в), то хвиля а зберігається, і скорочення передсердь супроводжується створенням великої градієнта тиску. У хворих з ізольованою мітральної регургітацією хвиля v чітко виражена і має прямовисне спадний коліно (зниження у) (див. рис. 180-5, г).



  Таблиця 180-2. Нормальні величини гемодинамічних показників



  'Представлені цифри відповідають верхнім межам нормальних значенні тиску (мм рт. Ст.) У здорових осіб середнього віку. Представлені величини пульсового, середнього, систолічного і діастолічного тисків. Тиск у шлуночках відповідає звичайно-диастолическому тиску. Також наведені значення серцевого індексу і різниці вмісту кисню в артеріальній і змішаній венозній крові.



  На кривій пульсового тиску в лівому шлуночку звичайно-діастолічний тиск безпосередньо передує початку його ізометричного скорочення. Отже, на кривій тиску ця точка розташовується відразу після хвилі а й перед хвилею с. Відповідну точку на кривій тиску в лівому передсерді позначають точкою z (див. рис. 180-5, а). Звичайно-діастолічний тиск в лівому шлуночку може підвищуватися в наступних випадках: при серцевій недостатності; коли шлуночок відчуває велике навантаження, викликану надлишковим припливом крові, як у випадку аортальної або мітральної недостатності; при гіпертрофії шлуночка, що супроводжується зниженням його розтяжності (рестриктивних поразка міокарда); і гемодинамічні; при тампонадісерця, викликаної перикардіальним випотом.

  Будь-яка форма стенозу аорти, що супроводжується утрудненим відтоком крові з шлуночка, характеризується перевищенням систолічного тиску в порожнині лівого шлуночка в порівнянні з систолічним тиском в аорті (гл. 187). У хворих з важким стенозом гирла аорти крива пульсового тиску в лівому шлуночку нагадує криву тиску під час ізометричного скорочення. При цьому обриси її більш симетричні, а максимальний тиск розвивається пізніше, ніж у здорових осіб. Схожа картина спостерігається при реєстрації тиску в правому шлуночку у хворих зі стенозом легеневого стовбура. Криві периферичного артеріального тиску також можуть розрізнятися у хворих з різними типами стенозу гирла аорти. Так, при клапанному стенозі спостерігається повільне і відстрочене підвищення хвилі периферичного артеріального пульсу. У той же час при гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії початкове різке підвищення тиску змінюється його швидким зниженням, а потім вторинної позитивної хвилею, що відбиває обструкцію під час систоли (гл. 192).







  Рис. 180-5. Одночасна реєстрація кривих тиску в лівому шлуночку (ЛШ) і лівому передсерді (ЛП) у здорової людини (а) і у хворих з різними захворюваннями лівого передсердно-шлуночкового клапана (б - г). Криві реєструвалися приладами високої чутливості (0-40 мм рт. Ст.), Внаслідок чого верхня частина кривої тиску в лівому шлуночку «зрізана». У верхній частині кожного малюнка представлена ??відповідна ЕКГ. а - у здорової людини діастола починається хвилею швидкого наповнення, за якою слід період повільного наповнення шлуночка, або діастаз (дужка Д). У цей період тиск у передсерді і шлуночку підвищується одночасно, повільно. За цим періодом диастаза слід скорочення передсердя а, яке передує початку ізометричного скорочення шлуночка. У цей момент реєструється звичайно-діастолічний тиск. Під час фази ізометричного скорочення шлуночка виникає хвиля с, за якою слід зниження х. У пізню систолу виникає хвиля v. спадний коліно якої утворює зниження у відразу ж після відкриття лівого передсердно-шлуночкового клапана, б - криві, зареєстровані у хворого зі стенозом лівого атріовентрикулярного отвори і мерехтінням передсердь. Градієнт тиску між лівим передсердям і лівим шлуночком в діастолу показаний заштрихованої областю. Хвиля а відсутня, хвиля с - v, навпаки, виражена значно, зниження у уповільнено; в - криві, зареєстровані у хворого зі стенозом лівого атріовентрикулярного отвору і нормальним синусовим ритмом. Градієнт тисків показаний заштрихованої областю. Великий градієнт тисків виникає в момент скорочення передсердя. У даного і попереднього пацієнтів відсутнє підвищення тиску під час диастаза, як видно з кривої тисків у лівому передсерді; г - криві, зареєстровані у хворого з ізольованою тяжкою недостатністю лівого передсердно-шлуночкового клапана і мерехтінням передсердь. Хвиля з відсутня, але є гігантська хвиля v на кривій тиску в лівому передсерді, що досягає приблизно 70 мм рт. ст. Під час фази швидкого наповнення шлуночка виникає невеликий градієнт тиску, обумовлений великим обсягом антеградного струму крові через клапан.



  Похідні показники пульсового тиску. Швидкість зміни, або підвищення, кривої пульсового тиску в правому або лівому шлуночку під час ізоволюметріческой фази скорочення називають першою похідною, або dр / dt. Її часто використовують разом з виміром фази ежекції, про яку йшлося вище (фракція викиду, середня Уд) для характеристики процесу скорочення міокарда шлуночків. Величина др / дт може бути розрахована по кривій підвищення тиску. Проте використання електронної та комп'ютерної техніки забезпечує більш точні вимірювання. Максимальні значення цього показника (dр / dtмакс). так само як і максимальні значення відносини dр / dt до величини внутрижелудочкового тиску в даний момент часу (dр / dt / Рпік), являють собою індекси швидкості скорочення шлуночка, а отже, допомагають оцінити інотропний, або контрактільних, статус серця. У хворих з ураженням міокарда ці величини для лівого шлуночка не перевищують 1200 мм рт. ст. / с і 32 в 1 с відповідно. Вони можуть істотно збільшуватися при введенні препаратів, що поліпшують скоротність серця, таких як наперстянка або катехоламіни.



  Вимірювання серцевого викиду



  В даний час для визначення об'ємної швидкості кровотоку, або серцевого викиду, в клініці широко застосовують прямі методи Фіка і розведення індикатора. В цілому, всі рівняння, що використовуються в цих методах, відображають принцип, висунутий Адольфом Фіком, який стверджує, що швидкість, з якою речовина, розчинена в рідині, надходить в яку-небудь область з струмом цієї рідини, дорівнює добутку швидкості течії цієї рідини і різниці концентрації даної речовини в точках, розташованих проксимальніше і дистальніше цій галузі. Таким чином,



  Q=F (Ca-CV), де



  Q - кількість речовини, що надійшов до місця реєстрації за одиницю часу;

  F - швидкість струму рідини; Са і СV - концентрації речовини в проксимальної і дистальної точках їх визначення, відповідно.

  Аналогічне рівняння може бути використане для вимірювання швидкості видалення, або кліренсу, речовини. Якщо шуканої величиною є швидкість течії рідини, то рівняння набуває наступний вигляд:







  Прямий метод Фіка. В основі цього методу вимірювання серцевого викиду лежить припущення, що в спокої надходження кисню в легені дорівнює кількості кисню, утилізованих тканинами, кількість крові, яка викидається лівим шлуночком (системний кровоток), дорівнює обсягу крові, що протікає через легені. Важливим елементом при здійсненні цього методу є паркан виключно змішаної венозної крові, оскільки концентрації кисню в крові порожнистих вен і коронарного синуса значно різняться. У зв'язку з цим пробу крові зазвичай беруть із системи правого шлуночка або, що бажано, з легеневої артерії. На практиці взяття артеріальної і венозної крові (Са і СV) здійснюють під час вимірювання споживання кисню Q протягом 3 хв, коли виконується спірометрія і подальший хімічний аналіз повітря, що видихається. Потім розраховують швидкість струму рідини Р або серцевий викид. Стан хворого має бути стабільним протягом всього періоду виміру уникнення транзиторних коливань системного кровотоку або швидкості вентиляції легенів, що може негативно вплинути на гіпотетичне припущення про те, що надходження кисню в легені одно утилізації його тканинами.

  Метод розведення індикатора. Цей метод являє собою специфічну модифікацію методу Фіка з використанням різних щодо малорозчинних індикаторів. Індикатори вводять в кровоносне русло і концентрації їх визначають в пробах крові, взятих з ділянок, розташованих нижче по ходу кровотоку, за допомогою спеціальних детекторів. Наприклад, барвник індоціанін зелений вводиться внутрішньовенно, а кров, узяту з артерії, з постійною швидкістю пропускають через відкалібрований денситометр, що виробляє безпосереднє вимірювання концентрації барвника. Болюс індикатора вводять одноразово і швидко, після чого відбувається рівномірне перемішування барвника з кров'ю в одному з судинних утворень, наприклад, в порожнині шлуночка. Побудова потім кривою концентрація - час дозволяє визначити швидкість вимивання індикатора з області його змішування з кров'ю. Перш ніж почнеться рециркуляція барвника, коліно кривої, спрямоване вниз, має експонентний характер. Тому якщо крива реєструється на спеціальній полулогаріфмірованной папері, то можна уникнути хвилі рециркуляції барвника. Середню концентрацію барвника с можна розрахувати, знаючи площу під скоригованого кривої і довжина цієї кривої. Отже, швидкість кровотоку F прямо пропорційна кількості введеного індикатора i і обернено пропорційна його середньої концентрації с і протяжності кривої t в секундах, що виражається формулою F=60i/ct. Простий приклад дозволить проілюструвати цю залежність: якщо внутрішньовенно введено 8 мг барвника, середня концентрація його в крові склала 2 мг / л, а в точці взяття крові він з'явився через 60 секунд після введення, то швидкість кровотоку буде дорівнює 4 л / хв.

  Як індикатор може бути використаний охолоджений фізіологічний розчин. У цьому випадку в легеневій артерії встановлюють катетер з термоділюціонним датчиком. Стандартна кількість фізіологічного розчину вводиться в кровоносне русло на рівні місця впадання верхньої або нижньої порожнистої вени в праве передсердя. Те, що відбувається зниження температури введеного розчину (аналогічне зміни концентрації) регулюється в легеневій артерії за допомогою невеликого термістора, що знаходиться на відстані 2-5 см від кінчика катетера. Досвід проведених досліджень показав, що результати, отримані методом термодилюции, прекрасно корелює з результатами інших методів визначення серцевого викиду. Величина серцевого викиду може бути також розрахована при проведенні постійної інфузії. Однак визначення серцевого викиду по одиничної термоділюціонной кривої має деякі переваги: ??не вимагається введення індикатора в артеріальний русло; дешевизна використовуваного індикатора; мінімальна рециркуляція; одержуваний аналоговий сигнал добре піддається комп'ютерному обрахуванню, що дозволяє швидко визначити величину серцевого викиду.

  Вимірювання легеневого і системного судинного опору. У спрощеному вигляді (без урахування довжини судини і в'язкості крові) формула розрахунку легеневого судинного опору свідчить про те, що величина опору прямо пропорційна зниженню тиску протягом судинного русла і обернено пропорційна швидкості кровотоку. Це відношення різниці середніх величин тисків (вираженої в довжинах на квадратний сантиметр) до об'ємного кровотоку (вираженого в кубічних сантиметрах в секунду) постає в таких одиницях виміру: твір дин на секунди, поділене на сантиметри в п'ятого ступеня (дін-с/см5). При цьому різницю середніх величин тиску на проксимальному і дистальному кінці легеневого судинного русла отримують, віднімаючи величину середнього тиску в лівому передсерді або легеневого тиску заклинювання з величини середнього тиску в легеневій артерії:



  Опір=(РЛА мм рт. Ст. - РЛП мм рт. Ст.) - 1332 дін/см2 / (серцевий викид мл / с),

  де РЛА і РЛП - величини середнього тиску в легеневій артерії та лівому передсерді відповідно;

  1 мм рт. ст.=1,36 см водн. ст.

  1 см водн. ст.=980 дін/см2 сили.



  Одиниці опору, а саме градієнт тисків у мм рт. ст., поділений на серцевий викид в літрах за хвилину, а також умовні одиниці можуть бути використані і для оцінки артериолярного опору (див. табл. 180-2). Визначення легеневого судинного опору, який зазвичай становить 15% від величини системного судинного опору, надзвичайно важливо у пацієнтів з вродженими захворюваннями серця і шунтами в системі кровообігу, а також при деяких формах набутих захворювань серця і легенів. Його розрахунок допомагає інтерпретувати взаємовідносини величин тиску в легеневій артерії та легеневого кровотоку, оскільки очевидно, що стани, при яких високий тиск поєднується з високим кровотоком, істотно відрізняються від станів, що характеризуються високим тиском і низьким кровотоком.

  Розміри просвіту клапана і клапанна регургітація. При нормальному серцевому викиді вираженість стенотичного поразки клапана може бути визначена шляхом вимірювання градієнта тиску через клапан. Якщо ж серцевий викид підвищений або знижений, то висновки про ступеня механічної обструкції, зроблені на підставі лише градієнта тиску, можуть бути помилковими. Крім того, оцінюючи вираженість градієнта тиску, важливо враховувати також частоту серцевих скорочень. У разі частих серцевих скорочень систола займає непропорційно велику частину кожного серцевого циклу. При цьому час заповнення камер серця кров'ю в діастолу обмежена. Внаслідок цього навіть відносно невеликий стеноз супроводжується високим градієнтом тиску через атріовентрикулярний клапан. У цих ситуаціях велику допомогу в аналізі вираженості клапанного стенозу надають гідравлічні формули, розроблені Горлін і Горлін для розрахунку величини просвіту клапана. У відповідності з цими формулами:







  З цих формул видно, що площа просвіту клапана, розрахована на підставі короткої осі, прямо пропорційна об'ємної швидкості кровотоку через просвіт і обернено пропорційна квадратному кореню градієнта тиску. Наприклад, якщо кровотік через звужений просвіт клапана, що має фіксовані розміри, в два рази перевищує нормальні величини, що часто має місце при підвищенні серцевого викиду під час фізичного навантаження, то градієнт тиску збільшиться в чотири рази, що призведе до різкого підвищення тиску в камері серця , що знаходиться вище стенозированного отвори. Навпаки, при зниженні кровотоку, спостережуваному у хворих з серцевою недостатністю, невеликий градієнт тиску може бути зареєстрований і за наявності важкого стенозу. Ця залежність не узгоджується з представленими вище загальними рівняннями розрахунку опору і відображає той факт, що при проходженні крові через уражену клапан відбуваються значні втрати кінетичної енергії, а значна частина створюваного тиску йде на розвиток високої швидкості кровотоку через вузький просвіт клапана.

  Використання наведених вище формул розрахунку площі просвіту клапанів неможливо при наявності вираженої клапанної недостатності, коли вимірюванню піддається лише частина (системна) серцевого викиду, а невідомий об'єм крові повертається в камеру серця і знову проходить через отвір під час наступного серцевого скорочення. Застосування цих формул в таких умовах призводить до отримання занижених величин площі просвіту клапана, так як вони розраховуються на підставі занижених значень потрапляє під впереділежащіе відділи кровоносної системи об'єму крові. Проте якщо є можливість визначити частку регургітації, що робиться зазвичай за допомогою ангіографічних методів, і розрахувати загальний кровотік через стенозованих гирлі, то зазначені формули зберігають свою ефективність.

  Виявлення та кількісна оцінка циркуляторних шунтів. Якщо між лівими і правими відділами серця є з'єднання або якщо легеневий судинний опір і пружність правого шлуночка нижче, ніж системний судинний опір і пружність лівого шлуночка відповідно, то виникає скидання охсігенірованной крові «зліва направо». Навпаки, якщо опір легеневого судинного русла вище, ніж у великому колі кровообігу, або дистальніше внутрісерцевих з'єднань, кровотік утруднений, як, наприклад, у випадку стенозу легеневого стовбура, або діастолічна пружність правого шлуночка підвищена, то може розвинутися скидання венозної крові «справа наліво» .

  Для виявлення циркуляторних шунтів були випробувані індикатори багатьох типів. Як індикатор може виступати кисень, що знаходиться в навколишньому повітрі. Здійснюючи взяття крові на різних рівнях системного венозного русла, правих відділів серця і легеневих артерій, за допомогою манометрів або оксиметри визначають концентрацію кисню в ній. Можуть бути використані і різні екзогенні інертні гази, наприклад водень. Вони, як і кисень, «вводяться» в легеневий кровотік при вдиху, а їх концентрацію визначають у правих відділах серця за допомогою катетера, забезпеченого на кінці сенсором, який послідовно переміщують з легеневої артерії в правий шлуночок, праве передсердя і порожнисті вени. Нехарактерне підвищення концентрації індикатора або його рання поява в крові вказує на місце надходження крові внаслідок її скидання «зліва направо». Іноді індоціанін зелений вводять в венозну частину системи кровообігу, а криві розведення індикатора отримують, розміщуючи денситометр на периферичну артерію. Рання поява індикатора в цьому випадку вказує на наявність скидання крові «справа наліво» нижче (по току крові) місця ін'єкції. У зв'язку з цим повторні введення барвника послідовно в праве передсердя, правий шлуночок і легеневу артерію доти, поки не буде відзначено рання поява його в місці взяття крові, дозволяють встановлювати локалізацію шунта. У більшості хворих, проте, рівень шунтування крові може бути визначений при візуальному аналізі кіноангіограмм, отриманих під час селективного введення контрастних речовин.

  Для кількісної оцінки величини шунтів «зліва направо» і «справа наліво» визначають вміст кисню в крові або насичення крові киснем у працях, взятих з нижньої і верхньої порожнистих вен, правих відділів серця, легеневих вен, лівих відділів серця, висхідної аорти і периферичних артерій . Підставляючи їх у рівняння Фіка, розраховують відносну величину легеневого і системного кровотоку, а також абсолютні значення шунтів «справа наліво» і «зліва направо». В цілому прийнято вважати, що величини відношення легеневого кровотоку до системного, рівні 1,5-1,0, вказують на наявність клінічно значущого скидання крові «зліва направо».



  Транслюмінальна коронарна ангіопластика



  Після створення катетера, забезпеченого балончиком, для здійснення транслюмінальної дилатації стенозірованних периферичних артерій Грюентзіг розробив аналогічну систему для коронарного русла. У 1977 р. він вперше застосував її при ураженні передньої низхідної артерії. В даний час ця методика може бути використана замість хірургічної корекції обструкції коронарних артерій приблизно у 10-30% хворих - потенційних кандидатів для виконання аортокоронарного шунтування після діагностичної коронарної ангіографії (гл. 189). Зменшити обструкцію можна кількома механізмами, включаючи розщеплення бляшки з подальшим локальним, частковим круговим розшаруванням її, здавлення навколишніх бляшку адвентиции і серединного шару судинної стінки і ремоделювання просвіту «пошкодженої» артерії з часом, у міру загоєння невеликої зони розшарування (рис. 180-6) . Техніка виконання цієї процедури полягає у введенні невеликої катетера з роздмухуваний ділатірующее балончиком через направляючий катетер більшого діаметра в гирлі коронарної артерії (рис. 180-7,6). Гнучку дріт-провідник пропускають через катетер з ділатірующее балончиком і проводять у відповідну гілку коронарної артерії за стенозірованной ділянку аж до верхівки серця. Після цього ділатірующее катетер зі здути балончиком просувається вперед по провіднику до тих пір, поки він не опиниться всередині стенозированного сегмента коронарної артерії. Потім балончик роздмухують під тиском у кілька атмосфер і зберігають в надутому стані протягом 30-40 с. Після двох або більше послідовних надування балончика вимірюють трансстенотіческій градієнт і повторно проводять коронарну ангіографію (див. рис. 180-7, б) для оцінки результатів процедури.







  Рис 180-6. Схематичне зображення сучасної концепції про механізм збільшення внутрішнього діаметра атеросклеротично зміненої судини під впливом ангіопластики (у двох проекціях). а - первинний вигляд, б - введення в просвіт судини катетера зі здути балончиком; в-наповнення балончика повітрям; г - остаточний вигляд посудини. Зверніть увагу на широке розтріскування інтімальной бляшки. Тріщини захоплюють серединні шари стінки судини і адвентіцію. Відзначається також збільшення зовнішнього діаметра посудини. (З: W. Castaneda-Luniga. The mechanism of balloon angiography. - Radiology, 1980, 135, 565-571.)







  Рис. 180-7. Кінокоронароартеріограмми, зроблені в правій передній косій проекції у хворого під час черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики проксимальної лівої передньої низхідної гілки лівої вінцевої артерії. а-до роздування балончика; б-під час роздування балончика, заповненого контрастним речовиною і знаходиться на катетері, проведеному в посудину по тонкій дроті-провіднику; в - після видалення катетера з балончиком видно суттєве зменшення вираженості стенозу.



  Найбільш повний аналіз результатів транслюмінальної коронарної ангіопластики був отриманий з Регістру Національного інституту серця, легенів і крові, який охоплює історії хвороби 3079 пацієнтів, що знаходилися в 105 медичних центрах. Втручання були розцінені як успішні приблизно в 66% випадків вжитих процедур, в яких було досягнуто зменшення ступеня стенозу від 80 до 30%, що підтверджувалося ангіографічними вимірами. Екстрене виконання аортокоронарного шунтування потурбувалися в 6,6% всіх аналізованих випадків, а частота розвитку гострих інфарктів міокарда та смертність після процедури склали відповідно 5,0 і 0,9%. Приблизно у 20% хворих згодом з'явилися симптоми рестенозу артерії. Багатьом з них з успіхом була виконана реділатація звуженого сегмента. У міру вдосконалення устаткування, підходів до підбору хворих та накопичення досвіду проведення цієї процедури частота досягнення успіху після першого втручання в багатьох установах досягла в даний час 90%. При цьому необхідність екстреного виконання аортокоронарного шунтування, а також частота розвитку інфарктів знизилися до 3%. Було встановлено, що успішна коронарна ангіопластика супроводжується поліпшенням перфузії міокарда, нормалізацією загальної функції лівого шлуночка, зникненням ехокардіографічних ознак ішемії під час фізичного навантаження, а крім того, підвищенням переносимості фізичного навантаження.

  Інші спеціальні методи катетеризації порожнин серця. Зменшення розмірів електронного обладнання дозволило сконструювати і впровадити в клінічну практику внутрішньосерцеві катетери, забезпечені спеціальними вимірювальними блоками, поміщається на його кінці або поблизу від нього. Наприклад, за допомогою катетера з перебувають на кінчику мікроманометром можна вимірювати внутрисердечное тиск без похибок, неминучих при використанні манометрів, заповнених рідиною, а також викликаються рухами катетера. Точні, високодостоверное значення тиску особливо важливі при оцінці скоротливості і розтяжності лівого шлуночка. Катетери, забезпечені мікроманометрами, також можуть застосовуватися для високочутливої ??реєстрації внутрісерцевих тонів і шумів. В даний час стали доступними катетери, несучі електромагнітні та ультразвукові датчики, що добре зарекомендували себе при вивченні фазового характеру кровотоку в порожнистих венах і легеневої артерії у хворих з констриктивним перикардитом і тампонадою серця, а також у хворих з порушенням функції лівого шлуночка для дослідження швидкості викидання крові у висхідний відділ аорти.

  Були розроблені спеціальні катетери для внутрішньосерцевої записи ЕКГ. Це дозволило вибірково реєструвати потенціали в правому передсерді, правому шлуночку і вздовж передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Останнє допомагає, наприклад, визначити, локалізується чи причина уповільнення або блокади провідності, зареєстрованих на поверхневій електрокардіограмі, на рівні або нижче передсердно-шлуночкового з'єднання. Дані про активність передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) дозволяють також поглибити наші знання про механізми, що лежать в основі пароксизмальної передсердної тахікардії і синдромів предвозбужденія. Електрофізіологічні дослідження з внутрішньосерцевої електростімуляціей використовуються в даний час для діагностики та підбору лікування хворих з рефрактерний тахіаритміями (гл. 184). Катетери-електроди застосовують також для нанесення обмеженого, високоінтенсивного електричного розряду для абляції передсердно-шлуночкового вузла або додаткового шляху проведення збудження.

  Трансвенозная внутрішньосерцева біопсія. Застосовуючи спеціальні катетери, біопсію субендокарда правого і лівого шлуночків можна виконати без великого ризику для хворого. Було встановлено, що гістологічний аналіз тканин серця надзвичайно важливий для діагностики рідко зустрічаються інфільтративних кардіоміопатій, викликаних накопиченням амілоїду, заліза, глікогену, гранульом і неоплазм серця, а також для диференціальної діагностики різних типів запалення. Особливе значення біопсія ендоміокарда має при виявленні ранніх ознак відторгнення серця після його трансплантації. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії"
  1.  ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Симптоми захворювання серця найчастіше є результатом ішемії міокарда, порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза або нормального ритму серця і частоти його скорочень: У більшості випадків ішемія міокарда сприймається як дискомфорт в загрудинной області. У свою чергу погіршення роботи серця обумовлює слабкість і швидку
  2.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  3.  КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ
      Лі Голдмен (Lee Goldman) Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу
  4.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  5.  . ЗДУТТЯ ЖИВОТА І асцит
      Роберт М. Глікмен, Курт Дж. Іссельбахер (Robert М. Glickman, Kurt J. Isselbacher) Здуття живота Здуття, або розтягнення, живота являє собою поширену проблему в клінічній медицині і може бути початковим проявом системного захворювання або не виявляються іншими ознаками захворювання органів черевної порожнини. Суб'єктивне відчуття збільшення живота хворий
  6.  ГРИБКОВІ ІНФЕКЦІЇ
      Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett) Вступ. Актиноміцети і грибки розглядаються в цьому розділі разом, але це не означає наявності глибоких відмінностей між цими групами мікроорганізмів. Актиноміцети викликають актиномікоз, нокардіоз і актиноміцетами. Актиноміцети - це грампозитивні вищі бактерії, що мають гіллясте будову, чутливі до антибіотиків і здатні викликати
  7.  Вроджені вади серця
      Вільям Ф. Фрідман (William F. Friedman) Загальні положення Частота народження. Серцево-судинні порушення зустрічаються приблизно у 1% всіх живих новонароджених. При ранньому розпізнаванні пороку точна діагностика анатомічних аномалій в даний час не викликає ускладнень, і більшість дітей вдається врятувати за допомогою медикаментозного або хірургічного лікування.
  8.  Клапанними вадами СЕРЦЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
  9.  КАРДІОМІОПАТІЇ І Міокардиту
      Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Joshua Wynne, Eugene Braunwald) Кардіоміопатії Кардіоміопатії - захворювання, при яких ураження міокарда є первинним процесом, а не наслідком гіпертонії, вроджених захворювань, ураження клапанів, вінцевих артерій, перикарда. Кардіоміопатії не розглядаються в якості ведучої патології серця в країнах Заходу, тоді як у ряді
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...