загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Якість медичної допомоги та доказова медицина

За період з кінця XIX до початку XXI століття вітчизняна медицина пройшла складний шлях вдосконалення , реалізації нових підходів у лікуванні і профілактиці захворювань, що дозволило досягти значних успіхів у справі боротьби за здоров'я населення. Але ці успіхи були досягнуті шляхом величезних економічних витрат. Сьогодні навіть неспеціалістам ясно, що виробництво медичних послуг - це великий бізнес, і багатомільярдні капітальні вкладення вимагають віддачі.

Наприклад, різні оперативні та лікувальні втручання, спрямовані на відновлення функцій різних органів і тканин проводяться у все більших обсягах. Паралельно ці втручання вимагають значних витрат, а розширення показань для цих втручань вимагає порівняння вкладених фінансових ресурсів з корисними ефектами від лікування.

Великим бізнесом, який сьогодні діє в системі охорони здоров'я, є виробництво медичного обладнання, витратних матеріалів, медикаментів тощо Фірми - виробники вкладають величезні кошти у виробництво і розробку нових товарів для медицини. Зняття з виробництва нового лікарського препарату, його неефективність чи небезпека для здоров'я можуть стати причиною банкрутства навіть великої фірми. Тому фірми - виробники намагаються «вичавити» з впроваджених у виробництво медичних товарів все, що тільки можливо. На цьому тлі проводиться агресивна рекламна політика, фахівці з маркетингу прагнуть представити технологічне обладнання, витратні матеріали тощо в найбільш вигідному світлі, використовуючи для цього всі новітні розробки та психологічні прийоми. У таких умовах лікар і пацієнт, що є мішенню рекламної кампанії, повинні вибрати в величезному переліку товарів (аналогічного застосування та дії) найбільш ефективні і дешеві, а для цього необхідно об'єктивне наукове обгрунтування.

Будь-який практикуючий лікар, який відповідально ставиться до своєї справи, завжди задається питаннями: «Чи правильно я поставив діагноз? Відповідно до стандарту, тобто «Правильно» чи було призначено і проводилося лікування? ». Подібні питання мучать і пацієнта, однак відповісти на них не завжди можливо. Звичайно, в простих випадках ефект очевидний: є головний біль - проведено дослідження артеріального тиску - встановлено його підвищення - проведено лікування - біль припинилася. Але не завжди все так просто. Найчастіше, якщо навіть лікувальний ефект задовольняє і лікаря, і пацієнта, залишаються сумніви: «Які наслідки можуть виникнути в результаті лікування? Чи не виникнуть ускладнення? Як довго збережеться ефект від проведеного лікування? ». Як же відповісти на ці питання?

Кожен лікар має в запасі свій обсяг знань, власну думку по кожному конкретному випадку, належить до тієї чи іншої «школі», знаходиться під впливом якого-небудь авторитету, має свою інтуїцію, здоровий глузд і пр . Проте, для правильної постановки діагнозу і призначення адекватного лікування лікаря необхідна об'єктивна інформація. В даний час завдяки науково-технічної революції обсяг надходить інформації носить лавиноподібний характер. Сьогодні медична інформація публікується в 2 млн статей, які щорічно публікуються в 40 тис. біомедичних журналів, і якщо лікар займеться прочитанням всіх цих статей, то йому просто ніколи буде лікувати. Тому вимагати від лікарів, щоб вони самі шукали, оцінювали і узагальнювали необхідну інформацію, не має сенсу.

Вирішити цю проблему могли б бібліографічні бази даних, Інтернет, які дозволяють практично миттєво отримати доступ до наявної інформації. Лунаючи керівництва та довідники не завжди об'єктивні через низку причин, зокрема через так званого ефекту запізнювання, обумовленого тим, що перспективні методи впроваджуються в практику і стають відомими фахівцям через 5-10 років після докази їх ефективності; інформація в підручниках, посібниках і довідниках часто застаріває ще до їх публікації. Все перераховане вище привело до того, що лікуючий лікар став втрачати чіткі орієнтири, базуючись на яких він міг би бути впевнений у правильності обраної тактики лікування, в тому, що надані їм послуги призводять до поліпшення прогнозу для хворого.

В даний час засоби масової інформації приділяють велику увагу проблемам здоров'я, лікування і профілактики захворювань, в результаті чого сьогоднішні пацієнти, найчастіше досить «освічені» в питаннях діагностики та лікування і приходять до лікаря, вже маючи своє думку з приводу захворювання і тактики лікування. Мало того, гуманізація суспільства, дотримання прав пацієнта вимагають отримання від пацієнта інформованої згоди на лікування, тобто лікар повинен повідомити пацієнта інформацію про захворювання, допомогти хворому критично оцінити її і погодити тактику лікування.

А чи завжди лікар в змозі зробити це? Інформований чи лікар про всі нові препарати та методи лікування, які відомі з літератури самому хворому? Адже може виникнути ситуація, коли хворий, який, природно, цікавиться своїм захворюванням і намагається отримати всю останню інформацію з цього приводу, знає більше лікаря. Раніше основними джерелами інформації для хворого і його родини були лікарі, медичний персонал, сьогодні справа йде по-іншому, тому і практикуючі лікарі та організатори охорони здоров'я стали гостро мати потребу в повній, своєчасно надходить, сучасної, критично оціненої інформації.

На жаль, до цих пір проводяться в Росії дослідження в переважній більшості випадків не відповідають міжнародним стандартам. Американський лікар-експерт, який кілька років пропрацював у Росії, S. Dg. Tillinghast справедливо зауважив: «... розвиток російської медицини буде залежати від західних знань і технологій до тих пір, поки сучасні методи критичної оцінки інформації не змінять культуру медичних досліджень, освіти та наукових публікацій». Вирішити ці проблеми допоможе впровадження ідеології доказової медицини у викладання і повсякденну діяльність лікарів та науковців.
трусы женские хлопок


Таким чином, до кінця 80-х років минулого століття багато передові лікарі в Росії стали розуміти, що для успішної діагностики та лікування їм украй необхідна доступна, стисла та об'єктивна інформація про кращих і достовірних результатах клінічних досліджень . Інформація, об'єктивно доводить переваги того чи іншого методу лікування, переваги того чи іншого лікарського препарату і т.п. Практикуючим лікарям та організаторам охорони здоров'я необхідно було вирішити питання: «Результатам яких саме робіт слід довіряти? Які результати використовувати в якості рекомендацій для практичного застосування? ». Все це і стало базисом, на якому виникла так звана науково-доказова медицина.

Насамперед, про сам термін. Вперше в 1990 році групою канадських вчених з університету Мак-Мастер було запропоновано інтегрувати найкращі наукові дані з клінічним досвідом і з індивідуальними вподобаннями пацієнта. Цей науково-практичний розділ медицини вони запропонували назвати «Evidence-Based Medicine» (ЕВМ). Термін швидко прижився і успішно тиражується в англомовному середовищі і літературі. При спробах перевести його на російську мову виникли труднощі, але частіше у вітчизняній літературі застосовується аналог «доказова медицина».

Потенційні можливості застосування доказової медицини полягають у тому, що з її допомогою інтуїція і кваліфікація лікаря доповнюється думкою експертів і рекомендаціями популярних посібників і довідників з клінічної медицини новітньої та достовірною інформацією про найбільш ефективних, безпечних і економічних сучасних підходах до діагностики та лікування.

Цілком природно виникає і ще одне питання: доказова медицина - це щось нове або щось давно забуте старе? Адже в усі часи від будь-якого наукового дослідження було потрібно впровадження його в практику, доказ переваг перед іншими методами і т. д. Прихильники доказової медицини піднімають питання: «На підставі яких фактів ми вважаємо, що дана методика лікування краще інший; чому треба застосовувати саме цю діагностичну методику, а не іншу? ».

Наприклад, в Росії новонародженим дуже часто ставляться два діагнозу: перинатальна енцефалопатія та внутрішньочерепна гіпертензія, в той час як в США такі діагнози ставляться вельми рідко і лише в тих випадках, коли має місце пухлина головного мозку або важка травма. При цьому симптоми і дані інструментального обстеження, які служать підставою для постановки подібних діагнозів в Росії, в США такими не є. На думку американських вчених, багато новонароджені з перинатальною енцефалопатією та внутрішньочерепної гіпертензією в Росії цілком здорові, проте їм проводяться численні і багаторічні курси лікування препаратами, які можуть завдати шкоди здоров'ю. На думку цих вчених, такі пацієнти відчувають себе набагато краще без тих медикаментів, які їм призначають при зазначених діагнозах. Де ж докази того, чи отримують діти користь чи шкода від подібної терапії? Відповісти на це питання і покликана доказова медицина.

Питання співвідношення користі і шкоди від втручань зазвичай асоціюється у лікарів і населення з сильнодіючими сучасними ліками. Проте останнім часом були виявлені випадки, коли навіть настільки прості речі, як звичайні вітаміни, приносили пацієнтам більше шкоди, ніж користі. Бета-каротин? - Одна з форм вітаміну А. Довгі роки вважалося, що він володіє сильним протівоокіслітельним дією, а значить повинен, теоретично, сприяти зниженню ймовірності розвитку раку. Було зроблено кілька статистичних клінічних досліджень з метою визначити вплив бета-каротину на захворюваність і смертність від раку. У числі перших були опубліковані результати клінічних випробувань, проведених у Фінляндії. Кращим чоловікам призначали вітамін Е (також антиоксидант) і бета-каротин в цілях профілактики раку легенів. На великий подив дослідників? - І всіх нас, хто вже щосили пропонував пацієнтам переходити з ліпідознижуючі ліків на бета-каротин,? - Захворюваність раком легенів і загальна смертність виявилася вище по групі пацієнтів, що приймали бета-каротин. Результати дослідження таки залишали відкритою можливість того, що вони стали наслідком випадкових факторів (при 95%-ном довірчому інтервалі таке можливо в одному з двадцяти досліджень). Не цілком зрозуміло було, яким чином показники фіналів могли погіршитися за настільки короткий термін.

Але потім були опубліковані результати іншого великого дослідження «Physicians Health Study». Як і у фінському дослідженні, ризик захворювання раком по бета-каротинової групі виявився вище, ніж у контрольній. Тут вже тим з лікарів, хто рекомендував пацієнтам профілактичну дієту і вітамінні добавки, не залишалося нічого іншого, як перестати рекомендувати бета-каротин.

У 1972 р. британський епідеміолог Арчі Кокран (A.Cochrane) звернув увагу на те, що «суспільство перебуває в невіданні щодо істинної ефективності лікувальних втручань. Прикро, що медики досі не створили системи аналітичного узагальнення всіх актуальних рандомізованих клінічних випробувань з усіх дисциплін і спеціальностей з періодичним оновленням оглядів ». Він запропонував створювати наукові медичні огляди на основі систематизованого збору та аналізу фактів, а потім регулярно поповнювати їх новими даними.

Для цих цілей у 1992 р. в Оксфорді було відкрито такий центр, який отримав назву Кокрановского, і в тому ж році Дж. Чалмером була організована Асоціація Кокрана, яка в даний час налічує більше 3000 учасників. Асоціація діє у вигляді мережі сполучених центрів в різних країнах. Метою її функціонування є підготовка систематичних оглядів на підставі вичерпного регістра всіх рандомізованих клінічних випробувань.

Систематичні огляди (систематизовані огляди центрів Асоціації Кокрана) - це наукові дослідження із заздалегідь спланованими методами, де об'єктом вивчення служать результати низки оригінальних досліджень.
Вони синтезують результати цих досліджень, використовуючи підходи, що зменшують можливість систематичних і випадкових помилок. Ці підходи включають в себе максимально глибокий пошук публікацій з певного питання і використання точно відтворюваних критеріїв відбору статей для огляду.

Систематичні огляди лише віддалено нагадують ті огляди, які ми звикли бачити в журналах та дисертаційних роботах. Звичайні огляди розглядають широке коло проблем, а в систематичному огляді всі сили кинуті для пошуку відповіді на досить вузький клінічне питання, як правило, про ефективність клінічного втручання, а не просто для викладу клінічної проблеми, що нагадує главу з підручника.

Крім систематичних оглядів, всесвітнє Кокранівське співробітництво формує реферативну базу даних, що включає реферати публікацій про контрольованих рандомізованих клінічних випробуваннях, що відповідають сучасним стандартам якості їх проведення, результати яких, отже, є науково обгрунтованими або доказовими. Звичайно, поки в Росії ще немає відповідного аналога російською мовою, але вимоги часу невблаганні і до створення всеосяжної вітчизняної бази даних по доказовій медицині залишилося зовсім недовго чекати.

Таким чином, готується ще один вторинний інформаційний продукт, який звільняє лікаря від необхідності критичної оцінки великої кількості публікацій і надає «відфільтровані» дослідження.

  Як і будь-яке наукове дослідження, складання оглядів будується з декількох послідовних етапів:

  - визначення основної мети огляду;

  - визначення способів оцінки результатів;

  - систематичний інформаційний пошук даних;

  - підсумовування кількісної інформації;

  - підсумовування доказів з використанням адекватних статистичних методів;

  - інтерпретація результатів.

  Кожен з етапів повинен фіксуватися в протоколі і складатися з певного набору правил і методів.

  Мета систематичного огляду повинна бути чіткою і ясною. Вона дозволяє структурувати проблему, з якою стикається лікар. Зазвичай мету можна віднести до однієї з чотирьох категорій: діагностика, лікування, етіологія, прогноз.

  Визначення способів оцінки результатів. Це один з найскладніших етапів огляду, в результаті слід визначити стандартний критерій, за яким оцінюватиметься методичне якість дослідження. Спосіб оцінки результатів залежить від мети дослідження. Оптимальним вважається порівняння отриманих даних з так званим «золотим стандартом».

  Систематичний інформаційний пошук слід починати з пошуку «золотого стандарту». Інформаційний пошук вимагає досвіду, і поки не буде засвоєний системний підхід, багато потрібні дослідження можуть бути пропущені. Погане індексування комп'ютерної бази призводить до того, що навіть при ретельному комп'ютерному пошуку не завжди можуть бути знайдені необхідні відомості. Тому комп'ютерний відбір слід доповнювати ручним пошуком досліджень, опис яких відсутня в електронних базах даних, відстеженням списків літератури зі знайдених статей і запитами дослідникам і виробникам ліків.

  Фільтрація публікацій. Після того як необхідна інформація знайдена, необхідно провести ретельну сепарацію відібраного за формальними ознаками матеріалу, так як багато роботи можуть виявитися непридатними для подальшого аналізу через недостатню повноти викладу отриманих даних або непорівнянності з іншими по оцінюваним параметрами, тобто якісних відмінностей кінцевих результатів.

  Реферування інформації. «Сепарованого» інформацію необхідно представити стандартним чином у вигляді структурованих рефератів, що включають мета дослідження, тип випробування, характеристику клінічної бази, опис хворих, види лікування, критерії оцінки результатів, основні результати (бажано у вигляді таблиць) і висновок. Необхідність стандартизації цього етапу слід із загальновідомої істини, що все пізнається в порівнянні, яке краще проводити за інших рівних умов. З рефератів і формуватиметься надалі систематичний огляд з проблеми, тобто це і буде основною продукцією центрів доказової медицини.

  Узагальнення доказів. Узагальнення доказів завжди повинно включати критичну оцінку порівнюваних робіт, оскільки іноді опубліковані роботи настільки мізерні або непорівнянні з іншими, що не можуть пройти цей етап. Кількісне узагальнення, що дозволяє представити сукупні результати в цифровому або графічному вигляді, проводять за допомогою спеціально створеного для доказової медицини статистичного підходу, який отримав назву «мета-аналізу».

  Ідея мета-аналізу досить проста - при збільшенні кількості даних звужуються довірчі інтервали і зростає вірогідність розходжень, що забезпечує більшу надійність при прийнятті рішення. При цьому вкрай важливо, щоб кількісні дані були статистично однорідні, для чого мета-аналіз має відповідними критеріями перевірки.

  Інтерпретація результатів. Систематичні огляди складаються для того, щоб узагальнювати можливі докази і поширювати їх серед лікарів в зрозумілому для читання вигляді. Це не завжди просто.

  Останнім часом у практичну діяльність лікарів впроваджуються так звані протоколи ведення хворих, для розробки яких використовуються досягнення доказової медицини. Ці протоколи є для лікарів своєрідними клінічними алгоритмами профілактики, діагностики, лікування і реабілітації хворих з різними захворюваннями. Таким чином, основним завданням протоколів ведення хворих є надання пацієнтам науково обгрунтованих, апробованих, безпечних та ефективних методів діагностики і лікування різної патології. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Якість медичної допомоги та доказова медицина"
  1.  Синдром полікістозних яєчників
      якості їх життя, так і для запобігання віддалених наслідків цих порушень [105]. Спроба встановлення ролі лептину в розвитку СПКЯ порівняно з рівнем вмісту його в сироватці периферичної крові здорових жінок прямого зв'язку з патогенезом захворювання не виявила, але показала, разом з тим, залежність його від маси тіла, особливо значиму при андроїдному типі ожиріння [28]. Розуміння
  2.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      якістю і способом життя жінки в попередні вікові періоди, важливу роль відіграє підготовка («готовність») кожної жінки до перехідного віку з урахуванням індивідуальних медичних і соціально-психологічних аспектів. Значення цього фактора чітко продемонстровано результатами численних досліджень (див. гл. 6). Показаннями для спеціальної медикаментозної терапії служать
  3.  Методичні принципи вивчення стану здоров'я населення
      якісний) і математи-ко-статистичний (кількісний) аналіз. Підсумком концептуального аналізу є розподіл населення на групи здоров'я, а внаслідок мате-Матіко-статистичного аналізу можна розрахувати узагальнений індекс здоров'я даної групи людей. Надалі за допомогою математичного моделювання можна встановити кількісну залежність між факторами навколишнього середовища
  4.  Фактори ризику зараження хірургів вірусними гепатитами і види профілактики
      Як механізм зараження найчастіше фігурує найбільш небезпечний - глибока колота (голкою) або різана (скальпелем) рана, що супроводжується кровотечею - 84%. Рідше вхідними воротами служить поверхнева рана з незначним "крапельним" кровотечею - 13% постраждалих. Менш імовірно інфікування при попаданні крові або інших біологічних рідин на неушкоджену шкіру або слизові -
  5.  Сучасні принципи лікування ішемічної хвороби серця
      якості шунтів часто використовують аутотрансплантат (зазвичай велику підшкірну вену). Також можливе застосування балонної дилатації судин. За такої операції маніпулятор вводиться в коронарні судини через пункцію артерії (зазвичай стегнової або променевої), і за допомогою балона заповнюваного контрастною речовиною проводиться розширення просвіту судини, операція являє собою, по суті,
  6.  Духовно-психосоматическая депривація дітей з ДЦП як причина розвитку госпіталізму та інституціоналізму. Ятрогенний або "нажитий" ДЦП
      якості збудника виступали гельмінти, найпростіші, патогенні мікроорганізми і деякі віруси. Однак у разі атеросклерозу, пухлин, дисплазій, дегенеративних захворювань нервово-м'язової системи (і ДЦП. - І.С.) стара ідеологія стала буксувати, тому що у цих захворювань виявилося занадто багато молекулярних "причин". Тільки поступово хіміки та клітинні біологи стали усвідомлювати, що
  7.  Економічна оцінка ефективності виробництва медичних послуг
      якісних медичних послуг не менш складний. І хоча зазвичай вважається, що результати різних медичних впливів відомі, на ділі це не зовсім так. Часто вибір лікування грунтується на думках авторитетів, традиціях, існуючій практиці. За багатьма регулярно надаються видам допомоги конкретні технології лікування або не протестовані на клінічну дієвість в повному обсязі, або
  8.  Розробка та застосування стандартів при виробництві медичних послуг
      якісного медичного втручання, формування адекватного ресурсного забезпечення. Визначення сутності процесу стандартизації в медицині є одним з найважливіших питань концепції сучасної структури управління охороною здоров'я. Однак питання про об'єкти стандартизації в окремих секторах виробництва медичних послуг досі остаточно не вирішене. «Концепція
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...