Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Катетеризація легеневої артерії

Показання

Показання до катетеризації легеневої артерії розширюються в міру того, як все більша кількість анестезіологів опановує цією методикою (табл. 6-2), Американське товариство анестезіологів розробило рекомендації та протоколи по катетеризації легеневої артерії. Хоча в багатьох групах хірургічних хворих ефективність моніторингу, проведеного за допомогою катетера в легеневій артерії, залишається значною мірою недоведеною, проте встановлено, що інформація про важливі параметри гемодинаміки дозволяє знизити ризик розвитку деяких пери-операційних ускладнень (наприклад, ішемії міокарда, серцевої недостатності, ниркової недостатності, набряку легенів). При критичних станах моніторинг тиску в легеневій артерії і серцевого викиду забезпечує отримання більш точної інформації про систему кровообігу, ніж фізикальне обстеження. Катетеризація легеневої артерії показана в тих випадках, коли потрібно інформація про серцевих індексах, переднавантаження, ОЦК або ступеня оксигенації змішаної венозної крові. Ці показники мають виняткову цінність у хворих з високим ризиком виникнення гемодинамічних порушень (наприклад, недавній інфаркт міокарда) або при операціях, поєднаних з високим ризиком розвитку ускладнень з боку кровообігу (наприклад, втручання з приводу аневризми грудного відділу аорти).

Протипоказання

До відносних протипоказань, до катетеризації легеневої артерії відносять повну блокаду лівої ніжки пучка Тиса (так як існує ризик повної AB-блокади), синдром Вольфа-Паркінсона - Уайта і аномалію Ебштейна (у зв'язку з ризиком тахі-аритмії). При цих станах краще використовувати катетер з вбудованим електрокардіостимулятором. При сепсисі плаваючий катетер може служити джерелом інфекції, при гіперкоагуляції - місцем формування тромбів.



Рис. 6-19. Спрямовані вгору (а, с, v) і вниз (х, у) хвилі кривої центрального венозного тиску, співвіднесені з ЕКГ. (З: Gravenstein JS, Paulus DA Monitoring Practice in Clinical Anesthesia. Lippincott, 1982. Відтворено з дозволу.)



Методика і ускладнення

Хоча існує кілька варіантів катетера для введення в легеневу артерію, найбільш популярна модель являє собою четирехпросветний (чотирьохканальний) полівінілхлоридний катетер розміром 7 F і довжиною 110 см (рис. 6-20). Через тер-місторний канал проходить провід, що з'єднує термістор з пристроєм для розрахунку серцевого викиду; повітряний канал призначений для заповнення балона повітрям; проксимальний порт веде в канал, через який вводять інфузійні розчини, в тому числі для вимірювання серцевого викиду, а також вимірюють тиск у правому передсерді; дистальний порт веде в канал, який призначений для забору зразків змішаної венозної крові та вимірювання тиску в легеневій артерії.

Для установки катетера в легеневу артерію насамперед за методикою Сельдінгера катетеризируют центральну вену. Замість звичайного катетера використовують сосудорасширителей і катетер-футляр, які проводять по дротовому провіднику. Після вилучення сосудорасшіріте-ля і провідника в просвіт катетера-футляра вводять плаваючий катетер (рис. 6-21).

Перед установкою здійснюють перевірку плаваючого катетера: надувають і спустошують балон, через дистальний і проксимальний порт промивають катетер гепаринизированной фізіологічним розчином натрію хлориду. Дистальний порт з'єднують з датчиком, і на рівні среднеподмишеч-ної лінії проводять процедуру встановлення нульового значення.



Рис. 6-20. Плаваючий катетер з балончиком для катетеризації легеневої артерії (катетер Свана-Ганц). (З: Blitt CD Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. Churchill Livingstone, 1990. Відтворено з дозволу.)



Рис. 6-21. Черезшкірний інтродьюсер (система для чрес-шкірного введення катетера Свана-Ганц) складається з со-судорасшірітеля і катетера-футляра, які проводять по дротовому провіднику

Через просвіт катетера-футляра плаваючий катетер проводять у внутрішню яремну вену .
Приблизно на рівні 15-сантиметрової позначки (на катетер нанесено маркування) кінчик катетера потрапляє у праве передсердя, при цьому на моніторі на кривій центрального венозного тиску негативні хвилі збігаються з дихальним циклом. Балон роздмухують повітрям відповідно до рекомендацій виробника (зазвичай 1,5 мл).

Після того як катетер потрапляє у праве передсердя, під час просування балон повинен завжди залишатися заповненим повітрям, що запобігає травматизацію ендокарда кінчиком катетера, а також змушує катетер мігрувати з потоком крові. Навпаки, при витяганні катетера балон необхідно спустошити. Під час введення катетера необхідно проводити моніторинг ЕКГ для розпізнавання аритмій. Минущі екстрасистоли - поширене явище при подразненні ендокарда правого шлуночка балоном або кінцем катетера, але необхідність у в / у введенні лідокаїну виникає рідко. Про попадання катетера в правий шлуночок свідчить різке підвищення систолічного тиску (рис. 6-22). При просуванні катетера на 35-45 см його кінчик потрапляє в легеневу артерію, що проявляється різким підвищенням діастолічного тиску.

Якщо після просування катетера на розрахункове відстань крива тиску не зазнавав очікуваних змін, то для запобігання узлооб-разования слід спустошити балон і видалити катетер. У особливо важких випадках (низький серцевий викид, легенева гіпертензія, вроджена вада серця) здатність катетера до міграції з потоком крові можна поліпшити за допомогою деяких прийомів: збільшити дихальний об'єм (попросити хворого зробити глибокий вдих); підняти головний кінець операційного столу і повернути хворого на правий бік; ввести через проксимальний порт крижаний ізотонічний розчин натрію хлориду, що підвищує жорсткість катетера, хоча одночасно тягне за собою ризик перфорації; ввести в / в невелику дозу інотропного препарату, що збільшує серцевий викид.



Рис. 6-22. Нормальні значення тиску і форма кривої у міру просування катетера Свана-Ганц від правого

передсердя до заклинювання в легеневої артерії

Після потрапляння в легеневу артерію катетер обережно просувають уперед на незначне відстань, що призводить до різкого зниження амплітуди кривої тиску - "заклинювання". Якщо після цього балон спустошити, то на моніторі знову з'являється крива тиску в легеневій артерії. Якщо заклинювання досягнуто при неповністю роздутому балоні, то це означає, що кінчик катетера мігрував занадто дистально: катетер слід трохи витягнути (звичайно, при цьому спустошують балон). Розрив легеневої артерії, який в 50-70% випадків призводить до летального результату, звичайно обумовлений перераздуваніе балона, тому число спроб заклинювання слід суворо обмежити. Щоб уникнути небезпечної надмірної міграції катетера слід проводити постійний моніторинг тиску в легеневій артерії (але не тиску заклинювання!). Так, якщо проксимальное вихідний отвір (яке повинно відкриватися в правий шлуночок) знаходиться в 10 см від кінчика катетера, то при його зміщенні в дистальному напрямку крива тиску буде відповідати легеневої артерії.

ТАБЛИЦЯ 6-3. Частота розвитку ускладнень при катетеризації легеневої артерії



Правильність положення катетера слід підтвердити рентгенограммой грудної клітини в бічній проекції. Хоча в більшості випадків катетер зміщується в каудальному напрямку і вправо, іноді він мігрує вперед у напрямку до порожнистої вени. У цій ситуації істинне тиск у легеневих капілярах може бути нижче, ніж альвеолярне тиск, що при ШВЛ під позитивним тиском викликає помилкове завищення значень.

Катетеризація легеневої артерії може супроводжуватися тими ж ускладненнями, що і катетеризація центральної вени, і, крім того, бактеріємією, ендокардитом, тромбоутворення-ем, інфарктом легені, розривом легеневої артерії (особливо при лікуванні антикоагулянтами, у літніх, у жінок, при легеневій гіпертензії), узлооб-разованием катетера, порушеннями ритму і провідності, пошкодженням клапанів легеневої артерії (табл.
6-3). Не слід ігнорувати навіть незначне кровохаркання, так як воно може бути ознакою розриву легеневої артерії. Своєчасна інтубація двухпросветной ендотрахеальної трубкою забезпечує адекватну оксигенацію через неушкоджене легке. Чим більше тривалість катетеризації, тим вище ризик розвитку ускладнень: плаваючий катетер слід видалити не пізніше ніж через 72 годин після введення.

Клінічні особливості

Плаваючий катетер (катетер Свана-Ганц) революціонізував моніторинг і ведення хворих у критичному стані під час операції. Катетеризація легеневої артерії дозволяє визначити преднагрузку лівого шлуночка точніше, ніж катетеризація центральної вени або фізикальнедослідження. Крім того, катетер Свана-Ганц дає можливість отримувати зразки змішаної венозної крові, а також діагностувати повітряну емболію і ішемію міокарда. Катетери, забезпечені Терміс-тором (розглянуті нижче в даній главі), дозволяють вимірювати серцевий викид, що допомагає розрахувати багато параметрів гемодинаміки (табл. 6-4). Деякі моделі катетерів мають вбудовані електроди, що дозволяють реєструвати внутрішньопорожнинну ЕКГ і проводити електрокардіостімуля-цію. Волоконнооптичної пучок (наявний в деяких моделях) сприяє проведенню безперервного моніторингу насичення гемоглобіну киснем в змішаній венозній крові.

Старлінг показав, що існує пряма залежність між насосної функцією лівого шлуночка і довжиною його м'язових волокон в кінці діастоли (яка зазвичай пропорційна звичайно-диаст-лическими об'ємом). Якщо можна виключити патологічно низьку розтяжність (що буває, наприклад, при ішемії міокарда, перевантаження об'ємом або тампонадісерця), то конечнодіастоліческій тиск в лівому шлуночку має відображати довжину м'язових волокон. Якщо мітральний клапан непошкоджений, то під час діастоли, коли він відкритий і кров з лівого передсердя надходить у лівий шлуночок, тиск в лівому передсерді приблизно дорівнює тиску в лівому шлуночку. Ліве передсердя повідомляється з правими відділами серця через легеневі судини. Дистальний просвіт правильно заклиненого в легеневій артерії катетера ізольований від тиску в правих відділах серця заповненим балоном. На дистальное вихідний отвір катетера впливає тільки тиск заклинювання, яке - за відсутності високого тиску в дихальних шляхах або захворювання легеневих судин - дорівнює тиску в лівому передсерді. Дійсно, аспірація через дистальний просвіт катетера при роздутому балоні дозволяє отримати артеріалізованной кров. Представлена ??ланцюжок міркувань дозволяє зробити висновок, що визначення тиску заклинювання легеневої артерії є непрямим методом вимірювання довжини м'язових волокон лівого шлуночка і, отже, його функції.

У той час як катетеризація центральної вени дозволяє точно визначити функцію правого шлуночка, катетеризація легеневої артерії показана при дисфункції правого або лівого шлуночка, що приводить до рассогласованности ге-модінамікі між великим і малим колом кровообігу.

ТАБЛИЦЯ 6-4. Гемодинамічні показники, що розраховуються на підставі даних, отриманих при катетеризації легеневої артерії



Примітка. ДЛАср. - Середній тиск в легеневій артерії; ДЗЛА - тиск заклинювання легеневої артерії; г-м - грам-метр.

ЦВД не відображає тиску в легеневих капілярах, якщо фракція вигнання становить менше 0,50. Навіть тиск заклинювання легеневої артерії не завжди відповідає конеч-но-діастолічного тиску лівого шлуночка (табл. 6-5). Залежність між конечно-диаст-лическими об'ємом лівого шлуночка (істинна преднагрузка) і тиском заклинювання легеневої артерії (вимірювана преднагрузка) порушується при зниженні розтяжності лівого передсердя або шлуночка, при дисфункції мітрального клапана, при високому опорі легеневих вен. Ці стани часто зустрічаються в найближчому післяопераційному періоді після серйозних втручань на серці та судинах, а також на тлі инотропной терапії та при септичному шоці.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Катетеризація легеневої артерії "
  1. Контрольні питання і завдання
    Оберіть один, найбільш правильну відповідь на питання 1-30. 1. У тяжкохворого 50 років з високою температурою тіла, відхаркувальний гнійно-Кров'янисту мокроту, на рентгенограмі легень справа виявлено кілька тонкостінних порожнин з рівнем рідини. Лейкоцитоз крові 18109 / л із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Слід думати про: А. казеозними пневмонії. Б. мікоплазменний запаленні легенів.
  2. Зовнішнє дихання
    Структура повітроносних шляхів (ВП) і паренхіми легенів. Повітроносні (або дихальні) шляхи відповідно їх положенню в тілі підрозділяють на верхні і нижні. До верхніх ВП відносять порожнину носа, носову частину глотки, ротову частину глотки, до нижніх ВП - гортань, трахею, бронхи, включаючи внутрілегочние розгалуження бронхів. Зволоження і фільтрація вдихуваного повітря здійснюється у верхніх
  3.  ЗМІНИ СЕГМЕНТА SF
      Визначення Ця подія включає підйом або зниження сегмента ST на ЕКГ нижче або вище ізолінії. Етіологія Коронарна перфузія, недостатня для існуючих потреб міокарда в 02. Гостра ішемія або інфаркт міокарда. Контузія міокарда. Гострий перикардит. Електролітні порушення (гіпо-або гіперкаліємія, гіпер-кальціємії). Черепно-мозкова травма або підвищення ВЧД. Рання
  4.  Респіраторний дистрес-синдром ДОРОСЛИХ
      РДСВ (Adult respiratory distress-syndrome) - важка форма дихальної недостатності, що характеризується специфічними змінами в легенях - дифузної інфільтрацією, що супроводжується Некардіогенний набряком, альвеолярним колапсом, одн. Незважаючи на відмінність етіологічних факторів вони прямо або побічно впливають на легені, викликаючи пошкодження легеневих структур. Головною ознакою синдрому
  5.  КЛІНІКА
      діллятаціонной кардіоміопатії обумовлена, в першу чергу, розвитком серцевої недостатності, тромбоемболіями та порушеннями ритму. З факторів, що передують появі перших симптомів захворювання, найбільш часто зустрічаються перенесена інфекція, алкогольний ексцес, пароксизмальна тахікардія. Однією з найбільш ранніх і характерних скарг хворих є задишка, спершу при фізичному
  6.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  7.  1.4. Хронічним легеневим серцем (ХЛС)
      Лікування пацієнтів з ХЛС має бути комплексним і спрямоване на зниження тиску в легеневій артерії (ЛА), поліпшення бронхіальної прохідності і альвеолярної вентиляції, усунення легеневої та серцевої недостатності, чого можна домогтися адекватною терапією основного захворювання, що призвело до виникнення ХЛС. 1. Бронхолитики - селективні бета 2-адреностимулятори короткої дії
  8.  2.13. НАБРЯК ЛЕГКИХ
      Загальні заходи 1. Надати хворому напівсидяче положення 2. Оцінка прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу 3. Оксигенотерапія з постійним позитивним тиском в кінці видиху. При зниженні насичення гемоглобіну киснем, наростанні гіпоксемії або гіперкапнії, при тяжких порушеннях гемодинаміки необхідна інтубація трахеї і контрольована ШВЛ. 4. При рясному
  9.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека